Features of clinical manifestations, diagnosis and treatment of Bertolotti syndrome: а clinical case

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Болевой синдром в области поясничного отдела позвоночника и крестца может быть проявлением большого спектра заболеваний, что обусловливает трудности дифференциальной диагностики. Одной из причин развития болевого синдрома являются патологические изменения в структуре позвоночника, такие как сакрализация L_V позвонка [1]. Патология описана в 1917 году итальянским учёным Mario Bertolotti, он же впервые связал клинические проявления дисплазии с поясничными болями [2]. Аномалия характеризуется удлинением поперечного отростка V поясничного позвонка и его полным либо частичным сращением с первым сегментом крестца. Структурные изменения приводят к изменению биомеханики движений и перераспределению давления на позвонки и суставной комплекс, компрессии корешков и дегенерации суставов [2].

Патология программируется во внутриутробном периоде развития вследствие повреждающего влияния на плод эндогенных и экзогенных факторов [3]. Эпидемиологические исследования показывают вариабельность распространённости синдрома Бертолотти в популяции. Частота встречаемости сакрализации L_V позвонка колеблется от 4 до 8% и чаще выявляется у женщин [4, 5].

Люди зрелого и пожилого возраста представляют значительную категорию пациентов, у которых выявляют эту аномалию развития. Одним из основных клинических проявлений сакрализации L_V позвонка является болевой синдром в области поясничного отдела позвоночника, который усиливается при физическом напряжении, длительной статической нагрузке — стоянии, сидении, а также поворотах, наклонах туловища. Часто боль в спине сопровождается ощущением онемения, различными парестезиями в области поясницы, крестца. При пальпации выявляется болезненность, соответствующая проекции остистых отростков нижних поясничных позвонков и области гребня крестца [6]. Вследствие нарушения нормальных анатомических взаимоотношений и биомеханики пояснично-крестцового отдела позвоночника с течением времени может возникать и нарастать интенсивность болевого синдрома. Между поперечными отростками позвонка L_V и крыльями подвздошных костей или боковыми массами крестца, формирующего «ложный сустав», прогрессируют такие дегенеративные изменения, как спондилоартроз, спондилёз, стеноз фораминальных каналов; возникают условия, способствующие компрессии нервного корешка L_V. Боль распространяется в одно из крестцово-подвздошных сочленений, паховую область, нижнюю конечность [7–9].

При выявлении патологии рекомендуют консервативное лечение — обезболивающую, противовоспалительную терапию, физиотерапевтические процедуры, иглорефлексотерапию [10]. В случае недостаточного эффекта от консервативной терапии проводят блокады в проекцию сочленения, образованного поперечными отростками позвонка L_V и боковыми массами крестца, также выполняют трансфораминальные эпидуральные инъекции глюкокортикостероидов. Положительный эффект от проведённой местной анестезии расценивается как условие для реализации хирургического вмешательства на уровне врождённой патологии пояснично-крестцового перехода [11].

Одной из наиболее распространённых хирургических технологий, позволяющей достичь положительного результата для купирования болевого синдрома, является псевдоартроэктомия — резекция увеличенного в размерах поперечного отростка позвонка L_V из заднего доступа. В лечении синдрома Бертолотти может использоваться также минимально инвазивная хирургия с использованием эндоскопического инструментария и интраоперационной трёхмерной 3D-навигации [12, 13]. Перспективным развивающимся методом интервенционной хирургии рассматривается радиочастотная абляция «ложного сустава» L_V–S_I с целью денервации и уменьшения болевой импульсации от сустава [14, 15].

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

О пациенте

Пациентка С. 1982 года рождения поступила на стационарное лечение в нейрохирургическое отделение Иркутского научного центра хирургии и травматологии 22.01.2024. При госпитализации основными жалобами были стойкие боли в поясничном отделе позвоночника с распространением в правую ногу по задненаружной поверхности бедра при физических нагрузках, наклонах, усиливающиеся при длительном вынужденном положении, а также в положении стоя, сидя, в том числе в ночное время при поворотах в постели, которые пациентка характеризовала как тянущие и периодически простреливающие.

Из анамнеза установлено, что заболела в июле 2023 года, когда после физического перенапряжения стала беспокоить боль в правой половине поясничной области. По этому поводу получала симптоматическое лечение у невролога по месту жительства без особого эффекта. Ввиду неудовлетворённости от проведённого лечения пациентка в январе 2024 года обратилась на консультацию к нейрохирургу в поликлинику ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии», назначены интроскопические методы исследования поясничного отдела позвоночника.

Предварительный диагноз

Дорсопатия. Дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника. Синдром люмбоишалгии справа. Стойкий болевой и мышечно-тонический синдром.

