GRAFTS FOR CORONARY SURGERY

Full Text

Введение. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) является общепризнанным и высокоэффективным методом лечения ишемической болезни сердца. Основная задача хирургического лечения заключается в создании надежных, качественных и, главное, долговечных путей обхода стенозированного участка или окклюзии коронарной артерии. Поэтому оптимальный выбор кондуита является одним из ключевых моментов операции, который оказывает влияние на продолжительность и качество дальнейшей жизни пациента. Многообразие факторов, определяющих хорошее функционирование кондуита, ставит сложный вопрос перед хирургами: какой трансплантат выбрать в той или иной ситуации? В настоящее время существует опыт применения синтетических протезов, однако в подавляющем большинстве случаев в качестве шунтирующего материала используются собственные сосуды пациента: большая и малая подкожная вены, лучевая и локтевая артерии, внутренние грудные артерии, желудочно-сальниковая и эпигастральная артерии. В отношении последних двух имеется не так много сведений в связи с тем, что применяются они нечасто, в основном, по причине несостоятельности остальных сосудов как «вынужденный шунт» [1]. Тем не менее, показатели проходимости у этих артерий неплохие, а биологические особенности сходны с внутренней грудной артерией, что говорит о потенциальной пользе их использования [11, 16]. В рамках данной статьи мы рассматриваем наиболее «популярные» сосуды, используемые в качестве кондуитов для реваскуляризации миокарда: большую подкожную вену, лучевую и внутренние грудные артерии - поскольку чаще всего именно между ними хирурги ежедневно делают свой выбор. Немного истории В 1967 году Favolaro сообщил об использовании трансплантата большой подкожной вены (БПВ) при операции коронарного шунтирования у 180 пациентов. Именно эта операция аутовенозного АКШ длительное время была основным методом хирургического лечения ишемической болезни сердца [1]. Со временем стало ясно, что хотя аутовенозное шунтирование способно обеспечить хорошие ближайшие результаты, но с каждым годом в отдаленном послеоперационном периоде процент несостоятельности шунтов возрастает. Так, в течение первого года после операции окклюзировались до 20% аутовенозных шунтов, а спустя 10 лет проходимыми оставались только около 50% шунтов, причем более чем в половине из них обнаруживались значимые стенозы [1]. Данный факт не мог оставаться без внимания, дав толчок к поиску новых кондуитов. Первое использование лучевой артерии (ЛА) в качестве кондуита для реваскуляризации миокарда было описано Carpentier et al. в начале 1970-х годов [14]. Однако в течение первых двух лет после этого появились сообщения о высокой частоте гиперплазии интимы, спазмирования и окклюзии ЛА, что привело к почти полному отказу от ее использования в качестве кондуита. Интерес к ЛА вновь возобновился, когда в конце 80-х годов были обнаружены функционирующие шунты у пациентов, прооперированных более 15 лет назад [1]. В 1992 году Acar с соавт опубликовали статью, где продемонстрировали отличную проходимость ЛА в ранние сроки после операции за счет изменения техники извлечения артерии и применения спазмолитических препаратов [8, 14]. Это дало импульс к росту использования ЛА в виде дополнительного артериального кондуита. В 1985 г. Н. Earner с соавт в своей работе продемонстрировали преимущество использования внутренней грудной артерии (ВГА) в качестве кондуита в отношении долгосрочной проходимости. Спустя 10 лет после операции проходимость шунтов ВГА составила 83%, а подкожной вены - всего 41% [1]. Применение левой ВГА для шунтирования передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) привело к улучшению результатов реваскуляризации миокарда по сравнению с аутовенозным шунтированием [16], что стало новым витком в развитии коронарной хирургии. Современным «золотым стандартом» AКШ и независимым предиктором выживаемости больных является шунтирование ПМЖА левой ВГА [14, 16, 53]. Преимущества артериальных шунтов обусловили современную тенденцию коронарной хирургии - стремление к максимальной артериальной реваскуляризации миокарда, особенно с использованием двух ВГА. Известно, что ВГА обладает свойством адаптации шунта к условиям коронарного кровотока и высокой резистентностью к тромбозу из-за выделения стенкой сосуда