REPEAT MYOCARDIAL REVASCULARIZATION IN LONG-TERM PERIOD AFTER PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE AND STABLE ANGINA PECTORIS

Full Text

Известно, что результаты реваскуляризации миокарда (РМ) - как непосредственные, так и отдаленные, зависят не только от технологичес- ких аспектов выполняемого вмешательства, но и от наличия сопутствующих соматических заболеваний и их клинических особенностей. Многочисленные исследования были выпол- нены с целью оценить влияние сахарного диа- бета и хронической болезни почек на резуль- таты РМ. Это нашло отражение в рекоменда- циях по РМ Европейского общества кардио- логов и Американской коллегии кардиологов. Однако для больных с сопутствующей ХОБЛ степень неопределенности в отношении прин- ципов выбора оптимального метода РМ, а также ее результатов, гораздо выше - прежде всего, в силу значительно меньшего количества посвя- щенных этим вопросам клинических исследо- ваний и их не столь однозначных результатов. В особенности это относится к ЧКВ: отдален- ные исходы коронарной ангиопластики, в том числе плановой, у больных ХОБЛ известны преимущественно на основании ретроспектив- ных исследований и данных регистров с иден- тификацией диагноза ХОБЛ в основном по анамнестическим данным [1, 2]. В исследова- ниях, посвященных результатам ЧКВ, более детальные характеристики ХОБЛ в аспекте их связи с сердечно-сосудистыми исходами при- водятся лишь в отдельных работах. В связи с этим, целью нашего исследования была оценка частоты повторной РМ в отдаленном (до 3 лет) периоде после выполнения ЧКВ по поводу хро- нических форм ИБС у больных ХОБЛ в зави- симости от степени тяжести ХОБЛ, анамнеза частых обострений ХОБЛ, ЛГИ и активности процесса системного воспаления. Материалы и методы. В проспективное наблюдательное исследование было включено 135 больных ХОБЛ, последовательно отобран- ных из числа 605 больных с диагнозом «ста- бильная стенокардия напряжения», соответ- ствующих критериям включения и исключе- ния, в отношении которых консилиум специа- листов Центра грудной хирургии г. Краснодара принял решение о выполнении планового ЧКВ со стентированием. Всем больным до проведе- ния ЧКВ выполняли спирографию, а при выяв- лении бронхиальной обструкции - бронходила- тационный тест (400 мкг сальбутамола). Всем больным была выполнена бодиплетизмография с определением общей емкости легких (ОЕЛ), жизненной емкости легких (ЖЕЛ), остаточного объема легких (ООЛ), функциональной оста- точной емкости легких (ФОЕ), емкости вдоха (Евд). В случаях, когда значение ФОЕ превы- шало 120% от должной величины, констатиро- вали наличие легочной гиперинфляции (ЛГИ). При сборе анамнеза определяли частоту обо- стрений ХОБЛ в течение предшествующего года. В случаях, когда имелись два и более обо- стрений в течение года, таких больных считали имеющими частые обострения. Критерии включения: возраст ≥40 лет; куре- ние на момент поступления, либо прекращение курения не более чем за 1 год до момента госпи- тализации; анамнез курения ≥10 пачка-лет; клинический диагноз «стабильная стенокар- дия напряжения», подтвержденный результа- тами нагрузочного тестирования; выполнение в период пребывания в клинике ЧКВ со стен- тированием по поводу стабильной стенокардии напряжения; информированное согласие, под- писанное пациентом. Критерии исключения: клапанные пороки сердца при наличии показаний к хирургической коррекции; аортокоронарное шунтирование (АКШ), либо ЧКВ в анамнезе; фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 35%; ско- рость клубочковой фильтрации (СКФ), рассчи- танная по формуле CKD-EPI, менее 30 мл/мин/ м2; бронхиальная астма и другие заболевания легких; системные заболевания соединительной ткани; злокачественные новообразования; тора- котомия с резекцией легкого в анамнезе; Максимальная длительность наблюдения составляла 36 мес., медиана - 20 мес. Регистри- ровали все случаи повторной плановой реваску- ляризации миокарда (ЧКВ либо АКШ), выпол- ненной за время наблюдения. Протокол иссле- дования был одобрен локальным этическим комитетом. Среднее количество стентов в расчете на одного больного составило 1,4. Стенты с лекар- ственным покрытием были установлены у 26,7% больных. Всем пациентам при выписке была назначена терапия статинами, антиагреган- тами (ацетилсалициловая кислота и клопидо- грел), ингибиторами ангиотензинпревращаю- щего мента (АПФ) или антагонистами рецепто- ров ангиотензина II (АРА II), по показаниям - β-адреноблокаторами. Статистический анализ выполнен с помо- щью программы STATISTICA 10.0 (StatSoft Inc., США). Переменные представлены в виде меди- аны Me и интерквартильного размаха [Q1; Q3]. В случаях сравнения двух независимых групп использовали непараметрический критерий Манна-Уитни, для сравнения долей - крите- рий хи-квадрат или точный критерий Фишера. С целью оценки времени до наступления регистри- руемых исходов использовали метод Каплана- Майера. Кривые сравнивали с помощью крите- рия Кокса. Для оценки вклада ряда переменных, характеризующих ХОБЛ, в суммарный риск неблагоприятного исхода использовали регрес- сию Кокса с пошаговым включением переменных с уровнем значимости p<0,1. Различия и связи считали статистически значимыми при p<0,05. Результаты и обсуждение Исходная клиническая характеристика боль- ных представлена в таблице 1. Полученные мето- дом бодиплетизмографии значения легочных объ- емов и емкостей в процентах от должных величин, определенных в зависимости от пола, возраста и роста, отражены в таблице 2. Определяли воз- можную связь между такими характеристиками ХОБЛ, как ее тяжесть, анамнез частых обостре- ний ХОБЛ, ЛГИ, а также уровень СРБ в плазме крови с одной стороны, и частотой выполнения повторных плановых РМ - с другой. Повторная плановая РМ была выполнена у 31 больного из 135 (23%): 24 ЧКВ и 9 АКШ, при- чем 2 больных перенесли более одной повторной процедуры РМ. Распределение частоты повтор- ных плановых РМ в зависимости от степени тяжести ХОБЛ, определяемой по значению объема формированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), представлено на рисунке 1. Не было обнаружено статистически значимых разли- чий между пациентами с разной степенью тяже- сти ХОБЛ по частоте выполненной повторной Клиническая характеристика больных ИБС в сочетании с ХОБЛ Таблица 1 Показатель n=135 Пол, м:ж 129:6 Возраст, годы 61 [56; 65] ИМ в анамнезе, n (%) 76 (56,3) Артериальная гипертензия, n (%) 98 (72,6) Сахарный диабет, n (%) 22 (16,3) СКФ CKD-EPI<60мл/мин/1,73м2, n (%) 30 (22,2) Общий холестерин, ммоль/л 4,9 [4, 0; 6, 1] СРБ, мг/л 2,26 [1, 35; 3, 28] Степень тяжести ХОБЛ,n (%) легкая 60 (44,4) средняя 37 (27,4) тяжелая 26 (19,3) крайне тяжелая 12 (8,9) Примечание : ИМ - инфаркт миокарда; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; СРБ - С-реактивный белок; ХОБЛ- хроническая обструктивная болезнь легких Рис. 1. Относительная частота повторной плановой рева- скуляризации миокарда в зависимости от степени тяжести ХОБЛ (p=0,28). Рис. 2. Время до наступления повторной реваскуляриза- ции миокарда в зависимости от наличия частых обострений ХОБЛ в анамнезе (p=0,016). РМ (p=0,28) - однако обращает внимание низ- кая частота повторной РМ у больных с наиболее тяжелой ХОБЛ. Можно полагать, что уровень статистической значимости мог не быть достиг- нут, в основном, в силу сравнительно неболь- шого количества пациентов с данным исхо- дом (n=31), а также из-за распределения этих немногочисленных пациентов по четырем груп- пам сравнения в соответствии с четырьмя степе- нями тяжести ХОБЛ. Ни один из показателей функции внешнего дыхания не обнаружил связи с повторной РМ (табл. 3). В то же время, наличие в анамнезе частых обострений ХОБЛ имело связь с повтор- ной РМ, выполненной у 11 из 28 (39%) больных с частыми обострениями ХОБЛ в анамнезе и у 20 из 107 (19%) больных без таковых (p=0,04). Относительный риск повторной РМ для паци- ентов с частыми обострениями ХОБЛ составил 2,1 (95%-ный доверительный интервал 1,1-3,9). Причем необходимость в проведении плано- вой повторной РМ возникала у больных ХОБЛ Таблица 2 Статические легочные объемы и емкости в процентах от должных величин у больных Показатель (%) n=135 ОЕЛ 102 [98; 107] ЖЕЛ 90 [80; 103] ООЛ 123 [101; 152] Евд 92 [77; 105] ФОЕ 115 [101; 130] (ООЛ/ОЕЛ)*100% 42,7 [35, 3; 53, 0] с сочетанием ХОБЛ и ИБС с частыми обострениями раньше, чем в кон- троле, что отражают кривые Каплана-Майера (p=0,016, рис. 2). Кроме того, обнаружена связь между повтор- ной РМ и уровнем СРБ в крови (2,93 [1, 82; 3, 97] мг/л у больных с наступлением регистрируе- мого исхода и 2,16 [1, 21; 3, 02] - без наступления исхода, p=0,005), что может объяснять небла- гоприятную роль обострений ХОБЛ в разви- тии сердечно-сосудистых исходов, реализуемую через активацию системного воспаления. Роль системного воспаления в прогрессировании атеросклероза продемонстрирована во многих исследованиях [3, 4]. Однако вклад обострений ХОБЛ в прогрессирование поражения коро- нарных артерий, вероятно, нельзя свести лишь к эскалации системного воспаления. Обостре- ние ХОБЛ может также сопровождаться усу- гублением гипоксии, усилением оксидативного стресса и перекисного окисления липопротеи- нов крови [5, 6]. При пошаговом включении переменных, характеризующих ХОБЛ (ОФВ1, статические легочные объемы и емкости, ЛГИ, частые обо- стрения в анамнезе, уровень СРБ) в модель пропорциональных рисков Кокса, в нее вошли лишь частые обострения ХОБЛ и концентрация СРБ, что говорит об относительно независи- мом вкладе этих переменных в развитие небла- гоприятных исходов. Результаты представлены в таблице 4. Таким образом, ни степень тяжести ХОБЛ, ни ЛГИ не имели связи с риском повторной РМ. В качестве возможного объяснения можно выдвинуть предположение, что одышка, часто Таблица 3 Исходные показатели функции внешнего дыхания в зависимости от наступления неблагоприятного сердечно-сосудистого исхода (повторная плановая реваскуляризация миокарда) Показатель Исход наступил (n=31) Без наступления исхода (n=104) р ОЕЛ 104 [98; 109] 102 [98; 107] 0,29 ЖЕЛ 88 [82; 104] 91 [79; 103] 0,75 ООЛ 121 [100; 148] 126 [102; 158] 0,82 Евд 88 [77; 103] 92 [76; 105] 0,83 ФОЕ 116 [106; 130] 115 [101; 130] 0,69 (ООЛ/ОЕЛ)*100% 43,5 [34, 8; 54, 4] 42,5 [35, 7; 52, 7] 0,90 ОФВ1 66 [50; 86] 74,5 [46; 91] 0,65 Результаты регрессионного анализа Кокса Таблица 4 β Станд. ошибка Статистика Вальда p Относит. риск Частые обострения ХОБЛ 0,31 0,16 3,84 0,05 1,36 СРБ 0,22 0,12 3,07 0,08 1,25 выходящая на первый план среди всех жалоб у больных тяжелой ХОБЛ, а также при выражен- ной ЛГИ у больного ХОБЛ могут маскировать рецидив стенокардии напряжения. К тому же, диагноз ХОБЛ, если он был установлен ранее, может снижать настороженность врача по отно- шению к рецидиву проявлений стабильной ише- мической болезни сердца. В то же время, частые обострения ХОБЛ могут ускорять прогрессиро- вание коронарного атеросклероза, в значитель- ной степени (но не только) благодаря активации системного воспаления. Выводы. У больных с сочетанием хрониче- ской ИБС и ХОБЛ в отдаленном периоде после выполнения ЧКВ факторами риска повтор- ной плановой РМ являются такие некардиаль- ные показатели, как анамнез частых обострений ХОБЛ и концентрация С-реактивного белка в плазме крови. Показатели функции внешнего дыхания, измеряемые с помощью спирографии и бодипле- тизмографии, не имеют связи с риском повтор- ной РМ в отдаленном периоде после выполне- ния ЧКВ.

About the authors

V K Zafiraki

Email: marbach1988@mail.ru

E D Kosmacheva

References

Supplementary files