Интроскопические методы исследования

Заключение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ): «Дегенеративные изменения поясничного отдела позвоночника. Узел Шморля тел L_V и S_I позвонков. Остеохондроз 2–3-го периода. Умеренное сужение межпозвонкового отверстия L_V–S_I. Сакрализация L_V справа» (рис. 1).

 

Рис. 1. Сакрализация по результатам мультиспиральной компьютерной томографии: 3D-МСКТ, передняя проекция (а); 3D-МСКТ, задняя проекция (б); МСКТ-реконструкция с полипроекционным сканом (в). На уровне L_V позвонка определяется аномалия пояснично-крестцового перехода по типу асимметричной правосторонней сакрализации позвонка L_V с формированием неоартроза между массивным поперечным отростком и боковой массой крестца (белые стрелки). Тело позвонка L_IV смещено вентрально на 0,45 см (антеспондилолистез I степени). Спондилоартроз L_IV–L_V III степени по D. Weishaupt [14]. Сакрализация L_V позвонка, тип IIа по А.Е. Castellvi [15]

Fig. 1. Sacralization from a multispiral computer tomography scan: MSCT 3D front projection (а); MSCT 3D rear projection (б); MSCT reconstruction with a poly-projection scan (в). At the L_V vertebra level, a lumbosacral junction anomaly is determined by the type of asymmetric right-sided sacralization of the L_V vertebra with the formation of neoarthrosis between the massive transverse process and the lateral mass of the sacrum (white arrow). The body of the L_IV vertebra is displaced ventrally by 0.45 cm (grade I antespondylolisthesis). Spondyloarthrosis L_IV–L_V III degree according to D. Weishaupt [14]. Sacralization of L_V vertebra type IIa according to A.E. Castellvi [15]

 

По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) поясничного отдела позвоночника сдавления спинномозговых корешков не выявлено (рис. 2).

 

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография, Т2-взвешенное изображение, фронтальная (а), сагиттальная (б) и аксиальная (в) проекции; Т1-взвешенное изображение, сагиттальная проекция (г). Неоартроз между поперечным отростком и боковой массой крестца (белая стрелка). Сдавления спинномозговых корешков не определяется

Fig. 2. Magnetic resonance imaging Т2-weighted image, frontal projection (а), sagittal projection (б), and axial projection (в); Т1-weighted image, sagittal projection (г). Neoarthrosis between the transverse process and lateral mass of the sacrum (white arrow). Compression of the spinal roots is not determined

 

Физикальная диагностика

При поступлении в стационар: состояние удовлетворительное; пациентка передвигается без средств дополнительной опоры, щадит правую ногу, прихрамывает. Со стороны внутренних органов патологии не установлено.

Локальный статус. При осмотре поясничного отдела позвоночника отмечается сглаженность поясничного лордоза. Объём движений в поясничном отделе резко ограничен. При пальпации определяется болезненность остистых отростков и паравертебральных областей в проекции L_IV–L_V, L_V–S_I, боль распространяется по задней поверхности правого бедра. Интенсивность болевого синдрома усиливается при перемене положения тела и осевых нагрузках. Пальпаторно определяется напряжение паравертебральных мышц.

Неврологический статус. Со стороны черепно-мозговых нервов без особенностей. Тонус и мышечная сила в конечностях достаточная. Очаговой симптоматики, как и патологических рефлексов и чувствительных нарушений, не выявлено. Выявлен положительный симптом натяжения Ласега (40°). Интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале боли составила 7 баллов.

Заключительный диагноз

Дорсопатия. Дегенеративно-дистрофические изменения на фоне аномалии развития поясничного отдела позвоночника. Спондилоартроз L_IV–L_V III степени по D. Weishaupt. Сакрализация L_V позвонка, тип IIа по А.Е. Castellvi. Синдром люмбоишалгии справа. Стойкий болевой и мышечно-тонический синдром.

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи — без патологии. С-реактивный белок — 4,1 мг/л.

После повторного осмотра и с учётом данных дополнительных исследований рекомендовано оперативное лечение — малоинвазивное хирургического вмешательство на поясничном отделе позвоночника.

Лечение

Проведено оперативное лечение (24.01.2024) — импульсная радиочастотная абляция дорзального ганглия и корешкового нерва на уровне фораминальных отверстий L_IV–L_V справа и термальная радиочастотная абляция возвратного нерва Люшка на уровне L_IV–L_V и L_V–S_I справа.

