Современные методы диагностики синкопальных состояний у лиц молодого возраста

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Синкопальное состояние (СС) — это переходящая потеря сознания, связанная с временной гипоперфузией головного мозга [1]. СC все чаще и чаще встречаются среди лиц молодого населения. По статистике, у 41 % от общего числа людей на Земле хотя бы раз в жизни был эпизод синкопе [2]. Ежегодно Всемирная организация здравоохранения регистрирует до 500 тыс. новых случаев возникновения СС [2], однако в трети случаев определить причину их возникновения не удается. По Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) классифицируется, как R55 класс XVIII [3].

В зависимости от механизма развития выделяют: вазовагальные обмороки — в 18 % случаев, кардиогенные: связанные с аритмиями — 14 %, с другими заболеваниями сердца (клапанные пороки, кардиомиопатии, ишемическая болезнь сердца и др.) — 3 %; ортостатические — 8 %, ситуационно обусловленные — 5 %, синокаротидные — 1 %. В 34–48 % случаев причину синкопального эпизода установить не удается [1].

Цель исследования — определение наиболее эффективных методов диагностики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В обзорную статью были включены ретро- и проспективные исследования, систематические обзоры, описывающие методы диагностики СС за период с 2015-го по 2024 г. Поиск проводился в библиографических базах MedLine, PubMed, Google Scholar, Scopus, eLIBRARY.RU. Для обзора были отобраны статьи, опубликованные только в рецензируемых научных журналах. Стратегия поиска представляла собой опрос по ключевым терминам «синкопальные состояния», «ортостатическая гипотония», «нейрогенные синкопе», «тилт-тест». Из полученного перечня данных выбирались статьи с наибольшим числом цитирований. Вручную рассматривались списки литературы всех опубликованных статей и соответствующих систематических обзоров.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В основе патогенеза СС лежит снижение перфузии головного мозга, возникающее на фоне снижения системного артериального давления (АД). Основные патогенетические механизмы СС представлены на рис. 1.

 

Рис. 1. Основные патогенетические механизмы развития СС: ВНС — вегетативная нервная система; ПНС — парасимпатическая нервная система; СНС — симпатическая нервная система; ОЦК — объем циркулирующей крови; АД — артериальное давление; СД — сахарный диабет

Fig. 1. The main pathogenetic mechanisms of Syncopal state development: ANS is the autonomic nervous system; PNS is the parasympathetic nervous system; SNS is the sympathetic nervous system; BCC is the volume of circulating blood; BP is blood pressure; DM — diabetes mellitus

 

Природу возникновения СС можно предположить, основываясь на внешних клинических признаках и анамнестических данных [4], представленных в табл. 1.

 

Таблица 1. Клинические признаки, позволяющие поставить диагноз на основании первичного осмотра [5]

Table 1. Clinical signs that make it possible to make a diagnosis based on an initial examination [5]

Рефлекторное синкопе	Синкопе вследствие ортостатической гипотензии (ОГ)	Кардиальное синкопе
1) Длительный анамнез рецидивирующих синкопе, в частности у лиц в возрасте моложе 40 лет. 2) Возникновение после неприятного визуального образа, звука, запаха или боли [6]. 3) Связь с длительным пребыванием в положении стоя. 4) Связь с приемом пищи [8]. 5) Связь с пребыванием в месте большого скопления людей и/или с высокой температурой окружающей среды. 6) Признаки активации автономной нервной системы перед развитием синкопе: бледность, потливость и/или тошнота/рвота [9]. 7) Связь с поворотом головы или с давлением в области каротидного синуса (как при опухолях, во время бритья, при ношении узких воротничков) [11]. 8) Отсутствие сердечно-сосудистой патологии	1) Во время или после пребывания в положении стоя. 2) Продолжительное пребывание в положении стоя. [7] 3) Пребывание в положении стоя после напряжения. 4) Постпрандиальная гипотензия. 5) Временная связь с началом или изменением дозировки препаратов с вазодепрессорным эффектом или диуретиков, способствующих развитию гипотензии. 6) Наличие вегетативной нейропатии или паркинсонизма	1) Во время напряжения или пребывания в положении лежа. 2) Внезапное возникновение перебоев в работе сердца, вслед за которыми развивается синкопе. 3) Семейный анамнез необъяснимой внезапной сердечной смерти в молодом возрасте. 4) Наличие структурных изменений сердца или ишемическая болезнь сердца [7]. 5) Изменения ЭКГ, свидетельствующие о вероятности аритмического синкопе: ·         двухпучковая блокада (определяемая как правосторонняя или левосторонняя БНПГ в сочетании с блокадой передневерхнего или задненижнего разветвления) [10]; ·         другие нарушения внутрижелудочкового проведения (длительность QRS ≥ 0,12 с); ·         АВ-блокада II степени Мобиц I и АВ-блокада I степени со значительным удлинением интервала PQ; ·         бессимптомная выраженная синусовая брадикардия (40–50 уд./мин) или фибрилляция предсердия (40–50 уд./мин) в отсутствие приема лекарств с отрицательным хронотропным действием; ·         неустойчивая ЖТ; ·         предвозбуждение желудочков; ·         удлиненный или укороченный интервал QT; ·         синдром ранней реполяризации; ·         подъем сегмента ST с морфологией 1-го типа в отведениях V1–V3 (синдром Бругада); ·         отрицательные зубцы Т в правых прекордиальных отведениях, волны эпсилон, характерные для АДПЖ; ·         гипертрофия левого желудочка, характерная для гипертрофической кардиомиопатии [12]
Примечания. ЭКГ — электрокардиограмма; БНПГ — блокада ножки пучка Гиса; ЖТ — желудочковая тахикардия; сегмент ST — отрезок от конца зубца S до начала зубца T; АДПЖ — аритмогенная дисплазия правого желудочка; QRS — время возбуждения желудочков сердца.

 

Порядок диагностики СС согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2018 г. представлен на рис. 2 [5].

 

Рис. 2. Порядок диагностики СС [5]

Fig. 2. The procedure for diagnosing Syncopal state [5]

 

Все методы диагностики СС глобально можно разделить на две группы: инструментальные (ЭКГ; эхокардиограмма (ЭхоКГ); суточный мониторинг артериального давления (СМАД) [13]; компьютерная томография (КТ); магнитно-резонансная томография (МРТ)) и экспериментальные (проба Шеллонга, тилт-тест, массаж каротидного синуса и т. д.) [14]. У каждого из этих методов диагностики есть свои преимущества и недостатки (табл. 2).

 

Таблица 2. Преимущества и недостатки методов, используемых для диагностики СС

Table 2. Advantages and disadvantages of the methods used for diagnosis Syncopal state

Методы диагностики	Преимущества	Недостатки	Природа возникновения синкопальных состояний
Проба Шеллонга	Не требует специального оборудования. Позволяет выявить раннюю ОГ, классическую ОГ и СПОТ. Специфичность 100 %	Низкая чувствительность (31 %)	Ортостатические синкопе [15]
Тилт-тест	Позволяет установить причину и механизм развития синкопе [16]. Чувствительность от 30 до 80 % (в зависимости от протокола). Специфичность от 77 до 94 % (в зависимости от протокола)	Частые отрицательные результаты при повторном исследовании [17]. Требуются специальные оборудование и помещение. Высокая трудоемкость исследования [18]. Требуется большое количество специалистов	Ортостатические синкопе. Нейрогенные синкопе
Массаж зоны каротидного синуса	Не требует специального оборудования. Высокая чувствительность [19]	Псевдоположительный результат при наличии у пациента атеросклероза магистральных сосудов головы [20], артериальной гипертензии. Большое количество противопоказаний	Нейрогенные синкопе
СМАД	Высокая информативность. Позволяет определить эффективность терапии	Необходимо специальное оборудование [21]	Ортостатические синкопе. Кардиальные синкопе [22]
ЭхоКГ	Позволяет исключить структурную и органическую патологию сердца. Чувствительность 100 %	Эффективен в диагностике только при структурном поражении сердца. Специфичность 51 %	Кардиальные синкопе [22]
КТ/МРТ головного мозга	Единственные методы, позволяющие исключить эпилептическую природу синкопальных состояний и сосудисто-церебральные обмороки [23]	Необходимо специальное оборудование	Сосудисто-церебральные обмороки. Эпилептические приступы
Примечание. СПОТ — синдром постуральной ортостатической тахикардии.

