THE ADVANTAGES OF USING PROXIMAL FEMORAL NAIL ANTI-ROTATION (PFNA) WITH THE AUGMENTATIONIN THE OSTEOSYNTHESIS OF HIP FRACTURES ON BACKGROUND OF OSTEOPOROSIS

Full Text

Введение: Наиболее суровым осложнением остеопороза (ОП) считаются переломы проксимальной части бедренной кости, которые включают подвертель- ные и чрезвертельные переломы шейки бедра [1, 2]. Во всех государствах данный вид повреждений опорно-двигательного аппарата характеризуется высочайшей летальностью и критическим сниже- нием качества жизни больных. При этом, распро- страненность остеопоротических переломов бедра во всем мире составляет примерно 1,66 млн слу- чаев в год. В Европе их число достигает пределов 400 тысяч в год, на страны Азии приходится 30% переломов от всего количества. Неизменный подъем инцидентности переломов бедра в разных госу- дарствах связывают с урбанизацией и увеличе- нием продолжительности жизни населения. Экс- пертами ВОЗ было оценено, что к 2050 году мы можем получить увеличение их количества в тро- екратном размере. Вероятно, это связано с тем, что по прогнозам, к 2050 году число пожилых людей, нуждающихся в поддержке в повседневной жизни, в развивающихся странах возрастет в четыре раза [3-6]. Точной статистики касательно распростра- ненности данного вида переломов в Российской Федерации нет. Это связывают с тем, что в большинстве городов больные с подозрением на пере- лом проксимальной части бедренной кости, преи- мущественно в возрасте старше 75 лет, не госпи- тализируются. В результате того, что в большин- стве случаев они не могут передвигаться самосто- ятельно и, как следствие, не обращаются в травм- пункты и поликлиники, рентгенография не дела- ется, и, соответственно, диагноз не подтвержда- ется. По результатам разных исследований есть кумулятивные данные по оценке распространен- ности этого вида перелома, которые свидетель- ствуют о том, что реальная частота данного вида переломов значительно больше, чем представля- ется в официальной статистике, вследствие чего большинство больных по тем или иным причинам не попадает в поле зрения профессионалов [7-9]. Переломы проксимальной части бедра явля- ются более затратными для системы здравоох- ранения, потому что, ко всему прочему, таким больным необходима длительная госпитализа- ция и уход. Пациенты с повреждениями прок- симальной части бедренной кости принимают на себя около 68% коечной мощности ортопедо- травматологических больниц. По основному определению, низкоэнергетиче- ский перелом проксимального отдела бедра у лиц пожилого и старческого возраста представляет собой полное нарушение целостности кости вну- три или вне капсулы сустава, возникшее вслед- ствие действия травмирующего агента малой энергии и приводящее к утрате прежнего образа жизни. Такие переломы часто происходят при ОП. Они влекут за собой снижение подвижности, при соматических заболеваниях в короткие сроки приводят к декомпенсации, а также дают высокий риск летального исхода [10, 11]. Следует отметить, что невозможно рассматри- вать исходы оперативного вмешательства при фоновом ОП, сопутствующем возрастной катего- рии старше 75 лет, как удовлетворительные. Всего лишь у 15% больных возвращается навык к пере- мещению без помощи посторонних лиц, у 22% пациентов исход лечения считается неудовлетво- рительным, ложные суставы наблюдаются в 30% случаев [12]. Цель Цель исследования - дать понятие метода аугментации и оценить потенциальные преиму- щества использования проксимального бедрен- ного антиротационного гвоздя (PFNA) в сочета- нии с аугментацией при остеосинтезе переломов проксимального отдела бедренной кости на фоне остеопороза. Методы Нами был проведен поиск и последующий ана- лиз литературных данных, индексированных в базах Google Scholar, e-Library и Medline, a также в Cochrane Consort library. Формирование поиско- вых запросов проводилось с использованием тер- минов на русском и английском языках: «прокси- мальный бедренный антиротационный гвоздь», «аугментация», «перелом бедренной кости/ бедра», «остеопороз», «the proximal femoral nail antirotation», «PFNA», «augmentation», «fracture of the femur», «osteoporosis». Результаты Согласно данным последних исследований, переломы проксимального отдела бедренной кости получат ещё большее медико-социальное значение для здравоохранения многих стран в будущем не только в связи с эпидемиологичес- кими трендами старения мирового населения, но и благодаря высокой распространенности ОП и остеопении (ОПН) среди лиц молодого возраста. Исходя из результатов множества проанализиро- ванных работ, становится очевидным факт пред- почтительного метода лечения переломов бедра хирургическим путем. Однако, учитывая высокую частоту ОП в группе населения старше 75 лет, ста- новится весьма актуальным вопрос мультидисци- плинарного подхода в ведении пациентов старче- ского возраста и достижении удовлетворительных результатов лечения. При анализе результатов хирургического веде- ния пациентов было выявлено, что ОП является самым частым лимитирующим фактором в дости- жении стабильности имплантата [13-16]. Опреде- ленные успехи в достижении стабильности кон- струкции были получены с началом использова- ния метода аугментации кости в сочетании с осте- осинтезом. Понятие аугментации костной ткани включает в себя разные способы наращивания кости и восстановление потерянного объема кост- ной ткани. В последние годы в зарубежной трав- матологической практике одним из предпочти- тельных методов ведения пациентов с низкоэнер- гетическими переломами проксимального отдела бедра хирургическим методом стало использова- ние проксимального бедренного антиротацион- ного гвоздя (the proximal femoral nail antirotation - PFNA). При анализе данных, индексирован- ных в таких базах, как Google Scholar, e-Library и Medline, a также в Cochrane Consort library, нами не было найдено работ по анализу примене- ния или клиническим испытаниям преимуществ использования PFNA с аугментацией и без аугментации в отечественной травматологии. Однако мы встретили ряд работ зарубежных исследовате- лей, приводящих некоторые данные по заданному нами поисковому запросу «Аугментация прокси- мального отдела бедренной кости», результаты которых приведены ниже. В исследовании Fensky F. и соавт (2013), посвя- щенном биомеханическому сравнению стабиль- ности имплантата в чрезвертельных остеопороти- ческих переломах с использованием проксималь- ного бедренного антиротационного гвоздя (PFNA, Synthes GmbH, Umkirch, Germany) с аугмента- цией цементом и без аугментации было показано, что жесткость конструкции значительно выше в группе аугментации, чем в группе без ее исполь- зования (300,6В±46,7N/мм против 250,3В±51.6N/ мм, соответственно, р=0,001). В эксперименте был также получен значительный эффект в уве- личении МПКТ 0,79В±0,17г/см2 в группе с ауг- ментацией против 0,45В±0,12г/см2 без аугмента- ции, p=0,028). Послеоперационная жесткость кон- струкции была идентифицирована как один из положительных предикторов максимальной мощ- ности для разрушения конструкции (R2=0,83, р=0,02), в результате чего авторами был сде- лан вывод о том, что использование PFNA с ауг- ментацией значительно повышает стабильность импланта в конструкции чрезвертельного остео- поротического перелома [17]. Интересные данные были получены Blankstein и соавт в 2014 г. При изучении нескольких аспек- тов аугментации в лечении переломов прокси- мального отдела бедренной кости было выяснено, что использование техники аугментации головки бедренной кости цементом связано с малым увели- чением переходного внутрикостного давления на фоне быстрого и медленного введения инъекций от 1 мл до 6 мл полиметилметакрилата. А также были получены данные о том, что аугментация цементом через перфорированное лезвие PFNA способствует снижению риска индуцированного давлением асеп- тического некроза [18]. Erhart S. было предложено проводить аугмен- тацию до реостеосинтеза PFNA при несостоятель- ности имплантата или его латеральной миграции. В процессе периимплантатного перелома вокруг наблюдается несостоятельность костных трабекул и другие признаки ОП, что особенно выражено в возрасте старше 75 лет. Вариант проведения аугмен- тации в случае необходимости замены имплантата в исследовании способствовал повышению стабиль- ности конструкции с биомеханической точки зрения [19]. Этой же группой ученых было показано экспериментально увеличение ротационной стабильно- сти конструкции в ведении пациентов с диаг-нозом перелом бедра, сопровождающимся ОП с помощью PFNA с аугментацией [20]. В исследованиях, проведенных D. Wähnert и соавт, также были изучены бомеханические аспекты аугментации для улучшения качества МПКТ при лечении переломов бедренной кости. В группе наблюдений с аугментацией дополни- тельно через винт вводили 1 мл цемента полиме- тилметакрилата. До и после проведения механи- ческих испытаний определяли МПКТ и местную прочность кости. В результате всех испытаний было получено значительное увеличение надеж- ности импланта в остеопоротичес-ких тканях при остеосинтезе переломов бедра [21, 22]. Этой же лабораторией было проведено исследование по оценке влияния цементной аугментации фикса- ции с помощью винта и пластины в симуляции дистального перелома бедренной кости в остео- поротической и не остеопоротической кости. Био- механическое тестирование проводилось с выпол- нением осевой синусоидной нагрузки. По резуль- татам исследования аугментация значительно сокращала дистанцию прорезывания в остеопоро- тических моделях (около 67%: не аугментирован- ные - 0,30 мм (SD 0,08) против аугментирован- ных - 0,13 мм (SD 0,06); p = 0,017). При этом не было получено статистически значимых различий в группах по размеру дистанции между аугменти- рованными и не остеопоротическими моделями (не аугментированные 0,15 мм (SD 0,02) против аугментированных 0,15 мм (SD 0,07); p = 0,915). В остеопоротических моделях аугментация зна- чительно повышала стабильность конструкции (p = 0,017). Аналогичные результаты по исполь- зованию аугментации при переломах бедра были получены и в исследованиях других видов кон- струкций [23, 24]. Заключение Таким образом, нами были проанализиро- ваны литературные данные, дающие представ- ление о применении аугментации с различными конструкциями, в том числе с PFNA, в лечении переломов бедренной кости на фоне ОП. Однако отсутствие больших клинических испытаний с участием человека в зарубежной и отечественной медицинской практике диктуют необходимость проведения клинического исследования по при- менению аугментации в сочетании с использова- нием PFNA в ведении пациентов с низкоэнергети- ческими переломами дистального отдела бедрен- ной кости.

About the authors

N V Zagorodny

A A Volna

I I Panfilov

Email: iipanfilov@mail.ru

References

Supplementary files