Dopplerometric renal blood flow assessment in pregnant women with pyelonephritis

Full Text

Известно, что беременность является фактором риска развития инфекции мочевыводящих путей (ИМП) у женщин [1]. По данным М.М. Шехтман, пиелонефрит встречается у беременных в 12,2 % [2], а в 10 % случаев становится причиной их госпитализации [3]. В свою очередь, ИМП может быть причиной возникновения серьезных осложнений беременности, которые могут повлиять на акушерские исходы, состояние плода и новорожденного.

Патогенез развития пиелонефрита при беременности достаточно сложный и состоит из множества этапов. Однако для его манифестации необходимы две основные составляющие: наличие патогенной флоры и нарушение уродинамики мочевыводящих путей [4]. Пиелонефрит у беременных в редких случаях может возникнуть гематогенным путем, но превалирующий путь его развития — восходящий, с формированием мочеточникового рефлюкса. Во второй половине беременности важную роль в патогенезе пиелонефрита играет механический фактор — сдавление мочеточников на уровне тазового кольца. Кроме этого, существует тесная нейрогенная связь между верхним отделом мочевыводящих путей и сосудами почек, поэтому возникающие нарушения уродинамики на фоне воспаления приводят к гемодинамическим изменениям в почечных сосудах [4]. Особенности клинического течения гестационного пиелонефрита состоят в том, что, во-первых, за последние несколько лет отмечается устойчивая тенденция к повышению резистентности возбудителей ИМП к антибактериальным препаратам, а во-вторых, у беременных, как правило, наблюдается стертая клиническая картина ИМП. Это подтверждает актуальность поиска новых способов диагностики и лечения пиелонефрита [2, 5, 6].

Чаще всего ИМП у беременных можно заподозрить при проведении рутинных анализов (общего анализа мочи) или появлении клинических жалоб на преходящий, нерезко выраженный болевой синдром (над лобком, в подвздошных областях или пояснице). Далее для установления диагноза пиелонефрита выполняют клинический анализ крови, посев мочи, а также используют ультразвуковое исследование почек. К общеизвестным ультразвуковым признакам пиелонефрита относится увеличение размеров почки, расширение чашечно-лоханочного комплекса и увеличение эхогенности его стенок, снижение эхогенности паренхимы за счет отека. Однако все эти признаки не явля ются специфическими, поэтому могут быть оценены только в комплексе с остальными признаками пиелонефрита [7].

Целью нашего исследования стал поиск спе цифических ультразвуковых критериев, которые могли бы оказать помощь в дифференциальной диагностике и оценке динамики лечения пиелонефрита у беременных.

В поисках таких специфических ультразвуковых критериев пиелонефрита были исследованы особенности внутрипочечного кровотока, которые неизменно присутствуют в очагах воспаления. При изучении кровотока в почках с помощью доплерометрического исследования при ИМП были использованы расчетные индексы, в частности индекс резистентности (ИР), который отражает сопротивление мышечного слоя стенки сосуда, а также позволяет оценить полученные данные для дифференциальной диагностики, эффективности лечения пиелонефрита [8–10]. В литературе весьма мало данных об особенностях функционального состояния почечного кровотока у беременных с пиелонефритом [1], имеются лишь единичные работы на эту тему. Так, по данным И.В. Верзакова, М.А. Сетоян, у беременных с пиелонефритом отмечено некоторое увеличение индекса резистентности кровотоку в почечных и междолевых артериях почек. Нормативным значением для этих артерий авто ры считают 0,64 ± 0,03 и 0,61 ± 0,02 соответственно [11, 12].

Материалы и методы

В основную группу исследования были включены 29 пациенток со сроком беременности 22–38 недель и возрастом от 20 до 40 лет, у которых по результатам первичного клинического обследования были выявлены признаки пиелонефрита.

Группу контроля составили 26 пациенток с аналогичными сроками беременности и возрастом, у которых по данным клинических обсле дований не было выявлено признаков инфекций мочевыводящих путей.

Всем беременным основной группы и группы контроля было выполнено ультразвуковое исследование почек. При ультразвуковом иссле довании оценивали размеры правой и левой почки, толщину их паренхимы, эхогенность чашечно-лоханочного комплекса и толщину его стенок, а также проводили доплерометрическую оценку кровотока в почечных и междолевых арте риях. Для анализа результатов доплеро метрии были использованы ИР в этих сосудах.

Все исследования выполняли на базе НИИ АГиР имени Д.О. Отта на аппаратах Acuvix V20 и Voluson Expert E6 с использованием конвексных датчиков с частотой 5 МГц.

