ОСОБЕННОСТИ ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНОГО РУСЛА ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ У МОЛОДЫХ БОЛЬНЫХ С СЕМЕЙНОЙ ГИПЕРЛИПИДЕМИЕЙ

Полный текст

Введение Семейная гиперлипидемия (СГ) представляет собой заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования и встречается в общей попу- ляции с частотой 1 на 200-500 человек [1]. Оценка распространенности этой патологии проводится исследователями и в России, как у пациентов до клинического проявления атеросклероза, так и у больных с диагностированной ишемической болезнью сердца, что подтверждает значимость её своевременной диагностики [2, 3]. Нередко первым клиническим проявлением данной про- блемы у молодых больных становится именно острый коронарный синдром (ОКС) [4]. Прове- дение генетического тестирования с целью выяв- ления СГ в подобных случаях возможно лишь в отсроченном порядке и не всегда выявляет при- чинную мутацию. Поэтому в первую очередь используются клинические критерии диагно- стики СГ, среди которых наиболее признаны критерии Голландских липидных клиник [5] и критерии регистра Simone-Broome [6, 7]. В ряде публикаций приводятся данные оценки коронарного кровотока и перфузии миокарда у больных СГ вне эпизода обострения ИБС по дан- ным мультиспиральной компьютерной томогра- фии и однофотонной эмиссионной компьютер- ной томографии [8, 9]. Что касается анализа дан- ных инвазивной ангиографии коронарных арте- рий у больных молодого возраста, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ), то в большин- стве исследований он проводился либо в сравне- нии с больными других возрастных категорий без учета СГ, либо анализировались данные корона- роангиографии (КАГ) у пациентов с СГ, но без ОИМ. Анализ особенностей поражения коронар- ного русла именно у пациентов с «ранним» ОКС и СГ представляется актуальным, так как известно, что прогноз в таких случаях менее благоприятен, чем у больных без СГ [10]. Целью данной работы стала оценка особенно- стей поражения коронарных артерий по данным КАГ в зависимости от наличия СГ у больных с ОКС молодого возраста. Материалы и методы В исследование включались больные, посту- пившие по поводу ОКС, при условии наличия у них показаний для проведения инвазивного обследования и лечения, вне зависимости от того, проводилось ли в результате оно или нет. На базе ГБУЗ ГКБ № 51 города Москвы было отобрано 239 больных, у которых индексный эпизод обострения ИБС развился в раннем воз- расте (мужчины в возрасте ≤55 лет, женщины в возрасте ≤60 лет), из них в данный анализ вклю- чены 224, которым выполнена КАГ. Для диагностики СГ были использованы критерии Голландских липидных клиник (веро- ятным диагноз считался при наличии 3-5 бал- лов, а возможной/определенной СГ была при наличии более 6 баллов) и критерии регистра Simone Broome (диагноз вероятной СГ требует наличия повышенного уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП)> 4,9 ммоль/л или общего холестерина>7,5 ммоль/л наряду с отя- гощенным личным или семейным анамнезом преждевременного развития атеросклероза). При анализе данных ангиографии коронар- ных артерий оценивалось: количество пора- женных артерий; артерия, кровоснабжающая инфарктную зону; тип поражения (выделялись стеноз, тромбоз и окклюзия; в случае отсутствия артерии, кровоснабжающей инфарктную зону, а также при наличии признаков вазоспазма или миокардиальной компрессии тип поражения расценивался как неопределенный); локализа- ция поражения, наличие кальциноза, а также выполненная процедура (ТЛБАП - транслюми- нальная баллонная ангиопластика, МР - меха- ническая реканализация, ТЭ - тромбэкстрак- ция, стент - стентирование артерии, кровоснаб- жающей инфарктную зону). Артерией, крово- снабжающей инфарктную зону могла считаться передняя нисходящая артерия (ПНА), правая коронарная артерия (ПКА), огибающая артерия (ОА), ствол левой коронарной артерии (ЛКА), в некоторых случаях имелось две и более артерии, кровоснабжающих инфарктную зону. У больных с ОКС без подъема сегмента ST и итоговым диагнозом «нестабильная стенокар- дия» артерия, кровоснабжающая инфарктную зону, определена не была, ситуация расценива- лась как отсутствие значимой артерии. Локали- зация поражения в артерии, кровоснабжающей инфарктную зону, могла быть проксимальной, средней, дистальной; в случае поражения двух и более сегментов локализация расценивалась как комбинированная. В связи с тем, что у 30 (13,4%) больных из 224 определение липидов крови выполнялось на фоне гиполипидемической терапии статинами, с целью правильного определения наличия у больного факта СГ и получения информации об исходном уровне липидов, нами был использо- ван подход, описанный Besseling J и соавт [11]. Для этого производился пересчет исходных зна- чений холестерина ЛПНП до терапии у боль- ных, получавших статины на момент госпита- лизации на основании дозы и конкретного пре- парата с учетом соответствующего фактора кор- рекции. Статистический анализ проводился мето- дом однофакторного дисперсионного анализа, метода χ2 и непараметрического теста Крускала- Уоллиса, использованных для сравнения кли- нических и ангиографических характеристик в группах больных. Определение разделитель- ного значения ЛПНП проводили на основании расчета кривой соотношения чувствительность/ специфичность (ROC-кривая). Статистическую обработку результатов проводили с помощью стандартного статистического пакета программ SPSS Statistics (IBM SPSS Statistics Version 23 для Windows). Для всех видов анализа стати- стически значимыми считали значения p<0,05. Результаты и обсуждение По данным нашего исследования 2,3-сосу- дистое/поражение ствола ЛКА наблюдалось у 12 из 13 (92,3%) больных с определенной/веро- ятной СГ по критериям Голландских липид- ных клиник, у 71 из 101 (71,3%) с возможной СГ и только у 34 из 59 (57,6%) больных без СГ (p=0,036) (табл. 1). Также 2,3-сосудистое/пора- жение ствола ЛКА имелось у 28 из 29 (96,6%) пациентов с вероятной СГ по критериям реги- стра Simone-Broome, в то время как у боль- ных без СГ такая ангиографическая картина встречалась лишь у 128 из 195 (65,6%) человек (p=0,001) (табл. 2). Эти данные согласуются с исследованием Rerup и соавт., где у пациентов с СГ и ОИМ в 23% случаев встречалось трехсосудистое поражение, в то время как при ОИМ без СГ оно имелось у 19% (p=0,001) (критерием включения был ОКС, однако анализ проводился без выделения пациентов разных возрастных групп) [12]. Эта взаимосвязь подтверждается и данными ещё одного исследования, где в группе молодых пациентов с СГ, подвергнутых КАГ, поражение коронарных артерий было более выраженным, чем у больных такого же возраста, но без СГ (включались все пациенты данной воз- растной категории, которым проводилась КАГ, независимо от наличия ОКС) [13]. Однососуди- стое поражение в нашем исследовании имелось у 51 больного из 195 (26,2%) без СГ, в то время как в группе с вероятной СГ оно наблюдалось лишь у 1 пациента из 29 (3,4%). Эпизод обо- стрения ишемической болезни сердца протекал по типу ОКС с подъемом сегмента ST в группе больных с вероятной СГ у 20 из 29 (69%), без СГ у 95 из 195 (48,7%) (p=0,042), (табл. 2) что уже было опубликовано нами ранее [5]. У 54 из 73 (74%) больных с трехсосудистым поражением и значимым сужением ствола ЛКА была отягощена наследственность, в случае пациентов с менее выраженным поражением коронарного русла у 64 из 111 (57,7%) (p=0,024) (табл. 3). При сравнении пациентов с 2,3-сосудистым/ поражением ствола ЛКА и больных с однососу- дистым/незначимым поражением коронарного русла оказалось, что больные в первой группе были значимо старше (средний возраст 50,8±4,9 лет против 47,1±8,0 лет в группе однососуди- стого/незначимого поражения, p<0,001). Это согласуется с данными исследований, в которых многососудистое поражение было характерно для больных старших возрастных групп [14]. Также оказалось, что средний уровень ЛПНП в группе 2,3-сосудистого/поражения ствола ЛКА составил 3,5±1,4ммоль/л, а при однососуди- стом/незначимом поражении 2,9±1,0ммоль/л (p<0,001) (табл. 3). С помощью ROC ана- лиза было определено разделительное значе- ние концентрации холестерина ЛПНП, опре- деляющее наличие 2,3-сосудистого/поражения ствола ЛКА. Оно составило 4,6 ммоль/л (пло- щадь под кривой 0,623, p=0,044). Здесь стоит отметить, что по данным Benn и соавт концен- трация ЛПНП 4,4 ммоль/л являлась значи- мой для отделения вероятных больных носите- лей мутаций, приводящих к СГ [15]. При срав- нении пациентов с концентрацией ЛПНП выше и ниже 4,6 ммоль/л, оказалось, что в группе с концентрацией выше 4,6 ммоль/л у 20 из 29 (69%) наблюдался тромбоз артерии, кровоснаб- жающей инфарктную зону, в группе же с кон- центрацией ЛПНП ниже 4,6 ммоль/л этот тип поражения имелся у 58 из 144 (40,3%) боль- ных (p=0,036). Это позволяет предполагать, что для пациентов с высоким уровнем холестерина ЛПНП в случае развития ОКС более харак- терно наличие именно осложненной атероскле- ротической бляшки (табл. 4). Заключение У больных работоспособного возраста с СГ, госпитализированных по поводу ОКС, по дан- ным ангиографии коронарных артерий чаще, Ангиографические и клинические характеристики больных с «ранним» Таблица 1 ОКСв зависимости от наличия СГ по критериям Голландских липидных клиник Возможная, определенная СГ (n=13) Вероятная СГ (n=101) Нет СГ (n=59) p Количество пораженных 0 7 (5,8%) 9 (9,9%) 0,367 артерий 0 1 1 (7,7%) 28 (23,3%) 23 (25,3%) 2 4 (30,8%) 32(26,7%) 30 (33%) 3 7 (53,8%) 46 (38,3%) 23 (25,3%) 4 1 (7,7%) 6 (6,6%) 6 (6,6%) 2,3+ствол 12 (92,3%) 71 (70,3%) 34 (57,6%) 0,036 1 или 0 1 (7,7%) 30 (29,7%) 25 (42,4%) Артерия, кровоснаб- 4 (30,8%) 45 (44,6%) 30 (50,8%) 0,051 жающая инфарктную зону ПНА ПКА 4 (30,8%) 27 (26,7%) 13 (22%) ОА 4 (30,8%) 14 (13,9%) 8 (13,6%) Ствол ЛКА 0 3 (3%) 1(1,7%) Два и более 1 (7,7%) 0 0 Нет значимой 0 12 (11,9%) 7 (11,9%) Тип поражения 4 (30,8%) 40 (39,6%) 29 (49,2%) 0,330 Стеноз Тромбоз 9 (69,2%) 47 (46,5%) 22 (37,3%) Окклюзия 0 2 (2%) 0 Неопределенное 0 12 (11,9%) 8 (13,6%) Локализация поражения 8 (61,5%) 34(33,7%) 17 (28,8%) 0,057 Проксимальная Средняя 3 (23,1%) 44 (43,6%) 24 (40,7%) Дистальная 2 (15,4%) 9 (8,9%) 3 (5,1%) Комбинированная 0 3 (3%) 8 (13,6%) Нет значимого 0 11 (10,9%) 7(11,9%) Процедура 0 16 (15,8%) 9 (15,3%) 0,262 КАГ ТЛБАП 0 1(1%) 0 ТЛБАП+стент 4 (30,8%) 32 (31,7%) 28 (47,5%) МР+ТЛБАП+стент 8 (61,5%) 38 (37,6%) 18 (30,5%) МР+ТЭ+ТЛБАП+стент 1 (7,7%) 14 (13,9%) 4 (6,8%) Кальциноз 2 (15,4%) 23 (22,8%) 10 (16,9%) 0,610 Пол 9 (69,2%) 72 (71,3%) 49 (83,1%) 0,221 Мужчины Женщины 4 (30,8%) 29 (28,7%) 10 (16,9%) ОКС с подъемом ST 10 (76,9%) 55 (54,5%) 34 (57,6%) 0,304 ОКС без подъема ST 3 (23,1%) 46 (45,5%) 25 (42,4%) Возраст 50,8±5,9 50,6±5,7 47,3±7,4 0,006 Статины до госпитализации 6 (46,2%) 12 (11,9%) 3 (5,1%) <0,001 Артериальная гипертензия 10 (76,9%) 84 (83,2%) 44 (74,6%) 0,671 Сахарный диабет 2 типа 2 (15,4%) 15 (14,9%) 9 (15,3%) 0,997 Курение 7 (53,8%) 60 (59,4%) 35 (59,3%) 0,209 Ангиографические и клинические характеристики больных с «ранним» ОКС в зависимости от наличия СГ по критериям регистра Simone-Broome Таблица 2 Вероятная СГ (n=29) Нет СГ (n=195) p Количество пораженных 0 16 (8,2%) 0,02 артерий 0 1 1 (3,4%) 51 (26,2%) 2 12 (41,4%) 54 (27,7%) 3 14 (48,3%) 62 (31,8%) 4 2 (6,9%) 12 (6,2%) 2,3+ствол 21 (96,6%) 128 (65,6%) 0,001 1 или 0 1 (3,4%) 67 (34,4%) Артерия, кровоснаб- 12 (41,4%) 82 (42,1%) 0,327 жающая инфарктную зону ПНА ПКА 10 (34,5%) 46 (23,6%) ОА 6 (20,7%) 32 (15,8%) Ствол ЛКА 0 5 (2,6%) Два и более 0 3 (1,5%) Нет 1 (3,4%) 31 (15,9%) Тип поражения 11 (37,9%) 78 (40,5%) 0,170 Стеноз Тромбоз 16 (55,2%) 82 (42,1%) Окклюзия 1 (3,4%) 2 (1%) Неопределенное 1 (3,4%) 32 (16,4%) Локализация поражения 12 (54,5%) 59 (30,3%) 0,144 Проксимальная Средняя 9 (10,6%) 73 (37,4%) Дистальная 1 (3,4%) 17 (8,7%) Комбинированная 1 (3,4%) 16 (8,2%) Нет значимого 1 (3,4%) 30 (15,4%) Процедура 2 (6,9%) 37 (19%) 0,430 КАГ ТЛБАП 0 2 (1%) ТЛБАП+стент 10 (34,5%) 71 (36,4%) МР+ТЛБАП+стент 14 (48,3%) 67 (34,4%) МР+ТЭ+ТЛБАП+стент 3 (10,3%) 18 (9,2%) Кальциноз 3 (10,3%) 46 (23,6%) 0,107 Пол 21 (72,4%) 150 (76,9%) 0,594 Мужчины Женщины 8 (27,6%) 45 (23,1%) ОКС с подъемом ST 20 (69%) 95 (48,7%) 0,042 ОКС без подъема ST 9 (31%) 100 (51,3%) Возраст 50,6±5,5 49,5±6,3 0,407 Статины до госпитализации 7 (24,1%) 23 (11,8%) 0,069 Клинические характеристики больных с «ранним» ОКС в зависимости от тяжести поражения коронарных артерий Таблица 3 Поражение коронарных артерий 2,3-сосудистое и ствол ЛКА (n=156) Однососудистое и назначимое (n=68) p Пол 120 (76,9%) 51 (75%) 0,756 Мужчины Женщины 36 (23,1%) 17 (25%) ОКС 78 (50%) 37 (54,4) 0,544 С подъемом ST Без подъема ST 78 (50%) 31 (45,6%) Возраст 50,8±4,9 47,1±8,0 <0,001 Наследственность (n=184) 87 (68%) 31 (55,4%) 0,101 Отягощена Не отягощена 41 (32%) 25 (44,6%) Сахарный диабет 2 типа 27 (17,3%) 8 (11,8%) 0,293 Гипертоническая болезнь 128 (82,1%) 50 (73,5%) 0,302 Курение 91 (58,3%) 38 (55,9%) 0,941 Сейчас В анамнезе 33 (21,2%) 15 (22,1%) Употребление алкоголя 102 (65,4%) 48 (70,6%) 0,713 ИМТ, кг/м2 28,6±4,5 28,7±5,5 0,941 Холестерин общий, ммоль/л 5,9±1,6 5,6±1,0 0,084 Холестерин ЛПНП, ммоль/л* 3,5±1,4 2,9±1,0 0,01 ЛПНП≥4,6ммоль/л* 26 (22,2%) 3 (5,4%) 0,005 Антитромботическая терапия до госпитализации 38 (24,4%) 9 (13,2%) 0,06 Статины до госпитализации 26(16,7%) 4 (5,9%) 0,029 Поражение коронарных артерий 3-сосудистое и ствол ЛКА (n=73) 1,2-сосудистое и незначимое (n=111) Наследственность 54 (74%) 64 (57,7%) 0,024 Отягощена Не отягощена 19 (26%) 47 (42,3%) *Концентрация ЛПНП определена у 173 больных чем при отсутствии СГ, имеется многососуди- стое/поражение ствола ЛКА. У молодых больных с уровнем холестерина ЛПНП выше 4,6 ммоль/л чаще, чем у больных с концентрацией ЛПНП ниже этого значения, встречается тромбоз артерии, кровоснабжаю- щей инфарктную зону. Таким образом, с наличием тяжелого (рас- пространенного) поражения коронарных арте- рий у молодых больных с ОКС и СГ оказались связаны оба основных показателя, используе- мых для негенетической диагностики СГ: повы- шенный уровень холестерина ЛПНП и отяго- щенная наследственность. Ангиографические и клинические характеристики в зависимости от концентрации ЛПНП Таблица 4 ЛПНП≥4,6 ммоль/л (n=29) ЛПНП<4,6ммоль/л (n=144) p Количество пораженных артерий 0 10 (6,9%) 0,054 0 1 2 3 (10,3%) 43 (29,9%) 3 10 (34,5%) 39(27,1%) 4 15 (51,7%) 44 (30,6%) 1 (3,4%) 8 (5,6%) 2,3+ствол 26 (89,7%) 91 (63,2%) 0,005 1 или 0 3 (10,3%) 53 (36,8%) Артерия, кровоснаб- 13 (44,8%) 18 (12,5%) 0,136 жающая инфарктную зону ПНА ПКА 8 (27,6%) 36 (25%) ОА 6 (20,7%) 20 (13,9%) Ствол ЛКА 0 4 (2,8%) Два и более 1 (3,4%) 0 Нет 1 (3,4%) 18 (12,5%) Тип поражения 8 (27,6%) 65 (45,1%) 0,036 Стеноз Тромбоз 20 (69%) 58 (40,3%) Окклюзия 0 2 (1,4%) Неопределенное 1 (3,4%) 19 (13,2%) Локализация поражения 12 (41,4%) 47(32,6%) 0,590 Проксимальная Средняя 13 (44,8%) 58 (40,3%) Дистальная 2 (6,9%) 12 (8,3%) Комбинированная 1 (3,4%) 10 (6,9%) Нет значимого 1 (3,4%) 17 (11,8%) Процедура 1 24 (16,7%) 0,219 КАГ ТЛБАП 0 1 (0,7%) ТЛБАП+стент 9 (31%) 55 (38,2%) МР+ТЛБАП+стент 15 (51,7%) 49 (34%) МР+ТЭ+ТЛБАП+стент 4 (13,8%) 15 (10,4%) Кальциноз 2 (6,9%) 33 (22,9%) 0,05 Пол 20 (69%) 110 (76,4%) 0,399 Мужской Женский 9 (31%) 34 (23,6%) ОКС 20 (69%) 79 (54,9%) 0,161 С подъемом сегмента ST Без подъема сегмента ST 9 (31%) 65 (45,1%) Статины до госпитализации 9 (31%) 12 (8,3%) 0,001 Антитромбоцитарная терапия 10 (34,5%) 24 (16,7%) 0,028 Возраст 49,9±5,9 49,4±6,7 0,704

