Features of Asthma Treatment while Pregnancy

Full Text

Введение Бронхиальная астма является наиболее распространенным заболеванием легких, осложняющим беременность [2, 3, 7, 10, 20]. Этим заболеванием страдают, по данным разных авторов, от 8,4 % до 13,9 % беременных [2, 22, 24]. Неконтролируемая астма у матери приводит к различным осложнениям беременности, задержке внутриутробного развития плода, преждевременным родам [9, 10, 16, 23, 25]. Эти осложнения обычно связывают с гипоксией, развивающейся на фоне приступов удушья или воздействием лекарственных препаратов, которые необходимы для поддержания контроля заболевания [11]. Современные рекомендации по лечению астмы у беременных [1] включают все группы препаратов: короткодействующие β2-агонисты, β2-агонисты длительного действия, ингаляционные глюкокортикостероиды в ступенчатую терапию, направленную на достижение контроля при различных степенях тяжести течения заболевания. В соответствии с принятыми представлениями использование β2-агонистов длительного действия возможно при бронхиальной астме лишь средней тяжести и тяжелого течения [20]. Главным вопросом, который обсуждается в исследованиях последних лет, является возможность связи тяжелых врожденных мальформаций с применением β2-агонистов короткого и длительного действия. В 15 исследованиях, посвященных этой теме [4, 5, 6, 8, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 19, 21, 26, 27, 28] не было обнаружено связи риска повышения частоты встречаемости врожденных мальформаций с применением этих групп препаратов. Однако в зарубежной и отечественной литературе практически отсутствуют исследования, посвященные особенностям течения беременности, родов и состояния новорожденных у больных, применявших комбинированные препараты, сочетающие длительнодействующие β2-агонисты и кортикостероиды. Целью нашего исследования был анализ течения беременности, родов и состояния новорожденных у больных бронхиальной астмой женщин с различной тяжестью течения бронхиальной астмы и различных видах базисной терапии. Материалы и методы Для решения поставленной задачи были обследованы 1010 женщин в возрасте от 17 до 43 лет, (средний возраст составил 27,73 ± 5,2 года), страдающих бронхиальной астмой и наблюдавшихся нами с ранних сроков беременности совместно с акушерами-гинекологами по специально разработанной программе. Всем больным было проведено амбулаторно комплексное клинико-функциональное обследование. На основании данных обследования разрабатывался индивидуальный план профилактических и лечебных мероприятий. Осуществлялось обучение беременных. Лечение проводилось в соответствии с представлениями о ступенчатом характере терапии, с учетом категории безопасности FDA применяемых препаратов. Необходимо отметить, что часть пациенток продолжали прием препаратов, назначенных им до беременности с учетом того, что смена препарата может нарушить контроль заболевания, нами корректировались лишь дозировки лекарственных средств. Состояние всех пациенток мониторировалось акушером-гинекологом вплоть до родоразрешения, наблюдение проводилось и в послеродовом периоде. Комплекс обследования включал: функциональное исследование системы внешнего дыхания методами спирометрии, общей плетизмографии, включавшее проведение пробы с β2-адреномиметиком; регулярное клиническое наблюдение пациенток акушером-гинекологом, генетическое исследование, ультразвуковое обследование в I, II, III триместрах, доплерометрию плацентарного комплекса лечебно-профилактические мероприятия, направленные на коррекцию акушерско-гинекологической патологии. I триместр: уточнение необходимости поддерживающей гормональной терапии; II триместр: лечение угрозы прерывания беременности, урогенитальных инфекций, профилактика плацентарной недостаточности; III триместр: улучшение маточного кровотока, профилактика и лечение плацентарной недостаточности, профилактика и лечение гестозов, индивидуальная подготовка к родам. Полученные результаты По результатам клинико-функционального исследования и динамического наблюдения в течение всего срока гестации всем больным уточнялся диагноз. Диагностика формы и тяжести течения БА осуществлялась на основании международных согласительных документов [1, 20]. Анализ распределения больных по тяжести течения (табл. 1) показал, что 67,03 % пациенток страдали бронхиальной астмой легкого эпизодического или персистирующего течения, среднетяжелое течение диагностировано в 21,58 % случаев, тяжелое течение заболевания отмечено у 38 (3,76 %) женщин. В 7,62 % случаев первые симптомы бронхиальной астмы больные отметили на фоне беременности, что позволило нам выделить их в отдельную группу с «дебютом» заболевания. В соответствии с представлениями о ступенчатом характере терапии (GINA-2006) больным с персистирующим течением заболевания назначалась базисная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) в сочетании с коротко- или длительнодействующими β2-агонистами. Необходимо отметить, что лишь 17,0 % больных с персистирующим течением БА при обращении к пульмонологу получали адекватную базисную терапию, обеспечивавшую контроль течения заболевания. В период беременности терапия ИГКС была назначена 70,4 % больных, получали ее регулярно 53,7 % (542 человека). Больным, ранее не получавшим терапию ИГКС, а также тем пациенткам, которые уже получали эти препараты до проведенного нами обследования, в соответствии с современными рекомендациями (4), проводилась терапия пульмикорт-турбухалером в сочетании с короткодействующими β2-агонистами. Этот вид терапии получало 207 человек (38,2 %), причем достоверно чаще данное сочетание препаратов позволяло достичь контроля над заболеванием у больных с БАЛТ (п) по сравнению с пациентками с БАСТ (р < 0,05) и БАТТ (р < 0,01) (табл. 2). Больным, у которых не удавалось достичь полного контроля над заболеванием в течение месяца после начала приема пульмикорт-турбухалера в сочетании с β2-агонистами короткого действия, назначались комбинированные препараты симбикорт (пульмикорт+формотерол) или серетид (флютиказон+сальметерол) в дозах, соответствовавших представлениям о ступенчатой терапии. Также эти препараты продолжали получать те пациентки, которым данный вид терапии был назначен ранее и обеспечивал контролируемое течение бронхиальной астмы. Представленные данные показывают, что при среднетяжелом течении бронхиальной астмы достоверно чаще удавалось достичь контроля над заболеванием при назначении комбинированных препаратов, чем при назначении пульмикорт-турбухалера. Тяжелое течение бронхиальной астмы достоверно чаще приводило к необходимости назначения серетида из-за недостаточной эффективности других групп препаратов. При анализе значений ОФВ1 (как абсолютных, так и выраженных в процентах к должным величинам), достоверных различий в группах больных, которые получали серетид и симбикорт обнаружено не было (табл. 3). Нами было проанализировано течение беременности у больных, получавших разные виды кортикостероидной терапии. Наиболее серьезными осложнениями второй половины беременности принято считать гестозы и угрозу прерывания беременности. Как показывают данные, представленные в таблице 4, наименьшая частота гестозов была отмечена в группе больных, получавших терапию серетидом, частота встречаемости данного осложнения была достоверно (p = 0,028) ниже, чем в группе больных, получавших пульмикорт-турбухалер и недостоверно (р = 0,082) ниже по сравнению с группой пациенток, которым проводилось лечение симбикортом. Угроза прерывания беременности практически с одинаковой частотой была отмечена в группах пациенток, получавших серетид и симбикорт, и была вдвое выше в группе больных, лечившихся пульмикорт-турбухалером. Различия не достоверны из-за малочисленности групп, однако нельзя не отметить отчетливой тенденции к различию анализировавшихся показателей. При анализе сроков родоразрешения у больных с различной тяжестью течения БА достоверных различий получено не было (табл. 5). Согласно полученным данным, достоверных различий в сроках родоразрешения между больными бронхиальной астмой по группе в целом (табл. 6) и подгруппами беременных, получавших различные виды терапии, не выявлено. Несколько чаще встречались случаи преждевременных родов у больных, получавших терапию серетидом. Однако необходимо учесть, что в данной группе у 9 женщин отмечалось среднетяжелое и тяжелое течение бронхиальной астмы. Родоразрешение путем кесарева сечения чаще выполнялось в группе больных с бронхиальной астмой тяжелого течения, однако различия не были достоверными (табл. 7). Родоразрешение путем кесарева сечения достоверно (р = 0,02) чаще выполнялось в группе больных, получавших пульмикорт-турбухалер по сравнению с группой больных, получавших симбикорт. Достоверных различий между группами беременных, получавших серетид и симбикорт в частоте выполнения кесарева сечения выявлено не было (табл. 8). При сравнении росто-весовых показателей новорожденных от матерей с различной тяжестью течения БА (табл. 9) были выявлены достоверные различия по весу между группами с дебютом заболевания по сравнению с группой БАСТ (р = 0,02) и БАТТ (р = 0,0004); БАЛТ (и) и БАСТ (р = 0,02), БАЛТ (и) и БАТТ (р = 0,0005), БАЛТ (п) и БАТТ (р = 0,003), а также БАСТ и БАТТ (р = 0,01). Длина тела новорожденных от матерей с тяжелым течением заболевания была достоверно меньше по сравнению со всеми другими группами (от р = 0,0001 до р = 0,005). В подгруппах матерей, получавших различные виды терапии, средние показатели роста и веса новорожденных находились вне зависимости от характера терапии, но, однако, при анализе среднего веса детей, рожденных матерями с различной тяжестью течения заболевания и принимавших разные группы препаратов были обнаружены определенные тенденции. Так, наименьшие средние показатели веса новорожденных при тяжелом течении бронхиальной астмы были в группе матерей, получавших пульмикорт-турбухалер в сочетании с β2-агонистами короткого действия (2895,6 г), в то время как средний вес в группе новорожденных от матерей, получавших серетид (3516,7 г), был даже выше среднего по группе больных бронхиальной астмой в целом (табл. 10). Достоверности различий не было получено в связи с большой вариабельностью веса новорожденных, однако необходимо отметить, что средние величины данного показателя по всем группам, за исключением группы детей от матерей с тяжелым течением БА, не имели отличий от среднего веса новорожденных в Санкт-Петербурге в 2011 году (3400 г). Заключение Представленные результаты свидетельствуют о том, что назначение пульмикорт-турбухалера в сочетании с короткодействующими β2-агонистами показано в первую очередь больным с легким персистирующим течением бронхиальной астмы, при нарастании тяжести БА данный вид терапии оказывается недостаточно эффективным. У беременных, получавших терапию пульмикортом через турбухалер, достоверно чаще развивались гестозы, достоверно чаще проводилось родоразрешение путем кесарева сечения. Средний вес новорожденных от больных с тяжелым течением бронхиальной астмы, получавших указанную терапию был существенно ниже средних значений по всей группе новорожденных. Значительно более эффективными для больных со среднетяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы были комбинированные препараты. Достоверно реже проводилось родоразрешение путем кесарева сечения беременным, получавшим симбикорт. Наименьшая частота гестозов была отмечена в группе больных, получавших терапию серетидом, частота встречаемости данного осложнения была достоверно ниже, чем в группе больных, получавших пульмикорт-турбухалер. В соответствии с полученными нами данными контролируемость заболевания на фоне серетида была выше, а факт снижения частоты гестозов на фоне контролируемого течения заболевания к настоящему времени считается доказанным [26, 27, 28]. Вес новорожденных от матерей, получавших серетид, был выше среднего по всей группе новорожденных. Необходимо учесть, что в группе беременных, получавших пульмикорт-турбухалер было 32 % женщин, страдавших среднетяжелым и тяжелым течением БА, среди получавших терапию симбикортом отмечено 52,2 % больных с БАСТ (п) и БАТТ, а серетидом проводилась терапия в 83,9 % случаев тяжелого и среднетяжелого течения заболевания. Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют об эффективности назначения фиксированных комбинаций кортикостероидов и β2-агонистов длительного действия для лечения больных бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения в период беременности. Выводы Сочетание пульмикорт-турбухалера с β2-агонистами короткого действия достоверно чаще позволяло достичь контроля над заболеванием у больных с БАЛТ (п) по сравнению с пациентками с БАСТ (р < 0,05) и БАТТ (р < 0,01). При среднетяжелом персистирующем течении бронхиальной астмы достоверно чаще (р < 0,05) удавалось достичь контроля над заболеванием при назначении комбинированных препаратов, чем при назначении пульмикорт-турбухалера. Частота встречаемости гестозов в группе больных, получавших серетид, была достоверно (p=0.028) ниже, чем в группе больных, получавших пульмикорт-турбухалер Родоразрешение путем кесарева сечения достоверно (р = 0,02) чаще выполнялось в группе больных, получавших пульмикорт-турбухалер по сравнению с группой больных, получавших симбикорт. При сравнении росто-весовых показателей новорожденных от матерей с различной тяжестью течения БА были выявлены достоверные различия по весу между группами с дебютом заболевания по сравнению с группой БАСТ (р = 0,02) и БАТТ (р = 0,0004); БАЛТ (и) и БАСТ (р = 0,02), БАЛТ (и) и БАТТ (р = 0,0005), БАЛТ (п) и БАТТ (р = 0,003), а также БАСТ и БАТТ (р = 0,01).

About the authors

Olga Voldemarovna Lavrova

Research Institute of Pulmonology

Email: loverova@bk.ru
leading researcher of the Laboratory of genetic processes of lung diseases

Yelena Andreyevna Shapovalova

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS

Email: e.shapovalova@mail.ru
senior researcher at the Department of Pathology of pregnancy

Mariya Anatolyevna Petrova

Research Institute of Pulmonology

Email: map1946@rambler.ru
head of the Laboratory of genetic processes of lung diseases

Yuliya Romanovna Dymarskaya

Saint-Petersburg State I. P. Pavlov Medical University

Email: julia_dym@mail.ru
postgraduate of department of Obstetrics and Gynecology

Anna Vladimirovna Sablina

St. Petersburg Women's clinic N 8

Email: anna_s-piter@mail.ru
obstetrician-gynecologist

References

Supplementary files