Urinary tract infections in obstetrics and gynecology: current issues of diagnosis and antibiotic therapy

Full Text

Введение

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) относятся к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям. Риск развития ИМП зависит от возраста, пола, наличия сопутствующих заболеваний и патологии мочевыводящих путей. Женщины значительно чаще, чем мужчины, страдают от ИМП. Особую группу составляют беременные. Инфекции мочевыводящих путей относятся к самым частым инфекционным заболеваниям во время беременности (до 20 % всех беременностей осложнены ИМП) и являются причиной 10 % всех случаев антенатальной госпитализации [1]. Инфекции мочевыводящих путей во время беременности могут приводить к развитию серьезных осложнений со стороны матери и плода, таких как анемия, артериальная гипертензия, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела [2, 3].

В большинстве случаев лечение ИМП начинают эмпирически, основываясь на локальных данных антибиотикорезистентности (АБР) основного возбудителя Escherichia coli. Динамическое изучение распространенности и устойчивости к антибиотикам, наиболее часто используемым для лечения ИМП, имеет большое значение для успешного лечения и снижения риска развития резистентности.

Целью данной работы был анализ последних данных литературы, посвященной ИМП в акушерстве и гинекологии и проблеме АБР возбудителей ИМП.

Клинические проявления инфекций мочевыводящих путей в акушерско-гинекологической популяции

Инфекции мочевыводящих путей в зависимости от уровня поражения разделяют на инфекции нижних мочевых путей (цистит, уретрит) и инфекции верхних мочевых путей (пиелонефрит). По состоянию мочевыводящих путей ИМП принято разделять на неосложненные и осложненные [4, 5]. Инфекции мочевыводящих путей при беременности принято считать осложненными, так как в организме женщины в этот период происходят структурные и функциональные изменения, которые предрасполагают к развитию ИМП с клиническими проявлениями. Кроме того, к факторам риска развития симптоматической ИМП во время беременности относят ИМП до беременности и наличие бессимптомной бактериурии во время текущей беременности [6].

У женщин большинство случаев ИМП можно отнести к одной из следующих форм: бессимптомной бактериурии, острому циститу, острому пиелонефриту (см. таблицу).

 

Таблица 1 / Table 1

Инфекции мочевыводящих путей у беременных: частота, клинические и лабораторные признаки, тактика ведения

Urinary tract infections in pregnancy: incidence, clinical and laboratory signs, management

Форма инфекции мочевыводящих путей	Частота, %	Клинические признаки	Лабораторные признаки	Тактика ведения
Бессимптомная бактериурия	2–15	Симптомы со стороны мочевыводящих путей отсутствуют	≥105 КОЕ/мл* в двух последовательных пробах мочи, полученных с интервалом ≥24 ч, или ≥102 КОЕ/мл в одной пробе мочи, полученной с помощью катетера ≥10 лейкоцитов/мкл**	·                Скрининг на сроке 12–16 нед. или при первичном обращении. ·                Антибактериальная терапия. ·                Повторное исследование мочи через 1–2 нед. после терапии. ·                Периодический скрининг в течение всей беременности
Острый цистит	1–4	Дизурия, императивные и частые позывы к мочеиспусканию, боль в надлобковой области, резкое появление симптомов	≥103 КОЕ/мл* ≥10 лейкоцитов/мкл**	·                Антибактериальная терапия. ·                Повторное исследование мочи через 1–2 нед. после терапии или при рецидивирующем течении
Острый пиелонефрит	0,5–2	Лихорадка, озноб, боль в поясничной области; другие диагнозы исключены; отсутствие в анамнезе клинических признаков урологических нарушений (по данным ультразвукового исследования, рентгенографии)	≥104 КОЕ/мл* ≥10 лейкоцитов/мкл**	·                Госпитализация. ·                Антибактериальная терапия. ·                Культуральное исследование мочи для определения чувствительности к антибиотикам. ·                Повторное исследование мочи через 1–2 нед. после терапии

Примечание. КОЕ — колониеобразующие единицы; * уропатогены, выделенные при культуральном исследовании средней порции мочи; ** определяют путем подсчета лейкоцитов в нецентрифугированной моче.

