ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ГАСТРОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНУЮ РЕЗЕКЦИЮ

Полный текст

Гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР, операция Уиппла) - одна из наиболее сложных операций в абдоминальной хирургии. Наиболее частым стандартным показанием для её выполнения является резектабельный рак головки поджелудочной железы. Операция включает в себя резекцию об- щего желчного протока, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и части поджелудочной железы [1, 2]. Частота интра- и послеоперационных осложнений остается высокой и сохраняется в пределах 40- 0% [3, 4], при этом смертность отмечается менее чем в 5% случаях [5]. Наиболее часто выявляют несо- 5стоятельность анастомозов, панкреатические фистулы, парапанкреатические абсцессы и кровотече- ния [6, 7]. Это «тяжелые» осложнения по классификации Clavien-Dindo (III и выше), которые увеличивают заболеваемость и смертность пациентов, а также приводят к длительному нахождению в стационаре и повторной госпитализации [8]. В литературе описано несколько шкал, необходимых для определения высокого риска развития послеоперационных осложнений. Отмечено, что шкалы POSSUM, P-POSSUM, ASA и E-PASS не могут ис- пользоваться из-за частых выявленных неточностей в диагностике [9, 10, 11]. Также исследователи счита- ют, что необходима разработка новой модели. В 2014 году были представлены данные исследования новой шкалы предоперационной диагно- стики при резекциях поджелудочной железы PREPARE, где показали высокую прогностическую точность послеоперационных осложнений [12]. Затем ряд исследований подтвердили полученные результаты своими данными [13, 14]. Таким образом, сохраняется интерес к поиску предиктора послеоперацион- ных осложнений у больных, перенесших гастропанкреатодуоденальную резекцию. Такая шкала может использоваться в программе ускоренного выздоровления (ПУВ), позволяя безопасно выписывать пациен- тов в ранние сроки после хирургического вмешательства. Цель исследования. Уточнение прогностической эффективности шкалы PREPARE в выявлении ос- ложнений у больных после гастропанкреатодуоденальной резекции. Материал и методы. В ретроспективное исследование было включено 64 пациента с патологией поджелудочной железы, перенёсших гастропанкреатодуоденальную резекцию в период с 2008 по 2014 года. Проанализированы основные клинические характеристики, включающие пол, возраст, наличие сопутствующей патологии, индекс коморбидности по Charlson, физикальный статус по классификации ASA, длительность госпитализации, наличие осложнений, их характеристику и срок диагностики. Для учета послеоперационных осложнений использовалась классификация Clavien-Dindo (2004 г.). Также осложнения были разделены по типам на «легкие» (I-II степень, консервативное лечение) и «тяжелые» (III- V степень, необходимость хирургического или радиологического вмешательства, интенсивной терапии, летальный исход). Объём обследования на госпитальном этапе включал в себя общеклинические и специальные методики, согласно действующим клиническим рекомендациям. В соответствии с целью исследования каждому больному рассчитывались баллы шкалы PREPARE [14]. Для статистической об- работки данных использовался набор формул, входящих в пакет программ Microsoft Excel 2018 с набо- ром формул, SPSS Statistics 2015 version 23.: оценивались среднее значение, стандартное отклонение, ошибка среднего, медиана, квартили 25 и 75, график Box-plot, Roc-кривая, площадь под ROC-кривой (AUC), отношения шансов, логистическая регрессия. Нормальность распределения полученных данных проверялось критерием Шапиро-Уилка. Для оценки данных, имеющих нормальное распределение, применялся точный критерий Фишера, а для данных, имеющих ненормальное распределение, U- критерий Манна-Уитни для независимых выборок. Достоверным считался уровень значимости р < 0,05. Результаты. Пациенты были разделены на 2 группы: «без осложнений» (n = 31) и «с осложнениями» (n = 33). В группе «без осложнений» женщин было 14 (45%), мужчин - 17 (55%). В группе «с осложнения- ми» отмечено равномерное распределение по полу - по 16 (50%) мужчин и женщин. Большинство па- циентов (92%) было среднего и пожилого возраста. При распределении пациентов при помощи клас- сификации ASA установлено, что более 63% случаев относятся к III степени операционно- анестезиологического риска. Медиана длительности госпитализации у пациентов без осложнений со- ставила 22 дня (19-25), у пациентов с осложнениями - 31 день (24-38). После результатам подсчета ин- декса коморбидности (среднее значение в группе «без осложнений» 4 балла, «с осложнениями» - 5), значимых различий не выявлено. Обе группы сопоставимы по клиническим характеристикам (p>0,05). По классификации Clavien-Dindo было установлено, что в группе «с осложнениями» у большинст- ва пациентов - 20 (61%) имелись осложнения, которые относились к III степени. Также отмечено, что в 73% случаев осложнения относились к «тяжелым» (III-V степень по Cl.-D.). Срок диагностики осложнений после операции в среднем составил 9 дней, медиана - 7,5 (4-13) дней. Отмечено, что уровень лейкоци- тов в обеих группах в течение 1 и 2 п/о суток оставался выше референсных значений, но в последую- щем послеоперационном периоде оставался в нормальных пределах, значимых различий не выявлено. При подсчете баллов по шкале PREPARE установлено, что ожидаемому (прогностическому) низкому риску развития п/о осложнений соответствовало 48 пациентов, среднему - 10, высокому - 6. В действи- тельности лишь 22 пациента из группы «низкого риска» имели осложнения (6 - «легкие» I-II степень по Cl.- D., 16 - «тяжелые» III-V степень по Cl.-D.), 6 из группы «среднего» (2 и 4 соответственно) и 5 из группы «вы- сокого» (все «тяжелые» III-V степень по Cl.-D.), что в целом составило 33 случая. При статистической оценке по соответствию баллов шкалы PREPARE и проявлению п/о осложнений выявлены значимые раз- личия между группами (р=0,042). Анализ этих же групп по делению на группы риска по шкале PREPARE оказался статистически не значимым (р=0,148), что вероятно, обусловлено малым объемом выборок. При помощи ROC-анализа данные результаты были подтверждены: значимые различия по баллам PRE- PARE (AUC=0,645, pAUC=0,047 [0, 510-0, 779]) и отсутствие различий по группам риска (AUC=0,601, рAUC=0,167 [0, 461-0, 740]). Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что диагностическая шкала предоперационной диагностики при резекциях поджелудочной железы PREPARE может обладать прогностической способностью, при оценке до операции по баллам. Особенный интерес для иссле- дования представляют пациенты из прогностической группы «высокого» риска. Анализ традиционного метода оценки (уровня лейкоцитов в послеоперационном периоде) достоверно не может свидетельст- вовать о развитии послеоперационных осложнений. Выводы. Таким образом, использование только динамики уровня лейкоцитов, в качестве основно- го критерия нормального течения послеоперационного периода может приводить к диагностическим ошибкам. Послеоперационные осложнения могут клинически и лабораторно не определяться при ранней выписке больного. Применение шкалы PREPARE у пациентов, перенесших гастропанкреатодуо- денальную резекцию, может являться эффективным прогностическим показателем развития п/о ос- ложнений (особенно «тяжелых»), необходимости дообследования (УЗ-исследования, КТ-диагностика) и задержки пациента в стационаре, что будет способствовать снижению п/о летальности. Однако необ- ходимо проведение дальнейших исследований прогностических возможностей шкалы PREPARE с вклю- чением большего числа пациентов.

Об авторах

Г. Н Хрыков

ГБУЗ «Ленинградский областной клинический онкологический диспансер»

Санкт-Петербург, Россия

В. С Довганюк

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

Н. Н Бурлов

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Санкт-Петербург, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы