ВОЗМОЖНОСТИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МИКРОНЕЙРОХИРУРГИИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОПУХОЛЕЙ СЛОЖНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ С ИСХОДНО ВЫСОКИМ ХИРУРГИЧЕСКИМ РИСКОМ

Аннотация

Сочетание современных методов функционально щадящей микронейрохирургии и адекватной нейроанестезии позволяет успешно выполнять удаление внутричерепных опухолей сложной локализации (ВОСЛ), несмотря на высокий хирургический риск, что способствует увеличению продолжительности жизни больных и улучшению качества их жизни.

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ Хирургическое лечение ВОСЛ - один из наиболее сложных разделов нейрохирургии, так как расположение опухоли в функционально значимой зоне мозга, глубинное расположение, близость к диэнцефальным и стволовым струк- турам, вовлечение черепно-мозговых нервов и сосудов основания черепа обусловливают исходно высокий хирургический риск развития критических послеоперационных осложнений, высокий процент послеоперационной инвали- дизации и низкую выживаемость больных, боль- шой процент первичных отказов в операциях со стороны специалистов-нейрохирургов. Пода- вляющее большинство ВОСЛ являются жизне- угрожающими в связи с сопутствующим пери- фокальным отеком, масс-эффектом и угрозой фатальной дислокации мозговых структур. В Ростовской клинической больнице Южного окружного медицинского центра ФМБА России уже в течение 6 лет функционирует нейрохирургическое отделение, при организации кото- рого исходно была поставлена высокая планка - внедрение и прогрессивное развитие концеп- ции функционально щадящей микронейрохи- рургии. За 6-летний период работы отделения микронейрохирургические операции выпол- нены 239 больным с различными внутричереп- ными опухолями, более половины из них - это пациенты с ВОСЛ, которым было отказано в оперативном вмешательстве в других медуч- реждениях юга России в связи с исходно высо- ким хирургическим риском. Все указанные опе- рации были выполнены с использованием опе- рационного микроскопа, микрохирургического инструментария, интраоперационной нейрона- вигации, нейромониторинга, современной ней- роанестезии. Подавляющее большинство опе- раций по удалению внутричерепных опухолей выполнено по линии ВМП. Ниже приводим собственные сложные кли- нические наблюдения, отражающие возможности современной микронейрохирургии в лече- нии такой сложной категории пациентов. Больной К., 39 лет, житель Краснодарского края. Диагноз клинический: а) основной: Массив- ный рецидив внутримозговой гигантской гли- альной опухоли (глиобластома) левой лобно- височно-инсулярной области головного мозга с распространением на передние отделы мозо- листого тела, передний рог левого бокового желудочка мозга, внутреннюю капсулу, базаль- ные ядра слева с выраженным масс-эффектом. Моторная афазия. Лобный психопатологиче- ский синдром. Умеренный правосторонний гемипарез. Симптоматическая эпилепсия. Данные МРТ-исследования больного до опе- рации (выявляется массивный гигантский реци- див глиальной опухоли в левой лобно-височно- островковой области головного мозга с глубин- ным распространением): В нейрохирургическом отделении РКБ вы- полнено оперативное вмешательство: костно- пластическая лобно-височная краниотомия сле- ва, микрохирургическая диссекция сильвиевой борозды слева, микрохирургическое удаление рецидива гигантской глиальной опухоли ле- вой лобно-височно-инсулярной зоны головного мозга с распространением на передние отделы мозолистого тела, передний рог левого бокового желудочка мозга, внутреннюю капсулу, базаль- ные ядра слева Непосредственный результат лечения: тяжелое течение послеоперационного пери- ода с постепенным выходом из комы в ясное сознание, трахеостомия, декануляция на 12 сутки, тотальная афазия, постепенный регресс гемипареза справа, активизирован и постав- лен на ноги на 10-е сутки после операции; рана зажила первичным натяжением, выпи- сан на 26-е сутки после операции в стабиль- ном состоянии. Ниже представлены данные контрольного МРТ-исследования больного спустя 3.5 месяца после операции, курса локальной лучевой тера- пии и продолжающихся курсов химиотерапии (явных признаков продолженного роста опу- холи в зоне удаления нет, срединные структуры мозга не смещены): Отдаленный результат лечения: без нараста- ния неврологической симптоматики, сохраня- ется моторная афазия, качество жизни удовлет- ворительное, продолжает лечение под наблюде- нием местного онколога. Больная Р., 55 лет, жительница Ростовской области. Диагноз клинический: Гигантская гиперосто- тическая менингиома переднего наклоненного отростка и медиальных отделов малого крыла основной кости слева с вовлечением и компрес- сией зрительных нервов, развилок внутренних сонных артерий, стебля гипофиза и передних отделов третьего желудочка. Умеренно выра- женный лобный психопатологический синдром. Двусторонняя амблиопия, больше выраженная слева, аносмия. Данные МРТ-исследования больной до опе- рации (гигантская опухоль основания черепа, занимающая переднюю и среднюю слева черепные ямки с медиальным распро- странением): В нейрохирургическом отделении РКБ выполнено оперативное вмешательство: костно-пластическая бифронтальная кранио- томия, двусторонний субфронтальный доступ с перевязкой верхнего сагиттального синуса, микрохирургическое тотальное удаление гигантской гиперостотической менингиомы переднего наклоненного отростка и медиаль- ных отделов малого крыла клиновидной кости слева; комбинированная пластика лобной пазухи и дефекта основания передней череп- ной ямки. Непосредственный результат лечения: без нарастания неврологической симптоматики, отмечается улучшение остроты зрения; рана зажила первичным натяжением, выписана на 15-е сутки после операции в удовлетворитель- ном состоянии. Ниже представлены данные контрольного МРТ-исследования больной спустя 6 меся- цев после операции (признаков рецидива опу- холи нет, рубцовоа т р о ф и ч е с к и е п о с л е о п е р а ц и о н - ные изменения база- льных отделов лоб- ных долей): Отдаленный результат лечения: полное неврологическое восстановление, значительное улучшение зрения на левый глаз. Больная Ч., 33 года, жительница Ростов- ской области. Диагноз клинический: Гигантский рецидив внутримозговой опухоли (глиобластома, grade IV) левых височной, теменной и затылочной долей с распространением на левый боковой желудочек и валик мозолистого тела головного мозга, выраженным «масс-эффектом». Состо- яние после краниотомии, удаления опухоли (29.07.15 и 01.08.15). Грубая сенсомоторная афа- зия. Психопатологический синдром. Правосто- ронняя спастическая гемиплегия. Данные МРТ-ис- следования больной до операции (гигант- ский рецидив внутри- мозговой опухоли с вовлечением несколь- ких долей и медиаль- ным распростране- нием): Вид головы больной на операционном столе: В нейрохирургическом отделе- нии РКБ выпол- нено оператив- ное вмешатель- ство: 1) иссечение участка широ- кой фасции бедра в качестве ауто- трансплантата; 2) р е к р а н и о т о м и я в левой височно- т е м е н н о - затылочной обла- сти, микрохирур- гическое удале- ние гигантского распространен - ного рецидива г л и о б л а с т о м ы левого полушария в пределах видимых неизмененных тканей; расширенная аутопластика твердой мозговой оболочки. Ниже представлены данные контрольного МРТ-исследования больного спустя 15 суток после операции (в зоне операции гигантская послеоперационная полость с участками гемо- статического материала): Вид больной перед выпиской из стационара: Непосредственный результат лечения: в послеоперационном периоде существенная положительная неврологическая динамика с регрессом гемиплегии, больная может самосто- ятельно передвигаться с поддержкой медперсо- нала и родственников. Выписана в удовлетвори- тельном, стабильном состоянии. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, несмотря на высокий хирур- гический риск при удалении ВОСЛ, сочетание методов современной микронейрохирургии и адекватной нейроанестезии и нейрореанима- ции позволяет выполнять жизненно необходи- мые циторедуктивные вмешательства, что отра- жается в увеличении продолжительности жизни и улучшении ее качества.