Состояние органов системы кровообращения, дыхания и гемостаза у военнослужащих МО РФ, перенесших коронавирусную пневмонию, в отдаленном восстановительном периоде

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

В марте 2020 г. руководителем Всемирной организации здравоохранения было объявлено о пандемии COVID-19 [1–3]. С этого же времени во всем мире и в Российской Федерации стал регистрироваться лавинообразный рост данного заболевания. Общее количество больных и переболевших новой коронавирусной инфекцией на 1 июня 2021 г. в нашей стране составляет более 5 млн человек, зарегистрировано около 120 тыс. летальных исходов.

Проникновение вируса SARS-CoV-2 реализуется через связывание его спайк-белков с рецептором ангиотензин-превращающего фермента 2. Данный тип рецепторов широко представлен в организме человека: эпителий верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, альвеолоциты II типа, эндотелиальные клетки сосудов, кардиомиоциты. Такая экспрессия обусловливает вариативность клинических форм COVID-19 и вероятность поражения органов-мишеней [1, 4, 5].

Тяжелое течение новой коронавирусной инфекции может сопровождаться альвеолитом, который является начальным этапом острого респираторного дистресс-синдрома, клинически проявляющегося прогрессирующей дыхательной недостаточностью [3, 6, 7]. Поражение системы кровообращения в первую очередь связано с возникновением диссеминированного эндотелиита и микротромбоваскулита, прямой альтерацией, а также вторичным миокардиальным повреждением на фоне гипоксии, «цитокинового шторма», аритмии, сепсиса и в результате лекарственной токсичности [1, 4, 8]. Нарушения в системе гемостаза можно охарактеризовать как коагулопатию, ассоциирующуюся с риском развития артериальных и венозных тромбозов вследствие микротромбоваскулита; достаточно часто диагностируется лимфо-, нейтро- и тромбоцитопения как предвестники ожидаемого «цитокинового шторма» [4, 9].

Проблема отдаленных последствий перенесенного заболевания COVID-19, особенно его тяжелых форм, уже сейчас остро актуальна для мирового здравоохранения [10]. Выраженная системная воспалительная реакция, полиорганность поражения могут являться факторами прогрессирования коморбидной патологии [9, 11–13]. Перечисленные факты определяют важность и необходимость тщательного врачебного наблюдения за указанной категорией пациентов и после выписки из стационара для совершенствования лечебно-диагностической тактики в условиях продолжающейся пандемии COVID-19 [14].

Цель исследования — оценить функциональное состояние системы дыхания, кровообращения и коагуляционный статус у больных с коронавирусной пневмонией в госпитальном и последующем реабилитационном периоде.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Были обследованы 64 военнослужащих мужского пола без анамнеза хронической дыхательной и сердечной недостаточности, проходивших лечение по поводу подтвержденной [15] новой коронавирусной инфекции в клинике госпитальной терапии за период 2020–2021 гг. Деление пациентов на группы осуществлялось на основании выявления клинико-лабораторных признаков «цитокинового шторма»: I группа из 44 человек в возрасте 46,1 ± 7 лет с развившимся «цитокиновым штормом»; II группа — 20 мужчин 47 ± 4,4 лет без этого осложнения. Пациенты проходили обследование и лечение по стандартной схеме в соответствии с действующими рекомендациями по диагностике и лечению коронавирусной инфекции [1, 2, 11]. Через 3 мес после выписки из стационара проводилось повторное обследование, включавшее оценку дыхательной недостаточности (шкала Medical Research Council dyspnea scale (MRC)), сердечной недостаточности (тест с 6-минутной ходьбой), а также ряд кардиометаболических и коагуляционных показателей в указанной категории мужчин. При анализе полученных данных применялся t-критерий Стьюдента для 2 независимых групп с оценкой средних значений (М) и средних квадратических отклонений (СКО), а также значимости различий р.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Полученные данные, характеризующие морфологические и функциональные изменения в дыхательной и сердечно-сосудистой системах, а также коагуляционную активность в группах пациентов в период разгара заболевания, представлены в табл. 1 и 2.

 

Таблица 1. Оценка состояния органов дыхания и кровообращения у пациентов выборки (M ± СКО)

Показатель	I группа (n = 44)	II группа (n = 20)	Значимость различий, p
Количество пораженных сегментов легких	11,6 ± 3,5	5 ± 1,3	0,01
КТ-поражения, %	32,2 ± 11,2	17,3 ± 6,7	0,02
Сатурация, %	92,3 ± 1,5	96,3 ± 1,8	0,003
Тропонин Т, нг/л	15,4 ± 5,0	5,6 ± 2,5	0,001
КФК, ммоль/л	239,2 ± 75	138,6 ± 37,4	0,02
КФК-МВ, ммоль/л	15,6 ± 4,0	14,5 ± 3,2	–
АЛТ, Ед/л	42,8 ± 9,7	20,6 ± 7,6	<0,001
АСТ, Ед/л	44,4 ± 13,4	19,9 ± 5,5	<0,001
Глюкоза, ммоль/л	5,7 ± 1,1	5,3 ± 1,2	–
Креатинин, мкмоль/л	95 ± 21	84 ± 21	0,04

Примечание. КФК — креатинфосфокиназа; КФК-МВ — МВ-фракция КФК; АЛТ — аланинаминотрансфераза; АСТ — аспартатаминотрасфераза; значение p представлено при наличии значимых различий между группами.

 

Таблица 2. Оценка состояния провоспалительной и коагуляционной активности у пациентов выборки (M ± СКО)

Показатель	I группа (n = 44)	II группа (n = 20)	Значимость различий, p
Эритроциты, 1012/л	4,8 ± 0,6	4,6 ± 0,2	–
Гемоглобин, г/л	133 ± 17	137 ± 4	–
Лейкоциты, 109/л нейтрофилы, % лимфоциты, %	4,9 ± 3,8 55 ± 20 20 ± 10	5,9 ± 1,1 58 ± 16 29 ± 13	–
Тромбоциты, 103/л	173 ± 51	200 ± 32	0,03
СОЭ, мм/ч	23,4 ± 15	20,3 ± 6	–
Протромбин, %	85,7 ± 13,7	90,7 ± 18,6	–
АПТВ, с	32,4 ± 2,5	31,7 ± 4,1	–
Фибриноген, г/л	4,7 ± 1,4	4,1 ± 1,6	–
D-димер, нг/л	499 ± 215	208 ± 51	0,01
Ферритин, мг/мл	460 ± 156	237 ± 112	0,015
СРБ, мг/л	49 ± 25,5	9,5 ± 3,6	0,007

Примечание. СОЭ — скорость оседания эритроцитов; значение p представлено при наличии значимых различий между группами.

 

У пациентов I группы закономерно определялся значимо больший объем поражения легочной паренхимы, сопровождавшийся снижением средних значений сатурации до 92,3 % (p = 0,003). На фоне «цитокинового шторма» у больных этой группы диагностировались лабораторные признаки поражения миокарда: повышение тропонина Т до 15,4 нг/мл (p = 0,001), значимое увеличение общей КФК, АСТ и АЛТ по сравнению с пациентами II группы. Изменения ЭКГ, указывавшие на ишемию и повреждение миокарда, в обеих группах не были выявлены. Также для среднетяжелого и тяжелого течения коронавирусной инфекции оказались характерны более высокие значения глюкозы плазмы крови натощак и креатинина (p = 0,04).

Изменения гемограммы, основных показателей коагулограммы (фибриноген, протромбин, активированное протромбиновое время (АПТВ), D-димер) и ряда провоспалительных маркеров (С-реактивный белок (СРБ), ферритин) представлены в табл. 2.

У больных новой коронавирусной инфекцией на фоне «цитокинового шторма» средние показатели стандартной гемограммы, за исключением уровня тромбоцитов (173 × 10³/л, p = 0,03) практически не отличались от аналогичных параметров пациентов II группы. Обращало на себя внимание достоверное повышение концентрации маркеров, характеризующих провоспалительную (СРБ, D-димер) и макрофагальную активность (ферритин) у мужчин I группы.

Повторное обследование пациентов осуществлялось через 3 мес после выписки из стационара и включало оценку явлений дыхательной (тест MRC) и сердечной недостаточности (тест с 6-минутной ходьбой), а также повышенной прокоагуляционной активности (уровень D-димера > 500 нг/л) (см. рисунок). Признаки дыхательной недостаточности (ДН) на уровне I степени были определены у 7 мужчин I группы и 2 мужчин II группы (p > 0,05); ДН II степени была диагностирована только у 2 мужчин I группы. Явления сердечной недостаточности на уровне 1 функционального класса были определены у 2 мужчин, перенесших коронавирусную инфекцию в сочетании с «цитокиновым штормом». Повышенный уровень D-димера определялся у 8 пациентов I группы и 3 мужчин II группы (p > 0,05).

 

Рисунок. Оценка частоты дыхательной, сердечной недостаточности и повышения D-димера у пациентов выборки через 3 мес

 

ВЫВОДЫ

На фоне коронавирусной инфекции в сочетании с «цитокиновым штормом» наряду с обширным вовлечением легочной паренхимы отмечаются признаки миокардиального повреждения. В отдаленном периоде в этой группе военнослужащих-мужчин чаще диагностируются явления дыхательной и сердечной недостаточности, а также сохраняется гиперкоагуляция, что диктует необходимость дальнейшего динамического наблюдения за этой категорией пациентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Финансирование данной работы не проводилось.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова».

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Об авторах

Дмитрий Юрьевич Сердюков

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Автор, ответственный за переписку.
Email: serdukovdu@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3782-1289
SPIN-код: 1870-8698

докт. мед. наук

Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

Николай Сергеевич Родичев

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: nig27@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9630-6770
Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

Анастасия Алексеевна Третьякова

Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

Email: nastya95bravo@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6231-2112
SPIN-код: 7030-4289
Россия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6

Список литературы

Дополнительные файлы