АССОЦИАЦИИ ПСИХОСОЦИАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ С ВЕРОЯТНОЙ ГОСПИТАЛЬНОЙ ЛЕТАЛЬНОСТЬЮ ПО ШКАЛАМ TIMI И GRACE У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ, ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ СЕВЕРА

Полный текст

Введение Предупреждение острых коронарных собы- тий имеет важную медицинскую и социальную значимость для стран с высоким уровнем эконо- мического развития, в том числе в связи с высо- ким распространением данной патологии у лиц трудоспособного возраста [1, 2]. Прогнозирова- ние течения неотложных состояний, обуслов- ленных развитием острого коронарного синдрома, в настоящее время является одной из зна- чимых организационных задач [3-5]. Коррект- ность диагностики проявлений острого коро- нарного синдрома имеет существенное значе- ние при определении тяжести состояния боль- ного [6, 7]. Прогнозирование риска возникнове- ния жизнеугрожающих осложнений в большей степени определяет результаты лечения в це- лом и представляет собой многофакторный анализ ряда показателей [8, 9]. Оценка степени ри- ска жизнеугрожающих сердечно-сосудистых со- бытий позволяет выделить группы пациентов с низким и высоким риском осложнений и смер- ти; полученные данные рискометрии определя- ют дальнейшую тактику ведения и лечения па- циента [5]. Удобными инструментами оценки рисков в клинической практике врача являются специ- альные шкалы, позволяющие количественно оценить риск неблагоприятных событий [5, 10]. Для оценки риска развития возможных ослож- нений у пациентов с ОКС в настоящее время существует ряд прогностических моделей [11]. Наиболее распространёнными и применимыми в клинической практике являются шкалы TIMI и Grace [12-17]. Данные шкалы являются удоб- ными в использовании, не требуют применения дорогостоящих лабораторных тестов, сложных математических расчетов. Несмотря на длительное применение в клини- ческой практике вышеописанных шкал, вопрос влияния факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на вероятную госпитальную леталь- ность остается до сих пор неизученным. Извест- но, что структура больных ОКС подвержена су- щественным вариациям и претерпевает доволь- но значительные изменения в современных усло- виях. Представляется вероятным, что механизмы развития осложнений могут характеризовать- ся выраженной специфичностью при прожива- нии в контрастных географических и социально- экономических условиях. Значительный интерес в эпоху глобализации представляет анализ вкла- да психосоциальных факторов в течение остро- го коронарного синдрома; также с научной точки зрения представляется любопытным проведение анализа влияния климатических условий Севе- ра на прогноз и возможное развитие осложнений пациентов с ОКС. Целью исследования явилось изучение ассо- циаций психосоциальных факторов с вероятной госпитальной летальностью, оцененной по шка- лам TIMI и Grace, у пациентов c острым коро- нарным синдромом, проживающих в условиях Севера. Материалы и методы В исследование включено последователь- но 269 пациентов (21,2% - женщины, n=57, 78,8% - мужчины, n=212), поступивших в БУ ХМАО-Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно- сосудистой хирургии» (ОКД «ЦД и ССХ») в 2015-2016 гг. с острым коронарным синдромом (при поступлении пациентам в соответствии с общепринятыми критериями были диагно- стированы нестабильная стенокардия или ин- фаркт миокарда). Средний возраст пациентов составил 56,0±6,1 лет (45-64 лет). В исследо- вание был включен комплекс диагностических манипуляций: выполнение лабораторных и ин- струментальных методов обследования (общий анализ крови, развернутый биохимический анализ крови, коронарография, эхокардиогра- фия, холтеровское мониторирование электро- кардиограммы). На основании данных корона- рографии