Практические аспекты диагностики сердечно-сосудистых факторов риска у лиц с сахарным диабетом 1 и 2 типов

Полный текст

Введение.

СД является одной из актуальных медицинских и социальных проблем современного общества; имеющей негативный прогноз во всем мире. Согласно данным ВОЗ, в настоящий момент численность диагностированного СД составляет 171 млн. человек, а через 20 лет ожидается ее увеличение до 366 млн., то есть на 114% [1].

Около 90% пациентов с СД имеют второй тип. По данным исследования EURODIAB IDDM Complication Study у 3250 больных СД 1 типа из 16 стран Европы частота сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составила 9% у мужчин и 10% — у женщин. Она увеличивалась с 6% в возрастной группе 15-29 лет до 25% в возрастной группе 45-59 лет, а также зависела от длительности СД [2].

Согласно результатам Британского исследования по изучению СД (UKPDS) увеличение уровня гликированного гемоглобина на 1% увеличивает все причины смерти на 14%, осложнения, связанные с диабетом - на 21%, периферическую сосудистую патологию - на 43% и микрососудистые заболевания - на 37%. Известно, что основной причиной смерти лиц с СД 2 типа являются ССЗ, связанные с атеросклерозом [3]. В литературе также имеются данные о сердечно-сосудистых осложнениях при СД 1 типа. Через 20 лет после начала СД ишемическую болезнь сердца (ИБС) диагностируют у 29% больных СД 1 типа и нефропатией, и 2-3% - у больных без нефропатии [2]. В ряде исследований сравнивали риск сердечнососудистых осложнений, ассоциирующийся с СД 2 типа и ИБС в анамнезе. В исследовании Haffner S.M. et al. в течение 17 лет наблюдали 51735 мужчин и женщин в возрасте от 25 до 74 лет (9201 из них умер). Относительный риск сердечно-сосудистой смерти с поправкой на другие факторы риска у мужчин с СД, перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) и обоими заболеваниями составил 2,1, 4,0 и 6,4 соответственно, по сравнению с мужчинами, у которых отсутствовали СД или ИМ. У женщин относительный риск составил 4,9, 2,5 и 9,4 раза соответственно. Относительный риск смерти от любых причин составил 1,8, 2,3 и 3,7 у мужчин и 3,2, 1,7 и 4,4 раза— у женщин. У мужчин и женщин с СД общая смертность была сопоставимой, однако сердечно-сосудистая смертность была значительно выше у мужчин [4]. Таким образом, наличие СД и ИМ в анамнезе сопровождается значительным увеличением сердечно-сосудистой и общей смертности.

В целом, СД и гипергликемия сама по себе, и ее последствия являются важными факторами риска ИБС и сердечно-сосудистой смертности. Также в увеличении риска развития ИБС у больных СД высока роль и сопутствующих факторов риска, таких как АГ, ожирение, дислипидемия и курение. Доказано, что между некоторыми факторами риска и СД 2 типа имеется тесная патогенетическая связь, и успешная первичная профилактика может способствовать значительному снижению общей и сердечно-сосудистой смертности среди этой категории пациентов [5, 6]. Вместе с тем, кардиологический профиль пациентов с СД 1 типа изучен недостаточно.

В связи с необходимостью проведения широкого скрининга и самоконтроля основных сердечно-сосудистых факторов риска также требуются доступные и простые в обращении медицинские приборы. В настоящий момент на рынке представлены экспресс-аппараты для измерения уровня сахара, общего холестерина, триглицеридов, автоматического измерения АД, определения процентного содержания жира в организме и т.д. [7, 8]. Сопоставление экспресс-методов диагностики с референсными методами и приборами имеет важное практическое значение.

Целью настоящего исследования является изучение особенностей факторов риска, а также сравнительный анализ различных методов диагностики сердечно-сосудистых факторов риска у лиц с СД 1 и 2 типов в клинико-амбулаторных условиях.

