Информативность клинических симптомов, иммунологических, гематологических показателей и проявлений эндогенной интоксикации при остром неспецифическом сальпингоофорите

Полный текст

Сальпингоофорит относится к числу самых частых воспалительных заболеваний репродуктивной системы у женщин [7, 9, 10]. Хронический сальпингоофорит находится на первом месте в структуре воспалительных заболеваний внутренних половых органов и занимает третью позицию среди гинекологической патологии с временной утратой трудоспособности [1, 2]. Воспалительный процесс в придатках матки локализуется в 74,6 %, в матке — в 6 % и во влагалище — в 19,4 % [5]. В Российской Федерации за последние годы заболеваемость, обусловленная воспалительным процессом в придатках матки, увеличилась на 67 % [12]. Во многих регионах страны при анализе гинекологической заболеваемости по темпу прироста отмечается повышение частоты кист яичников (57,8 %), хронического сальпингита, эрозии шейки матки (82,9 %) [6]. Высокая заболеваемость сальпингоофорита в России наблюдается у девушек-подростков, возросшая с 2119,3 случаев в 1999 году до 2493,0 случаев на 100 000 девушек соответствующего возраста в 2008 году, и связана с ранним началом половой жизни, частой сменой сексуальных партнеров [8]. Поэтому основной причиной развития острого сальпингоофорита являются инфекции, передаваемые половым путем [2, 7, 9]. Бактериалогическое исследование и метод полимеразной цепной реакции показывают, что в 60–73 % случаев сальпингоофорит вызывают хламидии и микстинфекции [1, 3, 10]. Развитие сальпингоофорита сопровождается полиморфизмом клинической симптоматики, запоздалой и неадекватной реакцией иммунной системы, что затрудняет диагностику данной патологии [11]. Сложность диагностики сальпингоофорита обусловлена также неспецифичностью и широким диапазоном колебаний показателей лабораторных исследований, имеющих различную диагностическую значимость [3]. Отсутствуют публикации по количественной оценке информативности изменений параметров иммунной, оксидантной, гормональной и других систем, биохимического и общего анализа крови по единой методике у больных сальпингоофоритом, что снижает результативность диагностического процесса и приводит к увеличению числа выполняемых лабораторных и инструментальных исследований. Цель исследования Рационализация диагностики ОНС посредством количественной оценки информативности и математического моделирования клинических симптомов, иммунологических, гематологических показателей и продуктов эндогенной интоксикации. Материал и методы исследования В рамках данной работы сформировано 2 клинические группы. Основная группа представлена 65 пациентками с ОНС. Контрольную группу составили 32 здоровые женщины без сальпингоофорита. Сравниваемые группы сопоставимы по возрасту (28,5 ± 2,8 лет и 27,2 ± 2,1 года соответственно). Всем пациенткам, включенным в исследование, проводилось клиническое, гинекологическое и лабораторное обследования. Содержание цитокинов в цельной крови определяли с помощью набора реагентов (ООО «Цитокин», г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа. Уровень иммуноглобулинов в вагинально-цервикальном секрете исследовали методом радиальной иммунодиффузии посредством набора ООО НЦП «Медицинская иммунология» (г. Москва). Секреторный иммуноглобулин A (sIgA) во влагалищном отделяемом определяли методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем «sIgA-ИТА-БЕСТ-СТРИП» ЗАО «Вектор-Бест». Показатели общего анализа крови изучали с использованием автоматического гематологического анализатора Ouintus (Швеция). Для определения С-реактивного белка в цельной крови использовали экспресс-анализатор «Никомед-ридер». Другие показатели эндогенной интоксикации в крови (креатинин, мочевина, билирубин, серомукоид, сиаловые кислоты) исследовали на биохимическом анализаторе ROKI. Антистрептолизин-О определяли посредством иммунотурбидиметрического метода на аппарате Cobas-6000 («Roche Diagnostics», Швейцария). В дальнейшем полученные результаты подвергались статистической обработке с определением среднеарифметических значений, их ошибок, информативности параметров. Информативность Кульбака рассчитывалась по методике В. М. Гублера [4]. Учитывая, что диагностика сальпингоофорита предусматривает проведение нескольких параллельных исследований выполнялось моделирование на основе сетевых моделей Петри. Достоверность различий в сравниваемых группах больных производилась по критерию Стьюдента. Результаты и обсуждение Основные клинические симптомы, выявленные у больных ОНС, представлены в таблице 1. Установлено, что наиболее часто встречаются боли внизу живота и диспареуния. Различие частоты данных симптомов в сравнении с контрольной группой статистически достоверно. В отношении других клинических симптомов ОНС различие также достоверно. Обращает внимание высокий процент больных, указавших на подавленное настроение. По данным литературы [7, 9], в клинической симптоматике ОНС преобладают нарушения психоэмоционального статуса, стойкий болевой синдром, болезненная пальпация передней брюшной стенки в области солнечного и гипогастральных сплетений. Анализ информативности рассмотренных выше клинических симптомов у пациенток с ОНС показал, что наибольшей информативностью среди жалоб больных обладают наличие болей внизу живота (1241,5) и диспареуния (1138,2). В качестве диагностического критерия сальпингоофорита, имеющего значительную информативность среди симптомов, следует использовать также подавленное настроение (115,9). Информативность патологических белей составляет 108,2, дизурических расстройств — 62,4, общего недомогания — 7,2. При обращении в клинику у больных ОНС отмечены выраженные нарушения концентрации цитокинов в плазме крови (табл. 