分析精神病学中痴呆症药物的使用情况

全文:

АКТУАЛЬНОСТЬ

Под медицинским термином «деменция» понимают приобретенные в результате заболевания или повреждения головного мозга полифункциональные когнитивные нарушения, выраженные в значительной степени и определяемые на фоне ясного сознания [1].

Деменция проявляется утратой ранее приобретенных интеллектуальных способностей, дефектом мышления, памяти, внимания, речи и поведения, она нарушает адаптацию человека в профессиональной, бытовой и семейной жизни. Деменция — это синдром, вызванный приобретенным органическим поражением головного мозга [2].

Современные методики лечения данного рода патологий направлены не только на поддержание соматических функций организма, но и на стабилизацию когнитивных процессов головного мозга. Суть новаторских методик лечения и профилактики заключается в комбинированной терапии одновременно сосудистых и психиатрических отклонений лекарственными препаратами (ЛП) из различных фармакологических групп. В их числе используются нейролептики, антидепрессанты, а также противоэпилептические и противопаркинсонические средства. Несомненно, достичь максимального выздоровления не удается, но благодаря клиническим механизмам врачам удается корректировать и существенно отсрочить момент прогрессии старческого слабоумия.

Цель исследования — проведение анализа потребности применения отделениями специализированного стационара лечебных препаратов психиатрического и соматического спектра, относящихся к основным фармакологическим группам (противопаркинсонические, антихолинэстеразные и анксиолитические средства), для лечения и профилактики пациентов с нозологическим кодом F00-02 «Деменция и ее разновидности».

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Использовали такие методики оценки результатов, как контент-анализ, метод наблюдения, документальный, системный, статистический методы.

Обзор проведен на базе Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области (ГАУЗ СО) «Свердловская областная клиническая психиатрическая больница» (СОКПБ), являющегося крупнейшей медицинской организацией в области психиатрического профиля и имеющего в своем составе 18 психиатрических, по два наркологических, амбулаторно-психоневрологических, лечебно-диагностических отделений и др. Специализируется на диагностике и лечении пациентов с различными неврологическими, психическими и наркологическими расстройствами.

Исследование структуры характеристик заболеваемости и назначений врачами ЛП проводили в период 2021–2023 гг. методом выборки данных из медицинской документации: «Амбулаторная карта больного» (ф. 025/у), «История болезни пациентов дневного стационара» (ф. 003/у) и «Карта выбывшего из стационара» (ф. 066/1-у). Информация заносилась в заранее разработанную форму наблюдения и включала демографические данные пациента, диагноз, лабораторные исследования, назначенные профильные ЛП, а также учет их доз, лекарственной формы и способ введения.

За период анализа изучили более 5000 медицинских документов. В выборке приняли участие амбулаторные отделения (№ 43, 44 и 45) и дневной стационар (№ 2 и 3 + диспансер № 3 и 4). В указанных отделениях оказывается помощь взрослым пациентам с психическими расстройствами, получающим лечение по нозологическому шифру F00-02 общей группы «Органические патологии, включая симптоматические психические расстройства».

Объектами исследования стали наиболее распространенные схемы назначения в рамках лечения и профилактики деменции. В ходе фармакологической терапии все пациенты в исследуемой когорте принимали антипсихотическую терапию (антидепрессанты и анксиолитики).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ «Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста» (2020), в основе терапии деменции лежит применение базисных препаратов, относящихся к двум группам: антихолинэстеразные средства (ИХЭ) и мемантин. Они не только влияют на ключевые проявления когнитивных расстройств (КР), но и способствуют улучшению симптоматики и повышению качества жизни пациентов, при этом соотношение «выгода — потенциальный вред» находится в зависимости от конкретной нозологической формы.

Самый высокий уровень убедительности и достоверности доказательств эффективности (класс В2) при умеренных формах КР имеет гинкго двулопастного листьев экстракт. Для уменьшения выраженности симптомов у пациентов с КР рекомендуется назначение и других ЛП. Характеристика базисных препаратов и их дозирование для лечения деменции отражены в табл. 1 [3].

 

Таблица 1. Базисные препараты для лечения деменции

Table 1. Basic medications for the treatment of dementia

Препарат (лекарственная форма)	Начальная доза	Схема наращивания дозы	Средняя эффективная («целевая») доза	Максимальная доза
Ривастигмин (капсулы или раствор для приема внутрь)	1–1,5 мг 2 раза в день	Каждые 4 недели	3 мг 2 раза в день	6 мг 2 раза в день
Ривастигмин (трансдермальная терапевтическая система)	5см2 (4,6 мг/сут) 1 раз в день	Каждые 30 дней	10 см2 (9,5 мг/сут) 1 раз в день	15см2 (13,3 мг/сут) 1 раз в день
Донепезил (таблетки)	5 мг 1 раз в день	Каждые 4 недели	10 мг 1 раз вдень
Галантамин (таблетки)	4 мг 2 раза в день	Каждые 4 недели	8 мг 2 раза в день	12 мг 2 раза в день
Галантамин (капсулы)	8 мг утром	Каждые 4 недели	16 мг утром	24 мг утром

 

Таким образом, согласно клиническим рекомендациям в качестве базовых препаратов используются антихолинэстеразные средства, однако концепция депрескрайбинга (критерии STOPP-START или Beers) свидетельствует, что в большинстве случаев назначение препаратов данной группы неоправданно. При лечении КР различного генеза возможно использование ЛП и других групп: ноотропных, метаболических, вазоактивных.

Концепция депрескрайбинга предполагает проведение отмены или уменьшение дозировок ЛС, которые с длительностью лечения пожилых пациентов стали неподходящими или потеряли обоснование к применению. Исходя из этого, депрескрайбинг — это не отказ от назначения эффективного ЛС, а позитивное пациенториентированное вмешательство, которое требует совместного принятия решений, информированного согласия пациента и тщательного мониторинга эффектов на основе принципов качественного назначения ЛС [4].

В последнее время для симптоматической терапии психотических нарушений при деменции часто используются следующие фармакологические группы ЛП: нейролептики, антидепрессанты, противоэпилептические, противопаркинсонические средства и анксиолитики. Однако значительное количество побочных эффектов, ассоциированных с приемом этих ЛП при деменции, включая антихолинергические эффекты, ограничило их применение ситуациями, когда риски оправдываются пользой от их использования или опасностью для состояния самого пациента и окружающих его лиц [3].

Учитывая вышесказанное, нами проведена выборка более 5000 историй болезни. При этом назначение ЛП по профилю «Деменция», наряду с основной терапией, проводилось лечащим врачом только в случае наличия психиатрического анамнеза.

Полученные результаты показали, что в качестве основных фармакотерапевтических групп применяются ЛП, направленные на улучшение нейрокогнитивных функций. Среди них анализировались галантамин (ЛП № 1), мемантин (ЛП № 2), бипериден (ЛП № 3), аминофенилмасляная кислота (ЛП № 4), ривастигмин (ЛП № 5), пирацетам (ЛП № 6), винпоцетин (ЛП № 7). В дополнение к обозначенной терапии с целью симптоматической коррекции назначаются анксиолитики (алимемазин, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин), антипсихотики (кветиапин, перициазин, перфеназин) и антидепрессанты (вортиоксетин, агомелатин, тразодон, эсциталопрам и т. д.). Частота назначения, выраженная в процентах, отражает долю больных, которым ЛП назначались в течение года, и рассчитывается как отношение числа больных, которым ЛП назначались, к общему числу наблюдаемых больных, умноженное на 100 %.

Сравнительная характеристика ЛП, имеющих высокие показатели назначения среди психиатров в ГАУЗ СО СОКПБ, приведена в табл. 2.

 

Таблица 2. Сведения о ЛП, применяемых для лечения деменции*

Table 2. Information about medications used to treat dementia

ЛП	Активное вещество	Лекарственная форма и доза	Фармакологический эффект	Возможные побочные эффекты
ЛП № 1	Галантамина гидробромид	Таб., покрытая пленочной оболочкой 4 мг № 14; 8 мг № 56	Антихолинэстеразное средство обратимого действия. Проникает через ГЭБ, усиливает процессы возбуждения в холинергических синапсах ЦНС	Снижение или повышение артериального давления, тошнота, рвота, гематурия, задержка мочи, тремор, заторможенность
ЛП№ 2	Мемантина гидрохлорид [5]	Таб., покрытая пленочной оболочкой 10 мг № 30	Ноотропное действие. Неконкурентный антагонист глутаматных NMDA-рецепторов. Обладает ноотропным, церебровазодилатирующим, противогипоксическим и психостимулирующим действием. Улучшает ослабленную память, повышает способность к концентрации внимания и др.	Головокружение, сонливость, повышение артериального давления
ЛП № 3	Бипериденагидрохлорид	Таб., покрытая пленочной оболочкой 2 мг № 100	Противопаркинсоническое действие. Антихолинергический препарат центрального действия, снижает активность холинергических нейронов. Периферическое антихолинергическое действие выражено в меньшей степени. Снижает тремор и ригидность	Головокружение, сонливость, повышение артериального давления
ЛП № 4	Аминофенилмасляной кислоты гидрохлорид	Таб., покрытая пленочной оболочкой 250 мг № 20	Анксиолитическое и ноотропное действие. Нормализует метаболизм тканей и влияет на мозговое кровообращение, улучшает микроциркуляцию, оказывает антиагрегантное действие.	Сонливость, тошнота
ЛП № 5	Ривастигмин гидротартрат	Капсула, 1,5 мг № 20	Антихолинэстеразное действие. Селективный ингибитор ацетилхолинэстеразы головного мозга. Замедляет распад ацетилхолина. Улучшает когнитивные функции при деменции, ассоциированной с болезнью Альцгеймера и Паркинсона	Снижение аппетита, головная боль, тошнота, рвота, диарея, аллергические реакции
ЛП № 6	Пирацетам [6]	Таб., 1200 мг № 20	Ноотропное действие. Повышает утилизацию глюкозы, улучшает микроциркуляцию в ишемизированных зонах, ингибирует агрегацию активированных тромбоцитов	Нервозность, гиперактивность, тошнота, рвота, аллергические реакции
ЛП № 7	Винпоцетин [7]	Таб., 5 мг № 50, 10 мг № 30	Ноотропное действие. Обладает органоспецифическим мультимодальным действием на головной мозг (обеспечивает метаболическую регуляцию, нейропротекцию, функциональную нейромодуляцию и нейротрофическую активность	Головокружение, тремор, тошнота, аллергические реакции

Примечание. ГЭБ — гематоэнцефалический барьер.

 

По данным, представленным в табл. 2, можно сделать заключение, что ЛП для лечения деменции в отделениях ГАУЗ СО СОКПБ назначаются в основном в таблетированной лекарственной форме, из которых два препарата представляют группу антихолинэстеразных средств (галантамин и ривастигмин), остальные являются ноотропами.

Следует отметить, что фармакологическое действие ЛП для лечения конкретной нозологии очень разнообразно, что связано с характерными симптомами проявления и стадиями деменции у каждого конкретного пациента, получающего терапию данными ЛП. Характеристика пролеченных пациентов психиатрического профиля с диагнозом «Деменция» за три года приведена в табл. 3 [8].

 

Таблица 3. Гендерный аспект пациентов в структуре лечебного процесса, пролеченных с шифром F 00-02

Table 3. Gender aspect of patients in the structure of the treatment process, treated with code F 00-02

Отделения	2021			2022			2023			Пролечено с F 00-02 за 2021–2023, n (%)
	Пролечено всего, n	Пролечено с F 00-02, n	Пролечено с F 00-02, %	Пролечено всего, n	Пролечено с F 00-02, n	Пролечено с F 00-02, %	Пролечено всего, n	Пролечено с F 00-02, n	Пролечено с F 00-02, %
№ 43 (жен)	350	35	10	355	49	13,8	353	57	16,1	141 (13,3)
№ 44 (муж)	469	48	10,2	455	56	12,3	460	64	13	168 (12,1)
№ 45 (смеш.)	290	16	5,5	309	21	6,8	293	16	5,5	53(5,9)
Дневной стационар № 2, 3 (суммарно) — смеш.	340	5	1,5	397	7	1,8	451	8	1,8	20 (1,7)
Диспансерное отделение № 3, 4 (суммарно) — смеш.	700 (наблюдение)	70	10	965 (наблюдение)	41	4,2	881 (наблюдение)	43	4,9	154 (6)
Всего	2149	174	8	2481	174	7	2438	188	7,7	536 (7,6)

 

Анализ данных табл. 3 позволяет сделать вывод о том, что лечение в стационарных условиях получают и мужчины (12,1 %), и женщины (13,3 %) при незначительном преимуществе последних. Кроме того, ежегодно наблюдается тенденция к росту числа пациентов, принимающих терапию в диспансерных отделениях (хронические пациенты). По сравнению с дневными стационарами, где пролечивается в среднем 1,7 % больных такого плана, численность пациентов диспансерного учета находится в пределах 6 %.

На этапе аналитической обработки данных нами была выстроена графическая зависимость уровня потребления ЛП профильного действия от специфики работы каждого отделения. В результате выявлена корреляция частоты назначений ноотропных ЛП совместно с сопутствующей терапией нозологического шифра F00-02 под общим определением «Деменция» в отделениях (рис. 1).

 

Рисунок. Потребление ЛП отделениями ГАУЗ СО СОКПБ по профилю «Деменция» в среднем за три года (2021–2023)

Figure. Consumption of medications by departments of the Sverdlovsk Regional Clinical Psychiatric Hospital for the profile “Dementia” on average for three years (2021–2023)

 

Полученные результаты показали низкий уровень назначений ЛП № 1–3, 7 (галантамин, мемантин, бипериден и винпоцетин) и высокий уровень предпочтений среди врачей ЛП № 4–6 (аминофенилмасляная кислота, ривастигмин, пирацетам). Наиболее востребованными они оказались среди врачей амбулаторной практики.

Говоря о результатах, стоит отметить, что существенный разброс в показателях объясняется индивидуальными подходами к терапии в зависимости от пола пациента. Доказано, что женщины страдают деменцией намного чаще, чем мужчины, что связано с особенностями психомоторных реакций организма: женщины более склонны к истерии и эмоциональным всплескам. Это объясняется так называемой эстрогенной теорией происхождения психоза — связью уровня концентрации эстрадиола и тестостерона в крови у женщин с первым эпизодом шизофрении. Поэтому эстрогентерапия в качестве дополнительного лечения шизофрении у женщин может быть эффективной, а у мужчин факт применения стероидных гормонов требует более углубленных и дополнительных исследований [8].

Установлено, что врачи-психиатры отдают приоритет в назначениях ЛП с ноотропным действием — 57 % от всей выборки. Они применяются наряду с антихолинэргическими (14 %) и антихолинэстеразными (29 %) средствами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для терапии и профилактики заболеваний нозологической группы «Деменция» в качестве препаратов первой линии врачами назначаются средства с ноотропным эффектом. В арсенал лекарственной терапии включаются препараты и из других групп: противопаркинсонические, антихолинэстеразные и анксиолитические.

ЛП № 4–6 (аминофенилмасляная кислота, ривастигмин, пирацетам) наиболее предпочтительны у врачей-психиатров при выписывании больным с деменцией. Такие результаты обусловлены особенностями фармакологических эффектов данных препаратов.

Назначения ЛП при фармакотерапии КР у лиц пожилого и старческого возраста проводятся в соответствии с конкретными клиническими рекомендациями.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Финансирование данной работы не проводилось.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическая экспертиза. Исследование выполнено в рамках диссертационного исследования и одобрено локальным этическим комитетом ГАУЗ СО «СОКПБ» (протокол № 18/21 от 22.12.2021).

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

^* Справочник лекарственных препаратов. Режим доступа: https://www.vidal.ru/ (дата обращения: 01.11.2023).

作者简介

Anna M. Kudryavtseva

Sverdlovsk Regional Clinical Psychiatric Hospital

编辑信件的主要联系方式.
Email: anna.kudryavtseva210298@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2937-7621
俄罗斯联邦, Yekaterinburg

Irina N. Airo

Pyatigorsk Medical and Pharmaceutical Institute, branch of the Volgograd State Medical University

Email: irina.airo@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2650-9473

Dr. Sci. (Pharmaceuticals), Professor of the Pharmacy Department

俄罗斯联邦, Pyatigorsk

Alexander Yu. Petrov

Ural State Medical University

Email: unitmp@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-6199-9319

MD, Dr. Sci. (Pharmaceuticals), Professor

俄罗斯联邦, Yekaterinburg

参考

补充文件