 

Из данных табл. 2 можно сделать вывод, что наиболее охватывающим и информативным методом является тилт-тест.

В 2018 г. на базе Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова обследовано 102 мужчины в возрасте 24,2 ± 8,25 лет. Из них у 70 в анамнезе наблюдались пресинкопальные состояния или развернутые обмороки при длительном пребывании в вертикальном положении [24].

После тилт-теста продолжительностью 40 мин, и уже в зависимости от результатов пациентов разделили на 4 группы. В 1-ю группу вошли лица с СС в анамнезе и положительным ответом на тест (n = 42). Вторая группа состояла из субъектов с синкопальным анамнезом, которые отреагировали на ортостатическую пробу развитием синдрома постуральной тахикардии (n = 14). Третья группа включала в себя лиц с СС в анамнезе и отрицательным результатом тилт-теста (n = 42). И 4-я группа состояла из лиц с отрицательным синкопальным анамнезом и отрицательным результатом тилт-теста (n = 32) [24]

Результаты исследования свидетельствуют, что у 42 из 98 его участников с подтвержденным наличием в анамнезе эпизодов СС диагноз не подтвердился. Ошибка в диагностике составила 43 %.

На сегодняшний день нет четкого алгоритма, позволяющего решить междисциплинарную проблему в диагностике СС. В рекомендациях РКО информация, представленная в разделе «Брадиаритмии и нарушения проводимости», позволяет диагностировать только кардиогенную природу СС (или исключить ее).

Однако в Нидерландах в период с 2017-го по 2019 г. проводилось исследование SYNERGY в 5 голландских больницах с целью определения «золотого стандарта» в диагностике этиологии СС, а также возможности внедрения новых клинических рекомендаций ЕОК по обморокам 2018 г. в общеклиническую практику.

Исследование заключалось в сравнении ведения и лечения группы пациентов с клиническими проявлениями СС с момента поступления и вплоть до выписки из больницы. В исследовании принимали участие 521 человек, которых разделили на 2 группы. Первая группа (275 человек) получала обычное лечение, в то время как 2-я (246 человек) получала методическое лечение в соответствии с рекомендациями ЕОК [5]. Пациентов исследовали в период с 2017-го по сентябрь 2019 г. Большинство были в возрасте 50 лет и старше (средний возраст 63 ± 17 лет в группе обычного лечения и 64 ± 16 лет в группе алгоритма обморока) и имели диагноз рефлекторного обморока или ОГ в соответствии с референсным стандартом.

Диагноз лечащего врача чаще совпадал с референсным диагнозом в группе рекомендаций по обмороку (n = 211,86 %), чем в группе обычного лечения (n = 191,69 %). Соответствие между диагнозом лечащего врача и референсным диагнозом улучшилось по всем основным диагностическим категориям, причем наиболее заметные улучшения наблюдались у пациентов с обмороками, связанными с АД.

Внедрение Руководящих принципов ЕОК 2018 г. по обморокам привело к повышению точности диагностики, снижению доли необъяснимых обмороков и уменьшению социальных издержек, т. е. к более качественному и доступному лечению [5].

Однако не каждый эпизод потери сознания является СС. Нужно проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как эпилепсия, метаболические нарушения (гипогликемия, гипоксия, гипервентиляция с гипокапнией), алкогольная или опиатная интоксикация, транзиторные ишемические атаки, субарахноидальные или внутримозговые кровоизлияния, «дроп-атаки», психогенные псевдообмороки и т. д. Клинические особенности при эпилептических припадках и СС представлены в табл. 3.