проводилась оценка тяжести пора- жения коронарного русла по шкале SYNTAX; производился расчёт оценки вероятной госпи- тальной летальности по шкалам TIMI и Grace, для оценки применялись стандартные кальку- ляторы данных шкал. Анализировалось время поступления пациента в стационар с момен- та возникновения болевого синдрома. Анкети- рование пациентов проводилось по специаль- но разработанному опроснику, состоящему из нескольких блоков: общих вопросов (возраст, пол, длительность проживания в условиях Се- вера, семейное положение, образование, харак- тер занятости, уровень доходов); теста AUDIT [18], использовавшегося для оценки уровня употребления алкоголя; оценки психологичес- кого состояния личности (применялись вали- дизированный опросник социальной поддерж- ки F-SOZU-22, включающий оценку уровня эмоциональной и инструментальной поддерж- ки, социальной интеграции, удовлетворенность социальной поддержкой и общий уровень со- циальной поддержки [19]; шкала тревожности Спилбергера-Ханина, определяющая уровни личностной и ситуативной тревожности, при интерпретации показателей использованы ори- ентировочные оценки тревожности: до 30 бал- лов - низкая, 31-44 балла - умеренная; 45 и более - высокая [20]; тест инверсии эмоцио- нального отражения [21]. Статистическая об- работка данных проводилась с использовани- ем параметрических и непараметрических ме- тодов статистики в программах Microsoft Excel и SPSS версии 13. Характер распределения ко- личественных признаков определялся методом Колмогорова-Смирнова. В случае нормального распределения вычислялось среднее значение (М) и стандартное отклонение (SD). При срав- нении двух нормально распределенных выбо- рок использовался t-тест Стъюдента. При от- Клиническая характеристика пациентов Таблица 1 (анализ групп на основании определения вероятной госпитальной летальности по шкале Grace) Показатель Низкий и умеренный риск вероятной госпитальной летальности n=202 (1) Высокий риск вероятной госпитальной летальности n=67 (2) P (1-2) Возраст Me (LQ, UQ), лет 57 (52; 61) 57 (52; 61) >0,05 Мужчины, n (%) 157 (77,7%) 55 (82,1%) ˂0,05 Время с момента появления болевого синдрома до поступления В первые 2 часа, n (%) 134 (66,3%) 48 (71,6%) ˂0,05 В течение 7-24ч, n (%) 29 (14,4%) 7 (10,4%) ˂0,05 Позднее 24 ч, n (%) 39 (19,3%) 12 (18,0%) ˂0,05 Диагноз при поступлении Нестабильная стенокардия, n (%) 87 (43,1%) 33 (49,3%) ˂0,05 Инфаркт миокарда, n (%) 115 (56,9%) 34 (50,7%) ˂0,05 сутствии нормального распределения вычис- лялись медиана (Me), 25% и 75% процентили (25%; 75%). Связи между признаками оцени- вались путем вычисления коэффициента кор- реляции Спирмена (r). При оценке качествен- ных признаков использовался критерий χ². Для многофакторного анализа применялись бинар- ная логистическая регрессия и парциальный корреляционный анализ. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (р) принимался равным 0,05. Протокол прово- димого исследования был одобрен локальным этическим комитетом по месту его проведения. Результаты Вся группа пациентов (n=269) была разделе- на на квартили в соответствии с уровнем вероят- ной госпитальной летальности по шкалам Grace и TIMI. Определено, что верхнему квартилю со- ответствуют значения по шкале Grace 137 бал- лов и более, а по шкале по шкале TIMI - 8 и бо- лее баллов. На основании данного разделения были сформированы следующие пары групп па- циентов: с низким и умеренным риском вероят- ной госпитальной летальности (от 0 до 137 бал- лов) и высоким риском госпитальной летально- сти по шкале Grace (138 и более баллов); с низ- ким и умеренным риском вероятной госпиталь- ной летальности (от 0 до 3 баллов) и высоким риском госпитальной летальности по шкале TIMI (4 и более баллов). Клиническая характеристика обследованных