Clinical value of determination of markers of a thrombophylia at patients with the complicated pregnancy in the anamnesis

Cover Page

Abstract


The results of the survey of 214 patients with the complicated pregnancy (a preeclampsia, a premature detachment of placenta, antenatal fetal death, miscarriage) in the anamnesis are presented in the article. We determined the level of molecular markers of a thrombophilia (TAT, D-dimer) and aggregation activity of platelets and carried out antithrombotic therapy to these women. It is shown that 47,7 % of such nonpregnant women and pregnant early terms have the high level of D-dimer, TAT - 46,7 %, aggregation activity of platelets - 52,6 %. Determination of the increased levels of molecular markers of a thrombophilia is the indication to application the antithrombotic therapy and allow to control efficiency of this therapy.

Введение Расширение представлений об этиологии акушерских осложнений и выяснение роли тромбофилии в патогенезе репродуктивных потерь способствовало более широкому применению противотромботических препаратов в акушерской практике. Показанием к применению противотромботических препаратов у беременных служат выявление генетических маркеров тромбофилии - генетических мутаций и полиморфизмов, способствующих активации системы свертывания крови и/или циркуляции антифосфолипидных антител (АФА) [2]. Бесспорно, что в таких случаях необходимым условием проведения патогенетической противотромботической профилактики является наличие высокоспециализированной лаборатории, позволяющей диагностировать генетические дефекты свертывания крови и уровни циркулирующих антифосфолипидных антител. Но и даже в случае выявления тромбофилических мутаций возникают вопросы: когда начинать противотромботическую профилактику, какими препаратами, какой по длительности должна быть проводимая терапия, можно ли начинать в конкретном случае. И, конечно: какой должна быть доза применяемых препаратов? Ответить на эти вопросы помогает гемостазиологическое исследование с определением уровней молекулярных маркеров тромбофилии и агрегационной активности тромбоцитов. Выявление специфических молекулярных маркеров активации системы гемостаза, отражающих степень повышения гемостатического потенциала крови, позволяет решить проблему определения степени риска тромботических и акушерских осложнений, определиться с необходимостью проведения противотромботической профилактики, оценить ее эффективность, подобрать оптимальную дозу препарата [3]. Среди маркеров активации гемостаза наибольшее применение в клинической практике получили фибрин-мономер, ТАТ (тромбин-антитромбин комплекс), Д-димер, для определения которых могут использоваться непосредственно стандартные образцы цитратной плазмы. Однако на определение практически всех из них, за исключением Д-димера, оказывает влияние техника взятия крови, примесь тромбоцитов, что также является осложняющим фактором для получения адекватных и воспроизводимых результатов [2, 5]. На результаты определения Д-димеров - продуктов деградации поперечно-сшитого фибрина плазмином, практически не влияют вышеперечисленные условия, что определило значимость оценки данного маркера в клинической практике для диагностики тромбоза. Кроме того, Д-димеры имеют наиболее длительный период жизни (около 6 ч), что позволяет проводить их определение с наибольшей степенью точности [3, 5]. Для определения Д-димера в лабораторной практике чаще применяются количественные методы ELISA и полуколичественные латексные тесты. Методы являются мануальными и позволяют отличить продукты фибринолиза от продуктов фибриногенолиза. Отрицательная диагностическая значимость теста на Д-димер колеблется от 78 до 100 %. И она тем выше, чем больше чувствительность метода, что характерно для иммуноферментных методов исследования [1]. У здоровых людей концентрация Д-димеров не превышает 500 нг FEU (фибриноген эквивалентных единиц)/мл. Повышенная концентрация Д-димеров в плазме является свидетельством активации системы фибринолиза и генерации плазмина, которой предшествует усилению коагуляционного каскада с избыточным образованием нерастворимого фибрина [1, 3]. Высокий уровень Д-димера имеет место у большинства пациентов с тромбозом глубоких вен и легочной эмболией. Нормальные величины Д-димера исключают проявление тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), что дополнительно подтверждается отрицательными результатами клинических исследований [4]. Беременность со свойственной ей гиперкоагуляцией даже в физиологических условиях сопровождается повышением маркеров коагуляции [1, 2]. Это необходимо учитывать при оценке показателей маркеров тромбофилии у беременных. Однако повышение уровней молекулярных маркеров при неосложненном течении беременности отмечается не ранее второго триместра беременности [1]. В связи с этим, повышенные их уровни (ТАТ, Д-димеров и др.), выявленные у небеременных и в I триместре у пациенток, имеющих генетическую предрасположенность к тромбозам, циркуляцию АФА и гипергомоцистеиемию, свидетельствуют о высоком риске тромботических и акушерских осложнений. Материалы и методы Мы определяли уровни молекулярных маркеров тромбофилии у пациенток с репродуктивными потерями в анамнезе и тромбофилией. Всего было обследовано 214 женщин, имевших тяжелые акушерские осложнения и неблагоприятные исходы беременности в анамнезе. Контрольную группу составили 50 соматически здоровых женщин с неотягощенным акушерским и тромботическим анамнезом. Возраст обследованных был от 21 до 39 лет. Неблагоприятные исходы беременности в анамнезе у обследованных пациенток были представлены антенатальной гибелью плода (АГП) в сроки беременности от 22 недель - у 74 (34,6 %) пациенток, неразвивающейся беременностью до 22 недель беременности - у 76 (35,5 %) женщин. Из тяжелых акушерских осложнений в анамнезе у 68 (31,8 %) пациенток была тяжелая форма преэклампсии, у 67 (31,3 %) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), в том числе на фоне тяжелой преэклампсии с антенатальной гибелью плода. Кроме того, течение беременности в анамнезе осложнялось фето-плацентарной недостаточностью - у 85 (39,7 %) женщин, задержкой внутриутробного роста плода - у 64 (29,9 %), умеренной преэклампсией - у 62 (28,9 %), отслойкой хориона на ранних сроках - у 58 (27,1 %), самопроизвольным прерыванием беременности на ранних (до 12 нед.) и поздних (после 12 нед.) сроках беременности - у 84 (39,3 %) и 22 (10,3 %) соответственно. У 36 (16,8 %) женщин роды в анамнезе были преждевременными, у 16 (7,5 %) сопровождались послеродовым кровотечением. 8 (3,7 %) имели тромботические осложнения в послеродовом периоде. Из 214 пациенток 116 женщин на момент консультации беременными не были. Они были обследованы и находились под нашим наблюдением с фертильного цикла на протяжении всей беременности. У остальных 98 пациенток на момент первой консультации и обследования срок беременности составлял от 6 до 13 нед. Они также были полностью обследованы и наблюдались далее нами до завершения беременности. Для определения уровней молекулярных маркеров тромбофилии (ТАТ, Д-димера), гомоцистеина использовался иммуноферментный метод. Исследование агрегации тромбоцитов проводили на агрегометре по методу Born с индукторами агрегации: раствор аденозиндифосфата (АДФ) 1 × 10-3 М; адреналина 1 × 10-3 М; ристомицина. Определение АФА включало выявление волчаночного антикоагулянта, концентрации АФА (IgA, IgG, IgM) иммуноферментным методом (АФА, AT к β2Gpla, протромбину, аннексину V). Генетические мутации определялись полимеразной цепной реакцией. Результаты При первичной оценке состояния системы гемостаза у пациенток с осложнениями беременности в анамнезе уровень Д-димера был повышен у 46,7 %: 51,3 % пациенток с преэклампсией и АГП, 55,2 % с ПОНРП, 30,3 % с неразвивающейся беременностью; ТАТ - у 47,7, 54,4, 59,5, 49,3 и 28,9 % соответственно; агрегационная активность тромбоцитов - у 52,6 % пациенток: 58,8, 60,8, 56,7 и 35,5 % соответственно. Уровень Д-димера в среднем составил 2,1 ± 0,4 мкг/мл (в контрольной группе 0,5 ± 0,5). Более высоким уровень Д-димера был у пациенток с тяжелой формой преэклампсии в анамнезе и у пациенток с отягощенным тромботическим анамнезом. Средние значения агрегационной активности тромбоцитов составили: с АДФ 52,0 ± 5,1; с ристомицином 50,3±3,0; с адреналином 61,8 ± 2,2. Соответствующие показатели в контрольной группе: 38 ± 2; 40 ± 1,5 и 41 ± 1,3. Показатели общеоценочных тестов были близки по значениям таковым в контрольной группе. Генетические дефекты гемостаза имели 72,1 % обследованных пациенток с преэклампсией в анамнезе, 72,4 % пациенток с неразвивающейся беременностью, 95,9 % пациенток с АГП и 88,1 % с ПОНРП. В структуре генетической тромбофилии у пациенток с акушерскими осложнениями в анамнезе преобладали полиморфизмы генов, способствующие гипофибринолизу - PAI-1 (ингибитора активатора плазминогена 1 типа) 675 4G/4G, фибриноген 455G/A и мутация MTHFR (метилентетрагидрофолат редуктазы) C677 Т. Гипергомоцистеинемия выявлена у 16,7 % пациенток с преэклампсией в анамнезе, 19,2 % - с АГП, 40 % - с неразвивающейся беременностью и 20,9 % - с ПОНРП; циркуляция АФА - у 25,9, 42,6, 43,1 и 20,9 % соответственно. Определение повышенных уровней молекулярных маркеров тромбофилии демонстрировало высокую активность системы гемостаза у пациенток с акушерскими осложнениями в анамнезе не только в I триместре, но и в отсутствие беременности. Нарушение баланса прокоагулянтной, антикоагулянтой и фибринолитической активности на этапе инвазии трофобласта и имплантации может быть причиной неполноценной нидации плодного яйца в эндометрий и предопределить в последующем развитие акушерских осложнений [2, 6]. Повышенная активность системы гемостаза по данным молекулярных маркеров тромбофилии рассматривалась нами как непосредственное показание к проведению противотромботической профилактики. Пациенткам, которые наблюдались с фертильного цикла, противотромботическая профилактика проводилась в рамках комплексной подготовки к беременности, беременным пациенткам - в рамках комплексной профилактики гестационных осложнений, имевших место в анамнезе. В фертильном цикле, в зависимости от состояния функции тромбоцитов, наличия циркуляции антифосфолипидных антител, назначался аспирин (100 мг), с наступлением беременности - препарат низкомолекулярного гепарина (НМГ). Препарат НМГ вводился один раз в сутки подкожно, в определенное время суток с соблюдением равных промежутков между инъекциями в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. Доза определялась индивидуально, в зависимости от веса пациентки и выраженности нарушений в системе коагуляции. Профилактика носила дифференцированный характер, определялась характером имеющегося дефекта гемостаза, проводилась в течение всего гестационного периода вплоть до родоразрешения. Перед назначением НМГ обязательно производилось УЗИ с целью уточнения маточной локализации плодного яйца и отсутствия участков отслойки хориона (особенно при скудных мажущих кровянистых выделениях из половых путей). Определение уровней молекулярных маркеров тромбофилии (ТАТ, Д-димера) и агрегационной активности тромбоцитов в динамике на фоне проводимой терипии позволило контролировать эффективность и корректировать применяемую дозу НМГ. На 10-й день применения противотромботических препаратов отмечалось снижение уровней молекулярных маркеров тромбофилии (рис. 1) и агрегационной активности тромбоцитов (рис. 2). Медленнее снижались изначально более высокие значения маркеров у пациенток, обратившихся после 10 нед. беременности. Впоследствии именно у этих пациенток (6,7 %) отмечались нарушения маточно-плацентарного кровотока. Вероятно, причиной указанных осложнений у этих пациенток было позднее начало профилактических мероприятий. В 4,7 % случаев нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока сопровождалось внутриутробной задержкой развития плода. При обследовании у этих пациенток было выявлено сочетание генетической мультигенной тромбофилии с циркуляцией АФА (высокие титры антифосфолипидных антител и антител к кофакторам). Несмотря на проводимую комплексную терапию (инфузионная терапия, плазмаферез), на фоне лечения у одной из этих пациенток на 23 неделе беременности произошла антенатальная гибель плода. Возможно, подобное неблагоприятное развитие беременности связано с массивным проникновением в кровоток плода антител к фосфолипидам и кофакторам и, как следствие, сочетание прямого повреждающего эффекта на плод, гемостазиологических нарушений и гипоксических повреждений незрелой ткани плода. У остальных пациенток беременность протекала благополучно; завершилась рождением живых жизнеспособных детей. Контроль уровней молекулярных маркеров тромбофилии в динамике позволил оценивать эффективность проводимой противотромботической профилактики. Во II триместре доза препарата корректировалась. В III триместре беременности уровни маркеров тромбофилии (Д-димер, ТАТ) на фоне антикоагулянтной терапии были сопоставимы с таковыми в контрольной группе пациенток. Препарат НМГ отменялся с началом родовой деятельности или за сутки в случае планового родоразрешения с последующим назначением в послеродовом периоде. В результате 214 беременностей завершились рождением 214 живых жизнеспособных детей. Средний вес новорожденных составил 3360±350, длина - от 49 до 54 см, оценка по шкале Апгар - от 7-8 до 8-9 баллов. Важным результатом проведенного исследования стало заключение о том, что у пациенток, перенесших преэклампсию, АГП или ПОНРП при отсутствии коррекции нарушений в системе гемостаза, сохраняется состояние тромбофилии, а значит и готовность к реализации патологических процессов, патогенетически связанных с активацией системы гемостаза, что обуславливает высокую вероятность рецидива акушерских осложнений в последующую беременность. Заключение Оценка уровней молекулярных маркеров тромбофилии (ТАТ, Д-димер) и агрегационной активности тромбоцитов, отражающих реальное состояние системы гемостаза и вероятность реализации скрытой тромбофилии, в том числе в форме акушерской патологии, у пациенток с осложненным течением беременности в анамнезе позволяет выявить пациенток группы риска, которым проведение противотромботической профилактики обязательно. Тесты на маркеры тромбофилии особенно полезны при отсутствии возможности лабораторной диагностики генетических и приобретенных форм тромбофилии. Повышенные уровни молекулярных маркеров тромбофилии являются непосредственным показанием к применению противотромботических препаратов и позволяют контролировать эффективности проводимой терапии.

Margarita Darchoevna Andreeva

Kuban state medical university

Email: andreeva_md@mail.ru
Phd, Associate Professor, department of obstetrics, gynecology and perinatology, Faculty of advanced training and professional retraining of specialists

  1. Самбурова Н. В. Клиническое значение контроля маркеров активации свертывания крови при проведении противотромботической терапии у беременных, рожениц и родильниц с тромбофилией: дис… канд. мед. наук. М. 2008; 132 с.
  2. Тромбогеморрагические осложнения в акушерско-гинекологической практике: Руководство для врачей. Под ред. А. Д. Макацария. М. 2011; 1056 с.
  3. Kovac M., Mitic G. et al. Thrombophilia in women with pregnancy-associated complications: fetal loss and pregnancy-related venous thromboembolism. Gynecol. Obstet. Invest. 2010; 69 (4): 233-8.
  4. Lykke J. A., Bare L. A., Olsen J. et al. Thrombophilias and adverse pregnancy outcomes: results from the Danish National Birth Cohort. J. Thromb. Haemost. 2012; 10 (7): 1320-5.
  5. Pabinger I. Thrombophilia and its impact on pregnancy. Thromb Res. 2009; 123 (3): 16-21.
  6. Rodger M. A. An update on thrombophilia and placenta mediated pregnancy complications: What should we tell our patients? Thromb. Res. 2013; 131 (1): 25-7.

Views

Abstract - 365

PDF (Russian) - 221

Cited-By


PlumX


Copyright (c) 2015 Andreeva M.D.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.