To the matter about operational treatment of benign neoplasms of ovaries during pregnancy

Full Text

Частота встречаемости опухолей и опухолевидных образований яичника (О/ООЯ) во время беременности составляет от 2 до 4 % случаев [1, 2, 3, 5, 7]. Различные О/ООЯ могут являться причиной бесплодия, но в большинстве случаев не препятствуют развитию и прогрессированию беременности. Наличие О/ООЯ во время беременности может приводить к развитию таких осложнений, как угроза прерывания, нарушение кровоснабжения, разрыв капсулы, которые нередко требуют неотложного оперативного вмешательства [1, 2]. Наиболее частым осложнением является угроза прерывания беременности - 30-75 % [1, 2, 4]. В связи с неспецифической клинической картиной О/ООЯ, их диагностика возможна в основном при проведении эхографии. Динамическое ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет не только определить локализацию опухоли, но оценить ее размеры, структуру, темпы роста, отношение к соседним органам. Дополнением к эхографии служит допплерография и цветовое допплеровское картирование с исследованием внутриопухолевого кровотока. Как правило, артериальный и венозный внутриопухолевый кровоток выявляется при пограничных и злокачественных опухолях, однако он может иметь место при эндометриоидных кистах [5]. Большинством исследователей признается низкая информативность определения онкомаркера СА-125 в дифференциальной диагностике опухолей и опухолевидных образований у беременных [5, 12]. Уровень онкомаркера СА-125 в плазме крови беременных выше, чем у небеременных женщин, и может достигать 100 ЕД/мл. В связи с большой частотой ложноположительных и ложноотрицательных результатов данный метод не имеет диагностической ценности при беременности [2, 4, 7]. Хирургическое лечение опухолевидных образований яичника одинаково у беременных и небеременных. Объем оперативного вмешательства включает энуклеацию О/ООЯ, удаление яичника с маточной трубой или без нее [1, 3, 6, 8, 10]. За последние 15 лет лапароскопические доступы вытесняют лапаротомию в гинекологии и общей хирургии [8, 10]. Лапароскопия имеет очевидные преимущества перед лапаротомией как для пациента, так и для лечебного заведения: снижается время оперативного вмешательства, менее выражены послеоперационные боли, частота осложнений после операции ниже, пациент раньше выписывается из стационара. Соответственно, снижаются и финансовые затраты [9]. Лапароскопия с целью диагностики и лечения разрешена на протяжении всей беременности [12]. Ранние рекомендации предлагали воздержаться от вмешательства в первом триместре, опасаясь самопроизвольных выкидышей, однако более поздние данные опровергают подобную связь [4, 11, 12]. Целью данного исследования явилось улучшить результаты лечения О/ООЯ при беременности на основе проведенного сравнительного комплексного анализа оперативных вмешательств, выполненных лапароскопическим и лапаротомным доступами. Материалы и методы С 2008 по 2014 г. в акушерско-гинекологическом стационаре БУЗОО «Областной клинической больницы» г. Омска проведено 69 хирургических вмешательств по поводу О/ООЯ при беременности. Показаниями для проведения операций явились: подозрение на нарушение кровоснабжения капсулы образования, подозрение на злокачественный процесс по данным ультразвукового исследования, увеличение О/ООЯ во время беременности, размеры образования более 6 см, рецидивирующие угрозы прерывания беременности при отсутствии других возможных причин. Все больные (n = 69) по использованному методу оперативного вмешательства были разделены на две группы: первая - основная (лапароскопическая) группа (n = 38), где использовался лапароскопический доступ, вторая - контрольная (лапаротомная) группа (n = 31), в которой применялась открытая лапаротомия. Выбор хирургического вмешательства определялся сроком гестации, размером образования, предполагаемым морфологическим типом опухоли по данным комплексного ультразвукового исследования. Лапаротомия выполнялась при больших размерах матки и/или образования, подозрении на злокачественный процесс, при развитии симптомов «острого живота», при общих противопоказаниях для проведения лапароскопии. Операции проводились под общим обезболиванием с использованием эндотрахеального наркоза закисью азота. При проведении лапароскопических операций игла Вереша вводилась на 2-4 см выше пупочного кольца. Места введения дополнительных троакаров определялись сроком беременности, размером, локализацией опухоли. Для создания пневмоперитонеума использовался углекислый газ под