Современные дренирующие вмешательства в хирургическом лечении кист поджелудочной железы

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Цель работы: оценка возможностей современных мини-инвазивных вмешательств под лучевым наведением в хирургическом лечении кист поджелудочной железы.

Материалы и методы. Оперативные вмешательства выполнены 88 пациентам. Чрескожное пункционное дренирование под ультрасонографическим наведением выполнено 56 больным, эндоскопическое трансмуральное дренирование кист под контролем ультрасонографии — 32 пациентам.

Результаты. После выполнения чрескожных дренирований кист положительные результаты отмечены у 42 (75,0%) больных. Рецидивы кистозных образований отмечены у 14 (25,0%) пациентов. При эндоскопическом трансмуральном дренировании под контролем ультрасонографии через 6 мес. у всех оперированных пациентов дислокации стента и рецидива кист не выявлено. Отдаленные результаты прослежены только у 11 больных.

Выводы. Чрескожное наружное дренирование кист поджелудочной железы является эффективным вмешательством у 75% больных. Достаточно высокий процент (25%) рецидивов обусловлен тем, что длительное наружное дренирование и склерозирование не позволяют добиться полной облитерации полости кисты при ее связи с главным панкреатическим протоком и сохранении протоковой гипертензии поджелудочной железы. Эндоскопическая установка стента между полостью кисти и просветом желудка позволяет создать условия для постоянного оттока содержимого кисты в желудок и устранения панкреатической гипертензии. Эффективность внутреннего дренирования определяется длительностью функционирования стента, а также возможностью формирования внутреннего цистогастрального свища в зоне стояния стента (3 рис., библ.: 8 ист.).

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Увеличение числа больных острым и хроническим панкреатитами, а также совершенствование и доступность методов неинвазивной инструментальной диагностики привели к тому, что в последние десятилетия частота выявления кист поджелудочной железы возросла в два раза [1–4].

Основные подходы к хирургическому лечению кист поджелудочной железы стали формироваться еще в XIX в. В 1882 г. Gassenbaur впервые выполнил наружное дренирование кисты путем ее марсупиализации. В 1900 г. немецкий хирург F. Bassel Hagen впервые выполнил наложение цистогастроанастомоза. На протяжении многих лет традиционными видами хирургического лечения кист поджелудочной железы оставались открытые оперативные вмешательства, направленные на наружное дренирование кист либо внутреннее путем формирования цистодигестивных анастомозов [5, 6].

Развитие современных хирургических методов интервенционной радиологии и эндоскопии в настоящее время позволяет осуществлять оперативные вмешательства, направленные на дренирования кист, миниинвазивно. Широкое применение в клинической практике нашли такие методы, как чрескожное пункционное наружное дренирование под ультразвуковым наведением и внутренне дренирование — эндоскопическая трансмуральная цистогастростомия [7, 8].

ЦЕЛЬ

Оценка эффективности современных миниинвазивных вмешательств в хирургическом лечении кист поджелудочной железы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с 2006 по 2020 г. в клинике общей хирургии миниинвазивные дренирования кист поджелудочной железы выполнены 88 пациентам.

Показаниями к дренированию являлись:

— размеры более 5 см (n = 72);
— нагноение содержимого кисты (n = 8);
— сдавление кистой соседних полых органов и анатомических образований (n = 8).

Возможность выполнения чрескожных и эндоскопических вмешательств определялась после выполнения комплекса диагностических исследований.

Основными задачами предоперационного обследования являлись:

— верификация кистозного образования;
— исключение злокачественной природы образования;
— выявление признаков панкреатической и желчной гипертензии;
— визуализация связи полости кисты с протоковой системой поджелудочной железы;
— топическая локализация, отношение к соседним органам и передней брюшной стенке кистозного образования.

Скрининговым методом в обследовании всех больных являлось ультразвуковое исследование брюшной полости. С целью более точной визуализации кист, а также проведения дифференциальной диагностики с кистозными формами опухолей поджелудочной железы всем пациентам выполнялась спиральная компьютерная томография брюшной полости.

Взаимоотношение кистозных образований со стенкой желудка и двенадцатиперстной кишки также исследовали при выполнении эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) у 39 больных. Данный диагностический метод позволил во всех случаях визуализировать и оценить толщину стенок кисты и желудка, локализацию и протяженность мест интимного прилегания кист к желудку, возможность эндоскопических трансмуральных вмешательств.

Для выявления признаков панкреатической и желчной гипертензии, связи полости кист с протоковой системой поджелудочной железы на дооперационном этапе всем больным проводилась магнитно-резонансная томография в режиме холангиопанкреатикографии.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Чрескожное пункционное дренирование кист поджелудочной железы выполнено 56 пациентам.

При выполнении пункционного дренирования интраоперационных осложнений выявлено не было. Местная инфильтрационная анестезия обеспечила адекватное обезболивание при выполнении вмешательства у 52 больных. У 4 больных в случаях проведения дренажного катетера через печень и желудок выполнялась внутривенная анестезия.

Критериями удаления дренажа считали:

— отсутствие поступления отделяемого по дренажному катетеру в течение 7 сут;
— отсутствие полости при рентгеноконтрастном исследовании.

Сроки стояния дренажей варьировали от 12 до 74 сут.

При отсутствии данных, свидетельствующих о сообщении кистозной полости с протоковой системой поджелудочной железы, перед удалением дренажа осуществляли склерозирование остаточной полости с целью ее облитерации. В дренажный катетер вводили 96% раствор этилового спирта с экспозицией 20 мин. Склерозирование выполнено 21 (37,5%) пациенту. Осложнений, связанных с введением склерозанта, не отмечено.

Сроки наблюдения за пациентами составили от 6 мес. до 8 лет. После выполнения чрескожных дренирований кист положительные результаты отмечены у 42 (75,0%) больных. У 21 (37,5%) пациента при контрольных исследованиях отмечалось сохранение остаточной кистозной полости не более 3 см в диаметре без клинических проявлений, что не расценивалось как рецидив заболевания. Рецидивы кистозных образований отмечены у 14 (25,0%) пациентов. У 8 из них кисты локализовались в проекции хвоста поджелудочной железы и сообщались с протоковой системой.

Эндоскопическое трансмуральное дренирование кисты поджелудочной железы в клинике общей хирургии выполняется с 2012 г. Указанное вмешательство выполнено 32 пациентам. Необходимыми условиями безопасного трансмурального дренирования являются интимное прилегание стенки кисты к желудку или двенадцатиперстной кишке и наличие бессосудистой зоны в проекции установки дренажного катетера или стента, выявляемое при ЭУС.

В 14 случаях неосложненного течения дренирование кисты завершено установкой пластикового цистогастрального стента «double pig-tail» диаметром 9 Fr. В 11 случаях инфицирования кисты в связи с необходимостью проведения санационного промывания полости растворами антисептиков в послеоперационном периоде устанавливался наружный цистоназальный дренаж. После купирования воспалительного процесса в кисте, на 7-е сут после операции выполнялась замена цистоназального катетера на цистогастральный стент «double pig-tail» (рис. 1).

 

Рис. 1. Пластиковый стент «double pig-tail»

 

В 7 случаях пациентам с постнекротическими кистами, содержащими секвестры, выполнено эндоскопическое цистогастральное стентирование с использованием металлического покрытого саморасширяющегося стента диаметром 10 мм (рис. 2, 3), с временной установкой санационного цистоназального катетера через просвет стента.

 

Рис. 2. Фотография при эндоскопии. В просвете желудка визуализируется саморасширяющийся покрытый металлический стент и установленный через его просвет цистоназальный дренаж

 

Рис. 3. КТ-3D реконструкция. 1 — просвет желудка; 2 — цистоназальный дренаж; 3 — саморасширяющийся стент; 4 — полость кисты поджелудочной железы

 

Интра- и послеоперационных осложнений отмечено не было. При обследовании через 6 мес. у всех оперированных пациентов дислокации стента и рецидива кист не выявлено. Отдаленные результаты прослежены только у 11 больных. У 4 пациентов пластиковые стенты удалены через год, в 6 случаях — через 2 года после установки. В данных наблюдениях при инструментальных исследованиях кисты не визуализировались. У 1 пациента стент мигрировал в просвет желудка через 2,5 года, при компьютерной томографии определялась остаточная полость кисты диаметром 3 см.

ОБСУЖДЕНИЕ

Чрескожное наружное дренирование кист поджелудочной железы является эффективным вмешательством у 75% больных. Достаточно высокий процент (25%) рецидивов обусловлен тем, что длительное наружное дренирование и склерозирование не позволяют добиться полной облитерации полости кисты при ее связи с главным панкреатическим протоком и сохранении протоковой гипертензии поджелудочной железы. Эндоскопическая установка стента между полостью кисты и просветом желудка позволяет создать условия для постоянного оттока содержимого кисты в желудок и устранения панкреатической гипертензии. Эффективность внутреннего дренирования определяется длительностью функционирования стента, а также возможностью формирования внутреннего цистогастрального свища в зоне стояния стента.

В настоящее время отсутствуют общепринятые представления о максимально возможном времени функционирования пластиковых и металлических стентов, сроках формирования цистогастральных свищей. Отсутствует программа наблюдения за пациентами после эндоскопической цистогастростомии. Все это определяет необходимость дальнейших исследований в данной области.

 

УВЕДОМЛЕНИЕ

Авторы внесли равный вклад в данную работу и сообщают об отсутствии какого-либо конфликта интересов.

ACKNOWLEDGMENT

Authors contributed equally into this work and declare no conflict of interest.

×

Об авторах

Максим Витальевич Лазуткин

Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова

Автор, ответственный за переписку.
Email: koptata@mail.ru

доктор медицинских наук, заместитель начальника кафедры общей хирургии

Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

Сергей Ярославович Ивануса

Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова

Email: koptata@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор, начальник кафедры общей хирургии

Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

Дмитрий Павлович Шершень

Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова

Email: koptata@mail.ru

кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры общей хирургии

Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

Александр Андреевич Попов

Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова

Email: koptata@mail.ru

адъюнкт при кафедре общей хирургии

Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

Список литературы

  1. Bakulev A. N., Vinogradov V. V. Clinic and surgical treatment of pancreatic cysts. Khirurgiya. 1952; 2: 22–32. Russian (Бакулев А. Н., Виноградов В. В. Клиника и хирургическое лечение кист поджелудочной железы. Хирургия. 1952; 2: 22–32).
  2. Howard J. M., Jordan G. L. Surgical disease of the Pancreas. Philadelphia: Lippincott; 1960. 370.
  3. Vinogradov V. V., Danilov M. V. Cysts of the pancreas. Tashkent: Meditsina Publishe; 1975. 132. Russian (Виноградов В. В., Данилов М. В. Кисты поджелудочной железы. Ташкент: Медицина; 1975. 132).
  4. Shchastny A. T. Pancreatic pseudocysts: diagnosis and treatment. Novosti khirurgii. 2009; 17 (1): 143–56. Russian (Щастный А. Т. Псевдокисты поджелудочной железы: диагностика, лечение. Новости хирургии. 2009; 17 (1): 143–56).
  5. Barthet M., Bugallo M., Moreira L. S., Bastid C., Sastre B., Sahel J. Management of cysts and pseudocysts complicating chronic pancreatitis. A retrospective study of 143 patients. Gastroenterol. Clin. Biol. 1993; 17: 270–6.
  6. Danilov M. V., Fedorov V. D. Pancreatic surgery: a guide for physicians. Moscow: Meditsina Publisher; 1995. 512. Russian (Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей. М.: Медицина; 1995. 512).
  7. Hookey L. C., Debroux S., Delhaye M., Arvanitakis M., Le Moine O., Devière J. Endoscopic drainage of pancreatic-fluid collections in 116 patients: a comparison of etiologies, drainage techniques, and outcomes. Gastrointest. Endosc. 2006; 63 (4): 635–43.
  8. Varadarajulu S., Wilcox C. M., Latif S., Phadnis M., Christein J. D. Management of pancreatic fluid collections: a changing of the guard from surgery to endoscopy. Am. Surg. 2011; 77 (12): 1650–5.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать
2. Рис. 1. Пластиковый стент «double pig-tail»

Скачать (29KB)
Метаданные
3. Рис. 2. Фотография при эндоскопии. В просвете желудка визуализируется саморасширяющийся покрытый металлический стент и установленный через его просвет цистоназальный дренаж

Скачать (57KB)
Метаданные
4. Рис. 3. КТ-3D реконструкция. 1 — просвет желудка; 2 — цистоназальный дренаж; 3 — саморасширяющийся стент; 4 — полость кисты поджелудочной железы

Скачать (89KB)
Метаданные

© Лазуткин М.В., Ивануса С.Я., Шершень Д.П., Попов А.А., 2020

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 77760 от 10.02.2020.