Материалы и методы

Клиническое исследование носило одномоментный и сравнительный характер. Всего было включено 244 человека с СД 1 и 2 типов (средний возраст 46,4+1,5 лет). Из них 60 женщин (средний возраст 49,9±1,2 лет) и 29 мужчин (средний возраст 45,3+0,8 лет) имели СД 1 типа (всего 89 пациентов с СД 1 типа), и у 101 женщины (средний возраст 47,5±1,1 лет) и 54 мужчин (средний возраст 43,0±0,9 лет) диагностирован СД 2 типа. Критериями исключения являлись:

• диагностированные ССЗ, включая стенокардию напряжения, ИМ, мозговой инсульт;
• сердечная недостаточность IIb и III;
• тяжелые и рефрактерные нарушения ритма и проводимости;
• почечная недостаточность;
• печеночная недостаточность;
• онкологические заболевания;
• психические нарушения.

Всем пациентам исходно проводилось:

Анкетирование с помощью опросника ВОЗ, включающего социально-демографические показатели, наследственность, алкогольный статус, курение, физическую активность и учет сопутствующих заболеваний;

Двукратное измерение АД и ЧСС в положении сидя с помощью механического тонометра и автоматического тонометра OMRON М3 Expert, Япония. Для анализа использовали среднюю величину двух проведенных измерений.

Антропометрические показатели: рост (в м), масса тела (в кг), ИМТ (в кг/м²), окружность талии (см). Для оценки абдоминального ожирения использовали критерии Международной федерации диабета (окружность талии 94 см для мужчин и 80 см - для женщин) [9].

Измерение абдоминального жироотложения, общей массы жировой ткани - с помощью прибора OMRON BF508 (Япония);

ЭКГ регистрировалась в покое в 12 стандартных отведениях.

Биохимические анализы проводили централизованно в лаборатории, прошедшей федеральную стандартизацию. Кровь брали утром натощак после 12-ти часового голодания.

Содержание общего ХС (ммоль/л) и триглицеридов (ммоль/л) в сыворотке определяли с помощью ферментных наборов на биохимическом автоматическом анализаторе фото- колориметрическим методом.

Всем пациентам измеряли уровень глюкозы натощак в венозной крови (глюкозооксидазный метод на фотоэлектроколориметре) и капиллярной крови (сухой метод с использованием тест-полосок и глюкометра OMRON Optium Omega) и гликированного гемоглобина (%).

Статистический анализ

Ввод данных в региональном исследовательском центре производили в программе ACCESS MS OFFICE. Редактирование и статистический анализ осуществляли сотрудники ГНИЦ ПМ, используя программу SAS (Statistical Analysis System). Описательные числовые характеристики исследуемых переменных: средние частоты, стандартные отклонения и стандартные ошибки получали с помощью процедур PROC SUMMARY, PROC UNIVARIATE, PROC FREQ. Использовались стандартные критерии значимости: χ-квадрат, t-тест Стьюдента (двухвыборочный) и критерий Фишера (F-тест) дисперсионного анализа.

Результаты исследования и обсуждение

Все пациенты, включенные в исследование, полностью завершили все основные этапы запланированного протокола.

Согласно протоколу нами были проанализированы 5 факторов сердечно-сосудистых факторов риска (гипергликемия, АГ, ожирение, гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия), имеющие прогностическое значение в развитии осложнений и потере трудоспособности среди лиц страдающих СД. Наряду с этим был проведен сравнительный анализ результатов различных инструментальных и лабораторных методов диагностики.

Полученные данные свидетельствуют, что гликемический статус у пациентов с СД 1 и 2 типов различаются. Так, среди лиц с СД 1 типа уровень глюкозы в венозной крови натощак достоверно выше по сравнению с пациентами с СД 2 типа (рис. 1). Это может объясняться особенностями клинического течения и степенью компенсации гликемического статуса у лиц с СД 1 и 2 типов.