давлением 8-10 мм рт. ст. Использовались только механические и биполярные инструменты. Объем оперативного вмешательства определялся консилиумом, при необходимости - с участием онколога (при пограничных опухолях), индивидуально - в зависимости от типа образования, данных срочного гистологического исследования. Оценка интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде проводилась по шкале NRS. Цифровая рейтинговая шкала (NRS) предназначена для определения одного показателя, свойства боли - ее интенсивности, которая представлена 11 пунктами, от 0 («боль отсутствует, ее нет») до 10 («острая боль»). Состояние плода оценивалось по данным ультразвукового и доплерометрического исследования непосредственно перед и после оперативного вмешательства. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программы Statistica 6, вычислением критериев χ², Манна-Уитни. Результаты Средний возраст беременных составил 26 ± 0,5 лет у лапароскопически оперированных пациенток и 29 ± 0,7 лет - у оперированных открытым доступом. Анализ анамнестических данных, менструальной и репродуктивной функций, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии, перенесенных ранее оперативных вмешательств не выявил статистически значимых различий в группах. У 58 (84,1 %) пациенток О/ООЯ выявлены при проведении УЗИ во время настоящей беременности. Большая часть женщин нерегулярно проводила обследование у гинеколога. У остальных 11 (15,9 %) пациенток О/ООЯ выявлялись до планирования беременности. Одной из них проводилось пункционное лечение фолликулярной кисты, после которого отмечался рецидив, но в связи с небольшим размером образования оперативное лечение не предлагалось. 3 из 11 пациенток получали консервативное лечение, включающее прием противовоспалительных, рассасывающих препаратов, при котором отмечалось незначительное уменьшение образований в размерах. Одна женщина отказалась от предложенного оперативного вмешательства до беременности. Остальные 6 пациенток наблюдались нерегулярно. Все пациентки имели новообразования небольших размеров - до 5 см в диаметре. У 6 из 11 женщин отмечен рост О/ООЯ во время беременности. При этом в 2 случаях в последующем гистологический субстрат опухоли представлял серозную цистаденому, в 3 - простую серозную кисту, в 1 - кисту желтого тела. Большая часть беременных госпитализирована в стационар в неотложном порядке: 27 - в группе оперированных лапароскопическим, 16 - лапаротомным доступом. В основном пациентки поступали в стационар в связи с симптомами угрожающего выкидыша, что явилось показанием для проведения сохраняющей терапии до оперативного лечения. Угрожающий выкидыш явился показанием для госпитализации у 24 (63,1 %) пациенток, оперированных лапароскопическим доступом, и у 10 (32,2 %) - лапаротомным доступом. Симптомы нарушения кровоснабжения капсулы кисты встречались у 3 (7,9 %) беременных, оперированных лапароскопическим, у 5 (16,1 %) - лапаротомным доступом. Перекрут придатков на 360 градусов имел место у одной пациентки с наличием в структуре яичника кисты желтого тела, оперированной лапаротомным доступом. В I триместре беременности было оперировано 4 (5,8 %) пациентки. У 2 выполнено оперативное вмешательство в связи с подозрением на злокачественный процесс, у 2 - при наличии симптомов нарушения кровоснабжения в структуре новообразования. 63 (91,3 %) пациенткам выполнено оперативное вмешательство во II триместре. И только у 2 (2,9 %) - в III триместре в сроке 26 и 30 недель лапаротомным доступом. Всем беременным проводилась магнезиальная терапия 20-30 мл 25 % раствора сернокислой магнезии на 200-400 мл изотонического раствора натрия хлорида (один раз в день), которая начиналась до оперативного вмешательства и продолжалась в послеоперационном периоде. Все беременные получали препараты прогестерона в периоперационном периоде. Сроки проведения сохраняющей терапии определялись показаниями для госпитализации беременных. Объем операции определялся морфологической структурой, размером образования, наличием или отсутствием спаечного процесса в области придатков, данных срочного гистологического обследования. Резекция одного яичника выполнена у 34 (49,2) беременных (27 - при лапароскопии, 7 - при лапаротомии), резекция двух яичников - у 1 пациентки при лапаротомном доступе, аднексэктомия с одной стороны произведена у 31 (44,8 %) пациентки (10 - при лапароскопии, 21 - при лапаротомии), аднексэктомия с одной стороны и резекция контрлатерального яичника - у 2 (3,0 %) женщин (1 - при лапароскопии, 1 - при лапаротомии), в одном случае имело место удаление параовариальной кисты при проведении лапаротомии в связи с наличием спаечного процесса в малом тазу. В большинстве случаев при лапароскопическом доступе выполнялась цистэктомия (71,1 %). Аднексэктомия выполнена в 31 (44,8 %) случае при наличии образований больших и гигантских размеров, а также при подозрении на пограничную опухоль по результатам гистологического исследования (при этом проводилась биопсия второго яичника). Аднексэктомия с резекцией контрлатерального яичника была выполнена в двух случаях в связи с подозрением на пограничную опухоль при гистологическом исследовании. Анализ основных параметров операций показал преимущества лапароскопического доступа по ряду параметров (табл. 1). Продолжительность лапароскопической операции была достоверно меньше (54,7 ± 2,6 и 64,5 ± 2,5 соответственно, р = 0,003) длительности операции, выполненной лапаротомным доступом (рис. 1). Однако некоторая асимметрия графика относительно медианы в группе лапароскопий с увеличением показателя максимальной длительности оперативного вмешательства связана с наличием образования больших размеров и проведением экспресс-диагностики гистологического материала. В группе лапаротомий имел место один случай оперативного вмешательства, продолжительностью 150 минут. Операция выполнялась у пациентки с выраженным спаечным процессом брюшной полости (в анамнезе - оперативные вмешательства по поводу аппендэктомии, спаечной кишечной непроходимости) при наличии эндометриоидной кисты левого яичника. Настоящая операция сопровождалась кровопотерей в 250 мл. В послеоперационном периоде проводилась сохраняющая противовоспалительная терапия. Величина кровопотери в основной группе составила 46,67 ± 29,9 мл и достоверно отличалась (р < 0,001) от данного параметра в контрольной группе - 108,7 ± 58,6. Данный показатель имеет весомое значение, учитывая выполнение оперативного вмешательства у беременных женщин. Однако в обеих группах имели место случаи оперативного вмешательства со значительным отличием от средних показателей величины кровопотери (100 и 120 мл - в группе лапароскопий, 180 и 250 мл - в группе лапаротомий). Оперативные вмешательства лапароскопическим доступом с кровопотерей 100 и 120 мл не отличались какими-либо техническими особенностями и, вероятно, свидетельствуют о несовершенстве методов учета величины кровопотери. Размер О/ООЯ в основной (лапароскопической) группе составлял от 35 до 180 мм, в контрольной (лапаротомной) - от 41 до 160 мм, однако средний размер образований был достоверно больше в группе пациенток с проведенной лапаротомной операцией - 87,2 ± 28,5 мм. Характеристика боли после оперативного вмешательства с использованием цифровой рейтинговой шкалы представлена на рисунке 2. Наиболее выраженный болевой синдром отмечался у беременных после проведенной операции лапаротомным доступом (1-е сутки - 8,7 балла, 2-е сутки - 6,6 балла, 3-е сутки - 5,8 балла, 4-е сутки - 3,6 балла - по цифровой рейтинговой шкале (NRS)). Тогда как оценка боли после лапароскопии составила: 1-е сутки - 5,6 балла, 2-е сутки - 3,8 балла, 3-е сутки - 2 балла, 4-е сутки - 1,1 балла. Интенсивность болевого синдрома была значительно ниже у пациенток после лапароскопии, начиная с первых суток послеоперационного периода. Почти в 2 раза менее интенсивная боль отмечалась у беременных основной группы по сравнению с женщинами контрольной группы уже со вторых суток после операции. В основной (лапароскопической) группе в послеоперационном периоде не использовались наркотические анальгетики, тогда как в контрольной (лапаротомной) группе раствор промедола 2 % - 1,0 мл применялся у 29 пациенток в 1-е сутки послеоперационного периода, у 21 беременной - на 2-е сутки после операции. Продолжительность послеоперационного периода в группе лапароскопии составила 8,7 ± 2,1, в группе лапаротомии - 11,8 ± 2,8. Частота послеоперационных осложнений достоверно не отличалась у пациенток после различных видов оперативного доступа. Наиболее часто отмечались симптомы угрожающего выкидыша - у 13 (18,8 %) пациенток (7 - после лапароскопии, 6 - после лапаротомии). Симптомы наблюдались в первые 3-4 суток после операции. Парез кишечника отмечался у одной беременной после лапароскопии и у 2 - после лапаротомии. У одной пациентки после лапаротомной операции образовалась гематома в области послеоперационного шва, что потребовало разведения кожного шва, дренирования гематомы в области подкожной клетчатки. Нарушение фетоплацентарного кровотока зарегистрировано у одной беременной после лапаротомии