2). Особенно сказанное относится к концентрации интерлейкина-8 и интерлейкина-6, содержание которых в сравнении с группой здоровых женщин превышало соответственно в 12,2 раза и 3,2 раза (P < 0,001). Развитие ОНС сопровождается достоверным увеличением в сыворотке крови также интерлейкина-1 и интерлейкина-12. Вместе с тем наблюдается достоверное понижение концентрации интерлейкина-4 у больных ОНС. Содержание интерлейкина-10 не имело репрезентативных различий в крови пациенток сравниваемых групп. При обострении хронического сальпингоофорита у больных наблюдается дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов на системном уровне [3]. В плазме крови повышается концентрация практически всех цитокинов, обладающих провоспалительной активностью: ФНО-α, интерлейкинов-1β, 6, 8 при снижении противовоспалительного интерлейкина-4. Кроме того, у пациенток с ОНС выявлена активация системы комплемента, проявляющаяся увеличением в плазме крови компонентов C3 и С4 системы комплемента [2, 7]. Среди цитокинов, исследованных на системном уровне, максимальной информативностью у пациенток с сальпингоофоритом характеризуются интерлейкин-8 (1025,7) и интерлейкин-6 (279,5). Информативность Кульбака для других цитокинов соответственно составила: интерлейкина-4 (25,6), интерлейкина-10 (0,4), интерлейкина-12 (13,3). Кроме того, в вагинально-цервикальном секрете у больных с обострением хронического сальпингоофорита существенно повышается уровень интерлейкина-1α, -8, -10 [2]. Одновременно на местном уровне наблюдается снижение содержания интерлейкинов-10, -18 и возрастание интерлейкина-1β, -2, -6. Установлено также достоверное снижение уровня sIgA [3]. Все это указывает на существенную роль местного иммунитета в развитии и обострении сальпингоофорита и его диагностическую значимость. Диагностическое исследование концентрации иммуноглобулинов в вагинально-цервикальной слизи позволило установить, что наиболее существенно при данной патологии возрастает уровень IgG и IgA (табл. 3). Наоборот, содержание sIgA в цервикально-вагинальной слизи пациенток с ОНС репрезентативно снижается. В группе параметров местного иммунитета у больных ОНС высокой информативностью обладают IgG (628,7), sIgA (541,3) и IgA (115,6). Минимальный показатель информативности свойственен концентрации IgM в вагинально-цервикальной слизи (21,7). Изменения в общем анализе крови пациенток с ОНС (табл. 4) характеризуются повышением общего числа лейкоцитов, СОЭ, палочкоядерных лейкоцитов, сегментоядерных лейкоцитов и эозинофилов (P < 0,001). Однако наиболее выраженным при сальпингоофорите является многократное увеличение СОЭ и повышение в 1,7 раза общего числа лейкоцитов. Напротив, число лимфоцитов у пациенток с сальпингоофоритом снизилось в 1,6 раза по сравнению с контролем (P < 0,001). Высокоинформативными параметрами общего анализа крови при ОНС служат СОЭ (224,8), количество лейкоцитов (17,6) и лимфоцитов (24,5). Низкая информативность характерна для моноцитов (0,8), сегментоядерных лейкоцитов (4,6) и эозинофилов (1,1). Проявление синдрома эндогенной интоксикации при ОНС, характеризуется прежде всего повышением уровня в крови С- реактивного белка (P < 0,001) (табл. 5). Одновременно наблюдается существенное увеличение содержания серомукоида, антистрептолизина-О. Статистически достоверным для диагностики ОНС служит снижение концентрации креатинина и сиаловых кислот в крови. Максимальной информативностью среди показателей эндогенной интоксикации обладает С-реактивный белок. Значительную информативность имеют антистрептолизин-О и серомукоид. Низкоинформативным параметром диагностики ОНС следует считать содержание сиаловых кислот в крови. На основании информативности клинических симптомов, гематологических, иммунологических показателей и проявлений эндогенной интоксикации с помощью программы «Statistica 6.0» разработана сетевая модель рациональной диагностики ОНС (рис. 1). В структуре сетевой модели выделялись узлы (b) и переходы (d), в качестве которых компьютерной программой отобраны: b0 — начало обследования пациенток, b1 — выявление симптомов, b2 — проведение общего анализа крови, b3 — исследование цитокинов в крови, b4 — исследование иммуноглобулинов в цервикально-вагинальной слизи, b5 — показателей эндогенной интоксикации, b6 — выявление болей внизу живота, b7 — выявление диспареунии, b8 — определение СОЭ, b9 — определение интерлейкина-8 в крови, b10 — определение sIgA в вагинально-цервикальной слизи, b11 — определение IgG в вагинально-цервикальной слизи, b12 — определение С-реактивного белка, b13 — постановка диагноза ОНС. Заключение Проведенная оценка информативности клинических симптомов, гематологических, иммунологических показателей, параметров эндогенной интоксикации и математическое моделирование диагностики ОНС позволяют выделить ведущие критерии для постановки данного диагноза: наличие болей внизу живота, диспареуния, повышенная СОЭ более 25 мм/час, высокий уровень интерлейкина-8 в крови — более 700 пг/мл, повышение IgG более 500 мкг/мл и снижение sIgA в цервикально-вагинальной слизи-менее 10 мкг/мл, повышение С-реактивного белка свыше 8,0 мг/л в крови. Учет информативности позволяет определять только эти 5 лабораторных показателей и обеспечивает диагностику ОНС, что сокращает финансовые расходы больницы. Другие лабораторные показатели следует считать второстепенными для диагностики ОНС.

Об авторах

Николай Михайлович Агарков

ФГБОУ ВПО «Юго-Западный государственный университет»

Email: Nikiti4007@yandex.ru
д. м. н., профессор кафедры биомедицинской инженерии

Ирина Васильевна Будник

Городская клиническая больница №1 им. Н. И. Пирогова

Email: Nikiti4007@yandex.ru
к. м. н., заведующая гинекологическим отделением

Список литературы

Дополнительные файлы