специфических факторов, что обеспечивает ее высокую проходимость в отдаленном послеоперационном периоде [31]. Таким образом, лучшие ближайшие и отдаленные результаты реваскуляризации миокарда с использованием двух ВГА дают импульс к дальнейшему расширению применения этого метода даже у больных с факторами риска развития пери-операционных осложнений [35 - 37]. Большая подкожная вена Начиная с 60-х годов и по настоящее время БПВ является самым используемым кондуитом при коронарном шунтировании из-за технической простоты ее забора, имплантации, а также из-за широко известных удовлетворительных послеоперационных результатов [9, 47]. Со временем проходимость венозных шунтов снижается: через 10 лет несостоятельными оказываются приблизительно 40-50% шунтов со значительным поражением большинства оставшихся, а спустя 15 лет проходимыми остаются менее 30% [53]. Основной причиной таких результатов является воздействие артериального давления на эндотелий вены и малая выработка веществ, способствующих сохранению функциональности кондуита, что приводит к фиброзной гиперплазии интимы и тяжелому атеросклерозу с изъязвлением и тромбозом кондуита [4]. Назначение аспирина и статинов в послеоперационном периоде улучшает результаты аутовенозного шунтирования [13]. Существуют ситуации, когда применяют только венозные кондуиты: при недоступности или атеросклеротическом поражении артериальных кондуитов, малой прогнозируемой продолжительности жизни пациента (когда забор артериальных трансплантатов сопровождается риском осложнений), у пациентов с нестабильной гемодинамикой, требующих скорейшего подключения искусственного кровообращения, например, при остром коронарном синдроме, кардиогенном шоке или остром инфаркте миокарда. Лучевая артерия Лучевая артерия является артерией мышечного типа и, в силу своего строения, склонна к спазму и кальцификации [11, 24]. Вазоспазм развивается в 4-10% случаев использования ЛА в качестве кондуита при АКШ [39]. Это потенциально может иметь значительные негативные последствия с точки зрения периоперационного инфаркта миокарда и синдрома низкого сердечного выброса. Рутинное применение блокаторов кальциевых каналов для уменьшения спазма сосудов является широко распространенным методом, имеющим хорошие результаты [11]. Тем не менее, их эффективность и продолжительность лечения остаются спорными. Patel et al. изучили 14 клинических исследований проведения антиспастической терапии с целью профилактики спазма ЛА и пришли к выводу, что, хотя антагонисты кальция используются довольно часто, ни одно из исследований не представило доказательств относительно пользы от их применения [40]. Большинство опубликованных исследований демонстрирует превосходство ЛА над аутовеной, однако почти все они носят обсервационный характер [9, 27, 39, 55]. Athanasiou et al. [10] выполнили систематический обзор и мета-анализ 35 рандомизированных контролируемых и обсервационных исследований по сравнению проходимости трансплантатов БПВ и ЛА, проведенных с 1965 по 200 гг. Данные исследований были крайне неоднородны. Например, долгосрочная проходимость ЛА варьировалась от 85% до 94,9%, а проходимость аутовены - от 64,5% до 91,7%. Статистический анализ показал, что через год после операции проходимость была одинаковой для обоих кондуитов, среднесрочные результаты (1 - 5 лет) выявили ухудшение проходимости БПВ, а спустя более чем 5 лет лучшую проходимость имела ЛА. Результаты последних рандомизированных исследований так же неоднозначны [18], однако пока речь идет только о ранних и среднесрочных результатах. RAPS (The radial artery patency study) - исследование по сравнению проходимости ЛА и аутовены при шунтировании любых коронарных артерий, кроме ПМЖА [24]. Результаты исследования позволили авторам сделать вывод о том, что ЛA имеет лучшую проходимость в сравнении с аутовеной. Через год после операции показатель проходимости ЛА и БПВ составил 91,8 и 86,4% [24], а спустя примерно 7 лет - 91,1 и 81,4 % соответственно [23]. В исследовании RAPCO (Radial Artery Patency and Clinical Outcomes) изучались проходимость и клинические исходы использования ЛА, подкожной вены и свободной правой ВГА [29, 30]. Также оценивались выживаемость, свобода от стенокардии, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и частота повторных коронарных вмешательств. Среднесрочные результаты (в среднем 6 лет) не выявили клинических и ангиографических различий между использованием ЛА, свободной правой ВГА и аутовены [29]. Аналогично, исследование VA CABG не обнаружило разницы между использованием ЛА и БПВ у пациентов со стабильной стенокардией через год после операции - в обоих случаях проходимость составила 89% [28]. Небольшое исследование RSVP (Radial Artery Versus Saphenous Vein Patency) сравнивало проходимость ЛА и БПВ, шунтирующих бассейн огибающей артерии, причем больше половины целевых сосудов были окклюзированы или имели стеноз, превышающий 90%. Спустя пять лет проходимыми оставались 98,3% шунтов из ЛА, что было сопоставимо с показателями ВГА, и 86,4% шунтов из БПВ [20]. Значительное преимущество артериальных кондуитов по сравнению с венозными было продемонстрировано Gaudino et al. в рандомизированном исследовании [26]. Пациентам с рестенозом стентов было выполнено коронарное шунтирование ветвей огибающей артерии с использованием либо артериальных кондуитов (правая ВГА или ЛА), либо аутовены. При среднем сроке наблюдения 52 месяца проходимость артериальных шунтов составила 95%, а проходимость венозных - 50% [26]. Авторы сделали вывод, что у пациентов с рестенозом стентов в первую очередь необходимо использовать артериальные кондуиты, а аутовену применять только в крайних случаях. Внутренние грудные артерии В отличие от аутовенозных, трансплантаты ВГА очень редко подвергаются атеросклеротическому поражению и обычно проходимы в течение многих лет после операции (94-96% через 10-15 лет) [49, 53]. Такая толерантность к развитию атеросклероза, по-видимому, обусловлена наличием непрерывной внутренней эластической мембраны в стенке этого вида артерий, которая препятствует миграции гладкомышечных клеток из медии в интиму. Также в ВГА наблюдается повышенное продуцирование эндотелием простациклина и оксида азота, которые являются мощными вазодилататорами и ингибируют функцию тромбоцитов [5, 31]. Кроме того, при прогрессировании атеросклероза в нативных коронарных артериях шунты из ВГА «in situ» способны адаптироваться к условиям коронарного кровотока, что также улучшает отдаленный прогноз [13]. В ряде обсервационных исследований сообщается об улучшении выживаемости пациентов после реваскуляризации миокарда, когда для шунтирования ПМЖА используется левая ВГА [14, 16, 34]. Данный факт стал независимым предиктором выживаемости, на который не влияют пол, возраст, выраженность коронарного атеросклероза и дисфункция левого желудочка [53]. Кроме улучшения выживаемости, маммарокоронарное шунтирование ПМЖА приводит к снижению частоты развития поздних инфарктов миокарда, госпитализаций по поводу кардиоваскулярных событий, потребности в повторных операциях и возврата стенокардии. Левая ВГА должна использоваться для шунтирования ПМЖА при условии отсутствия противопоказаний к ее применению [34]. Результаты шунтирования ПМЖА с использованием правой и левой ВГА сходны между собой [15, 17, 45, 53]. Трансплантаты обеих ВГА «in situ», шунтирующие ПМЖА, которая стенозирована более чем на 70%, проходимы в течение 10 лет у 95% пациентов [17]. Несмотря на это, правая ВГА используется достаточно редко [15, 53]. Многие хирурги избегают использовать данный кондуит «in situ» при стенозах правой коронарной артерии, шунтируя последнюю аутовеной или используя правую ВГА в виде свободного кондуита, формируя проксимальный анастомоз с аортой или Т-графт. Большинство хирургов предпочитают использовать правую ВГА для шунтирования бассейна левой коронарной артерии, что имеет большую доказательную базу [17, 36, 43]. Бимаммарное шунтирование Хорошие непосредственные и отдаленные результаты дали импульс для использования двух ВГА. Из-за положительного влияния применения ВГА на заболеваемость и смертность, причем вне зависимости от риска операции, ряд исследователей выступает в поддержку бимаммарного коронарного шунтирования (БиМКШ) в надежде на дальнейшее улучшение результатов АКШ [15, 35, 36, 48]. Потребность в повторных операциях и чрезкожных вмешательствах при БиМКШ ниже, чем при одностороннем шунтировании [37, 53]. Существуют разные технические комбинации с использованием обеих ВГА для достижения максимальной реваскуляризации миокарда [16, 41]. Ранние обнадеживающие результаты использования композитных артериальных шунтов из ВГА расширили показания для этой