Об авторах

Анастасия Олеговна Аверкова

Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации

Email: avek@mail.ru
аспирант кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ

Виктория Алексеевна Бражник

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница №51 Департамента здравоохранения города Москвы»

кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, главный врач ГБУЗ «Городская клиническая больница №51 ДЗ г.Москвы»

Ольга Сергеевна Королева

Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации

Email: olgakoroleva@hotmail.com
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ

Екатерина Андреевна Зубова

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница №51 Департамента здравоохранения города Москвы»

Email: zubova.katerinka@inbox.com
врач-кардиолог отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГБУЗ «Городская клиническая больница №51 ДЗ г.Москвы»

Дмитрий Сергеевич Сизгунов

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница №51 Департамента здравоохранения города Москвы»

Email: dima31175@yandex.ru
врач-специалист по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ «Городская клиническая больница №51 ДЗ г.Москвы»

Анастасия Александровна Рогожина

Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации

Email: rogozhina007@list.ru
ординатор кафедры гастроэнтерологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ

Дмитрий Александрович Затейщиков

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница №51 Департамента здравоохранения города Москвы»

Email: dz@bk.ru
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, заведующий первичным сосудистым отделением ГБУЗ «Городская клиническая больница №51 ДЗ г. Москвы»

Список литературы

Дополнительные файлы