Clinical value of determination of markers of a thrombophylia at patients with the complicated pregnancy in the anamnesis

Full Text

Введение Расширение представлений об этиологии акушерских осложнений и выяснение роли тромбофилии в патогенезе репродуктивных потерь способствовало более широкому применению противотромботических препаратов в акушерской практике. Показанием к применению противотромботических препаратов у беременных служат выявление генетических маркеров тромбофилии - генетических мутаций и полиморфизмов, способствующих активации системы свертывания крови и/или циркуляции антифосфолипидных антител (АФА) [2]. Бесспорно, что в таких случаях необходимым условием проведения патогенетической противотромботической профилактики является наличие высокоспециализированной лаборатории, позволяющей диагностировать генетические дефекты свертывания крови и уровни циркулирующих антифосфолипидных антител. Но и даже в случае выявления тромбофилических мутаций возникают вопросы: когда начинать противотромботическую профилактику, какими препаратами, какой по длительности должна быть проводимая терапия, можно ли начинать в конкретном случае. И, конечно: какой должна быть доза применяемых препаратов? Ответить на эти вопросы помогает гемостазиологическое исследование с определением уровней молекулярных маркеров тромбофилии и агрегационной активности тромбоцитов. Выявление специфических молекулярных маркеров активации системы гемостаза, отражающих степень повышения гемостатического потенциала крови, позволяет решить проблему определения степени риска тромботических и акушерских осложнений, определиться с необходимостью проведения противотромботической профилактики, оценить ее эффективность, подобрать оптимальную дозу препарата [3]. Среди маркеров активации гемостаза наибольшее применение в клинической практике получили фибрин-мономер, ТАТ (тромбин-антитромбин комплекс), Д-димер, для определения которых могут использоваться непосредственно стандартные образцы цитратной плазмы. Однако на определение практически всех из них, за исключением Д-димера, оказывает влияние техника взятия крови, примесь тромбоцитов, что также является осложняющим фактором для получения адекватных и воспроизводимых результатов [2, 5]. На результаты определения Д-димеров - продуктов деградации поперечно-сшитого фибрина плазмином, практически не влияют вышеперечисленные условия, что определило значимость оценки данного маркера в клинической практике для диагностики тромбоза. Кроме того, Д-димеры имеют наиболее длительный период жизни (около 6 ч), что позволяет проводить их определение с наибольшей степенью точности [3, 5]. Для определения Д-димера в лабораторной практике чаще применяются количественные методы ELISA и полуколичественные латексные тесты. Методы являются мануальными и позволяют отличить продукты фибринолиза от продуктов фибриногенолиза. Отрицательная диагностическая значимость теста на Д-димер колеблется от 78 до 100 %. И она тем выше, чем больше чувствительность метода, что характерно для иммуноферментных методов исследования [1]. У здоровых людей концентрация Д-димеров не превышает 500 нг FEU (фибриноген эквивалентных единиц)/мл. Повышенная концентрация Д-димеров в плазме является свидетельством активации системы фибринолиза и генерации плазмина, которой предшествует усилению коагуляционного каскада с избыточным образованием нерастворимого фибрина [1, 3]. Высокий уровень Д-димера имеет место у большинства пациентов с тромбозом глубоких вен и легочной эмболией. Нормальные величины Д-димера исключают проявление тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), что дополнительно подтверждается отрицательными результатами клинических исследований [4]. Беременность со свойственной ей гиперкоагуляцией даже в физиологических условиях сопровождается повышением маркеров коагуляции [1, 2]. Это необходимо учитывать при оценке показателей маркеров тромбофилии у беременных. Однако повышение уровней молекулярных маркеров при неосложненном течении беременности отмечается не ранее второго триместра беременности [1]. В связи с этим, повышенные их уровни (ТАТ, Д-димеров и др.), выявленные у небеременных и в I триместре у пациенток, имеющих генетическую предрасположенность к тромбозам, циркуляцию АФА и гипергомоцистеиемию, свидетельствуют о высоком риске тромботических и акушерских осложнений. Материалы и методы Мы определяли уровни молекулярных маркеров тромбофилии у пациенток с репродуктивными потерями в анамнезе и тромбофилией. Всего было обследовано 214 женщин, имевших тяжелые акушерские осложнения и неблагоприятные исходы беременности в анамнезе. Контрольную группу составили 50 соматически здоровых женщин с неотягощенным акушерским и тромботическим анамнезом. Возраст обследованных был от 21 до 39 лет. Неблагоприятные исходы беременности в анамнезе у обследованных пациенток были представлены антенатальной гибелью плода (АГП) в сроки беременности от 22 недель - у 74 (34,6 %) пациенток, неразвивающейся беременностью до 22 недель беременности - у 76 (35,5 %) женщин. Из тяжелых акушерских осложнений в анамнезе у 68 (31,8 %) пациенток была тяжелая форма преэклампсии, у 67 (31,3 %) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), в том числе на фоне тяжелой преэклампсии с антенатальной гибелью плода. Кроме того, течение беременности в анамнезе осложнялось фето-плацентарной недостаточностью - у 85 (39,7 %) женщин, задержкой внутриутробного роста плода - у 64 (29,9 %), умеренной преэклампсией - у 62 (28,9 %), отслойкой хориона на ранних сроках - у 58 (27,1 %), самопроизвольным прерыванием беременности на ранних (до 12 нед.) и поздних (после 12 нед.) сроках беременности - у 84 (39,3 %) и 22 (10,3 %) соответственно. У 36 (16,8 %) женщин роды в анамнезе были преждевременными, у 16 (7,5 %) сопровождались послеродовым кровотечением. 8 (3,7 %) имели тромботические осложнения в послеродовом периоде. Из 214 пациенток 116 женщин на момент консультации беременными не были. Они были обследованы и находились под нашим наблюдением с фертильного цикла на протяжении всей беременности. У остальных 98 пациенток на момент первой консультации и обследования срок беременности составлял от 6 до 13 нед. Они также были полностью обследованы и наблюдались далее нами до завершения беременности. Для определения уровней молекулярных маркеров тромбофилии (ТАТ, Д-димера), гомоцистеина использовался иммуноферментный метод. Исследование агрегации тромбоцитов проводили на агрегометре по методу Born с индукторами агрегации: раствор аденозиндифосфата (АДФ) 1 × 10-3 М; адреналина 1 × 10-3 М; ристомицина. Определение АФА включало выявление волчаночного антикоагулянта, концентрации АФА (IgA, IgG, IgM) иммуноферментным методом (АФА, AT к β2Gpla, протромбину, аннексину V). Генетические мутации определялись полимеразной цепной реакцией. Результаты При первичной оценке состояния системы гемостаза у пациенток с осложнениями беременности в анамнезе уровень Д-димера был повышен у 46,7 %: 51,3 % пациенток с преэклампсией и АГП, 55,2 % с ПОНРП, 30,3 % с неразвивающейся беременностью; ТАТ - у 47,7, 54,4, 59,5, 49,3 и 28,9 % соответственно; агрегационная активность тромбоцитов - у 52,6 % пациенток: 58,8, 60,8, 56,7 и 35,5 % соответственно. Уровень Д-димера в среднем составил 2,1 ± 0,4 мкг/мл (в контрольной группе 0,5 ± 0,5). Более высоким уровень Д-димера был у пациенток с тяжелой формой преэклампсии в анамнезе и у пациенток с отягощенным тромботическим анамнезом. Средние значения агрегационной активности тромбоцитов составили: с АДФ 52,0 ± 5,1; с ристомицином 50,3±3,0; с адреналином 61,8 ± 2,2. Соответствующие показатели в контрольной группе: 38 ± 2; 40 ± 1,5 и 41 ± 1,3. Показатели общеоценочных тестов были близки по значениям таковым в контрольной группе. Генетические дефекты гемостаза имели 72,1 % обследованных пациенток с преэклампсией в анамнезе, 72,4 % пациенток с неразвивающейся беременностью, 95,9 % пациенток с АГП и 88,1 % с ПОНРП. В структуре генетической тромбофилии у пациенток с акушерскими осложнениями в анамнезе преобладали полиморфизмы генов, способствующие гипофибринолизу - PAI-1 (ингибитора активатора плазминогена 1 типа) 675 4G/4G, фибриноген 455G/A и мутация MTHFR (метилентетрагидрофолат редуктазы) C677 Т. Гипергомоцистеинемия выявлена у 16,7 % пациенток с преэклампсией в анамнезе, 19,2 % - с АГП, 40 % - с неразвивающейся беременностью и 20,9 % - с ПОНРП; циркуляция АФА - у 25,9, 42,6, 43,1 и 20,9 % соответственно. Определение повышенных уровней молекулярных маркеров тромбофилии демонстрировало высокую активность системы гемостаза у пациенток с акушерскими осложнениями в анамнезе не только в I триместре, но и в отсутствие беременности. Нарушение баланса прокоагулянтной, антикоагулянтой и фибринолитической активности на этапе инвазии трофобласта и имплантации может быть причиной неполноценной нидации плодного яйца в эндометрий и предопределить в последующем развитие акушерских осложнений [2, 6]. Повышенная активность системы гемостаза по данным молекулярных маркеров тромбофилии рассматривалась нами как непосредственное показание к проведению противотромботической профилактики. Пациенткам, которые наблюдались с фертильного цикла, противотромботическая профилактика проводилась в рамках комплексной подготовки к беременности, беременным пациенткам - в рамках комплексной профилактики гестационных осложнений, имевших место в анамнезе. В фертильном цикле, в зависимости