Для статистического анализа расчеты осуществляли с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди обследованных женщин 55,2 % на ходились в возрасте 29–34 года, а 44,8 % — старше 35 лет. Средний возраст пациенток в основной группе составил 31,1 ± 0,4 го да, в группе сравнения — 30,8 ± 0,5 года. Соотношение первобеременных и повторнобеременных женщин в обеих группах было одинаковым (число первобеременных составило 45 и 47 % соответственно). При анализе анамнестических данных было отмечено, что в основ ной группе исследования у 37 % женщин в анамнезе был пиелонефрит, а у остальных 63 % пациенток признаки пиелонефрита были выявлены впервые (отмечалась лейкоцитурия в 98,7 %, бактериурия в 52,3 %, эритроцитурия в 53,8 %).

У подавляющего большинства беременных основной группы пиелонефрит был обнаружен во втором или третьем триместре беременности (90 %). У трех пациенток проявления ИМП были выявлены уже в сроки 10–12 недель, при этом у них в анамнезе имелись неоднократные обострения пиелонефрита. Болевой синдром был слабо выражен у 26 % пациенток основной группы, сильно выражен — у 12 %, не выражен — у 62 %. Все эхографические показатели, полученные при исследовании почек (размеры правой и левой почки, толщина их паренхимы, эхогенность чашечно-лоханочного комплекса и толщина его стенок), оказались малоинформативными для диагностики пиело нефрита и статистически недостоверными при сравнении в группах (p < 0,1). Далее был выполнен сравнительный анализ ИР кровотоку в почечных и междолевых артериях у беременных основ ной группы и группы контроля. Учитывая отсутствие различия статистической значимости кровотока в правых и левых почечных артериях, были взяты их средние величины. По нашим данным, в группе контроля средние показатели ИР кровотоку в этих артериях составили 0,57 ± 0,05 и 0,59 ± 0,08, а в основной группе — 0,68 ± 0,01 и 0,66 ± 0,01 соответственно, что превышало норму для обоих сосудов. Индекс резистентности кровотоку в исследуемых артериях оказался достоверно выше у беременных с пиелонефритом, чем в группе сравнения (p < 0,0003; p < 0,02) (рис. 1).

 

Рис. 1. Индекс резистентности кровотоку в почечных и междолевых артериях у обследованных беременных: ИР — индекс резистентности; ИМП — инфек ции моче выводящих путей (* р < 0,05 по сравнению с беременными, имеющими пиелонефрит)

Fig. 1. Blood flow resistance index (RI) in renal and interstitial arteries of the examined pregnant patients: RI, resistance index; UTI, urinary tract infections (* р < 0.05, when compared to pregnant women with pyelonephritis)

 

Заключение

Анализ полученных результатов показал, что большинство эхографических критериев имеет низкую диагностическую ценность, эти данные подтверждены рядом исследователей [9, 11]. Учитывая, что у многих беременных пиелонефрит имеет хроническую форму, есть основания полагать, что изменения эхографической картины внутрипочечного кровотока могут быть результатом предыдущих обострений пиелонефрита. Также следует отметить, что у большинства беременных с сахарным диабетом I типа изменение эхогенности лоханки и толщины ее стенок могут быть связаны с метаболическими нарушениями или с длительно протекающим хроническим процессом, то есть патогномоничных ультразвуковых критериев для дифференциальной диагностики острого и хронического пиелонефрита в настоящее время нет.

Однако в случае оценки доплерометричесих данных результаты оказались более информативными. Индекс резистентности кровотока в почечных и междолевых артериях был достоверно выше у пациенток с клинически подтвержденным пиелонефритом. При этом увеличение ИР в почечных артериях происходило в меньшей степени, чем в междолевых. Очевидно, это может быть связано с тем, что в воспалительный процесс вовлечены мелкие сосуды. Кровоток в магистральных сосудах меняется, как правило, при длительном и выраженном воспалительном процессе, а также при наличии у беременной длительно протекающих хронических заболеваний, которые оказывают влияние на сосудистую стенку в целом, таких как сахарный диабет I типа или гипертоническая болезнь.

Полученные результаты позволяют рекомендовать измерение показателей ИР почечного кровотока в комплексном обследовании беременных высокого риска по развитию ИМП. Кроме этого, данный неинвазивный метод позволит врачам-акушерам своевременно начать лечение ИМП уже на этапе ожидания результатов основных анализов.

About the authors

Alexandra M. Khudovekova

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott

Author for correspondence.
Email: alexandra-ruskhud@yandex.ru

MD, Post-Graduate Student

Russian Federation, Saint Petersburg

Stanislava V. Nagorneva

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott

Email: stanislava_n@bk.ru

MD, PhD, Physician of Ultrasound Department

Russian Federation, Saint Petersburg

Victoria S. Prokhorova

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott

Email: viprokhorova@yandex.ru

MD, PhD, the Head of Ultrasound Department

Russian Federation, Saint Petersburg

Elena V. Mozgovaya

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott

Email: elmozg@mail.ru

MD, PhD, DSci (Medicine), Leading Research Scientist, the Head of Pregnancy Pathology Department III

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files