 

Рис 1 . Концентрация глюкозы в венозной крови натощак у лиц с СД 1 и 2 типов

*р<0,05, ** р<0,01 достоверность различия между труппами пациентов с СД 1 И 2 типов

 

В подгруппе пациентов с СД 1 типа (п=56) и 2 типа (п=64) был проведен сравнительный анализ уровня глюкозы из венозной (референсный метод) и капиллярной (экспресс-диагностика глюкометром OMRON Optium Omega) крови натощак. Средние показатели уровня венозной крови натощак составили 8,3±0,4 ммоль/л, а в капиллярной крови- 7,7+0,3 ммоль/л. Таким образом, среднее различие между двумя методами измерения составило 6,7+0,6%.

АГ является одним из мощных факторов, способствующих развитию мозгового инсульта и ИМ у лиц с СД 2 типа. Кроме того, известно, что между АГ и нефропатией также имеется следственно-причинная связь [10]. Следовательно, наличие двух патологий может негативно влиять на прогноз пациентов с СД 1 типа. В целом, среди лиц с СД 2 типа АГ выявлена в среднем 83% случаев (среди мужчин - в 85% случаев, среди женщин - в 81% случаев), что соответствует литературным данным. У пациентов с СД 1 типа АГ встречается в 2,5 раза реже по сравнению с больными СД 2 типа. Так, среди мужчин АГ с СД 1 типа выявлена в 28% случаев, а среди женщин - в 31% случаев. В подгруппе пациентов с СД 1 и 2 типов также был осуществлен сравнительный анализ результатов двух методов измерения АД в положении сидя. Средний уровень систолического АД, измеренного с помощью механического тонометра, составил 147,3±4,0 мм рт. ст., а при использовании автоматического тонометра OMRON М3 Expert - 148,2±4,0 мм рт. ст. Разница составила менее 1%. Аналогичные результаты получены по диастолическому АД: 86,1 ±2,4 мм рт. ст. и 86,9±2,9 мм рт. ст., соответственно. Другими словами, между двумя методами измерения АД не отмечено статистически значимого различия.

По данным экспертов ВОЗ во всем мире ожирением (индекс массы тела (ИМТ)>30 кг/м²) страдают 400 млн взрослых, а избыточной массой тела (ИМТ 25-30 кг/м²) 1,6 млрд взрослых. В ближайшее 10 лет ожидается увеличение частоты этих метаболических нарушений на 44% и 75% соответственно. Безусловно, эта тенденция также способствует увеличению частоты СД и его осложнений [11]. В рамках настоящего исследования мы изучали особенности нарушения жирового обмена у лиц с СД 1 и 2 типов.

Избыточная масса тела (МТ) встречалась у женщин с СД 2 типа в 36% случаев, а у женщин с СД 1 типа - в 24% случаев. Среди мужчин с СД 1 и 2 типов избыточная масса тела выявлена в 29% и 30% случаев, соответственно. Однако среди лиц с СД 2 типа ожирение встречается достоверно часто. Так, среди женщин с СД 2 типа ожирение выявляется в 44% случаев, а среди мужчин - в 42% случаев. У больных с СД 1 типа ожирение выявляется не больше, чем в 30% случаев. По литературным данным ожирение у пациентов с СД 1 типа встречается редко.

Для оценки абдоминального ожирения применяли критерии МФД, согласно которым значение окружности талии более 94 см для мужчин и 80 см для женщин позволяет установить диагноз. Средние показатели окружности талии среди мужчин и женщин с СД 2 типа оказались статистически значимо больше по сравнению с аналогичными показателями лиц с СД 1 типа (рис. 2).

 

Рис. 2. Показатели окружности талии у мужчин и женщин с сахарным диабетом 1 и 2 типа

* * *p<0,001 - достоверность различия между группами пациентов с СД 1 и 2 типов

 

Интересно, что в отличие от мужчин большинство женщин с СД 1 типа также имеют абдоминальное ожирение по критериям МФД, 60% и 28% соответственно. Среди пациентов с СД 2 типа частота абдоминального ожирения довольно высокая: 96% среди женщин и 63% - среди мужчин.