техники, которая стала активно использоваться у больных с непригодным аутовенозным материалом и выраженным атероматозом восходящей аорты (техника «no-touch aorta»). При этом, для увеличения полноты артериальной реваскуляризации применяется техника секвенциального шунтирования [6, 16]. Существует мнение, что недостатками методики композитного БиМКШ являются техническая сложность и возможность обкрадывания кровотока по одной из браншей композитного шунта. До сих пор не сложилось единого мнения о том, какую именно методику бимаммарного шунтирования предпочесть (правая ВГА «in situ» или свободным трансплантатом) и какую конфигурацию правой и левой ВГА использовать в той или иной ситуации [13, 16, 41]. Среди спорных и неизученных вопросов БиМКШ остается вопрос о применении секвенциальных анастомозов в условиях возможного конкурентного коронарного кровотока и лимитации кровотока по левой ВГА при композитном шунтировании. Кроме того, одним из значимых вопросов остается вопрос о возможности раневых осложнений вследствие деваскуляризации грудины после выделения обеих ВГА. Одни авторы свидетельствуют о повышении риска раневых осложнений со стороны медиастинальной раны при БиМКШ, другие не отмечают такой зависимости [35, 42, 53]. Таким образом, ограничения широкого использования БиМКШ, несмотря на очевидные преимущества, обусловлены техническими трудностями самой операции и сведениями о возможных осложнениях в ближайшем послеоперационном периоде. Единственным опубликованным рандомизированным исследованием, сравнивающим одностороннее и билатеральное МКШ, является ART (Arterial Revascularisation Trial) [50]. Первичным конечным результатом является 10-летняя выживаемость, а окончательные итоги ожидаются в 2018 году. Промежуточный анализ за первый год показал, что имплантация второй ВГА добавила около 23 минут к продолжительности операции, но никак не повлияла на летальность и частоту инсультов или инфарктов миокарда [51]. Предварительные данные позволяют говорить об одинаковой эффективности обеих методик, тем не менее отмечается увеличение частоты случаев, требующих реконструктивных операций на грудине после БиМКШ (1,9 % по сравнению с 0,6 % после одностороннего МКШ). В дальнейшем предполагается оценить исходы одностороннего и билатерального МКШ в разных подгруппах пациентов. Артериальная реваскуляризация В последние 10 лет широкое развитие получила полная аутоартериальная реваскуляризация миокарда. Были разработаны стратегии для увеличения числа дистальных анастомозов с помощью секвенциальных и композитных шунтов из двух ВГА [3, 6, 16, 41]. В последнее время ЛА, используемая первоначально в качестве свободного кондуита, стала применяться для композитного T- или Y-образного шунтирования (артерией донором служила левая ВГА) или для удлинения трансплантата из правой ВГА [3, 12, 16]. Полная артериальная реваскуляризация стала очень популярной среди хирургов, оперирующих на работающем сердце, а также применяющих технику «no-touch aorta». Л.А. Бокерия и соавт. сравнили результаты АКШ с использованием полной артериальной реваскуляризации (ВГА плюс ЛА) с процедурой «ВГА плюс вены» у пациентов с двух- и трехсосудистым поражением коронарных артерий и выявили лучшие показатели отдаленной выживаемости при использовании только артериальных кондуитов [2]. В 2009 году началось клиническое рандомизированное исследование CARRPO [21] по сравнению полной артериальной реваскуляризации и традиционного АКШ с использованием венозных трансплантатов. Первые результаты показали, что через год после операции ангиографические и клинические данные были идентичны. Это позволило авторам сделать заключение, что полностью артериальное шунтирование так же безопасно и эффективно, как и обычное АКШ. Факторы, влияющие на состоятельность шунтов Ранняя проходимость шунтов, как правило, связана с техническими аспектами операции, такими как качество сформированного анастомоза, сохранность целостности эндотелия кондуита во время его забора и манипуляций в ходе операции, использование фармакологической терапии для предотвращения спазма или тромбоза кондуита. Средне- и долгосрочная проходимость в большей степени зависят от биологических свойств кондуита и его устойчивости к атеросклерозу [10]. Кроме этого, на отдаленную проходимость шунтов влияют состояние целевой артерии и клинические характеристики