 

Таблица 3. Клинические особенности заболеваний, сопровождающихся потерей сознания

Table 3. Clinical features of diseases accompanied by loss of consciousness

Заболевания	Клинические особенности
Эпилепсия	Тонико-клонические судороги обычно продолжительны, совпадают с потерей сознания. Гемилатеральные клонические судороги. Автоматизмы (жевание, причмокивание губами) или пена вокруг рта. Перед приступом — аура (например, непривычный запах, парестезии). После приступа — длительное недомогание (головная боль, сонливость, мышечные боли), спутанность сознания. Чаще травматизация, прикусывание языка, непроизвольные отравления
Сосудисто-церебральные обмороки	Обморок возникает после движения головы в стороны или запрокидывания назад [25]. Наличие в анамнезе атеросклероза, аномалии развития магистральных сосудов головы, деформирующий спондилез и т. д. [26] Предобморочное состояние короткое или отсутствует вовсе. Возможна очаговая неврологическая симптоматика [27]
Гипогликемия	Голод, повышенное слюноотделение. Неадекватность речи и поступков, спутанность сознания. Чувство страха, дезориентация, галлюцинации. Изменение речи, зрения, необычное поведение вплоть до несвойственной человеку агрессии. Дрожь век, пальцев рук, чувство внутренней дрожи. Онемение уголков губ, подбородка и языка
Гипервентиляция с гипокапнией (синдром панических атак)	Озноб, тремор. Ощущение нехватки воздуха, одышка. Боль и дискомфорт в левой половине грудной клетки. Дереализация и деперсонализация. Страх смерти. Парестезии. Полиурия после приступа
Алкогольная или опиатная интоксикация	Зрачки сужены. Реакция на нашатырный спирт слабая или отсутствует. Тонус мышц расслаблен. Отсутствуют сухожильные рефлексы (при глубокой алкогольной коме). Снижение температуры тела. Влажная, липкая кожа. Запах алкоголя ощущается только на стадии поверхностной комы. При глубокой коме дыхание становится слабым и поверхностным и наблюдатель может не ощутить характерного запаха этанола
Психогенные псевдообмороки [28]	Падение выглядит как произвольный «бросок» на пол. Больной приземляется на руки. При попытке открыть глаза больному врач ощущает активное сопротивление со стороны век пациента. Длительный приступ (15–30 мин). Во время приступа глаза закрыты [29]. Отсутствуют повышенное потоотделение, бледность кожных покровов и тошнота [30]

 

У молодых людей редко встречаются синкопальные состояния кардиогенной природы. Основная доля синкопе приходится на вазовагальные или ситуационные причины, из-за чего рекомендации РКО практически бесполезны, а рекомендации ЕОК требуют дорогостоящего оборудования, хотя и не дают высокого диагностического результата.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вся суть диагностики заключается в исключении возможных причин развития синкопальных состояний. На сегодняшний день нет универсального алгоритма и методики диагностики, позволяющих быстро и точно установить причину их возникновения, что требует дальнейших исследований.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Участие авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Вклад каждого автора. Г.Г. Кутелев, М.С Тюрюпов — разработка общей концепции, дизайн исследования, итоговая правка статьи; А.А. Шершнева, В.П. Бутиков — анализ литературы, написание статьи.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Поисково-аналитическая работа проведена на личные средства авторского коллектива.

Об авторах

Марк Сергеевич Тюрюпов

Военно-медицинская академия

Автор, ответственный за переписку.
Email: mark.tfyuryupov@icloud.com
ORCID iD: 0000-0002-8366-0594
SPIN-код: 2886-7181
Россия, Санкт-Петербург

Арина Анатольевна Шершнева

Военно-медицинская академия

Email: mark.tfyuryupov@icloud.com
ORCID iD: 0009-0007-3002-1418
SPIN-код: 3439-2092

курсант

Россия, Санкт-Петербург

Владимир Петрович Бутиков

Военно-медицинская академия

Email: mark.tfyuryupov@icloud.com
ORCID iD: 0000-0002-8850-8516
SPIN-код: 2132-6604

доцент кафедры военно-морской терапии

Россия, Санкт-Петербург

Геннадий Геннадьевич Кутелев

Военно-медицинская академия

Email: gena08@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6489-9938
SPIN-код: 5139-8511

докт. мед. наук

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы