利用远程血压监测方法评估心脏病患者医疗护理的社会效益

全文:

АКТУАЛЬНОСТЬ

Государственная политика в сфере здравоохранения в настоящее время направлена на отработку пациентоориентированных элементов организации оказания медицинской помощи по принципам 4П-медицины [1–4]. Изучение мнения пациентов является ориентиром для совершенствования системы здравоохранения [5]. Одним из основных критериев доступности медицинской помощи остается показатель социальной эффективности, общим индикатором которого является индекс удовлетворенности [3].

Повышение удовлетворенности пациентов предоставляемой медицинской помощью является приоритетной задачей, отмеченной в Программе развития здравоохранения. Изучение их мнения позволяет выявлять позитивные и негативные тенденции и факторы, влияющие на реализацию ожиданий пациентов при получении медицинских услуг и своевременно проводить организационно-корректирующие мероприятия.

Наиболее информативным методом изучения субъективных мнений пациентов относительно организации оказания медицинской помощи признаны социологические опросы. Особую значимость приобретают социологические исследования, так как изменения в организации медицинской помощи, проводимые с использованием их результатов, являются научно обоснованными [5–7].

Проведение исследования было продиктовано необходимостью обеспечить доступность и улучшить качество медицинской помощи населению, имеющему сердечно-сосудистые заболевания. Это сопряжено с рациональным использованием ресурсов медицинских организаций, в первую очередь кадровых и технических, а также с активным использованием информационных систем и элементов бережливого производства [4, 8, 9].

Цель: оценить социальную эффективность медицинской помощи с применением метода дистанционного мониторинга артериального давления (АД) пациентам кардиологического профиля.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Материалами исследования послужили данные социологического опроса, проведенного с 2018 по 2022 г. в рамках научного исследования, с применением дистанционного мониторирования АД пациентам диспансерной группы наблюдения. Работа проводилась по инициативе сотрудников кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice), а также принципами Хельсинской декларации и одобрена независимым этическим комитетом при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Выборку представили ответы на вопросы анкеты пациентов, обратившихся в школы дистанционного мониторирования АД поликлиник № 19 и 91.

В ходе исследования были учтены возросшая потребность кардиологических пациентов в медицинских услугах в период пандемии COVID-19 и увеличившаяся в связи с этим нагрузка на участковую службу по выполнению профилактических мероприятий в части диспансеризации и осмотров на общем фоне недостаточной укомплектованности врачебными кадрами.

Реализации планов проведения исследования способствовали перераспределение обязанностей между врачами и средним медицинским персоналом в части дистанционного наблюдения за диспансерными группами кардиологических пациентов, проведения инструктажа по методике измерения АД и контролю за его показателями в электронном виде.

Анонимное анкетирование пациентов проводилось в начале и в конце (по мере стабилизации показателей АД пациентов) исследования по специально разработанной анкете с целью оценки результатов изменений в организации медицинской помощи в амбулаторных условиях. Пациентам, давшим добровольное информированное согласие, предлагалось ответить на несколько вопросов, в которых отражался их уровень удовлетворенности тем или иным показателем организации оказания медицинской помощи.

Предметом исследования явилось мнение респондентов об изменениях в доступности и качестве медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях. При проведении опроса оценивались их субъективные суждения о результатах лечения и профилактических мероприятиях, а также удовлетворенность результатами проведенного дистанционного мониторирования АД пациентов с артериальной гипертензией в рамках стратегии высокого риска.

Для обработки результатов анкетирования был использован метод факторного анализа, позволяющий в первую очередь выделить агрегатные переменные, влияющие на ответы респондентов. В нашем исследовании использовалась таблица с исходными данными для факторного анализа, в которую были включены в том числе и ответы респондентов. Затем был проведен анализ взаимосвязи выделенных факторов с дополнительными переменными, позволяющий получить представление о том, какие значения факторных переменных наиболее ярко выражены по тому или иному критерию, и проверить гипотезу о независимости признаков.

Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием персонального компьютера под управлением операционной системы Microsoft Windows 7, программного обеспечения Microsoft Excel 2013, стандартного пакета прикладной программы StatSoft Statistica 10.

Методика дистанционной передачи данных самостоятельных измерений АД. Решение об участии в проекте принималось пациентом и его врачом после совместного обсуждения. Во время исследования его участники пользовались личными интеллектуальными медицинскими устройствами или выдаваемыми им на период наблюдения электронными автоматическими тонометрами одинаковой модели (UA-911BT-(С), производство A&D, Япония) с возможностью дистанционной передачи результатов измерения через бесконтактное Bluetooth соединение и мобильное приложение для пациентов на Android и IOS привычным для них способом — нажатием одной кнопки на аппарате, что крайне важно для пожилых людей и пациентов с когнитивными нарушениями.

Использовались платформа MedM RPM и приложения для личного дневника мониторинга здоровья. Мобильное приложение представляло собой форму с тремя полями для ввода показателей систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД) и пульса.

Пациент с помощью автоматического тонометра через Интернет передавал в центр дистанционного мониторинга данные АД, которые сохранялись в зашифрованном формате в облачной базе на компьютере врача.

Метод измерения — осциллометрический, класс точности — А/А. Программа рекомендована пациентам для уточнения наличия или отсутствия артериальной гипертонии, верификации диагноза и определения тактики лечения.

Кратность измерений определялась методикой дистанционного диспансерного наблюдения в среднем 2 раза в день ежедневно в состоянии покоя пациентов. Промежуточный контроль показателей АД осуществлял средний медицинский персонал. С помощью смс-сообщений на свой мобильный телефон пациент получал напоминания о необходимости измерения АД и приеме препаратов, а также рекомендации по коррекции терапии (звонок по телефону).

Основной задачей мобильного приложения пациента являлось взаимодействие с датчиками тонометра или часов. После измерения АД результаты в удобном виде предоставлялись пользователю и отправлялись на сервер.

Приложение врача предназначено для отображения данных о пациентах, результатах их измерений с построением графиков и статистических диаграмм, что позволяет анализировать динамику состояния пациента по заданной выборке.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В рамках научного исследования на популяционном уровне была апробирована организация оказания медицинской помощи с применением дистанционного мониторирования АД.

На начальном этапе исследования в результате ретроспективного анализа первичной медицинской документации и наблюдения за пациентами были выявлены недостатки в организации диспансерного динамического наблюдения. Они выражались в недостаточном контроле за состоянием здоровья пациентов II и IIIа групп здоровья и ухудшении функционального состояния у 60 % наблюдаемых пациентов (острый инфаркт миокарда, острая недостаточность мозгового кровообращения).

Было установлено, что причинами осложнений чаще всего становятся низкая мотивированность на профилактику имеющихся у пациентов факторов риска развития заболеваний, недостаточная информированность о профилактических мероприятиях и порядке организации диспансерного наблюдения за кардиологическими пациентами, в том числе о применении устройств дистанционной передачи данных АД от пациента врачу.

Учитывая данные обстоятельства, было принято решение о внесении изменений в организацию медицинской помощи кардиологическим пациентам. Был сделан акцент на дистанционный мониторинг АД как ключевой элемент в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и регулятор приверженности пациентов к терапии.

Такие изменения в работе с пациентами кардиологического профиля основаны на партисипативном взаимодействии всех участников лечебно-профилактического процесса и принятии организационных решений по перераспределению функциональных обязанностей медицинских работников. Это способствует увеличению социальной эффективности оказываемой медицинской помощи. Возрастает удовлетворенность пациентов предоставляемыми медицинскими услугами и качеством медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях.

Основная работа с пациентами была возложена на средний медицинский персонал (выдача регистратора; при необходимости заполнение личного кабинета пациента; его обучение; заполнение необходимой бумажной документации; внесение сведений в электронную систему по постановке пациента на мониторинг и приему-передаче устройств; проведение телефонного опроса; контроль показателей дистанционного мониторинга; заполнение необходимой документации по программам диспансерного наблюдения (в зависимости от программы); реагирование в случае дестабилизации состояния пациента: звонок пациенту, близким родственникам или другим его законным представителям; запись пациента на медицинскую консультацию с применением телемедицинских технологий; вызов скорой медицинской помощи при возникновении ситуации, требующей неотложного вмешательства).

Функции врачей, оказывающих медицинскую помощь с применением дистанционного мониторирования АД, минимизировались до его назначения, проведения медицинской консультации с применением телемедицинских технологий, заполнения необходимой документации и своевременного реагирования в случае дестабилизации состояния пациента.

С целью оценки удовлетворенности пациентов организацией диспансерного динамического наблюдения нами был проведен онлайн-опрос пациентов, отобранных для участия в исследовании.

В социологическом исследовании приняли участие 200 пациентов трудоспособного возраста и старше, находившиеся под диспансерным наблюдением и имевших в анамнезе периоды ухудшения функционального состояния. В дальнейшем они и стали участниками школы дистанционного мониторирования АД (рисунок).

 

Рисунок. Половозрастная характеристика респондентов трудоспособного возраста, обратившихся в школу дистанционного мониторирования артериального давления, %

Figure. Gender and age characteristics of respondents of working age who applied to the School of remote monitoring of blood pressure, %

 

Наибольшее число респондентов как среди мужчин, так и среди женщин были 31–50-летнего возраста — 45,9 %, 18–30-летних — 25,2 %. Средний возраст респондентов составил у мужчин 42,9 ± 12,8 года, у женщин — 40 ± 21 год.

Перед проведением дистанционного мониторирования был исследован уровень информированности пациентов о состоянии собственного здоровья (знание об оптимальных цифрах давления, группе здоровья и индексе массы тела), профилактических мероприятиях (диспансерное наблюдение, центры здоровья и др.), применении устройств дистанционной передачи данных АД от пациента врачу.

Было установлено, что в среднем респонденты достаточно хорошо осведомлены о состоянии собственного здоровья. Меньше — об организации профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний с применением устройств дистанционной передачи данных АД. Высокий уровень информированности о своем здоровье и профилактических мероприятиях (диспансерном наблюдении, центрах здоровья) был отмечен у респондентов среднего (31–50 лет) и старшего возраста (в основном женщины), в отличие от 18–30-летних.

Наиболее высокий уровень информированности о применении устройств с дистанционной передачей данных АД от пациента врачу, напротив, продемонстрировали молодые респонденты (18–30 лет). Меньше всего, как и ожидалось, такой информацией владели респонденты старшего возраста. Уровень знаний о применении таких устройств у мужчин и женщин был разным (65,0 и 45,2 % соответственно).

В результате обработки данных было установлено, что от 10,0 до 15,0 % респондентов по вышеуказанным вопросам вообще не располагали никакой информацией об общих факторах риска развития заболевания.

Для повышения информированности о методике проведения дистанционного мониторирования и обеспечения результативности его применения на сайтах поликлиник № 19 и 91 в рамках школы дистанционного мониторирования АД была размещена дополнительная информация по порядку взаимодействия пациентов и медицинских работников, а также о факторах риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и вызываемых ими осложнениях.

Анкетирование проводилось в онлайн-формате в сети Интернет с помощью сервиса forms.google.com. Предложенная пациентам анкета содержала констатирующие вопросы, ответы на которые были распределены по шкале, сбалансированной от крайне позитивной до крайне негативной оценки. Респондентам предлагалось выбрать один из вариантов ответа:

• удовлетворен;
• скорее удовлетворен, чем не удовлетворен;
• скорее не удовлетворен;
• не удовлетворен;
• затрудняюсь ответить.

По завершении исследования была проверена удовлетворенность пациентов изменениями в организации медицинской помощи, произошедшими в связи с применением дистанционного мониторинга АД, по сравнению с традиционной оказываемой в амбулаторных условиях (табл. 1).

В результате применения дистанционного мониторирования АД при проведении сравнительного анализа была выявлена положительная динамика показателей по причинам удовлетворенности/не удовлетворенности пациентов по всем критериям.

Уровень удовлетворенности пациентов определяли по каждому критерию, указанному в табл. 1, по формуле:

$удовлетворенность=\frac{количество случаев удовлетворенности}{количество оцениваемых случаев}\times 100$

 

Таблица 1. Результаты удовлетворенности пациентов до и после проведения дистанционного мониторирования АД, %

Table 1. Results of patient satisfaction before and after remote monitoring of blood pressure, %

Критерии	Удовлетворены			Не удовлетворены			Затрудняюсь ответить
	скорее да	да	всего	скорее нет	нет	всего
До проведения дистанционного мониторирования АД
Организация диспансерного наблюдения	1,0	8,0	9,0	0,4	19,5	23,5	67,5
Наличие информации о состоянии здоровья	35,5	7,0	42,5	08,5	14,0	22,5	35,0
Наличие информации о факторах риска	32,5	07,5	40,0	30,0	22,5	52,5	07,5
Взаимодействие врача и пациента	04,5	19,0	23,5	31,5	39,0	70,5	6,0
Готовность рекомендовать школу дистанционного мониторирования АД	1,5	6,0	7,5	37,5	40,0	67,5	25,0
Дистанционное мониторирование АД	7,0	27,0	34,0	31,5	14,5	46,0	20,0
После проведения дистанционного мониторирования АД
Организация диспансерного наблюдения	39,5	55,5	95,0	6,0	0,00	1,5	3,5
Наличие информации о состоянии здоровья	16,5	75,0	91,5	1,0	0,0	1,0	7,5
Наличие информации о факторах риска	5,0	87,5	92,5	0,0	0,0	0,0	7,5
Взаимодействие врача и пациента	10,0	80,0	90,0	0,0	0,0	0,0	10,0
Готовность рекомендовать школу дистанционного мониторирования АД	1,0	71,5	72,5	22,5	0,0	22,5	5,0
Дистанционное мониторирование АД	2,0	83,0	85,0	10,0	0,0	10,0	5,0

 

Динамика роста удовлетворенности организацией диспансерного наблюдения после применения дистанционного мониторирования АД составила 91,0 %, а уровень неудовлетворенности снизился на 22,0 % (до 1,5 % от числа опрошенных). Такой прирост был достигнут прежде всего за счет снижения числа пациентов, затрудняющихся в ответах

Прирост удовлетворенности наличием информации о состоянии здоровья составил 49,0 %, а неудовлетворенность снизилась на 21,5 % (до 1,0 % респондентов). Уровень удовлетворенности наличием информации о факторах риска вырос на 40 %, а неудовлетворенность снизилась до 0 % (т. е. на 52,5 %).

Пациентов, неудовлетворенных взаимодействием с врачами после дистанционного мониторирования АД, также не осталось. Их число сократилось на 70 %, а удовлетворенность этим показателем возросла на 66,5 %.

После проведенного исследования пациенты выразили свою удовлетворенность организацией диспансерного динамического наблюдения с применением дистанционного мониторирования АД и выразили готовность рекомендовать школу дистанционного мониторирования АД. Об этом свидетельствуют рост показателей удовлетворенности по этим критериям на 51,0 и 65,0 % и снижение неудовлетворенности на 36,0 и 45,0 % соответственно.

Достоверных различий в возрастных группах пациентов по вопросам удовлетворенности/неудовлетворенности пациентов не было отмечено.

Индекс социальной эффективности рассчитывался как сумма средних значений. Максимальная степень достижения социального результата должна стремиться к 100,0 %.

Результаты, полученные при обработке данных до и после проведенного исследования, показали, что степень достижения социального результата значительно возросла (с 26,0 до 87,8 % соответственно) (табл. 2).

 

Таблица 2. Изменение уровня удовлетворенности пациентов до и после проведения дистанционного мониторирования АД, %

Table 2. Changes in the level of patient satisfaction before and after remote monitoring of blood pressure, %

Период	Варианты ответов
	удовлетворен	не удовлетворен	затрудняюсь ответить
Начало	26,0	47,0	26,8
Окончание	87,8	5,8	6,4
Разница значений	61,8	41,2	20,4

 

Полученные данные свидетельствуют, что в целом степень достижения социального результата после проведения дистанционного мониторирования АД увеличилась на 61,0 %. Следует отметить, что на конец исследований число пациентов, уверенных в своих ответах, также значительно увеличилось. Об этом свидетельствуют данные в графе «затрудняюсь ответить».

При этом следует подчеркнуть, что такого роста удовлетворенности пациентов удалось добиться в специально созданных условиях проводимого исследования с использованием телемедицинских технологий и налаженным партисипативным взаимодействием между медицинскими работниками и пациентами, а также вследствие перераспределения обязанностей между врачами и средним медицинским персоналом в части дистанционного наблюдения за диспансерными группами кардиологических пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Социологический опрос стал своего рода подведением итогов проведенного дистанционного мониторинга АД пациентов и был направлен на изучение их мнения об изменениях в организации медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях.

В начале исследования был выявлен уровень информированности пациентов о состоянии собственного здоровья (знание об оптимальных цифрах давления, группе здоровья и индексе массы тела); профилактических мероприятиях (диспансерное наблюдение, центры здоровья и др.); применении устройств дистанционной передачи данных АД от пациента врачу.

Для обеспечения результативности применения дистанционного мониторинга АД на сайтах городских поликлиник № 19 и 91 в рамках школы дистанционного мониторирования АД была размещена дополнительная информация по порядку взаимодействия пациентов и медицинских работников, о факторах риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и вызываемых ими осложнениях.

По завершении исследования была проведена оценка удовлетворенности пациентов изменениями в организации медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, произошедшими в рамках научного исследования с применением дистанционного мониторирования АД пациентов.

Результаты опроса до и после проведения дистанционного мониторирования АД продемонстрировали увеличение степени достижения социального результата до 61,0 %. Несомненно, что такого роста удовлетворенности пациентов удалось добиться вследствие перераспределения обязанностей между врачами и средним медицинским персоналом, а также в результате налаженного партисипативного взаимодействия между медицинскими работниками и пациентами.

По результатам научного исследования были выработаны рекомендации по применению дистанционного мониторирования АД пациентам в амбулаторных условиях по нескольким направлениям, в числе которых комплекс мероприятий, направленных на совершенствование организации диспансерного наблюдения за пациентами кардиологического профиля.

Организация школ дистанционного мониторирования АД и проведение на их платформе регулярных информационных дистанционных мероприятий с пациентами усилит профилактику социально значимых заболеваний и повысит приверженность к лечению пациентов, находящихся на диспансерном учете. Перераспределение функциональных обязанностей между врачами и средним медицинским персоналом повышает качество и эффективность медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Финансирование данной работы не проводилось.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

作者简介

Svetlana A. Fedotkina

Military Medical Academy; Saint Petersburg State University

Email: vmeda-nio@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3077-443X
SPIN 代码: 1867-5544
Researcher ID: N-2513-2013

MD, Dr. Sci. (Medicine), Associate Professor

俄罗斯联邦, Saint Petersburg; Saint Petersburg

Mikhail G. Karailanov

Military Medical Academy; Saint Petersburg State Pediatric Medical University

编辑信件的主要联系方式.
Email: vmeda-nio@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6584-9492
SPIN 代码: 7110-9788
Scopus 作者 ID: 23473000300
Researcher ID: J-1471-2016

MD, Dr. Sci. (Medicine), Associate Professor

俄罗斯联邦, Saint Petersburg; Saint Petersburg

参考

补充文件