от состояния функции тромбоцитов, наличия циркуляции антифосфолипидных антител, назначался аспирин (100 мг), с наступлением беременности - препарат низкомолекулярного гепарина (НМГ). Препарат НМГ вводился один раз в сутки подкожно, в определенное время суток с соблюдением равных промежутков между инъекциями в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. Доза определялась индивидуально, в зависимости от веса пациентки и выраженности нарушений в системе коагуляции. Профилактика носила дифференцированный характер, определялась характером имеющегося дефекта гемостаза, проводилась в течение всего гестационного периода вплоть до родоразрешения. Перед назначением НМГ обязательно производилось УЗИ с целью уточнения маточной локализации плодного яйца и отсутствия участков отслойки хориона (особенно при скудных мажущих кровянистых выделениях из половых путей). Определение уровней молекулярных маркеров тромбофилии (ТАТ, Д-димера) и агрегационной активности тромбоцитов в динамике на фоне проводимой терипии позволило контролировать эффективность и корректировать применяемую дозу НМГ. На 10-й день применения противотромботических препаратов отмечалось снижение уровней молекулярных маркеров тромбофилии (рис. 1) и агрегационной активности тромбоцитов (рис. 2). Медленнее снижались изначально более высокие значения маркеров у пациенток, обратившихся после 10 нед. беременности. Впоследствии именно у этих пациенток (6,7 %) отмечались нарушения маточно-плацентарного кровотока. Вероятно, причиной указанных осложнений у этих пациенток было позднее начало профилактических мероприятий. В 4,7 % случаев нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока сопровождалось внутриутробной задержкой развития плода. При обследовании у этих пациенток было выявлено сочетание генетической мультигенной тромбофилии с циркуляцией АФА (высокие титры антифосфолипидных антител и антител к кофакторам). Несмотря на проводимую комплексную терапию (инфузионная терапия, плазмаферез), на фоне лечения у одной из этих пациенток на 23 неделе беременности произошла антенатальная гибель плода. Возможно, подобное неблагоприятное развитие беременности связано с массивным проникновением в кровоток плода антител к фосфолипидам и кофакторам и, как следствие, сочетание прямого повреждающего эффекта на плод, гемостазиологических нарушений и гипоксических повреждений незрелой ткани плода. У остальных пациенток беременность протекала благополучно; завершилась рождением живых жизнеспособных детей. Контроль уровней молекулярных маркеров тромбофилии в динамике позволил оценивать эффективность проводимой противотромботической профилактики. Во II триместре доза препарата корректировалась. В III триместре беременности уровни маркеров тромбофилии (Д-димер, ТАТ) на фоне антикоагулянтной терапии были сопоставимы с таковыми в контрольной группе пациенток. Препарат НМГ отменялся с началом родовой деятельности или за сутки в случае планового родоразрешения с последующим назначением в послеродовом периоде. В результате 214 беременностей завершились рождением 214 живых жизнеспособных детей. Средний вес новорожденных составил 3360±350, длина - от 49 до 54 см, оценка по шкале Апгар - от 7-8 до 8-9 баллов. Важным результатом проведенного исследования стало заключение о том, что у пациенток, перенесших преэклампсию, АГП или ПОНРП при отсутствии коррекции нарушений в системе гемостаза, сохраняется состояние тромбофилии, а значит и готовность к реализации патологических процессов, патогенетически связанных с активацией системы гемостаза, что обуславливает высокую вероятность рецидива акушерских осложнений в последующую беременность. Заключение Оценка уровней молекулярных маркеров тромбофилии (ТАТ, Д-димер) и агрегационной активности тромбоцитов, отражающих реальное состояние системы гемостаза и вероятность реализации скрытой тромбофилии, в том числе в форме акушерской патологии, у пациенток с осложненным течением беременности в анамнезе позволяет выявить пациенток группы риска, которым проведение противотромботической профилактики обязательно. Тесты на маркеры тромбофилии особенно полезны при отсутствии возможности лабораторной диагностики генетических и приобретенных форм тромбофилии. Повышенные уровни молекулярных маркеров тромбофилии являются непосредственным показанием к применению противотромботических препаратов и позволяют контролировать эффективности проводимой терапии.

About the authors

Margarita Darchoevna Andreeva

Kuban state medical university

Email: andreeva_md@mail.ru
Phd, Associate Professor, department of obstetrics, gynecology and perinatology, Faculty of advanced training and professional retraining of specialists

References

Supplementary files