пациентов, анализируемых по уровню вероятной госпитальной летальности по шкале Grace, представлена в таблице 1. Были выявлены достоверные различия меж- ду группами пациентов по полу, времени с мо- мента возникновения болевого синдрома до по- ступления в ОКД «ЦД и ССХ» и диагнозу при поступлении (р˂0,05). При анализе вероятной госпитальной ле- тальности по шкале TIMI были выявлены до- стоверные различия между группами пациен- тов по возрасту, полу, времени с момента воз- никновения болевого синдрома до поступления в ОКД «ЦД и ССХ» и диагнозу при поступле- нии (р˂0,05) (таблица 2). В сравниваемых группах проводился анализ распространённости психосоциальных факто- ров риска. При анализе психосоциальных фак- торов в группах пациентов c острым коронар- ным синдромом, разделенных по уровню ве- роятной госпитальной летальности по шкалам Grace и TIMI, выявлены значимые различия по уровню личностной и ситуативной тревожно- сти. В группе высокого риска вероятной госпи- тальной летальности по шкалам выше показате- ли ситуативной тревожности. Не выявлено до- стоверной разницы в группах по семейному по- ложению. Пациенты с более высокими показа- телями уровня вероятной госпитальной леталь- ности по шкале Grace, достоверно чаще в срав- нении со второй группой имеют высшее обра- зование, постоянную занятость и более высо- кие уровни дохода. В группе высокого риска по шкале TIMI достоверно меньше частота нали- Клиническая характеристика пациентов Таблица 2 (анализ групп на основании определения вероятной госпитальной летальности по шкале TIMI) Показатель Низкий и умеренный риск вероятной госпитальной летальности n=228 (1) Высокий риск вероятной госпитальной летальности (2) P (1-2) Возраст Me (LQ, UQ), лет 57 (52; 61) 57 (52; 61) ˂0,05 Мужчины, n (%) 182 (77,7%) 30 (82,1%) ˂0,05 Время с момента появления болевого синдрома до поступления В первые 2 часа, n (%) 149 (66,3%) 33 (71,6%) ˂0,05 В течение 7-24ч, n (%) 31 (14,4%) 5 (10,4%) ˂0,05 Позднее 24 ч, n (%) 48 (19,3%) 3 (18,0%) ˂0,05 Диагноз при поступлении Нестабильная стенокардия, n (%) 101 (47,3%) 19 (49,3%) ˂0,05 Инфаркт миокарда, n (%) 127 (52,7%) 22 (50,7%) ˂0,05 чия у пациентов высшего образования, но выше показатель постоянной занятости; у пациентов в группах сопоставления по шкале TIMI в целом сопоставим уровень доходов, но при оценке каж- дой подгруппы по уровню доходов обнаруживаются различия. При сопоставлении показателей социальной поддержки у пациентов с острым коронарным синдромом обнаружены достовер- но более низкие значения уровня социальной интеграции в группе пациентов высокого риска Корреляционные связи психосоциальных показателей у пациентов с ОКС в зависимости от уровня вероятной госпитальной летальности по шкале Grace Таблица 3 Ассоциации показателей Низкий и умеренный риск вероятной госпитальной летальности n=202 (1) Высокий риск вероятной госпитальной летальности n=67 (2) r p r p Женский пол - ситуативная тревожность 0,20 <0,01 0,37 <0,01 Женский пол - личностная тревожность 0,25 <0,001 0,22 >0,05 Мужской пол - уровень потребления алкоголя по шкале AUDIT 0,36 <0,001 0,21 >0,05 Мужской пол - алекситимия 0,20 <0,01 0,07 >0,05 Мужской пол - социальная интеграция -0,16 <0,05 -0,26 <0,05 Высшее образование - ситуативная тревожность 0,30 <0,001 0,41 <0,01 Высшее образование - личностная тревожность 0,21 <0,01 0,42 <0,001 Высшее образование - вероятная госпитальная летальность по шкале Grace 0,13 >0,05 0,25 <0,05 Тяжесть поражения коронарного русла по шкале SYNTAX - фракция выброса 0,30 <0,05 0,03 >0,05 Стаж проживания на Севере - инфаркт миокарда 0,18 <0,01 0,29 >0,05 Стаж проживания на Севере - циркадный индекс -0,26 <0,05 0,18 >0,05 Уровень потребления алкоголя по шкале AUDIT - триглицериды 0,01 >0,05 0,31 <0,05 Инверсия эмоционального отражения - общий холестерин 0,02 >0,05 0,27 <0,05 Инверсия эмоционального отражения - липопротеины низкой плотности 0,01 >0,05 0,25 <0,05 вероятной госпитальной летальности по шка- ле Grace. При сопоставлении показателей со- циальной поддержки, частоты развития инвер- сии эмоционального отражения и потребления алкоголя достоверных различий между группа- ми низкого/умеренного и высокого риска веро- ятной госпитальной летальности по шкале TIMI обнаружено не было. Результаты корреляционного анализа групп сравнения по уровню вероятной госпитальной летальности по шкале Grace представлены в та- блице 3. Женский пол прямо ассоциирован с уров- нем ситуативной тревожности у пациентов в обеих группах и с уровнем личностной тревож- ности в группе низкого и умеренного риска ве- роятной госпитальной летальности по шкале Grace (r=0,25, p<0,001); в обеих группах выяв- лена прямая ассоциация уровней личностной и ситуативной тревожности с наличием у пациен- тов высшего образования. Мужской пол у паци- ентов с острым коронарным синдромом обратно коррелирует с уровнем показателя социаль- ной интеграции в двух группах. Выявлена ас- социация мужского пола и развития алексити- мии в группе пациентов с низким и умеренным рис-ком вероятной госпитальной летальности по шкале Grace (r=0,20, p<0,01). В группе лиц с низким и умеренным риском вероятной госпи- тальной летальности обнаружены ассоциации стажа проживания на Севере с развитием ин- фаркта миокарда (r=0,18, p<0,01) и показателем циркадного индекса (r= -0,26, p<0,05). В груп- пе лиц с высоким риском вероятной госпиталь- ной летальности по шкале Grace выявлены кор- реляции уровня потребления алкоголя по шка- ле AUDIT с уровнем триглицеридов (r=0,31, p<0,05), инверсии эмоционального отражения и уровня общего холестерина (r=0,27, p<0,05). С помощью бинарной логистической ре- грессии было получено, что прямо определя- ющими неконвенционными факторами высо- кого риска вероятной госпитальной летально- сти по шкале Grace у пациентов с острым ко- Корреляционные связи психосоциальных показателей у пациентов с ОКС в зависимости от уровня вероятной госпитальной летальности по шкале TIMI Таблица 4 Ассоциации показателей Низкий и умеренный риск вероятной госпитальной летальности n=228 (1) Высокий риск вероятной госпитальной летальности n=41 (2) r p r p Женский пол - ситуативная тревожность 0,22 <0,001 0,29 >0,05 Женский пол - личностная тревожность 0,25 <0,001 0,23 >0,05 Мужской пол - уровень потребления алкоголя по шкале AUDIT 0,27 <0,001 0,56 <0,001 Высшее образование - ситуативная тревожность 0,33 <0,001 0,41 <0,01 Высшее образование - личностная тревожность 0,23 <0,001 0,37 <0,05 Высшее образование - вероятная госпитальная летальность по шкале Grace 0,19 <0,05 0,33 <0,05 Вероятная госпитальная летальность по шкале TIMI - уровень потребления алкоголя по шкале AUDIT 0,14 <0,05 0,12 >0,05 Вероятная госпитальная летальность по шкале TIMI - ситуативная тревожность 0,14 <0,05 0,27 >0,05 Семейное положение (холостое) - общий холестерин 0,17 <0,01 0,01 >0,05 Семейное положение (холостое) - инверсия эмоционального отражения 0,28 >0,05 0,31 <0,05 Личностная тревожность - алекситимия 0,26 >0,05 0,40 <0,01 Тяжесть поражения коронарного русла по шкале SYNTAX - липопротеиды высокой плотности -0,01 >0,05 -0,32 <0,05 Тяжесть поражения коронарного русла по шкале SYNTAX - триглицериды 0,04 >0,05 0,33 <0,05 Вероятная госпитальная летальность по шкале Grace - фибриноген 0,12 >0,05 0,35 <0,05 ронарным синдромом являются высокие уров- ни личностной (ОШ=1,593; 95% ДИ 1,373- 1,943; р=0,027) и ситуативной тревожности (ОШ=1,728; 95% ДИ 1,037-2,881; р=0,036). В выборке определено, что возраст, стаж прожи- вания в условиях Севера и другие показатели социальной поддержки существенно не вли- яли на вышеуказанную зависимую перемен- ную. Было определено, что ведущими факто- рами, определяющими тяжесть поражения ко- ронарного русла по шкале SYNTAX в группе пациентов с высоким риском вероятной го- спитальной летальности по шкале Grace, яв- ляются низкий уровень социальной интегра- ции (ОШ=0,205; 95% ДИ 0,043-0,394; р=0,012) и удовлетворенности социальной поддержкой (ОШ=0,714; 95% ДИ 0,546-0,935; р=0,014). Женский пол прямо ассоциирован с уров- нем ситуативной и личностной тревожности у пациенток низкого и умеренного риска вероят- ной госпитальной летальности по шкале TIMI (r=0,25, p<0,001, r=0,22, p<0,001 соответствен- но). Мужской пол коррелирует с уровнем по- требления алкоголя по шкале AUDIT у паци- ентов с острым коронарным синдромом в обе- их группах; в группах выявлена прямая ассоци- ация уровней личностной и ситуативной тре- вожности с наличием у пациентов высшего об- разования. Холостое семейное положение ассо- циировано с высоким уровнем общего холесте- рина (r=0,17, p<0,01) в группе пациентов низ- кого и умеренного риска вероятной госпиталь- ной летальности по шкале TIMI; в подгруп- пе высокого риска вероятной госпитальной ле- тальности семейное положение прямо корре- лирует с инверсией эмоционального отраже- ния (r=0,31, p<0,05). Личностная тревожность ассоциирована с увеличением частоты разви- тия алекситимии у пациентов высокого риска вероятной госпитальной летальности по шка- ле TIMI (r=0,40, p<0,01). Тяжесть поражения коронарного русла по шкале SYNTAX прямо коррелирует с уровнем триглицеридов (r=0,33, p<0,05) и обратно - с уровнем липопротеидов высокой плотности (r= -0,32, p<0,05) в группе пациентов с высоким риском вероятной госпи- тальной летальности по шкале TIMI. Комбинация показателей длительного стажа проживания на Севере и значимого поражения коронарного русла по шкале SYNTAX опреде- ляют высокий риск вероятной госпитальной ле- тальности по шкале TIMI у пациентов с острым коронарным синдромом. С помощью бинарной логистической регрессии было получено, что прямо определяющими факторами высоко- го риска вероятной госпитальной летальности по шкале TIMI являются время с момента нача- ла болевого синдрома до поступления пациен- та в стационар (ОШ=0,580; 95% ДИ 0,338-0,995; р=0,048) и низкая фракция выброса (ОШ=0,930; 95% ДИ 0,875-0,988; р=0,019). (ОШ=0,580; 95% ДИ 0,338-0,995; р=0,048). Обсуждение В ряде исследований, выполненных в те- чение последних десятилетий, обнаружены убедительные данные влияния психологиче- ских факторов на течение и прогноз сердечно- сосудистых заболеваний. Установлено, что па- тофизиологические механизмы факторов ри- ска реализуются прямым (физиологическим) и косвенным (поведенческим) путем. Острый ко- ронарный синдром сопровождается развитием психопатологических нарушений и снижением качества жизни. Выраженность эмоционально- негативных психических состояний различна у больных ИБС различными формами болезни. Проявления депрессивных и тревожных состо- яний более выражены у пациентов с инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией [22]. Тревожный синдром сопровождается активаци- ей симпатоадреналовой системы, которая уве- личивает риск возникновения жизнеопасных желудочковых аритмий, повышает атерогенный риск - содержание триглицеридов, индекс мас- сы тела [23]. В нашем исследовании получено, что прямо определяющими неконвенционны- ми факторами высокого риска вероятной госпи- тальной летальности по шкале Grace являются высокие уровни личностной и ситуативной тре- вожности. Известно, что женщины более подверже- ны развитию тревожных и депрессивных рас- стройств по сравнению с мужчинами [24-26]. Очевидно, что изучение факторов, влияющих на развитие, течение и прогноз острых форм ИБС требует дифференцированного