 

Бессимптомная бактериурия (ББ) — это микробиологический диагноз. Бессимптомную бактериурию определяют при выявлении уропатогена в значимом количестве при культуральном исследовании мочи в отсутствие клинических проявлений ИМП. Бессимптомная бактериурия встречается у 2–15 % беременных [7]. Женщины с сахарным диабетом, рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей, поликистозом почек, другими врожденными аномалиями почек и серповидноклеточной анемией имеют более высокий риск развития ББ и связанных с ней осложнений во время беременности [7]. Бессимптомная бактериурия при беременности является фактором риска развития пиелонефрита, в этом случае необходимо провести своевременную диагностику и назначить терапию. Так, у 20–40 % беременных с ББ возможно развитие острого пиелонефрита во II и в III триместрах беременности, тогда как после успешной терапии ББ вероятность развития пиелонефрита снижается до 2 % [8].

Можно выделить бактериурию, обусловленную стрептококком группы В (Streptococcus agalactiae), который относительно часто выявляют в моче (2–10 %) во время беременности [9]. Колонизация этим возбудителем связана с высоким риском развития осложнений и с неблагоприятными акушерскими исходами. Всем беременным, даже с однократным выделением S. agalactiae из мочи в любом количестве и отрицательными результатами скрининга в 35–37 недель беременности, рекомендована антибиотикопрофилактика в родах [9, 10].

Бессимптомную бактериурию при беременности на протяжении многих лет рассматривают как фактор риска преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела, однако в последние годы возникла дискуссия о необходимости переоценки этого положения, так как большинство исследований были выполнены более 30 лет назад. Проведенные недавно Кокрановский метаанализ [8] и систематический обзор [11] данных об эффективности скрининга и лечения ББ для предотвращения осложнений беременности показали, что лечение антибиотиками эффективно для снижения риска развития пиелонефрита во время беременности и рождения детей с низкой массой тела, однако степень эффекта определить трудно из-за низкого уровня доказательной базы. В данных обзорах также указано, что в некоторых анализируемых исследованиях представлены сведения об эффективности лечения ББ для профилактики низкой массы тела ребенка и преждевременных родов, но эту связь следует интерпретировать с осторожностью, учитывая очень низкое качество включенных исследований. Таким образом, необходимо проведение высококачественных рандомизированных клинических испытаний скрининговых программ на ББ при беременности.

Тем не менее в настоящее время скрининг и лечение ББ при беременности во всем мире входят в стандарты акушерской помощи. В нашей стране необходимость скрининга беременных на ББ (однократно после 14 нед.) регламентирована Приказом Минздрава России № 572 от 01.11.2012 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю „акушерство и гинекология“ (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Согласно большинству международных рекомендаций скрининг следует проводить на 12–16-й неделях беременности однократно или при первичном визите, если женщина обратилась позже. Однако некоторые авторы рекомендуют для повышения выявляемости ББ выполнять культуральное исследование мочи в каждом триместре беременности [12]. В то же время в некоторых странах (Польша, Голландия и др.) скрининг на ББ не включен в национальные рекомендации. Так, в многоцентровом проспективном когортном исследовании, проведенном в Голландии в 2011–2013 гг., связь между ББ и преждевременными родами не была подтверждена, но была установлена взаимосвязь между ББ и развитием пиелонефрита, при этом абсолютный риск развития пиелонефрита при отсутствии лечения ББ был очень низким. В связи с этим в этой стране необходимость рутинного скрининга ББ ставят под сомнение [13].

Острый цистит — воспаление слизистой мочевого пузыря, характеризуется наличием болезненности внизу живота, дизурией, императивными и частыми позывами к мочеиспусканию, пиурией, гематурией. Частота цистита при беременности составляет 1–4 % [6].

Острый пиелонефрит — это наиболее тяжелая форма ИМП, характеризующаяся поражением почечной паренхимы и чашечно-лоханочного аппарата. Симптомами острого пиелонефрита являются боли в поясничной области, обычно с одной стороны (у беременных в 75–80 % случаев — с правой), повышение температуры тела (>38 °С), слабость, озноб, тошнота, рвота, учащенное мочеиспускание. Распространенность острого пиелонефрита у беременных колеблется от 0,5 до 2 % [20, 21]. Чаще всего острый пиелонефрит (80–90 %) встречается во II и в III триместрах беременности, когда изменения мочевыводящих путей, связанные с беременностью, достигают максимума, и только в 10–20 % случаев пиелонефрит развивается в I триместре. Кроме того, у каждой четвертой беременной возможен рецидив в течение данной беременности [14]. Пиелонефрит представляет серьезную угрозу здоровью матери, так как может способствовать развитию анемии, гипертонии, преэклампсии, сепсиса и септического шока, тромбоцитопении, острого респираторного дистресс-синдрома, особенно если лечение начато слишком поздно [2, 3]. Кроме того, в целом ряде исследований продемонстрирована связь между наличием пиелонефрита у матери и неблагоприятными исходами беременности, такими как преждевременные роды и низкая масса тела ребенка при рождении. Так, в ретроспективном исследовании, охватившем 18-летний период, было показано, что частота преждевременных родов у женщин с острым пиелонефритом значительно выше, чем у женщин без пиелонефрита [14]. Данные о взаимосвязи острого пиелонефрита и преждевременных родов были также получены в исследовании, проведенном в Израиле [15].

Рецидивирующие ИМП (РИМП) представляют серьезную проблему у женщин в целом, а у беременных в особенности. Определение РИМП различно, особенно у беременных. Диагноз РИМП у небеременных устанавливают при наличии трех (и более) эпизодов ИМП, подтвержденных бактериологическими исследованиями, за последние 12 мес., или двух эпизодов за последние 6 мес. [4, 5]. В Кокрановском обзоре данных об эффективности профилактики РИМП использованы другие критерии — один или несколько эпизодов ИМП до или во время беременности, так как, по мнению авторов, даже один эпизод ИМП во время беременности может стать поводом для начала профилактики [16]. Большинство РИМП развиваются в первые три месяца после первичной ИМП [16]. Полагают, что причиной большинства (примерно двух третей) РИМП служит реинфекция и одна треть РИМП является результатом персистенции одного и того же штамма микроорганизма [17].

Диагностика инфекций мочевыводящих путей у беременных

Диагностика ББ основана на культуральном исследовании средней порции мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки. При ББ в моче обнаруживают один и тот же микроорганизм в количестве 10⁵ КОЕ и более в одном миллилитре мочи в двух пробах, взятых с интервалом более 24 ч. Если образец мочи получен с помощью катетера, диагностически значимой считают концентрацию микроорганизмов ≥10² КОЕ/мл. Только в 80 % случаев обнаружения уропатогена в первой пробе мочи можно говорить об истинной бактериурии, поэтому во избежание получения ложноположительного результата рекомендуют повторное исследование мочи [18, 19].

В случае отрицательного результата посева мочи международные рекомендации не делают особого акцента на необходимости повторного скрининга на ББ, так как отсутствует четкая доказательная база о сроках проведения первичного скрининга и выявления ББ на более поздних сроках беременности (после 20-й недели). Только у 1–2 % женщин с первоначальным отрицательным результатом посева мочи может развиться пиелонефрит, и на сегодняшний день нет убедительных данных о том, что дополнительный скрининг может снизить этот риск [20]. На данный момент повторный анализ мочи на ББ рекомендован только женщинам с высоким риском развития ИМП (диабет, серповидноклеточная анемия, иммуносупрессия, аномалии мочевыводящих путей или рецидивирующие ИМП в анамнезе до беременности) [15].

Совокупность симптомов и наличие лейкоцитов при общем анализе мочи является достаточным основанием для установления диагноза цистита и начала терапии. У беременных следует проводить культуральное исследование мочи, особенно в случае рецидивирующего течения заболевания. Присутствие в моче микроорганизмов в количестве более 10³ КОЕ/мл при наличии симптомов острого цистита расценивают как клинически значимую бактериурию.

При подозрении на острый пиелонефрит всегда необходимо выполнять культуральное исследование мочи с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам. Выделение из мочи микроорганизмов в концентрации ≥10⁴ КОЕ/мл при наличии симптомов пиелонефрита клинически значимо.

Всем беременным с ИМП рекомендовано повторное исследование мочи через 1–2 нед. после окончания терапии, а также периодические исследования в течение всей беременности до родов [20].

Таким образом, в настоящее время культуральное исследование мочи является основным методом диагностики ИМП. Этот метод относительно недорогой и, что особенно важно, позволяет получить данные о чувствительности выделенного уропатогена к антимикробным препаратам. К недостаткам относят длительность и трудоемкость.

Методы молекулярной диагностики активно внедряют в диагностику инфекционных заболеваний, включая диагностику ИМП. Так, в недавнем исследовании с использованием полуколичественной полимеразной цепной реакции (ПЦР) для обнаружения ДНК основных уропатогенов (Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis и P. aeruginosa) чувствительность и специфичность метода для выявления бактериурии составили 81 и 90 % соответственно [21]. В другом исследовании, также с применением полуколичественной ПЦР, в пробах мочи оценивали содержание общей бактериальной ДНК и одновременно определяли ДНК семи основных уропатогенов (E. coli, Pseudomonas spp., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus spp., Staphylococcus aureus, Enterococcus spp. и Streptococcus spp.), при этом в качестве мишени использовали фрагмент гена 16S рРНК. Чувствительность и специфичность определения общей бактериальной ДНК в данном исследовании составили 97 и 80 % соответственно, а результаты ПЦР и бактериологического посева при идентификации основных уропатогенов совпали в 75–100 % случаев [22]. В недавнем исследовании, проведенном с помощью отечественной методики оценки содержания в пробах мочи общей бактериальной ДНК, ДНК Enterobacteriaceae, E. coli, Klebsiella pneumoniae/oxytoca, Proteus spp., Staphylococcus saprophyticus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus spp., Streptococcus spp. и Enterococcus spp., показатели чувствительности и специфичности для большинства видов/групп бактерий составили от 99 до 100 %, а чувствительности и специфичности по отношению к бактериологическому методу — 96 и 98 % соответственно [23].

Микробный спектр и принципы антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей при беременности

Спектр возбудителей ИМП при беременности сходен с уропатогенами, выделяемыми у небеременных. В подавляющем большинстве случаев (70–80 %) заболевание вызывает уропатогенная E. coli. Другие представители семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis) также являются важными уропатогенами. До 10 % инфекций может быть обусловлено грамположительными бактериями, такими как Staphylococcus spp. (главным образом, S. saprophyticus), Enterococcus spp., Streptococcus spp. [24].

Основной метод лечения ИМП — антибактериальная терапия. Как правило, выбор препарата для лечения ИМП основан на данных о преобладающем возбудителе, региональных показателях резистентности возбудителей ИМП к основным антибактериальным препаратам, применяемым для терапии и тяжести заболевания. При выборе препаратов для лечения беременных не только ориентируются на их активность, но и учитывают безопасность для плода. Таким требованиям соответствуют фосфомицина трометамол, цефалоспорины II–III поколений, ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота), нитрофурантоин, которые можно с высокой степенью безопасности назначать в течение всего срока беременности [4, 5].

Для лечения ББ и острого цистита у беременных применяют одни и те же препараты. При лечении ББ не существует четких рекомендаций как в выборе того или иного антибиотика, так и в продолжительности лечения, которое может варьировать от однократного назначения до приема в течение 3–7 дней [8, 25, 26]. Рекомендации однократного приема фосфомицина трометамола основаны на его уникальных фармакокинетических свойствах, которые способствуют накоплению препарата в моче в высоких концентрациях в течение трех дней при приеме 3 г перорально. Кроме того, препаратами выбора являются 7-дневные курсы нитрофуранов или бета-лактамных антибиотиков начиная со II триместра беременности. По данным Кокрановского систематического обзора, однократный прием антибиотика может быть менее эффективным, чем длительные курсы (7 дней) [27].

У беременных с незначительными клиническими признаками острого пиелонефрита возможно амбулаторное лечение с назначением соответствующих антибиотиков при тщательном наблюдении. В более тяжелых случаях показана госпитализация. После клинического улучшения возможна смена парентеральной терапии на пероральную, общая продолжительность лечения должна составить 7–14 дней [4, 5]. Лечение пиелонефрита начинают с эмпирической терапии с последующей корректировкой после получения результатов культурального исследования мочи. Препаратами выбора для лечения острого пиелонефрита у беременных являются ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота) и цефалоспорины II–III поколений. Стартовая терапия карбапенемами оправдана при тяжелом течении пиелонефрита, особенно при клинических признаках уросепсиса, в связи с их активностью против микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС) [4, 5]. Согласно последним рекомендациям Европейского общества урологов карбапенемы следует использовать только в случаях множественной резистентности возбудителя (как антибиотик резерва) [4].

Лечение РИМП аналогично лечению острых эпизодов. В настоящее время перспективным подходом к профилактике РИМП считают иммунопрофилактику и использование пробиотиков. Принцип терапии пробиотиками заключается в снижении колонизации влагалища и периуретральной области уропатогенами путем интравагинального введения препаратов, содержащих лактобациллы [28, 29]. Иммунопрофилактика основана на формировании иммунитета к уропатогенным E. coli после введения (пероральном, внутримышечном или интравагинальном) иммуноактивных фракций микроорганизма [30, 31].

Проблема антибиотикорезистентности уропатогенных бактерий

Открытие антибиотиков в 1920-х гг. стало одним из величайших прорывов в истории медицины, их применение позволило заметно снизить заболеваемость и смертность, связанные с бактериальными инфекциями. Однако их интенсивное и нерациональное использование в течение многих лет привело к появлению и распространению устойчивых к антибиотикам бактериальных штаммов. Всемирная организация здравоохранения определила устойчивость к противомикробным препаратам, включая антибиотики, в качестве основной угрозы глобальному здравоохранению [32].

Антибиотикорезистентность — устойчивость возбудителя инфекции к действию одного или нескольких антибиотиков, при этом стандартные методы лечения становятся неэффективными. Антибиотикорезистентность бывает естественной (природной) или приобретенной.

Природная или истинная резистентность присуща всем или большинству изолятов данного вида бактерий и связана с отсутствием у микроорганизмов мишени действия антибиотиков или недоступностью мишени вследствие первично низкой проницаемости или ферментативной инактивации. Природная резистентность означает, что данный препарат или препараты недостаточно активны в отношении представителей вида и легко прогнозируется. Например, Klebsiella spp. обладает природной устойчивостью к ампициллину; Staphylococcus saprophyticus — к цефтазидиму, фосфомицину; Proteus spp. — к нитрофурантоину; Pseudomonas aeruginosa — к амоксициллин/клавулановой кислоте, цефотаксиму, цефтриаксону, хлорамфениколу, триметоприму [33].

Основную клиническую проблему представляет приобретенная резистентность, которая характеризуется способностью отдельных штаммов бактерий сохранять жизнеспособность при тех концентрациях антибиотиков, которые подавляют основную часть микробной популяции. Приобретенная резистентность возникает в процессе естественного отбора, ее появление и распространение невозможно прогнозировать. Появление устойчивых к антибиотикам штаммов (мутантов) может быть связано с мутациями в собственном геноме или передачей генетического материала, кодирующего устойчивость к одному или нескольким антибиотикам, между бактериальными клетками. Любое генетическое изменение может привести к одному из основных биохимических механизмов устойчивости: модификации мишени действия, ферментативной инактивации антибиотика, активному выведению (эффлюкс) антибиотика из бактериальной клетки, нарушению проницаемости внешних структур микробной клетки и формированию метаболического «шунта» [34]. Особую озабоченность вызывает относительно высокая частота продукции БЛРС — ферментов, которые вырабатываются грамотрицательными бактериями и обусловливают резистентность почти ко всем бета-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам, азтреонаму), кроме карбапенемов. В настоящее время известно более 500 структурно и функционально различных ферментов, способных гидролизовать бета-лактамные антибиотики, и количество вновь открываемых бета-лактамаз продолжает постоянно увеличиваться [35].

В последние годы наблюдается устойчивая тенденция к снижению чувствительности возбудителей ИМП к различным антибиотикам, что ограничивает возможности эмпирической терапии. Общепринято, что антибиотики не следует применять в качестве эмпирической терапии, если уровень резистентности к ним превышает 10–20 % [4, 5], поэтому очень важно регулярно отслеживать профиль АБР возбудителей ИМП в связи с необходимостью адекватного выбора антибиотиков.

С учетом наибольшей этиологической значимости E. coli в структуре ИМП важно знать АБР именно этого возбудителя. Такие исследования проводят во многих странах, включая Российскую Федерацию.

В конце 2018 г. были опубликованы данные международного многоцентрового исследования, в котором принимали участие женщины 18–65 лет с неосложненными ИМП из Финляндии, Германии, Латвии, Польши, России и Швеции. В течение полутора лет (2015–2017) было собрано 775 изолятов E. coli, которые были протестированы на чувствительность к антибиотикам. Самые высокие показатели резистентности определены для ампициллина (39,6 %), триметоприма (23,8 %), триметоприма/сульфаметоксазола (22,4 %), амоксициллина/клавулановой кислоты (16,7 %), при этом наблюдалась значительная вариабельность в этих показателях между странами. Низкие показатели резистентности отмечены у нитрофурантоина, фосфомицина и составили 1,2 и 1,3 % соответственно. Чувствительность к меропенему среди всех изолятов E. coli достигала 100 %. Уровень продукции БЛРС составил 8,7 %. При этом в 13,9 % случаев были выделены мультирезистентные штаммы E. coli. В России, согласно данному исследованию, резистентность более 20 % была зарегистрирована для ампициллина, триметоприма, триметоприма/сульфаметоксазола. Высокие показатели резистентности отмечены к амоксициллину/клавулановой кислоте (18,8 %), цефотаксиму (15,7 %), цефуроксиму (17,8 %). Было выявлено 15,7 % БЛРС-продуцирующих штаммов E. coli. Наибольшую активность в отношении уропатогенных E. coli проявляли нитрофурантоин, фосфомицин и меропенем (99, 99 и 100 % штаммов соответственно были чувствительны) [36].

Национальный скрининг АБР уропатогенов, обнаруживаемых в различных популяциях пациентов, в России осуществляют на регулярной основе с 1998 г. (исследования UTIAP, АРМИД, АРИМБ, ARESC, ДАРМИС [38]). По результатам последнего опубликованного исследования ДАРМИС (2011), высокий уровень резистентности в субпопуляции беременных наблюдался к ампициллину (48 %), амоксициллину/клавулановой кислоте (43 %), ампициллину/сульбактаму (38 %); относительно высокий уровень резистентности — к триметоприму/сульфаметоксазолу (19 %). Доля штаммов, продуцирующих БЛРС, среди штаммов E. coli составила 16 %. Наибольшей активностью в отношении E. coli обладали фосфомицин, нитрофурантоин и цефтибутен — 97,0, 99,0 и 91,0 % соответственно [37]. Данные исследования ДАРМИС за 2018 г. в настоящее время готовятся к публикации.

С целью определение профиля АБР основных грамотрицательных бактерий, вызывающих ИМП, в 2017 г. на территории Российской Федерации было проведено многоцентровое исследование RESOURCE. В подавляющем большинстве случаев возбудителем ИМП являлась E. coli (49,1 %). K. pneumoniae, P. mirabilis и P. aeruginosa обнаруживали значительно реже, их доля составила 9,5, 2,9 и 1,7 % соответственно. Был отмечен высокий уровень резистентности E. coli к ампициллину (50,0 %) и ко-тримоксазолу (30,3 %). Относительно высокие показатели устойчивости были зарегистрированы для амоксициллина/клавулановой кислоты (12,1 %) и цефалоспоринов II и III поколений: цефуроксима (21 %), цефотаксима (17,2 %) и цефиксима (16,6 %). Низкие показатели резистентности к E. coli наблюдались в отношении меропенема (0,4 %), фосфомицина (1,2 %) и нитрофурантоина (4,5 %) [38].

Представляют интерес и региональные исследования уровня АБР. Так, в Московском регионе было проведено ретроспективное исследование профиля АБР возбудителей ИМП, выделенных от 104 беременных. Уровень резистентности штаммов E. coli более 20 % был выявлен к ампициллину (63,6 %), амоксициллину/клавулановой кислоте (23,2 %), триметоприму/сульфаметоксазолу (27,4 %), цефалоспоринам II и III поколений (25,7 и 24,3 % соответственно). Самые низкие показатели резистентности были отмечены только по отношению к карбапенемам (0 %) и фосфомицину (1,5 %) [39].

Таким образом, в последние годы наблюдается рост резистентности E. coli к аминопенициллинам, ингибиторозащищенным пенициллинам, цефалоспоринам II–III поколений; увеличивается доля штаммов, продуцирующих БЛРС. Рост резистентности обусловливает снижение эффективности антибиотикотерапии, особенно эмпирической.

Заключение

Инфекции мочевыводящих путей относятся к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям в акушерстве и гинекологии. Инфекции мочевыводящих путей во время беременности могут приводить к развитию серьезных осложнений со стороны матери и плода. Скрининг и лечение бессимптомной бактериурии у беременных является стандартом акушерской помощи в течение длительного времени, но, ввиду того что доказательная база была сформирована очень давно, необходима переоценка данной стратегии. Рост АБР уропатогенных бактерий принимает угрожающий характер, в связи с чем национальный и локальный ее мониторинг и поиск альтернативных стратегий лечения и профилактики ИМП представляют исключительно актуальную задачу.

About the authors

Tatyana A. Khusnutdinova

The Research Institute of Obstetrics, Gynecology, and Reproductology named after D.O. Ott; Saint Petersburg State Pediatric Medical University

Author for correspondence.
Email: HusnutdinovaT@yandex.ru

Researcher. The Laboratory of Microbiology; Assistant. The Department of Clinical Laboratory Diagnostics, the Faculty of Postgraduate and Additional Professional Education

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files