АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ И ПОВРЕЖДЕНИЕМ СОСУДИСТО-НЕРВНОГО ПУЧКА

Полный текст

Цель исследования: произвести анализ методов остеосинтеза с целью сокращения сроков стацио- нарного лечения и снижения частоты осложнений. Разработка наиболее эффективного алгоритма ле- чения раненых с переломами костей конечностей и повреждением сосудисто-нервного пучка. Материал и методы. Для выбора метода лечения переломов длинных трубчатых костей было проведено исследование пяти распространенных методов остеосинтеза, между которыми провели сравнение на основе результатов лечения. Оценку проводили по частоте развития осложнений и срокам стационарного лечения. Наиболее эффективным считался метод, при котором соотношение успешных результатов к числу прооперированных больше. Основой исследования является сравнение результатов обследования и лечения 209 раненых и 39 человек, получивших механическую травму с оскольчатыми переломами трубчатых костей. Проанализировано лечение в разных лечебных учреждениях: 160 раненых во время боевых действий на Кавказе эвакуируемых в военные госпитали и 88 пострадавших, проходивших лечение в клинике военно-полевой хирургии ВМедА с 2016 по 2018 гг. В зависимости от ведения пострадавших с переломом трубчатых костей выделено 5 групп. Первая группа -112 раненых, которым выполнен внеочаговый остеосинтез по Илизарову, вторая - 25 раненых - остеосинтез стержневыми аппаратами, третья - 15 исследуемых - остеосинтез спице-стержневыми аппаратами, четвертая - 72 раненых - внутрикостный остеосинтез, пятая - 24 пострадавших - накостный остеосинтез. Результаты. При поступлении раненых проводился первичный осмотр пациента по алгоритму ABCDE, мероприятия которого направлены на выявление и немедленную коррекцию жизнеугрожающих состоя- ний. Затем проводилась оценка тяжести травмы: Тяжесть состояния оценивалась по шкале ВПХ-СП; тя- жесть повреждений - по шкале ВПХ-П (ОР) конечности. В ходе оценки были получены следующие дан- ные (табл. 1). При осмотре диагностировали переломы костей конечности при наличии следующих признаков: де- формация, увеличение в объеме, укорочение конечности, патологическая подвижность, костная крепи- тация, болезненность при осевой нагрузке, рентгенологическая картина (табл.2). Из данных, представленных в таблице, наблюдаем, что переломы костей голени в военное время являются наиболее распространенной локализацией переломов трубчатых костей - 38,13%. В мирное время - переломы бедренной кости - 39,77%. При переломах длинных костей повреждение магист- ральных сосудов наблюдается в 9,09 - 20,62% (табл.3). После оценки состояния были выявлены, раненые с жизнеугрожающими последствиями. У по- страдавших с изолированными и множественными ранениями конечностей они представлены продол- жающимся наружным кровотечением и острой ишемией. При продолжающемся наружном кровоте- чении выполнялась временная остановка кровотечения - перевязка поврежденных сосудов. В случае обнаружения признаков необратимой ишемии (отсутствие чувствительности, активных и пассивных дви- жений) провидится ампутация конечности. У лиц с признаками некомпенсированной ишемии было вы- полнено временное протезирование сосуда [3]. Восстановив кровоснабжение конечности, приступали к установке аппаратов внешней фиксации (АВФ) при переломах. После фиксации костных отломков приступали к операции на сосудах: сосудистый шов (боковой, циркулярный), пластика сосуда (синте- тическими протезами, аутовеной). Если в процессе первичной хирургической обработки раны визуаль- но диагностировано повреждение нерва выполняется хирургическое вмешательство: эпиневральный и межпучковый шов, межпучковая аутопластика, невротизация поврежденного нерва [4]. Через 10,0 ± 1,0 дней после получения ранения, достигнув стабилизации состояния, у пострадавших с изолированными ранениями был выполнен переход от внеочагового к внутриочаговому остеосинтезу, в остальных случаях выполнялся перемонтаж аппаратов внешней фиксации с окончательной репозицией костных отломков [3, 6]. Раненые были распределены на 5 групп, в зависимости от способа восстановления костной ткани (табл. 5). Эффективность лечения оценивали по частоте развития осложнений, срокам стационарного ле- чения. Так как летальность и длительность пребывания в стационаре зависит от развития послеопераци- онных осложнений, их частоты и тяжести, они рассмотрены в первую очередь (табл. 6,7). Из полученных данных, видно, что осложнения наблюдаются реже в группе раненых, которым вы- полнен внутрикостный остеосинтез. Поскольку длительность лечения в стационаре зависит не только от развития осложнений, было проведено сравнение сроков стационарного лечения (табл. 8). Анализ представленных данных показывает, что при выполнении внутрикостного остеосинтеза требуется минимальный срок стационарного лечения, который составляет в среднем 24,1 ± 9,7. Следо- вательно, внутрикостный остеосинтез является предпочтительным методом восстановления костной тка- ни. Так как переход к внутриочаговым методам остеосинтеза возможен лишь при стабильном состоя- нии раненого, резервным методом является остеосинтез спице-стержневыми аппаратами. После закрытия дефектов покровной ткани, всех пострадавших осматривает невролог, а именно -оценивает нарушения чувствительности по зонам иннервации и нарушения двигательной функции [4]. При подозрении на повреждение нервов выполнялось ультразвуковое исследование, для оценки анато- мической целости нервного ствола, его структуру, четкости контуров нерва и состояния окружающих тканей [7]. После чего принимается решение о методе лечения: консервативная терапия или хирурги- ческое вмешательство. Виды операций: эпиневральный и межпучковый шов, межпучковая аутопластика, внешний и внутренний невролиз, невротизация поврежденного нерва. С 1-2-х суток после операции на нерве при отсутствии противопоказаний назначают лечебную гимнастику, массаж [4]. Таким образом, достигается полное восстановление раненых и пострадавших. Алгоритм оказания медицинской по- мощи выглядит следующим образом: 1) борьба с жизнеугрожающими последствиями: при поврежде- нии магистрального сосуда с продолжающимся наружным кровотечением производилась временная остановка кровотечения; с развитием некомпенсированной ишемии - временное восстановление кро- вообращения; 2) лечебно-транспортная иммобилизация путем установки аппаратов внешней фикса- ции; 3) операции на сосудах и нервах (при показаниях); 4) перемонтаж аппаратов или их демонтаж с переходом на внутриочаговый остеосинтез; 5) восстановление периферических нервов; 6) реабилита- ция. Выводы. Наиболее эффективный алгоритм лечения раненых с переломами костей конечностей и повреждением сосудисто-нервного пучка состоит в следующем: 1. Борьба с жизнеугрожающими последствиями; при повреждении магистрального сосуда с продолжающимся наружным кровотечением производилась временная остановка кровотечения; с развитием некомпенсированной ишемии - временное восстановление кровообращения; 234. Лечебно-транспортная иммобилизация путем установки аппаратов внешней фиксации; . Операции на сосудах и нервах (при их полном пересечении); . Демонтаж аппаратов внешней фиксации при стабильном состоянии с переходом на внутри- очаговый остеосинтез, при невозможности перемонтаж с окончательной репозицией костных от- ломков; 56. Восстановление периферических нервов; . Реабилитация. Выбор метода окончательного остеосинтеза является важным фактором, определяющим исход лечения и его сроки. При изолированных ранениях со стабильным состоянием пострадавших предпоч- тительнее выполнять демонтаж аппаратов внешней фиксации и выполнение внутрикостного остеосин- теза, продолжительность стационарного лечения при этом составляет 24,1 ± 9,7 дней. В других случаях выполняется перемонтаж аппаратов внешней фиксации, лучшие результаты лечения наблюдались при применении спице-стержневых аппаратов, длительность нахождения в стационаре - 30,1 ± 9,1 дней.

Об авторах

Х. Р Гасымов

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы