Comparative assessment Of life quality of patients after the correction of genital prolapse with different synthetic implants

Full Text

Актуальность проблемы В последнее десятилетие наблюдается стремительное развитие хирургических методик, направленных на решение проблемы пролапса тазовых органов (ПТО) у женщин. Большинство из этих операций основаны на использовании полипропиленовых и некоторых других имплантатов. По крайней мере, 200 000 таких операций проводятся каждый год в США [10, 20]. Пролапс органов малого таза в настоящее время носит характер скрытой эпидемии. Женщины не только живут дольше, чем когда-либо прежде, но и ведут более активный образ жизни и в пожилом возрасте. Демографические исследования показали, что женщины старше 80 лет являются наиболее быстро растущим сегментом населения в США и Канаде. В течение последующих 30 лет процент женщин, обратившихся за медицинской помощью, будет удвоен. [19]. FDA сообщает, что в 2010 году было выполнено 300 000 операций по коррекции генитально пролапса, в каждом третьем случае использовалась сетка (то есть 100 000 пациенток), и 3 из 4 (то есть около 75 000) так называемых MESH-операций были проведены вагинальным доступом [24]. В России до 15 % гинекологических операций проводятся по поводу пролапса гениталий [5]. Неоднократно проведены исследования, в которых отражены преимущества использования полипропиленовых сеток по сравнению с коррекцией пролапса собственными тканями [8]. Однако, по-прежнему, не удается избежать отсутствия осложнений. Так, частота рецидивов, по данным разных авторов, составляет от 20–40 %, что требует повторного хирургического вмешательства у трети пациенток. [16, 25]. Замечено, что анатомические неудачи чаще всего возникают у женщин с изолированной передней коррекцией [3], а также у пациенток с III степенью пролапса гениталий [1, 2, 16, 18]. Одновременно появляются новые осложнения, на которые на этапе освоения новых технологий не обращали столь пристального внимания (хронические тазовые боли, диспареуния, неудовлетворенность сексуальной жизнью), в связи с чем появляются все новые и новые, более усовершенствованные методики коррекции пролапса тазовых органов [21, 27], целью которых является повышение эффективности лечения при минимальной инвазивности, а также профилактика специфических осложнений при применении синтетических имплантатов. В настоящее время большинство хирургических техник основаны на прохождении троакаров через обтураторные мембраны, что в некоторых случаях приводит к специфическому осложнению — паховым болям, в связи с чем снижается качество жизни пациенток и их сексуальная активность. Снижение инвазивности операции достигается за счет снижения интраоперационного проникновения в ткани, в том числе отсутствие прохождения проводников через обтураторные мембраны, что позволяет избежать болевого синдрома в паховых областях в послеоперационном периоде [7], а также значительно уменьшает частоту диспареунии. Снижение сексуальной активности является наиболее распространенной формой женского сексуального расстройства у женщин в пери- и постменопаузе, что связано с гормональными перестройками, неудовлетворенностью собственным телом, значительным снижением физического и психического здоровья, высоким уровнем эмоционального и психического стресса, приводящего к межличностным трудностям [17]. В Европе снижение сексуальной активности у женщин данной группы составляет 7–16 %, в США 10–30 % [17]. Тазовые дисфункции, такие так пролапс гениталий, недержание мочи, газов и др. также отрицательно влияют на сексуальное здоровье женщин [15, 26]. Женщины, страдающие генитальным пролапсом, чувствуют себя застенчивыми, менее женственными и сексуально непривлекательными. Коррекция пролапса гениталий позволяет не только восстановить анатомические взаимоотношения между органами малого таза, повысить качество жизни, но и повысить сексуальную активность у этих пациенток. К выбору методики хирургической коррекции у пациенток с генитальным пролапсом необходимо подходить дифференцированно в зависимости от тяжести пролапса, сопутствующей патологии, степени половой активности, чтобы обеспечить максимально благоприятное течение послеоперационного периода, наиболее оптимальные результаты при минимальном количестве осложнений. Современные тенденции вагинальной хирургии включают устранение внешних кожных разрезов (один разрез для установки систем), сведение к минимуму «слепых» этапов операции и прохождения игл (троакаров) в тканях, что снижает их травматичность [11]. Этим требованиям отвечает появившаяся в 2008 году реконструктивная операция с применением инновационного устройства GYNECARE PROSIMA™ Pelvic Floor Repair System (Gynecare, Johnson & Johnson), которая направлена на отпимизацию результатов коррекции пролапса тазовых органов II–III стадии, позволяя улучшить качество жизни после операции и возобновить сексуальную активность [9, 28]. Данная система основана на том, что имплантат проводится в ткани без использования «острых» троакаров, располагается без специальной фиксации глубоко в тканях между стенкой мочевого пузыря и стенкой влагалища спереди, или стенкой кишки и стенкой влагалища сзади, а его рукава расположены над внутренней запирательной мышцей и кпереди от фасции сухожильной дуги, и также кзади от крестцово-остистых связок, влагалище стабилизируется на 1 месяц специальным поддерживающим устройством (Vaginal Support Device, VSD), в течение данного времени происходит прочное «врастание» тканей в имплантат, и после удаления VSD обеспечивается надежная фиксация стенок влагалища [27]. Полезным свойством операции является сохранение оптимальной длины влагалища, в отличие от операций с использованием троакарных методик, когда за счет жесткой фиксации к сакроспинальной связке нередко происходит укорочение влагалища, приводящее впоследствии к диспареунии [3]. Многие клиники в США, Европе и России занимаются установкой именно данной системы (Prosima™), уже появились публикации некоторых результатов. При анализе литературы необходимо отметить, что количество осложнений после операции с использованием имплантата Prosima™ составляет небольшой процент. Так, в исследовании, проведенном в Кейптауне, тяжелых интраоперационных осложнений не было. У всех пациенток восстановилось спонтанное мочеиспускание в течение 5 дней. Отмечались 2 случая тазовой гематомы диаметром менее 7 см, которые не потребовали хирургического лечения. Один случай инфекции мочевыводящих путей. При среднем сроке наблюдения 6 месяцев (от 1 до 15 месяцев) степень анатомического успеха, определяемого как ведущая вагинальная точка выше гимена на 1 см, составила 94 %. Не было ни одного случая возникновения недержания мочи de novo или диспареунии de novo [12]. В исследовании, проведенном в Польше, не было ни интра-, ни послеоперационных осложнений. Среднее время наблюдения составило 9 недель (5–14 недель). Отмечено, что средняя продолжительность пребывания в больнице составила 3 дня. Пациентки не нуждались в обезболивающих препаратах после операции. Не было инфекции мочевыводящих путей, пациенты показали хорошую переносимость устройства, поддерживающего влагалище в раннем послеоперационном периоде, т. н. VSD, и степень анатомического успеха 93 % (90–100 %) [9]. Исследователи Кембриджа сообщают об анатомическом успехе 76,7–80 %, о хорошей переносимости VSD, а также о необходимости нахождения VSD в течение 3–4 недель, и о нецелесообразности его раннего удаления [23]. В России в Екатеринбурге проведена коррекция генитально пролапса II–III стадии с использованием системы Prosima™ 10 пациенткам, интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений не было отмечено, все пациентки были выписаны из стационара на 3–4-е сутки. В послеоперационном периоде основной жалобой было ощущение инородного тела во влагалище, которое проходило после удаления устройства для поддержки влагалища. Проводится дальнейшее наблюдение и оценка отдаленных результатов операции [6]. Исследователи кафедры урологии Московского государственного медико-стоматологического университета сообщают о годичном наблюдении 30 пациенток после коррекции генитального пролапса II–III стадии, отмечают степень анатомического успеха 77,8 %, худшие анатомические результаты у группы с изолированной коррекцией переднего отдела тазового пролапса. Из интраоперационных осложений в одном случае отмечают умеренное кровотечение, остановленное путем коагуляции. Один случай обширной гематомы малого таза через 2 недели после операции, в связи с чем, было произведено удаление сетчатого протеза с последующим проведением передней кольпоррафии. В 2 случаях была отмечена инфекция мочевыводящих путей. 3 случая недержания мочи de novo. 2 случая (6,7 %) эрозии слизистой влагалища через год после операции. Худшие анатомические результаты отмечены в группе с изолированной передней коррекцией. Впервые в России в рамках данного исследования была проведена оценка качества жизни пациенток с помощью специализированных вопросников, а также оценка сексуальной функции. Отмечено улучшение показателей половой функции, 50 % женщин возобновили половую жизнь, диспареуния de novo возникла в 12 % случаев [3]. Данные показатели и значительные изменения в качестве жизни показывают, что «симптомный» пролапс может иметь важное влияние на общее самочувствие женщины и связанное со здоровьем качество жизни, влияет на ежедневную физическую активность, наличие/отсутствие болей, эмоциональный фон, социальную изоляцию, энергию