Anesthetic management of abdominal delivery in a pregnant with Takayasu’s disease

Cover Page

Abstract


Nonspecific aortoarteriitis (Takayasu’s disease) is a rare inflammatory disease of the arteries that affects women of childbearing age. Many authors have reported adverse effects in the mother and fetus during pregnancy. We report a case of operative delivery 41-year-old women having a third pregnancy, which was diagnosed nonspecific aortoarteriitis at the age of 12. Our patient was observed high blood pressure. The disease was characterized by a stable course and was well controlled by taking glucocorticoids. The article discusses the question of the choice of anesthesia.

Full Text

Болезнь Такаясу -- неспецифический аортоартериит - представляет собой редкий, хронический, гигантоклеточный васкулит, который поражает преимущественно аорту, ее основные ветви, коронарные и легочные артерии. Впервые описана в 1908 г. японским офтальмологом Микито Такаясу. Географическое распределение заболевания неоднородно, оно наиболее распространено в странах Азии, особенно в Японии, и Ближнего Востока. В 80-90 % случаев заболевание поражает фертильных женщин, средний возраст проявления заболевания приходится на второй и третий десяток лет жизни, что отражается в названии заболевания, которое звучит как «артериит молодых женщин» [15]. Этиология неспецифического аортоартериита остается неизученной. Воспалительные поражения при неспецифическом аортоартериите начинаются в мелких артериях и венах, питающих стенки кровеносных сосудов с последующей клеточной инфильтрацией наружного слоя средней и/или адвентициальной оболочки. Возможно, в патогенезе заболевания принимают участие антиэндотелиальные аутоантитела, хотя на сегодняшний день не разработаны лабораторные методы их тестирования для диагностики неспецифического аортоартериита [25]. Это заболевание проявляется различными клиническими симптомами, такими как чувство мышечной слабости и спастические боли в верхней конечности, сниженная пульсация артерий, потеря зрения, нарушение мозгового кровообращения, аортальная регургитация, артериальная гипертензия и застойная сердечная недостаточность. В таблице 1 приведены критерии для диагностики активного заболевания в соответствии с Критериями Американской коллегии ревматологов [4]. Следует отметить, что заболевание может протекать бессимптомно, что часто приводит к задержке постановки диагноза. Именно редкость этой патологии становится одним из факторов, определяющих ее неузнаваемость, несвоевременность диагностики, неадекватность лечения и раннюю инвалидизацию больных. Воспалительная реакция при неспецифическом аортоартериите поддается терапии глюкокортикоидами, которые являются препаратами первого выбора во время беременности [12]. При неэффективности лечения преднизолоном следует рассматривать возможность назначения азатиоприна. Естественное течение неспецифического аортоартериита является хроническим и прогрессивным, с опубликованным интервалом выживаемости от 1 до 15 лет. Клинический случай Беременная С., 41 год (рост 171 см, вес 72 кг), поступила в отделение патологии беременности НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д. О. Отта с диагнозом: беременность 35/36 недель. Рубец на матке после кесарева сечения. Гипотрофия плода. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Сопутствующие заболевания: неспецифический аортоартериит с поражением аорты (грудного и брюшного отделов) и ее ветвей, сердца (аортальная недостаточность 1-й степени, трикуспидальная регургитация 1-й степени), активность 1. Артериальная гипертензия II степени. Хронический пиелонефрит, вне обострения. Из анамнеза известно, что болезнь Такаясу у пациентки была установлена в возрасте 12 лет. С 1997 г. больная постоянно принимает преднизолон в дозе 10 мг в сутки. В 1995 г. пациентка перенесла медицинский аборт при сроке беременности 15 недель в условиях общей комбинированной анестезии, без осложнений. В 1997 г. выполнено оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения в условиях общей комбинированной анестезии с искусственной вентиляцией легких. Родился живой мальчик 2950 г. В первые сутки после операции развилось острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу в бассейне правой передней мозговой артерии. Со слов пациентки, в течение недели ее сознание было угнетено до уровня комы. Неврологический дефицит сохранялся в течение еще двух месяцев после операции. Настоящая беременность протекала без осложнений. Периодически предъявляла жалобы на боли в животе, диарею, рвоту. Коррекцию специфической терапии болезни Такаясу в связи с беременностью не проводили. Уровень АД составлял 110-120/70-80 мм рт. ст., в связи с чем гипотензивную терапию не получала. К концу III триместра беременности развилась хроническая плацентарная недостаточность и гипотрофия плода (асимметричная форма). При осмотре у беременной отмечались асимметрия пульсации артерий, отсутствие пульса на лучевых артериях, перемежающаяся хромота. При осмотре невролог выявил легкую девиацию языка вправо, асимметрию коленных и ахилловых рефлексов (S > D). Пальценосовую пробу беременная выполняла с легкой интенцией слева. По данным дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов выявлены признаки неспецифического аортоартериита. Пролонгированный стеноз правой общей сонной артерии 80-90 %. Увеличение скоростных показателей кровотока в левой общей сонной артерии, внутренней сонной артерии, средних мозговых артериях, задней мозговой артерии, позвоночной артерии. Выраженное увеличение сосудистого сопротивления в церебральных сосудах. По данным электроэнцефалографии имелись умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга с изменениями в левой височной доле. Данные ЭКГ: синусовый ритм, 80 ударов в минуту. Гипертрофия левого желудочка. По данным интегральной реографии тела (по М. И. Тищенко) определялся гипердинамический тип кровообращения (что характерно для нормальной беременности). Разовая производительность сердца и объем внеклеточной жидкости - в пределах нормы. Признаков синдрома аортокавальной компресии нет (табл. 2). По данным реовазографии выявлены повышение тонуса крупных и средних артерий по гипертоническому типу и признаки затруднения венозного оттока, а также асимметрия кровенаполнения. Из лабораторных изменений отмечена умеренная гипопротеинемия (53,35 г/л), увеличение показателя D-димера (345 нг/мл), в остальном - без особенностей. Аллергологический анамнез отягощен: беременная отмечала аллергию на метиндол (индометацин) в виде артериальной гипертензии до 200 мм рт. ст. При физикальном обследовании состояние беременной было расценено как удовлетворительное. Уровень артериального давления составлял 130/80-120/80 мм рт. ст. Частота пульса - 75-88 ударов в минуту. Риск трудной интубации по Mallampati - I ф. к. Риск тромбоэмболических осложнений - умеренный (IIB). Риск по ASA расценен как III/2. Выбор метода анестезии Кроме общеизвестных минусов общей анестезии при операции кесарева сечения (анатомо-физиологические особенности беременных, влияние на плод и пр.) [1, 17], проведение ее было нежелательно у данной пациентки в связи с необходимостью разгибания головы для проведения ларингоскопии на фоне стеноза сосудов головного мозга. Кроме того, сами по себе ларингоскопия и интубация трахеи на фоне традиционно поверхностной анестезии могли вызвать артериальную гипертензию, нежелательную у больной, перенесшей острое нарушение мозгового кровообращения. В случае же применения глубокой анестезии для профилактики артериальной гипертензии при интубации трахеи возникает медикаментозная депрессия плода. Широко применяемую при кесаревом сечении регионарную анестезию обычно считают относительно противопоказанной при наличии неврологического дефицита, усугубление которого после регионарной анестезии может трактоваться больной как последствие люмбальной пункции. Тем не менее описаны случаи успешного выполнения регионарной анестезии у данного контингента больных [7, 9, 10, 24]. Учитывая отсутствие у больной признаков внутричерепной гипертензии, а также отрицательной динамики неврологического дефицита во время беременности, было принято решение провести комбинированную спинально-эпидуральную анестезию, которая, по нашему опыту, позволяет обеспечить адекватную антиноцицептивную защиту и стабильность гемодинамики на всех этапах кесарева сечения и послеоперационного лечения. Премедикация перед операцией включала в себя фамотидин 20 мг (per os) и феназепам 0,5 мг (per os). Профилактику тромбоэмболических осложнений проводили фраксипарином (0,3 мл подкожно за 12 ч до выполнения регионарной анестезии) и применением компрессионного трикотажа. Дополнительно на ночь и утром перед операцией вводили гидрокортизон 125 мг внутримышечно. В операционной была выполнена спинальная анестезия. Субарахноидально введен ропивакаин 0,5 % - 3,0 мл (15 мг). Также был установлен эпидуральный катетер на уровне L3-L4. На 5-й минуте родилась живая девочка, массой 2700 граммов, рост 47 см, оценка по Апгар составила 7/8 баллов. После извлечения плода внутривенно введено: мидазолам 5 мг, трамадол 100 мг, преднизолон 90 мг, цефотаксим 2 г, окситоцин 10 ЕД (капельно), метилэргобревин 1,0 мл, метоклопрамид 10 мг. Объем инфузионной терапии составил 1500 мл кристаллоидных растворов. Интраоперационный объем кровопотери - 700 мл. Диурез за время операции - 100 мл. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Анальгезию осуществляли с помощью эпидурального введения лидокаина по 120 мг каждые 4 ч, а также нестероидными противовоспалительными средствами (кетопрофен) и трамадолом внутримышечно (однократно). Проводили антибиотикопрофилактику цефотаксимом (2 г в сутки), метронидазолом (500 мг 2 раза в сутки). С целью профилактики тромбоэмболических осложнений продолжали введение фраксипарина по 0,3 мл подкожно 1 раз в сутки. Инфузионная терапия в первые сутки составила 1000 мл кристаллоидных растворов, диурез - 1800 мл. Из лабораторных показателей отмечался лейкоцитоз (18,8-10,3), показатели красной крови были в пределах нормы: гемоглобин 114-120 г/л, гематокрит 33,3-34,9 %, сохранялась умеренная гипопротеинемия (54,34 г/л). По данным коагулограммы обращало внимание повышение индекса АПТВ (0,73), незначительная гиперкоагуляция. На вторые сутки больная была переведена в послеродовое отделение, где продолжалась терапия с возобновлением гормональной терапии (преднизолон 10 мг ежедневно). Родильница была выписана с ребенком в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки после родов. Обсуждение В ходе поиска по базе данных PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez) мы обнаружили всего шесть обзорных публикаций по проблеме неспецифического аортоартериита во время беременности. Также было обнаружено 19 хорошо документированных сообщений о беременных пациентках с неспецифическим аортоартериитом. Беременность, по-видимому, либо не оказывала влияния на течение заболевания, либо усугубляла его [18, 23, 24]. Некоторые исследования сообщают о беременностях, закончившихся рождением здоровых детей [6, 7, 8, 11, 14, 19, 22, 24, 29]. Тем не менее во многих из указанных публикаций описываются неблагоприятные явления: у 30,6 % пациенток отмечалась неконтролируемая и/или усугубляющаяся гипертония [3, 5, 6, 13, 16, 18, 23, 27, 30], сочетанная преэклампсия описана в 19,7 % случаев [18, 27, 31], третья по частоте следовала застойная сердечная недостаточность (в 3,9 % случаев) [23, 27]. Также среди беременных пациенток с неспецифическим аортоартериитом отмечались случаи прогрессирования почечной недостаточности [27], кровотечение при родах и предродовое кровотечение, инфаркт миокарда, ретинопатия [5], аортальная регургитация [5], кровоизлияние в мозг [18], аневризмы аорты и эмболия сосудов легких, послеродовая септицемия [18]. В выявленных нами исследованиях не сообщалось о случаях материнской смертности, непосредственно связанной с беременностью. Только в одном исследовании наступила смерть матери через 26 дней после родов из-за инфаркта миокарда [31]. A. G. Clark и M. Al-Qatani сообщают о пациентке с неспецифическим аортоартериитом с хронической ишемией обеих верхних конечностей (в течение 10 лет предшествующих лет), инсультом, серией транзиторных церебральных ишемических атак. За 6 недель перед кесаревым сечением развилась транзиторная церебральная ишемическая атака. Плановое кесарево сечение прошло без осложнений [9]. Аналогичный нашему случай был описан N. Tomioka et al. пациентка с тяжелым течением заболевания степень тяжести по классификации Ishikawa III. Во время первых вагинальных родов произошло кровоизлияние в мозг. Вторые роды закончилось плановым кесаревым сечением в условиях регионарной анестезии с рождением здорового ребенка без осложнений [28]. В 83,9 % описанных случаев из тех, которые мы рассмотрели, беременность завершилась рождением здорового ребенка. У 40,8 % пациенток имели место спонтанные вагинальные роды с хорошим исходом для матери и плода [15]. Тем не менее следует учитывать, что систолическое артериальное давление значительно возрастает во время второго периода родов [27]. В общей сложности из числа рассмотренных случаев у 9,7 % пациенток во время родов применяли вакуум-экстрактор или акушерские щипцы, в большинстве случаев в целях сокращения второго периода родов, и у 37,6 % пациенток было проведено кесарево сечение [15]. Регионарную анестезию успешно применили Y. Beilin и Н. Bernstein (1993) у пациентки, страдающей болезнью Такаясу в течение 11 лет c формированием аневризмы аорты, поражением левой подключичной и обеих почечных артерий. Путем планового кесарева сечения родился здоровый ребенок [7]. Эпидуральную анестезию в родах успешно выполняли R. McKay и S. Dillard (1992) у пациентки с 2-летним анамнезом заболевания неспецифическим аортоартериитом [24], и S. L. Crofts, E. Wilson у пациентки с артериальной гипертензией [10]. Что касается влияния неспецифического аортоартериита на плод, то в 19,7 % случаев была зарегистрирована внутриутробная задержка роста плода, наиболее вероятно, из-за снижения перфузии матки вследствие заболевания артерий [3, 5, 10, 13, 16, 22, 23, 26, 27, 30]. Также сообщалось о 6 случаях внутриматочной гибели плода, что составляет 8,2 % от общего числа [13, 27]. Заключение На сегодняшний день ввиду малочисленности наблюдений до конца неясны особенности ведения беременности у пациентки с неспецифическим аортоартериитом, оптимальный срок и способ родоразрешения, выбор анестезиологического обеспечения операции. Также до конца не изучены динамика статуса заболевания во время беременности и ее влияние на долгосрочный прогноз для пациенток с болезнь Такаясу. По нашему мнению, отказ от проведения общей комбинированной анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ при операции КС у нашей пациентки позволил избежать возможных нарушений мозгового кровообращения вследствие разгибания головы при ларингоскопии и интубации трахеи, что было бы опасным на фоне выраженного стеноза сосудов головного мозга. Применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при операции кесарева сечения у данной пациентки обеспечило адекватную антиноцицептивную защиту и стабильность гемодинамики на всех этапах операции. Кроме того, наличие эпидурального катетера позволило осуществить послеоперационную анальгезию без применения наркотических анальгетиков, что способствовало ранней активизации родильницы и налаживанию грудного вскармливания. Таким образом, хотя данная болезнь встречается редко, необходимы тщательное отслеживание всех случаев беременности пациенток с болезнью Такаясу и разработка рекомендаций для лечения этих больных.

About the authors

Dmitry Mikhailovich Shirokov

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology RAMS

Email: dm_shirokov@interzet.ru
PhD, head of the Dep. of anesthesiology and intensive care

Irina Vladimirovna Vartanova

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology RAMS

Email: ivartanova@mail.ru
PhD in medical Sci, senior researcher of the Dep. of anesthesiology and intensive care

Irina Viktorovna Golub

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology RAMS

Email: giv09@mail.ru
PhD in medical Sci, physician of the Dep. of anesthesiology and intensive care

Yury Mikhaylovich Korostelev

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology RAMS

Email: juko_71@mail.ru
PhD in medical Sci, senior researcher of the Dep. of anesthesiology and intensive care

Mariya Sergeevna Antonova

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology RAMS

Email: mari_mariya_1989_antonova@mail.ru
doctor of the Dep. of anesthesiology and intensive care

Marina Sabirovna Zainulina

D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology RAMS

Email: zainulina@yandex.ru
MD, Deputy Director of the Institute for scientific and clinical work

References

  1. Анестезия при операции кесарева сечения. Федеральные клинические рекомендации «кесарево сечение: показания, методы анестезии, хирургическая техника». М.; 2013 (доступно по: www.petrsu.ru/Chairs/Midwifery/14.pdf).
  2. Полушин Ю. С., Коростелев Ю. М., Кабалоева Е. В. и др. Оценка клинической эффективности 0,5 % раствора ропивакаина при спинальной анестезии во время операции кесарева сечения. Журнал акушерства и женских болезней. 2010; 3: 49-55.
  3. Al-Ghamdi A. A. Successful pregnancy in a patient with Takayasu’s arteritis. Saudi. Med. J. 2003; 24: 1250-3.
  4. Arend W. P., Michel B. A., Bloch D. A. et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Takayasu’s arteritis. Arthritis Rheum. 1999; 33: 1129-34.
  5. Aso T., Abe S., Yaguchi T. Clinical gynecologic features of pregnancy in Takayasu arteritis. Heart. Vessels. Suppl. 1992; 7: 125- 32.
  6. Bassa A., Desai D. K., Moodley J. Takayasu’s disease and pregnancy. Three case studies and a review of the literature. S. Afr. Med. J. 1996; 85: 107-12.
  7. Beilin Y., Bernstein H. Successful epidural anaesthesia for a patient with Takayasu’s arteritis presenting for caesarean section. Can. J. Anaesth. 1993; 40: 64- 6.
  8. Chua S., Viegas O. A., Tan A. T. et al. Successful outcome of pregnancy in a subfertile patient with severe aortoarteritis (Takayasu’s disease). Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1987; 25: 249-53.
  9. Clark A. G., Al-Qatani M. Anaesthesia for caesarean section in Takayasu’s disease. Can. J. Anaesth. 1998; 45: 377-9.
  10. Crofts S. L., Wilson E. Epidural analgesia for labour in Takayasu’s arteritis. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1991; 98: 408-9.
  11. Del Corso L., De Marco S., Vannini A. et al. Takayasu’s arteritis: low corticosteroid dosage and pregnancy - a case report. Angiology. 1993; 44: 827-31.
  12. Doria A., Iaccarino L., Ghirardello A. et al. Rare autoimmune rheumatic illnesses during pregnancy: systemic sclerosis, polymyositis/dermatomyositis and vasculitisx. Z. Rheumatol. 2006; 65: 200-8.
  13. Graca L. M., Cardoso M. C., Machado F. S. Takayasu’s arteritis and pregnancy: a case of deleterious association. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1987; 24: 347-51.
  14. Grcevska L., Polenakovic M., Dzikova S. Successful pregnancy and long-term follow-up (12 years) in a patient with Takayasu arteritis and renovascular hypertension as a first clinical sign. Clin. Nephrol. 1997; 48: 66-7.
  15. Hauenstein E., Frank H., Bauer J. S. et al. Takayasu's arteritis in pregnancy: review of literature and discussion. J. Perinat.Med. 2010; 38 (1): 55-62.
  16. Henderson K., Fludder P. Epidural anaesthesia for caesarean section in a patient with severe Takayasu’s disease. Br. J. Anaesth. 1999; 83: 959-65.
  17. Hawkins J. L., Koonin L. M., Palmer S. K. et al. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States, 1979-1990. Anesthesiology. 1997; 86: 277-84.
  18. Ishikawa K., Matsura S. Occlusive thormboaortopathy (Takayasu’s disease) and pregnancy - clinical course and management of 33 patients and deliveries. Am. J. Cardiology. 1982; 50: 1293-1300.
  19. Jacquemyn Y., Vercauteren M. Pregnancy and Takayasu’s arthritis of the pulmonary artery. J. Obstet. Gynaecol. 2005; 25: 63-5.
  20. Kraemer B., Harald A., Markus H. Successful Pregnancy in a Patient with Takayasu's Arteritis. Hypertens Pregnancy. 2008; 27 (3): 247-52.
  21. Latthe P. M., Kilby M., Jobanputra P. et al. Pregnancy in Takayasu’s arteritis with thrombophilia. J. Obstet. Gynaecol. 2002; 22: 228-9.
  22. Mahmood T., Dewart P. J., Ralston A. J. et al. Three successive pregnancies in a patient with Takayasu’s arteritis. J. Obstet. Gynaecol. 1997; 17: 53-4.
  23. Matsumura A., Moriwaki R., Numano F. Pregnancy in Takayasu arteritis from the view of internal medicine. Heart Vessels. 1992; 7 (1): 120-4.
  24. McKay R. S. F., Dillard S. R. Management of epidural anaesthesia in a patient with Takayasu’s disease. Anaesthesia Analgesia. 1992; 74: 297-9.
  25. Noris M. Pathogenesis of Takayasu’s arteritis. J. Nephrol. 2001; 14: 506-13.
  26. Seo P. Pregnancy and vasculitis. Rheum Dis. Clin. North. Am. 2007; 33: 299-317.
  27. Sharma B. K., Jain S., Vasishta K. Outcome of pregnancy in Takayasu arteritis. Int. J. Cardiol. 2000; 75: 159-62.
  28. Tomioka N., Hirose K., Abe E. et al. Indications for peripartum aortic pressure monitoring in Takayasu’s diseases. A patient with past history of intrapartum cerebral hemorrhage. Jpn. Heart J. 1998; 39: 255-60.
  29. Umeda Y., Mori Y., Takagi H. et al. Abdominal aortic aneurysm related to Takayasu arteritis during pregnancy. Heart Vessels. 2004; 19: 155-6.
  30. Winn H. N., Setaro J. F., Mazor M., et al. Severe Takayasu’s arteritis in pregnancy: the role of central hemodynamic monitoring. Am. J. Obstet. Gynaecol. 1988; 159: 1135-6.
  31. Wong V. C. W., Wang R. Y. C., Tse T. F. Pregnancy and Takayasu’s arteritis. Am. J. Med. 1983; 75: 597-601.

Statistics

Views

Abstract - 463

PDF (Russian) - 323

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2015 Shirokov D.M., Vartanova I.V., Golub I.V., Korostelev Y.M., Antonova M.S., Zainulina M.S.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies