Email this article Modern drainage interventions in the surgical treatment pancreatic cyst
- Authors: Lazutkin M.V.1, Ivanusa S.Y.1, Shershen D.P.1, Popov A.A.1
-
Affiliations:
- S. M. Kirov Military Medical Academy
- Issue: Vol 39, No 3 (2020)
- Pages: 82-85
- Section: Original articles
- URL: https://journals.eco-vector.com/RMMArep/article/view/64989
- DOI: https://doi.org/10.17816/rmmar64989
- ID: 64989
Cite item
Full Text
Abstract
Purpose. To evaluate the capabilities of modern minimally invasive interventions under the beam guidance in the surgical treatment of pancreatic cysts.
Materials and Methods. The results of the examination and treatment of 88 patients with pancreatic cysts. Percutaneous puncture drainage under ultrasonographic guidance holds 56 patients, endoscopic transmural drainage of cysts by ultrasonography—- in 32.
Results. After performing percutaneous drainage of cysts positive results were observed in 42 (75,0%) patients. Relapses cystic formations were observed in 14 (25.0%) patients. Endoscopic transmural drainage under ultrasonography noted one intraoperative complication — perforation of the stomach wall. 6 patients had a good result. Term follow up of patients ranged from 10 months to 3 years.
During endoscopic transmural drainage stent dislocation and relapse of cysts were not detected in all operated patients after 6 months, Long-term results were observed only in 11 patients.
Conclusions. Percutaneous external drainage of pancreatic cysts is an effective intervention in 75% of patients. A fairly high percentage (25%) of relapses is due to the fact that long-term external drainage do not allow to achieve complete obliteration of the cyst cavity in its connection with the main pancreatic duct and preservation of ductal hypertension of the pancreas. Endoscopic installation of a stent between the hand cavity and the lumen of the stomach allows you to create conditions for a constant outflow of cyst contents into the stomach and eliminate pancreatic hypertension. The effectiveness of internal drainage is determined by the duration of stent functioning, as well as the possibility of forming an internal cystogastric fistula (3 figs, bibliography: 8 refs).
Full Text
ВВЕДЕНИЕ
Увеличение числа больных острым и хроническим панкреатитами, а также совершенствование и доступность методов неинвазивной инструментальной диагностики привели к тому, что в последние десятилетия частота выявления кист поджелудочной железы возросла в два раза [1–4].
Основные подходы к хирургическому лечению кист поджелудочной железы стали формироваться еще в XIX в. В 1882 г. Gassenbaur впервые выполнил наружное дренирование кисты путем ее марсупиализации. В 1900 г. немецкий хирург F. Bassel Hagen впервые выполнил наложение цистогастроанастомоза. На протяжении многих лет традиционными видами хирургического лечения кист поджелудочной железы оставались открытые оперативные вмешательства, направленные на наружное дренирование кист либо внутреннее путем формирования цистодигестивных анастомозов [5, 6].
Развитие современных хирургических методов интервенционной радиологии и эндоскопии в настоящее время позволяет осуществлять оперативные вмешательства, направленные на дренирования кист, миниинвазивно. Широкое применение в клинической практике нашли такие методы, как чрескожное пункционное наружное дренирование под ультразвуковым наведением и внутренне дренирование — эндоскопическая трансмуральная цистогастростомия [7, 8].
ЦЕЛЬ
Оценка эффективности современных миниинвазивных вмешательств в хирургическом лечении кист поджелудочной железы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период с 2006 по 2020 г. в клинике общей хирургии миниинвазивные дренирования кист поджелудочной железы выполнены 88 пациентам.
Показаниями к дренированию являлись:
Возможность выполнения чрескожных и эндоскопических вмешательств определялась после выполнения комплекса диагностических исследований.
Основными задачами предоперационного обследования являлись:
Скрининговым методом в обследовании всех больных являлось ультразвуковое исследование брюшной полости. С целью более точной визуализации кист, а также проведения дифференциальной диагностики с кистозными формами опухолей поджелудочной железы всем пациентам выполнялась спиральная компьютерная томография брюшной полости.
Взаимоотношение кистозных образований со стенкой желудка и двенадцатиперстной кишки также исследовали при выполнении эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) у 39 больных. Данный диагностический метод позволил во всех случаях визуализировать и оценить толщину стенок кисты и желудка, локализацию и протяженность мест интимного прилегания кист к желудку, возможность эндоскопических трансмуральных вмешательств.
Для выявления признаков панкреатической и желчной гипертензии, связи полости кист с протоковой системой поджелудочной железы на дооперационном этапе всем больным проводилась магнитно-резонансная томография в режиме холангиопанкреатикографии.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Чрескожное пункционное дренирование кист поджелудочной железы выполнено 56 пациентам.
При выполнении пункционного дренирования интраоперационных осложнений выявлено не было. Местная инфильтрационная анестезия обеспечила адекватное обезболивание при выполнении вмешательства у 52 больных. У 4 больных в случаях проведения дренажного катетера через печень и желудок выполнялась внутривенная анестезия.
Критериями удаления дренажа считали:
Сроки стояния дренажей варьировали от 12 до 74 сут.
При отсутствии данных, свидетельствующих о сообщении кистозной полости с протоковой системой поджелудочной железы, перед удалением дренажа осуществляли склерозирование остаточной полости с целью ее облитерации. В дренажный катетер вводили 96% раствор этилового спирта с экспозицией 20 мин. Склерозирование выполнено 21 (37,5%) пациенту. Осложнений, связанных с введением склерозанта, не отмечено.
Сроки наблюдения за пациентами составили от 6 мес. до 8 лет. После выполнения чрескожных дренирований кист положительные результаты отмечены у 42 (75,0%) больных. У 21 (37,5%) пациента при контрольных исследованиях отмечалось сохранение остаточной кистозной полости не более 3 см в диаметре без клинических проявлений, что не расценивалось как рецидив заболевания. Рецидивы кистозных образований отмечены у 14 (25,0%) пациентов. У 8 из них кисты локализовались в проекции хвоста поджелудочной железы и сообщались с протоковой системой.
Эндоскопическое трансмуральное дренирование кисты поджелудочной железы в клинике общей хирургии выполняется с 2012 г. Указанное вмешательство выполнено 32 пациентам. Необходимыми условиями безопасного трансмурального дренирования являются интимное прилегание стенки кисты к желудку или двенадцатиперстной кишке и наличие бессосудистой зоны в проекции установки дренажного катетера или стента, выявляемое при ЭУС.
В 14 случаях неосложненного течения дренирование кисты завершено установкой пластикового цистогастрального стента «double pig-tail» диаметром 9 Fr. В 11 случаях инфицирования кисты в связи с необходимостью проведения санационного промывания полости растворами антисептиков в послеоперационном периоде устанавливался наружный цистоназальный дренаж. После купирования воспалительного процесса в кисте, на 7-е сут после операции выполнялась замена цистоназального катетера на цистогастральный стент «double pig-tail» (рис. 1).
Рис. 1. Пластиковый стент «double pig-tail»
В 7 случаях пациентам с постнекротическими кистами, содержащими секвестры, выполнено эндоскопическое цистогастральное стентирование с использованием металлического покрытого саморасширяющегося стента диаметром 10 мм (рис. 2, 3), с временной установкой санационного цистоназального катетера через просвет стента.
Рис. 2. Фотография при эндоскопии. В просвете желудка визуализируется саморасширяющийся покрытый металлический стент и установленный через его просвет цистоназальный дренаж
Рис. 3. КТ-3D реконструкция. 1 — просвет желудка; 2 — цистоназальный дренаж; 3 — саморасширяющийся стент; 4 — полость кисты поджелудочной железы
Интра- и послеоперационных осложнений отмечено не было. При обследовании через 6 мес. у всех оперированных пациентов дислокации стента и рецидива кист не выявлено. Отдаленные результаты прослежены только у 11 больных. У 4 пациентов пластиковые стенты удалены через год, в 6 случаях — через 2 года после установки. В данных наблюдениях при инструментальных исследованиях кисты не визуализировались. У 1 пациента стент мигрировал в просвет желудка через 2,5 года, при компьютерной томографии определялась остаточная полость кисты диаметром 3 см.
ОБСУЖДЕНИЕ
Чрескожное наружное дренирование кист поджелудочной железы является эффективным вмешательством у 75% больных. Достаточно высокий процент (25%) рецидивов обусловлен тем, что длительное наружное дренирование и склерозирование не позволяют добиться полной облитерации полости кисты при ее связи с главным панкреатическим протоком и сохранении протоковой гипертензии поджелудочной железы. Эндоскопическая установка стента между полостью кисты и просветом желудка позволяет создать условия для постоянного оттока содержимого кисты в желудок и устранения панкреатической гипертензии. Эффективность внутреннего дренирования определяется длительностью функционирования стента, а также возможностью формирования внутреннего цистогастрального свища в зоне стояния стента.
В настоящее время отсутствуют общепринятые представления о максимально возможном времени функционирования пластиковых и металлических стентов, сроках формирования цистогастральных свищей. Отсутствует программа наблюдения за пациентами после эндоскопической цистогастростомии. Все это определяет необходимость дальнейших исследований в данной области.
УВЕДОМЛЕНИЕ
Авторы внесли равный вклад в данную работу и сообщают об отсутствии какого-либо конфликта интересов.
ACKNOWLEDGMENT
Authors contributed equally into this work and declare no conflict of interest.
About the authors
Maksim V. Lazutkin
S. M. Kirov Military Medical Academy
Author for correspondence.
Email: koptata@mail.ru
M. D., D. Sc. (Medicine), Deputy Head of the General Surgery Department
Russian Federation, bld. 6, Akademika Lebedeva str., Saint Petersburg, 194044Sergey Y. Ivanusa
S. M. Kirov Military Medical Academy
Email: koptata@mail.ru
M. D., D. Sc. (Medicine), Professor, the Head of the Department of General Surgery
Russian Federation, bld. 6, Akademika Lebedeva str., Saint Petersburg, 194044Dmitriy P. Shershen
S. M. Kirov Military Medical Academy
Email: koptata@mail.ru
M. D., Ph. D. (Medicine), Senior Lecturer of the General Surgery Department
Russian Federation, bld. 6, Akademika Lebedeva str., Saint Petersburg, 194044Alexandr A. Popov
S. M. Kirov Military Medical Academy
Email: koptata@mail.ru
Adjunct of General Surgery Department
Russian Federation, bld. 6, Akademika Lebedeva str., Saint Petersburg, 194044References
Supplementary files
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).