подхода у муж- чин и женщин [27, 28]. При анализе оценки ве- роятной госпитальной летальности у женщин, определяющими факторами явились высокий уровень тревожности и образование, у мужчин - низкий уровень социальной интеграции и отсут- ствие высшего образования. Литературные дан- ные подтверждают полученные нами результа- ты [29]. В ранее проведенных исследованиях по- казано, что высокая частота заболеваний сердца у женщин обратно пропорционально связана с уровнем доходов, образования и социально- экономическим статусом [30]. Некоторыми исследованиями доказана связь между психоэмоциональным напряжением и развитием заболеваний сердечно-сосудистой системы у жителей Севера, которые прожива- ют в экологически неблагоприятных районах в условиях пониженной инсоляции. Действие экстремальных факторов проявляется для ми- грантов в значительной нагрузке на жизнеобе- спечивающие процессы и, зачастую, психичес- кую сферу [31, 32]. Считается, что наибольшие функциональные изменения возникают после 10-летнего пребывания на Севере. В это же вре- мя резко возрастают заболеваемость инфарктом миокарда и смертность от него (по медицинским данным, инфаркты у северян отмечаются на 15 лет раньше, чем в средней полосе) [33, 34]. В на- шем же исследовании продемонстрировано, что при изолированной оценке изучаемые показа- тели (возраст пациентов и стаж проживания в условиях Севера, показатели социальной под- держки) не оказывают значимого влияния на уровень вероятной госпитальной летальности по шкале Grace. В то же время следует отметить, что комбинация нескольких факторов (длитель- ный стаж проживания и значимое поражение коронарного русла по шкале SYNTAX) опреде- ляют худший прогноз и высокий уровень госпи- тальной летальности у пациентов с острым ко- ронарным синдромом. Полученные нами данные дают основание полагать, что на основании выборки целесоо- бразно формирование групп лиц высокого ри- ска и проведение профилактических мероприя- тий, направленных на снижение частоты разви- тия острой коронарного патологии. Выводы У пациентов с острым коронарным син- дромом на Севере прямо определяющими не- конвенционными факторами высокого риска вероятной госпитальной летальности по шкале Grace являются высокие уровни личностной и ситуативной тревожности. Возраст пациентов и стаж проживания на Севере существенно не влияют на уровень ве- роятной госпитальной летальности по шкале Grace при остром коронарном синдроме. Комбинация показателей длительного ста- жа проживания на Севере и значимого пораже- ния коронарного русла по шкале SYNTAX опре- деляют высокий риск вероятной госпиталь- ной летальности по шкале TIMI у пациентов с острым коронарным синдромом.

Об авторах

Кристина Георгиевна Кожокарь

Сургутский государственный университет

Email: krisamber8@gmail.com
врач-кардиолог Окружного кардиологического диспансера «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии», аспирант кафедры кардиологии МИ Сургутского государственного университета 628400, г. Сургут, ул. Ленина 69/1

Ирина Александровна Урванцева

Сургутский государственный университет

Email: priem@okd.ru
к.м.н., главный врач Окружного кардиологического диспансера «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»

Галина Израилевна Лифшиц

Институт химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН

Email: g162@mail.ru
д.м.н., профессор, заведующая лабораторией персонализированной медицины Института химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН

Константин Юрьевич Николаев

НИИ терапии и профилактической медицины - филиал ИЦиГ СО РАН

Email: nikolaevky@yandex.ru
д.м.н., профессор, заведующий лабораторией неотложной терапии НИИ терапии и профилактической медицины - филиал ИЦиГ СО РАН

Список литературы

Дополнительные файлы