самого пациента, такие как возраст и сопутствующие заболевания [13, 25]. Целевая артерия Низкая степень стеноза целевой артерии при проксимальном поражении является основной причиной возникновения конкурентного кровотока, наличие которого значительно снижает продолжительность функционирования шунтов [36, 44, 52, 53]. При стенозе коронарной артерии менее 60% шунты подвергаются окклюзии в 4 раза чаще [17]. Наиболее уязвима лучевая артерия - ее проходимость заметно снижается, если стеноз шунтируемой артерии составляет менее 80% [53]. Это может быть связано с наличием толстого гладкомышечного слоя и плохой функцией эндотелия в ЛА. ВГА и БПВ более толерантны к конкурентному кровотоку в сравнении с ЛА [13]. Лучшая проходимость трансплантатов ВГА наблюдается при стенозе целевого сосуда более 60% [53]. В работе Tatoulis et al. 15-летняя проходимость правой ВГА составила 65 % при стенозе менее 60 % и 90,9 %, если стеноз превышал 60% [52]. В обзоре N.D. Desai в рамках исследования RAPS изучалось влияние размеров и степени стеноза целевого сосуда на свойства трансплантата. Было доказано, что небольшой размер целевого сосуда отрицательно сказывается на результатах реваскуляризации, а шунтирование критического стеноза улучшает проходимость шунтов [25]. Авторы исследования RAPS не рекомендовали использовать ЛА при стенозе целевой артерии менее 90% [24]. Кроме того, для трансплантатов ЛА лучшие результаты наблюдаются при шунтировании бассейнов ПМЖА и огибающей артерии, худшие - при шунтировании правой коронарной артерии с умеренным стенозом [38]. Согласно Buxton et al. повышенный риск несостоятельности трансплантата правой ВГА связан с шунтированием правой коронарной артерии [17]. Также Sabik et al. показали, что в случае шунтирования правой коронарной артерии со стенозом менее 70% лучшую проходимость имеет аутовена, а не ВГА [43]. Сахарный диабет Больные сахарным диабетом (СД) представляют для хирургов наиболее тяжелую когорту пациентов, имеющих тенденцию к многососудистому и более диффузному поражению коронарных артерий в сравнении с пациентами без диабета [13, 46]. Поэтому существуют особенности в выборе кондуита при шунтировании у данной категории больных. Нарушение обменных процессов при СД оказывает влияние на состояние сосудов пациента. У пациентов с диабетом БПВ имеет изменения всех слоев сосудистой стенки [13], а ЛА, как установили Choudhary et al., имеет нарушенную функцию эндотелия и более склонна к вазоспазму по сравнению с пациентами без СД [19]. В исследовании RAPS была оценена проходимость ЛА и БПВ у больных СД. Среди больных с диабетом частота окклюзии через 7 лет после операции была значительно ниже в трансплантатах лучевой артерии (4,8 % в ЛА и 25,3 % в ПВ). Диабет при этом был значимым предиктором окклюзии всех шунтов [22]. Hoffman et al., проведя анализ результатов АКШ с использованием ЛА и БПВ в качестве дополнительного кондуита у больных СД, выявили, что использование ЛА приводит к значительному и устойчивому улучшению долгосрочной выживаемости [32]. ВГА имеет гораздо меньший риск повреждения интимы, чем аутовена, и сохраняет свою биологическую целостность. Поэтому рациональной стратегией для больных с СД, казалось бы, является БиМКШ. Однако существует повышенный риск стернальной инфекции вследствие забора обеих ВГА у этой когорты пациентов [16, 37, 42]. В связи с этим, многие хирурги избегают использовать правую ВГА не только при СД, но и при ожирении, тяжелых соматических патологиях, у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и у пожилых [13]. Показано, что у больных СД повышается потребность в повторных коронарных вмешательствах, однако БиМКШ снижает эту потребность [37]. Выполнение БиМКШ представляется целесообразным для многих пациентов с СД, если хирурга устраивает выделение ВГА методом скелетирования [3, 16, 42]. Альтернативой БиМКШ у больных диабетом может служить использование ЛА в том случае, если критический стеноз целевого сосуда превышает 70 % [13]. Пожилой возраст Пациенты пожилого возраста, подвергающиеся оперативному вмешательству, в большинстве случаев имеют ряд сопутствующих заболеваний, а их сосуды подвержены фиброзно-склеротическим изменениям за счет выраженных дегенеративных процессов [7]. Заболевания вен нижних конечностей, такие как тромбофлебит или варикоз, могут сделать невозможным использование БПВ в качестве кондуита. В этом случае ЛА является удовлетворительной альтернативой для многих пациентов. Лучевая артерия у пожилых пациентов также может быть изменена. С возрастом происходит утолщение и кальцинирование интимы-медии сосудистой стенки артерии, что способствует повышению ее жесткости [7, 47]. Song et al. в рандомизированном исследовании [47] продемонстрировали идентичные результаты АКШ и проходимости шунтов при использовании ЛА и БПВ у пациентов старше 70 лет, высказав предположение, что причиной сходства являются возрастные изменения ЛА. Однако не всегда эти изменения клинически значимы. Wildhirt et al. [54] провели морфологические и гистологические исследования ЛА у пациентов в возрасте 70 лет и старше и пришли к выводу, что возраст не может быть критерием отказа от использования ЛА в качестве кондуита. Лучевая артерия хорошо сочетается с ВГА и позволяет выполнять композитные шунты, особенно на работающем сердце, что более благоприятно для данной категории пациентов [13]. Полная артериальная реваскуляризация с использованием двух ВГА, или ВГА и ЛА, легко выполняется в пожилом возрасте с небольшим увеличением осложнений и летальности [13, 16]. Тем не менее, ряд хирургов предпочитает отказаться от использования артериальных трансплантатов из-за ограниченной ожидаемой продолжительности жизни пожилых пациентов [13]. Известно, что применение ВГА имеет превосходные результаты во всех группах пациентов. Но в то время как использование одной ВГА улучшает выживаемость даже у пациентов в возрасте 80 лет и более, некоторые исследования показывают, что преимущества применения двух ВГА с возрастом снижаются, и у пациентов старше 70 лет нет никакой выгоды от использования обеих ВГА [14, 33]. Так, Kieser et al. на основании 7-летнего наблюдения более пяти тысяч пациентов, перенесших АКШ, обнаружили, что у пациентов до 70 лет БиМКШ показывает хорошие результаты. У пациентов же старше 70 лет требуется проявлять осторожность при использовании данного метода, поскольку у них существует тенденция к большей частоте неблагоприятных исходов [33]. Атеросклероз и кальциноз восходящего отдела аорты Выраженные атеросклеротические изменения восходящего отдела аорты встречаются у 12-38 % пациентов, подвергшихся АКШ, и создают трудности для хирургов [6, 16]. Манипуляции на аорте связаны с высоким риском эмболических осложнений. В ряде случаев технически очень сложно, а в некоторых случаях - невозможно выполнить такие манипуляции, как канюляция, пережатие аорты и наложение проксимального анастомоза. Выполнить шунтирование и избежать манипуляций на аорте возможно за счет использования комбинации левой ВГА, правой ВГА и желудочно-сальниковой артерии «in situ», а также использования ЛА и аутовены в качестве Y-образного трансплантата [13]. Операции на работающем сердце с использованием композитных шунтов позволяют полностью исключить манипуляции на аорте, сводя риск эмболических осложнений к минимуму [39, 50]. Заключение Очевидно, что при выборе кондуита для реваскуляризации миокарда акцент должен быть сделан на его способность нормально функционировать в течение многих лет. В настоящее время нет исчерпывающих данных о преимуществах того или иного кондуита. Тем не менее, анализ литературы показывает, что предпочтение следует отдавать артериальным трансплантатам, так как именно при их использовании достигаются лучшие долгосрочные результаты операции коронарного шунтирования. В связи с этим, полная артериальная реваскуляризация у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла является перспективным направлением коронарной хирургии, а разработка стратегии и методик ее обеспечения - актуальной задачей. В этом отношении изучение композитного и секвенциального шунтирования представляет особенный интерес, поскольку число артериальных кондуитов ограничено. Однако, в конечном счете, все определяется конкретной клинической ситуацией, и выбор идеального трансплантата, способного обеспечить хорошие ближайшие и отдаленные результаты, по-прежнему остается сложной задачей и полностью зависит от знаний хирурга и его умения проанализировать весь накопленный опыт и принять максимально взвешенное, обоснованное и единственно верное решение.

About the authors

A S Zotov

A V Anokhin

R S Arinchev

V I Tereshenko

A R Shin

D S Tsvetkov

References

Supplementary files