и сон [14]. Цель исследования Оценить и сравнить отдаленные результаты вагинопексии с применением имплантатов PROSIMA™ и PROLIFT™ и качество жизни пациенток через 1, 6, 12 месяцев после операции. Материал и методы За период с октября 2010 по декабрь 2012 гг. в отделении оперативной гинекологии ФГБУ НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН было прооперировано 56 пациенток с пролапсом гениталий II–IV стадии по POP-Q (табл. 1, 2), которым была выполнена забрюшинная влагалищная кольпопексия с использованием системы Prosima™. Операция проводилась по стандартизированной методике. Все пациентки были оценены по системе POP-Q (ICS,1996). В качестве группы сравнения проведена оценка 50 пациенток с пролапсом II–III стадии по POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification, International Continence Society, 1996) (табл. 4, рис. 1), которым была проведена его коррекция с использованием системы Prolift™ в этот же временной промежуток. Проведена оценка осложнений после операции и качества жизни женщин до и после лечения. Система POPQ включает в себя измерение набора точек на передней и задней влагалищных стенках, шейке и теле промежности относительно установленной точки (девственной плевы). Все измерения проводятся при максимальном натуживании пациентки. Эта классификация обладает рядом преимуществ. Воспроизводимость результатов (первый уровень доказательности). Положение пациентки практически не влияет на стадирование пролапса. Точная количественная оценка многих определенных анатомических ориентиров (а не только определение самой выпадающей точки). На рисунке 1. представлено схематическое изображение всех девяти точек, использующихся в этой классификации, в сагиттальной проекции женского таза при отсутствии пролапса. Измерения проводят сантиметровой линейкой, маточным зондом или корнцангом с сантиметровой шкалой в положении пациентки лежа на спине при максимальной выраженности пролапса (обычно это достигают при проведении пробы Вальсальвы). Анатомическую позицию шести определяемых точек (Аа, Ар, Ва, Вр, С, D) измеряют выше или проксимальнее гимена, при этом получают отрицательное значение (в сантиметрах). При расположении данных точек ниже или дистальнее гимена фиксируют положительное значение. Плоскость гимена соответствует нулю. Остальные три параметра (TVL, GH и PB) измеряют в абсолютных величинах. Передние локализации. Аа. Точка, которая находится на 3 см проксимальнее (глубже) от наружного отверстия мочеиспускательного канала. По отношению к входу во влагалище эта точка может варьировать в положении от –3 (норма) до + 3 (опущение). Ва. Наиболее дистально (поверхностно) расположенная часть передней стенки влагалища. В отсутствии цистоцеле (опущения мочевого пузыря) или любого другого «переднего» опущения эта точка определяется как 3. Верхние локализации. С. Наиболее дистальный (близкий кнаружи) край шейки матки или влагалищной манжетки (рубца) после гистерэктомии (операции по удалению матки). D. Локализация заднего свода влагалища (не определяется если пациентка перенесла удаление матки или гистерэктомию). Задние локализации. Ap. Точка по середине задней стенки влагалища, расположенная на 3 см проксимальнее (вглубь) от входа во влагалище. По отношению к половой щели (вход во влагалище) эта локализация может варьировать от –3 до + 3. Bp. Наиболее удаленная от входа во влагалища точка на задней стенке влагалища. В отсутствии пролапса определяется как –3. Измерения TVL. Наибольшая длина влагалища в его нормальном положении. gh. Расстояние между средними точками входа во влагалище и наружного отверстия уретры. pb. Измеряется от заднего края входа во влагалище до переднего края анального отверстия. Стадирование POP-Q Стадию устанавливают по наиболее выпадающей части влагалищной стенки. Может быть опущение передней стенки (точка Ва), апикальной части (точка С) и задней стенки (точка Вр). Стадия 0 — нет пролапса. Все локализации находятся в их наивысших точках относительно входа во влагалище. Расстояние до точек Аа, Ар, Ва, Вр равно — 3 см; точек С и D ≤ –[tvl–2] см. Стадия I — наиболее выпадающая часть стенки влагалища не доходит до гимена на 1 см. Наиболее дистальная (выступающая) точка пролапса расположена на 1 см выше входа во влагалище (ведущая точка пролапса < –1 см). Стадия II — наиболее выпадающая часть стенки влагалища расположена на 1 см проксимальнее или дистальнее гимена (ведущая точка пролапса ≥ –1 см, но ≤ +1 см). Стадия III — наиболее выпадающая точка более чем на 1 см дистальнее гименальной плоскости, но при этом общая длина влагалища (TVL) уменьшается не более чем на 2 см (ведущая точка пролапса > +1 см, но < + [tvl–2] см. Стадия IV — полное выпадение. Наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем на 1 см от гимена, а общая длина влагалища (TVL) уменьшается более чем на 2 см ведущая точка пролапса ≥ + [tvl–2] см). Группа после коррекции с использованием Prosima™ Среднее время наблюдения составило 11,8 ± 3 месяцев (от 1 до 26 месяцев). Средний возраст пациенток составил 62,9 ± 3,5 года. Пролапс гениталий II стадии был диагностирован у 19 (33,9 %) пациенток, III стадии у 34 (60,7 %) больных, в 3 (5,4 %) случаях выполнена коррекции пролапса IV стадии (табл. 1, 2). Забрюшинная влагалищная кольпопексия с использованием системы Prosima™ anterior была проведена 35 пациенткам (62,5 %), имплантат Prosima™ posterior установлен 4 женщинам (7,1 %), Prosima™ combined — 17 больным (30,4 %) (табл. 1). Среднее время операции составило 93 ± 20 минут. У 21 (37,5 %) пациентки операция проводилась под общей анестезией, у 35 (62,5 %) — под КСЭА. У 29 пациенток имелось сопутствующее стрессовое недержание мочи, которое было скорректировано симультанно субуретральной пластикой TVT®-Obturator в 26 (46 %) случаях, TVT®- ABBREVO в 3 (5,4 %) случаях. У 12 (21,4 %) пациенток имелась сопутствующая элонгация шейки матки (1–2 степени), в связи с чем, была произведена сопутствующая ампутация шейки матки. Гистерэктомия была выполнена 6 (10,7 %) пациенткам. VSD удалялся на 21–23-е сутки после операции. Группа после коррекции с использованием Prolift™ Обследованы пациентки с пролапсом гениталий II–III стадии, прооперированные в 2010– 2012 гг. с использованием методики Prolift™. Всего за этот период времени с использованием методики Prolift™ прооперировано 164 пациентки с пролапсом II–IV стадии, из них пролапс II–III стадии наблюдался у 50 пациенток. Именно данная группа пациенток и была исследована. Среднее время послеоперационного наблюдения составило 19,8 месяцев (от 3 до 33 месяцев). Средний возраст пациенток составил 58,7 ± 4,5 года. При дооперационном обследовании пролапс гениталий II стадии был диагностирован у 4 (2,4 %) пациенток, III стадии у 46 (28,1 %) пациенток, IV стадии у 114 (69,5 %) (табл. 3). Подробный анализ послеоперационных осложнений и качества жизни проведен в группе пациенток со II–III стадиями пролапса (табл. 5). Среднее время операции составило 150 ± 25 минут. У 18 (36 %) пациенток операция проводилась под общей анестезией, у 32 (64 %) под КСЭА. У 23 (46 %) пациенток имелось сопутствующее стрессовое недержание мочи, которое было скорректировано субуретральной пластикой TVT®- Obturator в 22 случаях (44 %), Monarc™ в 1 случаe (2 %). У 6 (12 %) пациенток имелась сопутствующая элонгация шейки матки (1–2 степени), в связи с чем, была произведена ампутация шейки матки. Сопутствующая гистерэктомия была выполнена 5 (10 %) пациенткам. Осложнения операции Prosima™ (табл. 5) Все пациентки удовлетворительно переносили нахождение VSD во влагалище в течение 21– 23 суток, ни в одном случае VSD не был удален ранее. Одна пациентка отмечала мажущие кровянистые выделения из половых путей, боли и чувство «распирания» в промежности (возможно, связано с нерационально подобранным размером устройства VSD во время операции — пациентке был установлен размер L при длине влагалища 7 см до операции). Все пациентки отмечали обильные выделения из половых путей в течение 3 недель, однако считали их приемлемыми. Частота эрозий слизистой влагалища составила 14,3 % (8 пациенток из 56), что мы связываем с техникой ушивания слизистой влагалища — все эрозии возникли в первый год применения нами данной операции, т. е. на этапе освоения методики. У 2 (3,6 %) пациенток потребовалось однократное иссечение части имплантата с ушиванием дефекта слизистой влагалища, при последующем наблюдении отмечено полное заживление эрозии в сроке до 2 мес. У одной (1,8 %) больной потребовалось 3-кратное иссечение части имплантата (в интервале 1 месяц), с полной эпителизацией в течение 6 месяцев. У 5 (8,9 %) пациенток произошла самостоятельная эпителизация эрозии через 4–6 месяцев. В настоящее время нами используется двухрядный непрерывный шов для ушивания слизистой влагалища над имплантатом, в послеоперационном периоде проводится санация влагалища с применением вагинальных овулей Полижинакс № 10, а VSD (vaginal support device) удаляется через 21 день после операции, с дальнейшим использованием cвечей Овестин в дозе 500 мкг/сутки интравагинально ежедневно в первые 2–3 недели, затем c постепенным снижением дозы до 500 мкг/сутки 2 раза в неделю, курс до 6 месяцев. Также высокая частота возникновения эрозий после использования Prosima™, возможно, объясняется необходимостью длительного (3–4 недели) нахождения VSD во влагалище. Это, во-первых, может приводить к местным нарушениям микроциркуляции, дисбиозу влагалища и, во-вторых, практически исключает возможность полноценного использования местных антисептических (антибактериальных) и эстрогенсодержащих средств, а также препаратов для коррекции дисбиоза, что влечет за собой снижение репаративного потенциала тканей и способствует формированию ишемии и эрозии слизистой влагалища. Необходимо также отметить, что в нашей серии возник один рецидив пролапса гениталий III степени (1,8 %) через год после операции с использованием Prosima™ anterior, развившийся у пациентки с наличием в анамнезе передней и задней кольпоррафии, средней степенью выраженности синдрома ДСТ, наличием инфекции мочевыводящих путей, санированной до операции, интраоперационными осложнениями — перфорацией левой стенки влагалища с ее ушиванием, в раннем послеоперационном периоде — расхождением краев раны промежности, подкожной гематомой левой половой губы, а также возникшей после операции эрозии на передней стенке влагалища. Для устранения данного осложнения было проведено иссечение эрозии слизистой влагалища, выполнена передняя кольпоррафия. В одном случае произошло кровотечение из паравезикального венозного сплетения с образованием забрюшинной гематомы 10 × 6 см, после установки системы Prosima™ anterior, кольпоперинеолеваторопластики у пациентки 60 лет с пролапсом гениталий II степени, цистоцеле II. В анамнезе у пациентки надвлагалищная ампутация матки при чревосечении. После установления диагноза гематомы, повторная операция произведена через 3 часа 50 минут, выполнено удаление переднего имплантата, вскрытие и дренирование забрюшинной паравезикальной гематомы, остановка кровотечения, тампонада ложа гематомы. Общая кровопотеря составила 1000 мл. Через 2 дня выполнено удаление тампонов, санация и дренирование паравезикального пространства. Дренаж удален на следующие сутки, заживление швов первичным натяжением, пациентка выписана на 16-е сутки в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 2 месяца пролапс 0 стадии, инфильтратов в малом тазу нет. Один случай тромбофлебита глубоких вен левого бедра в позднем послеоперационном периоде у пациентки после влагалищной пангистерэктомии, коррекции генитального пролапса III стадии с использованием системы Prosima™ anterior, кольпоперинеолеваторопластики. Интраоперационно и 7 дней после операции пациентка получала профилактику тромбоэмболических осложнений низкомолекулярными гепаринами, с последующим переходом на НПВС в течение 2 месяцев. Тромбофлебит глубоких вен левого бедра возник через 3 недели после операции, проводилось консервативное лечение в хирургическом стационаре. В одном случае возникла атония мочевого пузыря — у пациентки после коррекции генитального пролапса II стадии, цистоцеле II, со стрессовым недержанием мочи, выполнена влагалищная пангистерэктомия, Prosima™ anterior, кольпоперинеолеваторопластика, субуретральная пластика петлей TVT-Obturator. Операция выполнена по стандартной методике, интраоперационных осложнений не отмечалось, в раннем послеоперационном периоде возникла атония мочевого пузыря, произведена катетеризация мочевого пузыря, получала ФТЛ в течение 7 дней (СМТ в миостимулирующих параметрах), М-холиномиметики с положительным эффектом, осложнение купировано на 13-е сутки, выписана на 17-е сутки в удовлетворительном состоянии. В одном случае возникло обструктивное мочеиспускание через 2 месяца после коррекции пролапса II стадии, цистоцеле II, ректоцеле II, смешанным недержанием мочи у пациентки 57 лет, выполнена забрюшинная влагалищная кольпопексия с использованием Prosima™ combined, субуретральная пластика петлей TVT-Obturator, леваторопластика. В течение 2 месяцев после операции отмечалось обструктивное мочеиспускание, признаки инфекции мочевыводящих путей, боли в уретре. Через 2 месяца выполнено рассечение слинга TVT-Obturator, пациентка получает препараты для лечения смешанного компонента недержания мочи с положительным эффектом. Анатомический успех коррекции пролапса у данной пациентки составляет 100 % (пролапс 0 стадии). Полученные данные по осложнениям проведенных операций сопоставимы с данными литературы [12, 27]. Анатомический успех (табл. 6), заключающийся в стадии POP-Q 0–1 через 1 год после операции, не нуждающийся в последующем хирургическом лечении, составил 96,4 %, что также совпадает с данными литературы [12, 27]. Осложнения операции Prolift™ (табл. 5) Интраоперационных осложнений не было, что может быть связано с достаточно большим опытом выполнения данной операции в институте (операция выполняется с 2005 года). Ранние послеоперационные осложнения — 3 (6 %) случая подслизистой гематомы размерами 2 × 3 см (расположенные между сеткой и стенкой влагалища, один случай после передней коррекции, 2 случая после задней коррекции, все случаи подслизистой гематомы не потребовали вскрытия, велись консервативно с самостоятельной организацией в течение недели. Частота эрозий сетки во влагалище составила 8 % (4 пациентки из 50). Размеры эрозии до 2 мм, без признаков воспаления, с грануляциями по краю, у 3 пациенток произошла самостоятельная эпителизация через 1 месяц (проводилась терапия свечами Метилурацил интравагинально). У одной пациентки потребовалось однократное иссечение участка имплантата через 1 месяц после операции с последующей эпителизацией участка слизистой. Не возникло ни одного случая рецидива пролапса, однако необходимо отметить 9 случаев (18 %) элонгации шейки матки 1–2-й степени через 2–4 месяца после операции, их которых в 5 случаях состояние было бессимптомным, а 4 пациенткам потребовалось повторное хирургическое вмешательство — ампутация шейки матки. Недержание мочи de novo возникло в 3 (6 %) случаях, в одном случае через 3 месяца проведена операция — субуретральная пластика TVT-Obturator, в остальных случаях в связи с наличием ургентных жалоб назначена терапия м-холинолитиками в течение 2 месяцев с положительным эффектом. Необходимо отметить 1 случай острого инфаркта миокарда у пациентки 62 лет с пролапсом III стадии, цистоцеле III, ректоцеле III, стрессовым недержанием мочи и отягощенным соматическим анамнезом после операции Prolift™ Total, TVT-Obturator. Пациентка переведена в хирургический стационар широкого профиля, где получила соответствующее лечение с положительным результатом, ранний послеоперационный период без осложнений. В позднем послеоперационном периоде выявлена эрозия на передней стенке диаметром 2 мм, произошла самостоятельная эпителизация, в позднем послеоперацинном периоде возникла элонгация шейки матки 1 степени без необходимости последующей коррекции. Анатомический успех, заключающийся в стадии POP-Q 0–1 через 1 год после операции, не нуждающийся в последующем хирургическом лечении, составил 96 % (табл. 7). Одновременно проводилась оценка качества жизни прооперированных пациенток В качестве основного метода оценки качества жизни использовался психометрический анализ (специализированные вопросники, в том числе вопросник по оценке степени выраженности симптомов тазовой дисфункции PEDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory-20), вопросник по оценке влияния дисфункции органов малого таза на различные аспекты жизни женщины PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnaire-7), вопросник ПД-КЖ (валидированный способ оценки симптомов дисфункций тазового дна и качества жизни у пациенток с пролапсом тазовых органов), оценка сексуальной функции при пролапсе тазовых органов PISQ-12 (Pelvic organ prolaps/urinary incontinence sexual function questionnaire), шкала анальной инконтиненции Векснера (Wexner, 1993). Методы позволяют выявить наиболее значимые симптомы, влияющие на жизнь пациентки и оценить изменения симптомов в динамике. В таблице 8 указана динамика изменения качества жизни после коррекции пролапса с использованием имплантата Prosima™. Указаны средние показатели по каждому вопроснику, и варианты максимальных и минимальных показателей по вопросникам. У всех пациенток после коррекции имплантатом Prosima™, согласно проведенному опросу, отмечалось значительное повышение качества жизни после операции (табл. 8): согласно вопроснику PFIQ-7, среднее количество баллов уменьшилось с 210±30 до 30±10 через 6 месяцев после операции, и до 0+10 баллов через 1 год после операции (300 баллов — максимальное влияние дисфункции органов малого таза на качество жизни женщины, 0 баллов — минимальное). Согласно PEDI-20, включающей в себя оценку симптомов пролапса тазовых органов (POPDI-6), симптомов кишечной дисфункции (GRADY-8), нарушений мочеиспускания (UDI-6), количество суммированных баллов по трем шкалам уменьшилось с 180±30 до 40±10 через 6 месяцев после операции, и до 0+20 баллов через 1 год после операции. При использовании вопросника ПД-КЖ установлено, что ИДТД (индекс дисфункции тазового дна) значительно уменьшился с 52±15 % до 10±3 % через 6 месяцев после операции, и остался на том же уровне через 1 год после операции, а ИВКЖ (индекс влияния на качество жизни) уменьшился с 85±12 % до 25±3 % через 6 месяцев после операции, и до 3 % через 1 год после операции. При анализе анкет выявлена особенность — ухудшение (или тот же уровень) качества жизни через 1 месяц после операции (рис. 2). Это время, по-видимому, является критическим в связи с продолжительным нахождением устройства во влагалище, что все-таки доставляет определенный дискомфорт пациенткам, при этом в устной беседе с врачом пациентки отмечают приемлемость устройства, однако при анкетировании отмечают максимальные баллы, что говорит о неудовлетворительной переносимости устройства. Согласно вопроснику PISQ-12 (табл. 9) через 8–12 месяцев после проведенной операции Prosima™ 23 (41,1 %) пациенток возобновили половую жизнь, из них только одна пациентка отмечает диспареунию (данный симптом был у пациентки до операции), а 5 (8,9 %) пациенток начали половую жизнь после большого перерыва (около 8 лет), при этом не отмечают болей и диспареунии. У этих пациенток до операции количество баллов по PISQ-12 составляло 6 ± 2, через 6–8 месяцев 27 ± 6 баллов. Обследованные больные отмечали, что сексуальная жизнь улучшилась значительно (9 пациенток из 28 (32 %)), улучшилась незначительно (14 из 28 (50 %)), ничего не изменилось (4 из 28 (14 %)). Одна пациентка отметила ухудшение качества сексуальной жизни из-за болей во время полового акта (пациентка, ранний послеоперационный период которой осложнился атонией мочевого пузыря). В таблице 10 представлена динамика изменения качества жизни после коррекции пролапса с использованием имплантата Prolift™. Указаны средние показатели по каждому вопроснику, и варианты максимальных и минимальных показателей по вопросникам. У всех пациенток, согласно проведенному опросу, также отмечалось значительное повышение качества жизни после операции: согласно вопроснику PFIQ-7, среднее количество баллов уменьшилось с 200 ± 20 до 19 ± 5 через 6 месяцев после операции, и до 4 баллов через 1 год после операции. Согласно PEDI-20, включающей в себя оценку симптомов пролапса тазовых органов (POPDI-6), симптомов кишечной дисфункции (GRADY-8), нарушений мочеиспускания (UDI-6), количество суммированных баллов по трем шкалам уменьшилось с 235±30 до 40±10 через 1 месяц после операции, и до 13±10 баллов через 1 год после операции. При использовании вопросника ПД-КЖ установлено, что ИДТД (индекс дисфункции тазового дна) значительно уменьшился: с 52±15 % до 7±3 % через 6 месяцев после операции, и до 0 через 1 год после операции, а ИВКЖ (индекс влияния на качество жизни) уменьшился с 85±12 % до 15±3 % через 6 месяцев после операции, и до 7,5 % через 1 год после операции. Есть необходимость отметить, что после коррекции Prolift™ послеоперационный период протекает более гладко. Повышение качества жизни происходит постепенно. Нет «критического» ухудшения в период 1 месяц. В 11 случаях (22 %) отмечается хроническая констипация (табл. 5), эти пациентки регулярно используют слабительные средства, без ожидаемого эффекта на протяжении всего периода наблюдения. В опросниках они отметили максимальные баллы в CRADY-8 и ПД-КЖ (в разделах, касающихся кишечной дисфункции). 12 (24 %) пациенток отметили в опросниках паховые боли различного характера (таблицы 5, 9), тянущие боли внизу живота, а также боли внизу живота или спины, усиливающиеся по мере увеличения влагалищного дискомфорта. Даже через 1 год после операции есть пациентки, которые отмечают максимальное количество баллов по этим пунктам. Согласно вопроснику PISQ-12 (табл. 9), через 8–12 месяцев после проведенной операции с использованием имплантата Prolift™ 19 (41,1 %) пациенток возобновили половую жизнь, из них 4 пациентки отмечают диспареунию (данный симптом был у пациенток до операции), а у 8 (8,9 %) пациенток отмечена диспареуния de novo. 2 пациентки возобновили половую жизнь после большого перерыва, болевого синдрома не отмечают. Одна пациентка отмечала апареунию, в связи с чем прекратила половую жизнь. У этих пациенток до операции количество баллов до операции по PISQ-12 составляло 5 ± 2, через 10 месяцев 12 ± 6 баллов. Из 20 пациенток, ведущих половую жизнь, только 3 пациентки отметили, что сексуальная жизнь улучшилась значительно, 3 — улучшилась незначительно, 2 — ничего не изменилось. 12 пациенток отметили ухудшение качества сексуальной жизни из-за болей во время полового акта. Обсуждение Обследовав относительно однородные группы прооперированных больных, можно сделать некоторые предварительные заключения, а именно — интраоперационно методики Prolift™ и Prosima™ значительно отличаются друг от друга по площади, глубине и травматичности диссекции тканей, при этом время операции при коррекции с использованием имплантата Prolift™ значительно превышает время операции Prosima™ (150 минут и 93 минуты соответственно), а степень анатомического успеха в данных группах практически одинакова у обеих операций — 96,4 % у системы Prosima™, 96 % у Prolift™. Течение послеоперационного периода значительно отличается у больных в зависимости от вида использованной синтетической системы, отмечается худшая переносимость устройства для поддержки влагалища в послеоперационном периоде (VSD), что оказывает неблагоприятное влияние на функцию органов малого таза и качество жизни больных, значительно снижая их, однако после его удаления эти индексы примерно равны, то есть показатели по уровню качества жизни не имеют значительных различий через 6 месяцев и через 1 год. В послеоперационном периоде количество эрозий стенки влагалища после операции с использованием Prosima™ достоверно больше, это также является объяснимым моментом, однако все случаи эрозий поддаются лечению с последующей полной эпителизацией слизистой. Необходимо обратить внимание на 18 % элонгаций шейки матки в позднем послеоперационном периоде после операции Prolift™, и отсутствие данного осложнения после операции Prosima™, что может быть связано с проявлениями дисплазии соединительной ткани и требует необходимости предоперационного обследования пациенток в данном направлении. Анализируя количество рецидивов необходимо отметить, что рецидив после операции Prosima™ нельзя считать достоверно значимым ввиду того, что он возник у пациентки с крайне отягощенным анамнезом, с проявлениями дисплазии соединительной ткани, и для сравнения частоты рецидивов требуется обследование и наблюдение за большей выборкой. При оценке качества жизни наблюдается выраженная закономерность между коэффициентом индекса дисфункции тазового дна (ИДТД) и индекса влияния на качество жизни (ИВКЖ). ИДТД значительно ниже ИВКЖ, что еще раз подтверждает известный тезис: «Не столько сам пролапс приводит женщину к врачу, сколько сопутствующие ему симптомы дисфункций тазового дна» [4]. В обеих группах данная закономерность отчетливо прослеживается. Такие послеоперационные осложнения, как хроническая констипация, болевые ощущения значительно различаются в обеих группах — в первой группе их практически нет, а во второй в 22 % отмечена хроническая констипация, паховые боли в 24 %, в том числе диспареуния (16 %). Несмотря на то, что сексуальную жизнь после операции возобновили примерно одинаковое количество пациенток, все-таки после коррекции пролапса с использованием имплантата Prosima™ больные отмечают, что сексуальная жизнь улучшилась значительно, а после операции с применением Prolift™ большая часть пациенток остается неудовлетворенной сексуальной жизнью. Выводы Последнее сообщение FDA обоснованно поднимает вопросы озабоченности по поводу использования сетчатых имплантатов при коррекции генитального пролапса в связи с высоким риском осложнений [13]. Однако, проведя оценку последствий своего отчета в сентябре 2012 года, FDA отмечает, что в мире по-прежнему не происходит снижения использования сетчатых имплантатов в хирургии пролапса гениталий, наоборот, имеется четкая тенденция к увеличению использования синтетических материалов, с одновременным снижением числа операций без использования имплантатов [24]. Это может говорить о том, что данные операции являются радикальным лечением данной патологии, с точки зрения техники операции во всем мире достигнут высочайший класс в хирургии. Однако и у самых высококлассных профессионалов бывают осложнения, которые связаны не с погрешностями в технике, а с другими факторами, которые подлежат дальнейшему изучению для разработки методов их профилактики. Есть необходимость поиска менее инвазивных, но столь же эффективных методик, выявления и влияния на модифицируемые факторы риска, нахождения путей профилактики возможных осложнений. Система PROSIMA™ демонстрирует успешность операции, как для анатомического, так и для функционального восстановления органов малого таза, свою безопасность ввиду малой инвазивности и незначительного количества осложнений [22], удовлетворенность пациенток результатами лечения в связи с исчезновением жалоб, связанных с нарушением дефекации, мочеиспускания, а также улучшением качества жизни и возобновление сексуальной активности. Данная методика имеет специфическую минимально инвазивную систему фиксации, доступ, при котором троакары не проходят через обтураторные мембраны, дает полную коррекцию пролапса, при этом не затрагивает глубоких анатомических структур таза [7]. Период наблюдения за больными после коррекции прола

About the authors

Vitaliy Fedorovich Bezhenar

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: bez-vitaly@yandex.ru
Doctor of medical scienes, professor, The Head of Operative Gynecology Department

Yevgeniya Sergeyevna Guseva

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: guseva.es@mail.ru
PhD student of department of Operative Gynecology

Anna Alekseyevna Tsypurdeyeva

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: Tsypurdeeva@mail.ru
assistant professor of Operative Gynecology Department

Yelena Ivanovna Rusina

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: pismo_rusina@mail.ru
assistant professor of Operative Gynecology Department

Liliya Karlovna Tsuladze

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: iag@mail.ru
obstetrician gynecologist of Operative Gynecology Department

References

Supplementary files