и было скомпенсировано в течение недели. Все удаленные О/ООЯ верифицированы гистологически. Опухолевидные образования яичника были представлены 8 эндометриоидными кистами (6 - при лапароскопии, 2 - при лапаротомии), 17 - простыми кистами (8 - при лапароскопии, 9 - при лапаротомии), 3 - кистами желтого тела (2 - при лапароскопии, 1 - при лапаротомии), 2 - параовариальными кистами (1 - при лапароскопии, 1 - при лапаротомии). Герминогенные опухоли были представлены 26 доброкачественными зрелыми тератомами (18 - при лапароскопии, 8 - при лапаротомии; удаление опухолей выполнялось с использованием специальных контейнеров). Эпителиальные опухоли яичника были представлены 10 серозными цистаденомами (3 - при лапароскопии, 7 - при лапаротомии), 2 муцинозными (2 - при лапаротомии), 1 - пограничной серозной папиллярной цистаденомой (удалена при лапароскопическом доступе). В группе лапароскопий самостоятельно родоразрешилось 29 (76,3 %) пациенток, в группе лапаротомий - 22 (70,9 %) женщины. Показаниями для оперативного родоразрешения (21,0 % - в группе лапароскопии, 18 % - в группе лапаротомии) послужили акушерские ситуации. Преимущественно роды у всех женщин были срочными. Однако у 5 пациенток произошли преждевременные роды, не связанные с перенесенными ранее оперативными вмешательствами на яичниках. Достоверных различий также не было выявлено между пациентками изучаемых групп в показателях массы родившихся детей, выявленных пороков развития (табл. 2). Обсуждение результатов Как показали полученные результаты, лапароскопические оперативные вмешательства во время беременности при О/ООЯ имеют ряд преимуществ по сравнению с лапаротомиями. При проведении лапароскопии отмечается меньшая продолжительность операции. Величина кровопотери при лапароскопии в 2,5 раза меньше, чем при лапаротомии. Выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде практически в два раза ниже после лапароскопических операций. Боль после лапароскопии практически исчезает к 4-м суткам послеоперационного периода. Выполнение оперативного вмешательства лапароскопическим доступом не требует использования наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде. Время пребывания пациентки в стационаре после лапароскопии значительно меньше по сравнению со сроками госпитализации после лапаротомии, что уменьшает риск развития внутрибольничной инфекции у беременной. Частота развития послеоперационных осложнений беременности статистически не отличалась в сравниваемых группах и в большей степени обусловлена проявлениями симптомов угрозы прерывания беременности. Несомненным преимуществом лапароскопии является многократное оптическое увеличение. Нами не отмечены значимые различия в исходах беременности, состоянии новорожденных после лапароскопического и лапаротомного вмешательств во время беременности. При выборе оперативного вмешательства при О/ООЯ во время беременности предпочтение следует отдавать лапароскопическому вмешательству преимущественно до 24-недельного срока беременности, учитывая высоту стояния дна матки, предполагаемую структуру опухоли, квалификацию хирурга. Лапаротомный доступ предпочтителен в более поздние сроки беременности, подозрении на злокачественный процесс, выраженной спаечной болезни, общих противопоказаниях для проведения лапароскопии. Кроме того, своевременная диагностика и лечение О/ООЯ на этапе прегравидарной подготовки позволяет избежать оперативного вмешательства при беременности.

About the authors

Sergey Vladimirovich Barinov

Omsk State Medical University

Email: akusheromsk@rambler.ru
MD, Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology N 2

Oksana Vyacheslavovna Lazareva

Omsk State Medical University

Email: lazow@mail.ru
PhD, assistant professor of obstetrics and gynecology N 2

Boris Vasil’yevich Korneev

Omsk State Medical University

Email: akusheromsk@rambler.ru
PhD, Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology N 2

Lyudmila Leonidovna Shkabarnya

Omsk Regional Hospital

Email: okb_mail@minzdrav.omskportal.ru
head of the gynecology department

Mikhail Vladimirovich Grebenuk

Omsk Regional Hospital

Email: okb_mail@minzdrav.omskportal.ru
doctor, gynecological department

Ekaterina Aleksandrovna Roshchupkina

Omsk Regional Hospital

Email: okb_mail@minzdrav.omskportal.ru
doctor, gynecological department

Anna Vadimovna Belokopytova

Omsk State Medical University

Email: akusheromsk@rambler.ru

Pavel Igorevich Sorokin

Omsk State Medical University

Email: akusheromsk@rambler.ru

References

Supplementary files