Хирургическое вмешательство. В положении больного на животе проведена местная инфильтрационная анестезия раствором ропивакаина 5 мг/мл в объеме 10 мл, отступя 10 см от средней линии на уровне L_IV–L_V тел позвонков из бокового доступа с проколом кожи и подлежащих мягких тканей. Под контролем электронно-оптического преобразователя в стерильном поле через прямую канюлю с острым кончиком проведён активный электрод с мандреном и тефлоновой изоляцией длиной 200 мм, диаметром 20 G, активным кончиком 10 мм к зоне деструкции (область нижнего треугольника межпозвонкового отверстия L_IV–L_V справа, образованного дугоотростчатыми суставами в месте прохождения корешкового нерва). Контроль расположения конца канюли с помощью контрастирования (1 мл йогексола 300). Введён электрод из термопары для проведения сенсорной и моторной стимуляции. Импедансометрия — диапазон составил 220–230 Ом. Проведено импульсное радиочастотное воздействие в режиме нейромодуляции с использованием генератора Cosman G4 при 42°C в течение 120 секунд (вверх и медиально, затем вниз и медиально, чтобы увеличить размер воздействия на дорсальный ганглий корешка DRG). Электрод и игла удалены. Далее последовательно выполнена термальная радиочастотная абляция (деструкция) возвратного нерва Люшка (при температуре 90° в течение 1,5 минут) под контролем электронно-оптического преобразователя в проекции точки scotty dog на уровне дугоотросчатого сустава L_IV–L_V и L_V–S_I справа под местной инфильтрационной анестезией [14, 16]. Электрод и игла удалены. Асептическая повязка. Продолжительность операции 35 минут. Кровопотери нет (рис. 3).

 

Рис. 3. Интраоперационные рентгенограммы: электрод установлен на уровне дорзального ганглия и корешкового нерва в проекции фораминального отверстия L_IV–L_V справа с целью верификации корешка и правильного положения иглы; контрастирован йогексолом 300 корешок и проведена импульсная радиочастотная абляция (а); электрод установлен в проекции дугоотросчатого сустава L_IV–L_V и L_V–S_I справа в проекции нерва Люшка, иннервирующего фасеточный сустав, для проведения термической радиочастотной абляции (б) [16]

Fig. 3. Intraoperative radiographs: the electrode is installed at the level of the dorsal ganglion and radicular nerve in the projection of the L_IV–L_V foramen on the right, to verify the root, contrast with iohexol 300 was performed to perform pulsed radiofrequency ablation (а); the electrode is installed in the projection of the facet joint L_IV–L_V and L_V–S_I on the right in the projection of the Luschka nerve innervating the facet joint for thermal radiofrequency ablation (б) [16]

 

Исходы и прогноз

В послеоперационном периоде пациентке проведена консервативная терапия, включающая кетопрофен (Кетонал) 2,0 мл внутримышечно 2 раза в сутки; тизанидин по 2 мг (1 таблетка) вечером; омепразол по 20 мг (1 капсула) утром; пиридоксин (витамин В₆) 1,0 мл подкожно; лазер+магнит на поясничный отдел позвоночника; цианокобаламин (витамин В₁₂) 500 г подкожно; массаж поясничного отдела позвоночника; иглорефлексотерапию.

В послеоперационном периоде состояние пациентки удовлетворительное, в течение 2 суток после оперативного вмешательства отмечен регресс вертеброгенного болевого синдрома. Оценка болевого синдрома по ВАШ при выписке — 1 балл. Активизация пациентки произведена на вторые сутки. Поясничный отдел позвоночника фиксирован ортопедическим корсетом.

ОБСУЖДЕНИЕ

Современные методы интроскопической диагностики, такие как мультиспиральная компьютераная томография, магнитно-резонансная томография, являются основными для выявления дисплазии поясничного отдела позвоночника. В то же время нельзя недооценивать роль рутинной рентгенографии. Такие аномалии развития, как сакрализация или люмбализация L_V-позвонка, могут выявляться случайно при проведении нейровизуализационных исследований (мультиспиральная компьютераная томография, магнитно-резонансная томография) и не всегда сопровождаются болевым синдромом или развитием неврологической симптоматики (рис. 4) [15, 17]. Усугубление клинической симптоматики у пациентов связано, как правило, с прогредиентным течением дегенеративной патологии позвоночника, сопутствующим сколиозом, спондилолизным спондилолистезом, грыжей межпозвонкового диска, незаращением части дуг позвонков (spina bifida occulta) [18–20].

 

Рис. 4. Люмбализация по результатам мультиспиральной компьютерной томографии: 3D-МСКТ, передняя проекция (а), 3D-МСКТ, задняя проекция (б), МСКТ-реконструкция с полипроекционным сканом на уровне L_V–L_VI (в). Показано шесть поясничных позвонков. Левосторонний сколиоз с искривлением позвоночника до 170°, с вершиной дуги на L_IV. Гиперлордоз. Тело позвонка L_V смещено вентрально на 0,46 см (антеспондилолистез I степени). Спондилоартроз L_IV–L_V, L_V–L_VI, III степень по D. Weishaupt [14]. Люмбализация по результатам магнитно-резонансной томографии, Т2-взвешенное изображение: фронтальная (г), сагиттальная (д) и аксиальная (е) проекции с гиперинтенсивным сигналом в дугоотростчатых суставах L_IV–L_V, L_V–L_VI, III степень по A. Fujiwara [14]

Fig. 4. Lumbarization from a multispiral computer tomography scan: MSCT 3D front projection (а), MSCT 3D rear projection (б), and MSCT reconstruction with a projection scan at the L_V–L_VI level (в). Six lumbar vertebrae are shown. Left-sided scoliosis with curvature of the spine up to 170° with the apex of the arch on L_IV. Hyperlordosis. The body of the L_V vertebra is displaced ventrally by 0.46 cm (grade 1 antespondylolisthesis). Spondyloarthrosis L_IV–L_V, L_V–L_VI III degree according to D. Weishaupt [14]. Lumbarization from a magnetic resonance imaging, T2-weighted image: frontal projection (г), sagittal projection (д), and axial projection (е) with hyperintensive signal in arched joints L_IV–L_V, L_V–L_VI III degree according to A. Fujiwara [14]

 

В зависимости от степени выраженности и характера конкресценции поперечных отростков с крылом подвздошной кости, боковыми массами крестца А.Е. Castellvi и соавт. в своей классификации определяют семь типов сакрализации L_V позвонка [15]. В случаях односторонней сакрализации (типы Iа, IIа и IIIа) наблюдается более выраженная клиническая симптоматика, при этом локализация псевдоартрозов и конкресценции чаще левосторонняя [18–20].

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует характерные черты синдрома Бертолотти — заболевания позвоночника, которое сопровождается болевыми ощущениями вследствие сакрализации поперечного отростка пятого поясничного позвонка. Тщательное обследование и последующее лечение, включающее комбинацию импульсной радиочастотной абляции дорзальных ганглиев и корешковых нервов на уровне фораминальных отверстий L_IV–L_V справа и термальной радиочастотной абляции возвратного нерва Люшка и неоартроза на уровне L_V–S_I справа, позволили достичь хорошего клинического результата. Успешность терапии подчёркивает важность индивидуального подхода в лечении синдрома Бертолотти и подтверждает эффективность комплексных методов в восстановлении функции позвоночника.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Синдром Бертолотти представляет собой аномалию развития позвоночника, обуславливающую возникновение боли в нижней части спины. Синдром следует рассматривать как основной диагноз при наличии у пациентов торпидного вертеброгенного болевого синдрома и рентгенологических данных переходных позвонков. Дифференциальная диагностика и точное определение источника боли являются ключевым аспектом в планировании эффективного лечения. Благодаря развитию современных интроскопических методик, в частности МСКТ и МРТ, и минимально инвазивных хирургических технологий пациентам доступны безопасные, малотравматичные способы лечения, направленные на минимизацию болевого синдрома и улучшение качества жизни.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствия внешнего финансирования при подготовке статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. О.В. Скляренко, В.Э. Потапов, А.В. Горбунов, С.Н. Ларионов, А.П. Животенко — лечение пациентки, А.В. Горбунов, О.В. Скляренко — обследование пациентки, О.В. Скляренко, С.Н. Ларионов, А.П. Животенко — поисково-аналитическая работа, обработка и обсуждение результатов исследования, написание текста статьи; С.Н. Ларионов — рентгенологическая диагностика. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Информированное согласие на публикацию. От пациентки получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию клинического случая (дата подписания 25.01.2024).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. O.V. Sklyarenko, V.E. Potapov, A.V. Gorbunov, S.N. Larionov, A.P. Zhivotenko — treatment of the patient; A.V. Gorbunov, O.V. Sklyarenko — examination of the patient; O.V. Sklyarenko, S.N. Larionov, A.P. Zhivotenko — search and analytical work, processing and discussion of research results, writing the text of the article; S.N. Larionov — X-ray diagnostics. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript (signature date 25.01.2024).

About the authors

Oxana V. Sklyarenko

Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology

Email: oxanasklyarenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1077-7369
SPIN-code: 7884-9030

MD, PhD

Russian Federation, Irkutsk

Sergey N. Larionov

Irkutsk Scientific Centre of Surgery and Traumatology

Email: snlar@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9189-3323
SPIN-code: 6720-4117

MD, PhD, Professor

Russian Federation, Irkutsk

Alexandr P. Zhivotenko

Irkutsk Scientific Centre of Surgery and Traumatology

Author for correspondence.
Email: sivotenko1976@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4032-8575
SPIN-code: 8016-5626

Junior Research Associate

Russian Federation, Irkutsk

Vitaly E. Potapov

Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology

Email: pva454@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9167-637X
SPIN-code: 5349-8690

MD, PhD

Russian Federation, Irkutsk

Anatoly V. Gorbunov

Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology

Email: a.v.gorbunov58@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1352-0502
SPIN-code: 6329-2590

Junior Research Associate

Russian Federation, Irkutsk

References

Supplementary files