 

Таблица 1. Средние значения антропометрических показателей у мужчин и женщин с СД 1 и 2 типов, измеренных жировым анализатором OMRON BF508

Показатели	СД 1 типа		СД 2 типа
	муж	жен	муж	жен
Жировая масса, %	22,6+2,2	26,0±1,6	27,8+1,7**	36,8+1,2***
Висцеральный жир, %	8,2±0,8	6,2±0,6	13,8+1,2**	11,2±0,5***
Мышечная масса, %	36,4+1,4*	33,1±1,1*	32,2+0,9	27,2+0,7

*р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001 достоверность различия между группами пациентов с СД 1 и 2 типов

 

Долю жировой массы, висцерального жира и мышечной массы среди лиц с СД 1 и 2 типов изучали с помощью жирового анализатора OMRON BF508 (метод с применением биоэлектрического импеданса). Как видно из таблицы 1, у пациентов с СД 2 типа жировая масса организма достоверно больше (в среднем на 23% среди мужчин и на 42% - среди женщин) по сравнению с пациентами с СД 1 типа.

Согласно литературным данным классификация процентного содержания жира в организме имеет гендерные особенности [12]. В норме в различных возрастных диапазонах процентное содержание жира в организме женщины в два раза больше по сравнению с мужчинами. Полученные результаты свидетельствуют, что средние показатели процентного содержания жира как у женщин, так и у мужчин с СД 2 типа с учетом возраста соответствуют высокому отклонению от нормы. Среди лиц с СД 1 типа этот показатель менее выражен по сравнению с больными СД 2 типа. Аналогичная тенденция отмечается и по объему висцерального жира. Так, среди лиц с СД 2 типа объем висцерального или абдоминального жира выше в среднем на 68% среди мужчин и на 80% - среди женщин, по сравнению с пациентами с СД 1 типа.

Мы также проанализировали особенности липидного обмена у пациентов с СД. Гиперхолестеринемия преобладает в основном у женщин с СД 2 типа (в 82% случаев), тогда как у мужчин гиперхолестеринемия встречается реже — в 55% случаев. Интересно, что среди мужчин с СД 1 типа гиперхолестеринемия встречается также часто: 55% среди мужчин и 65% среди женщин, соответственно.

Гипертриглицеридемия выявлена с одинаковой частотой как среди женщин, так и среди мужчин с СД 1 типа -21%, тогда как среди мужчин с СД 2 типа диагностирована в 37% случаев, а среди женщин с СД 2 типа - в 44% случаев.

Таким образом, гиперлипидемия является одной из приоритетных мишеней профилактики сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов как с СД 2 типа, так и с СД 1 типа.

Заключение

Результаты клинического исследования продемонстрировали, что традиционные сердечно-сосудистые факторы риска выявляются не только среди лиц с СД 2 типа, но и среди пациентов с СД 1 типа. Результаты экспресс определения глюкозы глюкометром OMRON Optium Omega, а также измерения артериального давления с помощью автоматического прибора OMRON М3 Expert сопоставимы со значениями референсных методов. Определение процентного содержания жира, в том числе висцерального жира, среди лиц с сахарным диабетом имеет важное диагностическое значение. Этот метод может применяться и для оценки эффективности: профилактических и лечебных процедур.

Об авторах

Мехман Ниязиевич Мамедов

ФГБУ ГНИЦ профилактической медицины Минздравсоцразвития России

Автор, ответственный за переписку.
Email: mmamedov@mail.ru

руководитель лаборатории оценки и коррекции риска хронических неинфекционных заболеваний ФГБУ ГНИЦ профилактической медицины Минздравсоцразвития, доктор медицинских наук, профессор

Россия, Москва

Марина Николаевна Ковригина

ФГБУ ГНИЦ профилактической медицины Минздравсоцразвития России

Email: Mkovrigina@gnicpm.ru

младший научный сотрудник лаборатории оценки и коррекции сердечно-сосудистого риска ХНИЗ отдела эпидемиологии профилактической медицины

Россия, Москва

Марина Борисовна Бузуртанова

ФГБУ ГНИЦ профилактической медицины Минздравсоцразвития России

Email: info@eco-vector.com

аспирант лаборатории оценки и коррекции сердечно-сосудистого риска ХНИЗ отдела эпидемиологии профилактической медицины

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы