PREOPERATIVE DIAGNOSIS OF COMPLICATIONS IN PATIENTS WHO HAVE UNDERGONE GASTROPANCREATODUODENAL RESECTION



Cite item

Full Text

Abstract

The article presents a retrospective study of 64 patients with pancreatic pathology who underwent gastropancreatoduodenal resection. As a result of the study, it was noted that 33 patients developed postoperative complications, most of which were classified as grade III Clavien-Dindo. The analysis of the effectiveness of the new preoperative diagnostic score for pancreatic resections is performed. When calculating points on the PREPARE score, it was found that the expected (prognostic) low risk of developing postoperative complications corresponded to 48 patients, the intermediate - 10, and the high - 6. In fact, only 22 patients from the "low-risk" group had complications (6 - "mild" I-II degree in Cl.- D., 16- "heavy" III-V degree in Cl.- D.), 6 from the " intermediate " group (2 and 4, respectively) and 5 from the "high" group (all "heavy" III-V degree in Cl.- D.), which totaled 33 cases. Using ROC analysis, it was found that there were significant differences in PREPARE points (AUC=0.645, pAUC=0.047 [0.510-0.779]) and no differences in risk groups (AUC=0.601, pAUC=0.167 [0.461-0.740]). The results of the study indicate that the diagnostic score of preoperative diagnostics for pancreatic resections PREPARE may have a prognostic ability, when evaluated before surgery by points. Patients from the "high" risk prognostic group are of particular interest for the study. The use of the PREPARE score in patients who have undergone gastropancreatoduodenal resection can be an effective prognostic indicator of the development of postoperative complications, the need for and delay of the patient in the hospital, which will help reduce postoperative mortality. However, further research is needed on the predictive capabilities of the PREPARE score to include more patients.

Full Text

Гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР, операция Уиппла) - одна из наиболее сложных операций в абдоминальной хирургии. Наиболее частым стандартным показанием для её выполнения является резектабельный рак головки поджелудочной железы. Операция включает в себя резекцию об- щего желчного протока, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и части поджелудочной железы [1, 2]. Частота интра- и послеоперационных осложнений остается высокой и сохраняется в пределах 40- 0% [3, 4], при этом смертность отмечается менее чем в 5% случаях [5]. Наиболее часто выявляют несо- 5стоятельность анастомозов, панкреатические фистулы, парапанкреатические абсцессы и кровотече- ния [6, 7]. Это «тяжелые» осложнения по классификации Clavien-Dindo (III и выше), которые увеличивают заболеваемость и смертность пациентов, а также приводят к длительному нахождению в стационаре и повторной госпитализации [8]. В литературе описано несколько шкал, необходимых для определения высокого риска развития послеоперационных осложнений. Отмечено, что шкалы POSSUM, P-POSSUM, ASA и E-PASS не могут ис- пользоваться из-за частых выявленных неточностей в диагностике [9, 10, 11]. Также исследователи счита- ют, что необходима разработка новой модели. В 2014 году были представлены данные исследования новой шкалы предоперационной диагно- стики при резекциях поджелудочной железы PREPARE, где показали высокую прогностическую точность послеоперационных осложнений [12]. Затем ряд исследований подтвердили полученные результаты своими данными [13, 14]. Таким образом, сохраняется интерес к поиску предиктора послеоперацион- ных осложнений у больных, перенесших гастропанкреатодуоденальную резекцию. Такая шкала может использоваться в программе ускоренного выздоровления (ПУВ), позволяя безопасно выписывать пациен- тов в ранние сроки после хирургического вмешательства. Цель исследования. Уточнение прогностической эффективности шкалы PREPARE в выявлении ос- ложнений у больных после гастропанкреатодуоденальной резекции. Материал и методы. В ретроспективное исследование было включено 64 пациента с патологией поджелудочной железы, перенёсших гастропанкреатодуоденальную резекцию в период с 2008 по 2014 года. Проанализированы основные клинические характеристики, включающие пол, возраст, наличие сопутствующей патологии, индекс коморбидности по Charlson, физикальный статус по классификации ASA, длительность госпитализации, наличие осложнений, их характеристику и срок диагностики. Для учета послеоперационных осложнений использовалась классификация Clavien-Dindo (2004 г.). Также осложнения были разделены по типам на «легкие» (I-II степень, консервативное лечение) и «тяжелые» (III- V степень, необходимость хирургического или радиологического вмешательства, интенсивной терапии, летальный исход). Объём обследования на госпитальном этапе включал в себя общеклинические и специальные методики, согласно действующим клиническим рекомендациям. В соответствии с целью исследования каждому больному рассчитывались баллы шкалы PREPARE [14]. Для статистической об- работки данных использовался набор формул, входящих в пакет программ Microsoft Excel 2018 с набо- ром формул, SPSS Statistics 2015 version 23.: оценивались среднее значение, стандартное отклонение, ошибка среднего, медиана, квартили 25 и 75, график Box-plot, Roc-кривая, площадь под ROC-кривой (AUC), отношения шансов, логистическая регрессия. Нормальность распределения полученных данных проверялось критерием Шапиро-Уилка. Для оценки данных, имеющих нормальное распределение, применялся точный критерий Фишера, а для данных, имеющих ненормальное распределение, U- критерий Манна-Уитни для независимых выборок. Достоверным считался уровень значимости р < 0,05. Результаты. Пациенты были разделены на 2 группы: «без осложнений» (n = 31) и «с осложнениями» (n = 33). В группе «без осложнений» женщин было 14 (45%), мужчин - 17 (55%). В группе «с осложнения- ми» отмечено равномерное распределение по полу - по 16 (50%) мужчин и женщин. Большинство па- циентов (92%) было среднего и пожилого возраста. При распределении пациентов при помощи клас- сификации ASA установлено, что более 63% случаев относятся к III степени операционно- анестезиологического риска. Медиана длительности госпитализации у пациентов без осложнений со- ставила 22 дня (19-25), у пациентов с осложнениями - 31 день (24-38). После результатам подсчета ин- декса коморбидности (среднее значение в группе «без осложнений» 4 балла, «с осложнениями» - 5), значимых различий не выявлено. Обе группы сопоставимы по клиническим характеристикам (p>0,05). По классификации Clavien-Dindo было установлено, что в группе «с осложнениями» у большинст- ва пациентов - 20 (61%) имелись осложнения, которые относились к III степени. Также отмечено, что в 73% случаев осложнения относились к «тяжелым» (III-V степень по Cl.-D.). Срок диагностики осложнений после операции в среднем составил 9 дней, медиана - 7,5 (4-13) дней. Отмечено, что уровень лейкоци- тов в обеих группах в течение 1 и 2 п/о суток оставался выше референсных значений, но в последую- щем послеоперационном периоде оставался в нормальных пределах, значимых различий не выявлено. При подсчете баллов по шкале PREPARE установлено, что ожидаемому (прогностическому) низкому риску развития п/о осложнений соответствовало 48 пациентов, среднему - 10, высокому - 6. В действи- тельности лишь 22 пациента из группы «низкого риска» имели осложнения (6 - «легкие» I-II степень по Cl.- D., 16 - «тяжелые» III-V степень по Cl.-D.), 6 из группы «среднего» (2 и 4 соответственно) и 5 из группы «вы- сокого» (все «тяжелые» III-V степень по Cl.-D.), что в целом составило 33 случая. При статистической оценке по соответствию баллов шкалы PREPARE и проявлению п/о осложнений выявлены значимые раз- личия между группами (р=0,042). Анализ этих же групп по делению на группы риска по шкале PREPARE оказался статистически не значимым (р=0,148), что вероятно, обусловлено малым объемом выборок. При помощи ROC-анализа данные результаты были подтверждены: значимые различия по баллам PRE- PARE (AUC=0,645, pAUC=0,047 [0, 510-0, 779]) и отсутствие различий по группам риска (AUC=0,601, рAUC=0,167 [0, 461-0, 740]). Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что диагностическая шкала предоперационной диагностики при резекциях поджелудочной железы PREPARE может обладать прогностической способностью, при оценке до операции по баллам. Особенный интерес для иссле- дования представляют пациенты из прогностической группы «высокого» риска. Анализ традиционного метода оценки (уровня лейкоцитов в послеоперационном периоде) достоверно не может свидетельст- вовать о развитии послеоперационных осложнений. Выводы. Таким образом, использование только динамики уровня лейкоцитов, в качестве основно- го критерия нормального течения послеоперационного периода может приводить к диагностическим ошибкам. Послеоперационные осложнения могут клинически и лабораторно не определяться при ранней выписке больного. Применение шкалы PREPARE у пациентов, перенесших гастропанкреатодуо- денальную резекцию, может являться эффективным прогностическим показателем развития п/о ос- ложнений (особенно «тяжелых»), необходимости дообследования (УЗ-исследования, КТ-диагностика) и задержки пациента в стационаре, что будет способствовать снижению п/о летальности. Однако необ- ходимо проведение дальнейших исследований прогностических возможностей шкалы PREPARE с вклю- чением большего числа пациентов.
×

About the authors

G. N Khrykov

Regional clinical oncology dispensary

St. Petersburg, Russia

V. S Dovganyuk

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

N. N Burlov

S.M. Kirov Military Medical Academy of the Ministry of Defense

St. Petersburg, Russia

References

  1. Покатаев, И.А. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака поджелудочной железы / И.А. Покатаев, С.Б. Алиева, О.А. Гладков [и др.] // Злокачественные опухоли: практические рекомендации RUSSCO. - 2019. - Т.9, №3s2 - С.456-468.
  2. Doherty, G.M. Current diagnosis and treatment surgery / G.M. Doherty // McGraw-Hill Education. - 2015. - 1327 p.
  3. Winter, J.M. 1423 pancreaticoduodenectomies for pancreatic cancer: a single-institution experience. / J.M. Winter, J.L. Cameron, K.A. Cambpell [et al.] // J. Gastrointest. Surg. - 2016. - Vol.10, №9. - P.1199-1210.
  4. DeOliveira, M.L. Assessment of complications after pancreatic surgery: a novel grading system applied to 633 patients undergoing pancreaticoduodenectomy / M.L. DeOliveira, J.M. Winter, M. Schafer [et al.] // Ann. Surg. - 2006. - Vol.244, №6. - P.931-937.
  5. Russell, R.C. Pancreatoduodenectomy in the treatment of chronic pancreatitis / R.C. Russell, B.A. Theis // World J. Surg. - 2003. - Vol.27, №11. - P.1203-1210.
  6. Winter, J.M. Duodenojejunostomy leaks after pancreaticoduodenectomy / J.M. Winter, J.L. Cameron, C.J. Yeo [et al.] // J. Gastrointest. Surg. - 2008. - Vol.12, №2. - P.263-269.
  7. Ren, S. Complications after pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer: a retrospective study / S. Ren, P. Liu, N. Zhou [et al.] // Int. Surg. - 2011. - Vol.96, №3. - P.220-227.
  8. Clavien, P.A. Classification of surgical complications. Five-year experience / P.A. Clavien, J. Barkun, M. de Oliveira [et al.] // Ann. Surg. - 2009. - №250. - P.187-196.
  9. Knight, B.C. Evaluation of surgical outcome scores according to ISGPS definitions in patients undergoing pancreatic resection / B.C. Knight, A. Kausar, M. Manu [et al.] // Dig. Surg. - 2010. - Vol.27, №5. - P.367-374.
  10. Wang, H. A systematic review of the Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity and its Portsmouth modification as predictors of post-operative morbidity and mortality in patients undergoing pancreatic surgery / H. Wang, T. Chen, H. Wang [et al.] // Am. J. Surg. - 2013. - Vol.205, №4. - P.466-472.
  11. Haga, Y. Value of general surgical risk models for predicting postoperative morbidity and mortality in pancreatic resections for pancreatobiliary carcinomas / Y. Haga, Y. Wada, T. Saitoh [et al.] // J. Hepatobiliary Pancreat. Sci. - 2014. - Vol.21, №8. - P.599-606.
  12. Uzunoglu, F.G. Preoperative Pancreatic Resection (PREPARE) Score. A Prospective Multicenter-Based Morbidity Risk Score / F.G. Uzunoglu, M. Reeh, E. Vettorazzi [et al.] // Ann. Surg. - 2014. - Vol.260, №5. - P.857-863.
  13. Celik, H. External validation of PREPARE score in Turkish patients who underwent pancreatic surgery: To the Editor / H. Celik, M.O. Kilic, A. Erdogan [et al.] // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. - 2016. - Vol.15, №1. - P.108-109.
  14. Rodriguez-Lopez, M. Severe morbidity after pancreatectomy is accurately predicted by preoperative pancreatic resection score (PRE-PARE): A prospective validation analysis from a medium-volume center / M. Rodriguez-Lopez, F.J. Tejero-Pintor, B. Perez-Saborido [et al.] // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. - 2018. - Vol.17, №6. - P.559-565.

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) 2020 Khrykov G.N., Dovganyuk V.S., Burlov N.N.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 77760 от 10.02.2020.


This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies