On the question of vesicoureteral fistulas and the description of five cases of this kind of fistula, which ended in full recovery

Abstract

In the pathology of the female genital area, the correct and accurate recognition of urinary fistulas, as well as the improved surgical technique for the treatment of these sufferings in connection with antiseptics and the favorable outcomes of operations, undoubtedly belong to the second half of the 19th century.

Full Text

Въ патологіи женской половой сферы правильное и точное распознаваніе мочевыхъ фистулъ, равно какъ усовершенствованная оперативная техника при лѣченіи этихъ страданій въ связи сь антисептикой и благопріятные исходы операцій принадлежатъ безспорно второй половинѣ XIX вѣка. Интересно, что въ древней литературѣ совершенно даже и не упоминается о фистулахъ. Правда, Гиппократъ въ своихъ сочиненіяхъ указываетъ, что послѣ трудныхъ родовъ является недержаніе мочи, но болѣе подробно не касается этихъ патологическихъ состояній. Изученіе мочевыхъ фистулъ начинается только со второй половины XVI столѣтія. Такъ впервые упоминаетъ объ нихъ, А. Paré (1570 г.), затѣмъ Felix Flater (1597г.) и наконецъ вскорѣ послѣ нихъ и Ludovicus Merscatus, Severin Pinäus, Fabr. Hildanus Roonhuysen. Болѣе точныя свѣдѣнія относятся къ XVIII столѣтію, именно ко времени знаменитыхъ акушеровъ Mauriceau и Levret’a и наконецъ въ XIX съ ученіемъ о фистулахъ связаны имена Michaelis’a, М-те Lachapelle, Jobert’a de Lambale’a, Naegele, Dieffenbach’a, Simon’а, Sims’а, Emmet’а, Schröder’а, Freund’а, Braun’а, Hegar’а, Spiegelberg’а, Гепнера, Нейгебауэра и многихъ другихъ извѣстныхъ акушеровъ и гинекологовъ. Первое время всѣ мочевыя фистулы у женщинъ были извѣстны подъ общимъ именемъ пузырно-влагалищныхъ. Первый случай пузырно-маточной фистулы описываетъ m-me Lachapelle. Дѣленія фистулъ на пузырно-маточно-влагалищныя поверхностныя и глубокія принадлежитъ Jobert’y de Lambale’ю. Случаи мочеточнико-влагалищныхъ фистулъ впервыя описаны Bérard’омъ, Burch’омъ, Freund’омъ и Jäncsh’омъ.

Въ то время, какъ теперь пузырно-влагалищныя фистулы и пузырно-маточно-влагалищныя насчитываются со времени изученія ихъ не только сотнями, но даже тысячами, пузырноматочныхъ, или вѣрнѣе, пузырно-шейно-маточныхъ (fistula vеsico-cervicalis) едва набирается вторая сотня въ литературѣ, не смотря на то, что способъ образованія этихъ послѣднихъ во время продолжительнаго акта родовъ, особенно при узкомъ тазѣ, весьма удобенъ. Въ виду послѣдняго обстоятельства трудно согласиться съ тѣми авторами, которые причисляютъ пузырношейно-маточныя фистулы къ величайшимъ рѣдкостямъ (Горвицъ). Къ этимъ рѣдкостямъ дѣйствительно можно причислить только мочеточнико-влагалищныя фистулы, такъ какъ топографическое расположенія самихъ мочеточниковъ предохраняетъ ихъ отъ давленія, но нельзя сказать того же про маточную шейку.

Безъ сомнѣнія многія пузырно-цервикальныя фистулы ускользаютъ отъ поверхностнаго наблюденія частью по своему глубокому положенію въ тканяхъ, а частью потому, что онѣ, образовавшись вслѣдствіе сдавливанія тканей предлежащей частью или инструментами, нерѣдко заживаютъ самопроизвольно подъ вліяніемъ обратной инволюціи матки. Уже давно Michaelis высказывалъ тотъ же самый взглядъ въ такихъ выраженіяхъ: «возможно, что такія фистулы встрѣчаются гораздо чаще, но ихъ будутъ пропускать, потому что онѣ самопроизвольно заживаютъ и истеченія мочи скоро прекращается». Litzman говоритъ, что позднее появленіе непроизвольнаго истеченія мочи характерно для пузырно-цервикальныхъ фистулъ, которыя склонны къ самопроизвольному излѣченію. Duparcque по тому же поводу замѣчаетъ: «послѣ отношеній, какія существуютъ между маточной шейкой и пузыремъ съ одной стороны и прямой кишкой съ другой, удивительно, что шейно-маточныя фистулы (или прямой кишки rectales) не болѣе обыкновенны, потому что это главнымъ образомъ такія области, которыя оказываются подверженными давленію со стороны головки ребенка во время продолжительныхъ и трудныхъ родовъ. Онѣ подвергаются сфацелезнымъ омертвѣніямъ, предрасполагающимъ къ подобнаго рода случаямъ (фистуламъ)». Schröder и Martin высказались въ томъ же смыслѣ. Въ самомъ дѣлѣ, если мы припомнимъ себѣ тѣ благопріятныя условія для образованія пузырно-цервикальныхъ фистулъ, которыя создаются во время родоваго акта съ одной стороны вслѣдствіе его продолжительности, а съ другой вслѣдствіе несоотвѣтствія между предлежащей частью и родовыми путями, то сравнительная частота такихъ фистулъ, которая должна со временемъ появиться въ литературѣ, не покажется особенно странной.

Какъ извѣстно, въ первыхъ стадіяхъ родового акта, когда нижній маточный сегментъ только что начинаетъ формироваться и когда онъ лежитъ въ видѣ толстаго еще мышечнаго слоя между лоннымъ сращеніемъ и предлежащей частью, конечно не можетъ быть рѣчи объ происхожденіи протираній resp. фистулъ. Но по мѣрѣ того, какъ маточныя сокращенія начинаютъ усиливаться, приходить чаще, нижній маточный сегментъ начинаетъ вытягиваться и раскрывать внутренній зѣвъ, яйцо все болѣе и болѣе внѣдряется во вновь образованный каналъ, а внутренній зѣвъ вмѣстѣ съ этимъ поднимается по яйцу вверхъ и заходитъ иногда высоко за верхней край симфиза. Такимъ образомъ стѣнки канала шейки значительно растягиваются, и вотъ если въ это время происходитъ продолжительное давленіе истонченной стѣнки между предлежащей частью и лоннымъ сращеніемъ, то нарушенное питаніе и послѣдовательный некрозъ тканей очень легко могутъ произойти Мочевой же пузырь при формированіи канала шейки и удаленіи внутренняго зѣва отодвигается также кверху, лежитъ на заднемъ краѣ симфиза и вмѣстѣ съ растянутой шейкой и тонкимъ слоемъ клѣтчатки въ excavatio vesico-uterina подвергается давленію, и затѣмъ частичному омертвѣнію задней стѣнки. Точками въ тазу, испытывающими наибольшее давленіе, будутъ задній верхній край симфиза и костныя возвышенія, лежащія тотчасъ у самаго лоннаго сочлененія (Славянскій). При съуженныхъ тазахъ, когда предлежащая часть плода вколачивается во входъ таза и при отсутствіи своевременной и раціональной акушерской помощи остается продолжительное время въ такомъ положеніи, само собою разумѣется, что создаются весьма удобныя условія для протиранія тканей. Поэтому вполнѣ справедливо заключеніе В. Brawn’a, что существенною причиной происхожденія свищей должно считать чрезмѣрную продолжительность родоваго акта, а ничуть не пособія искусства, что виноваты не пособія, не инструменты, а съуженія таза или другія неблагопріятныя условія, вслѣдствіе которыхъ замедляется родовой актъ. Американскіе гинекологи также наблюдали, что очень много больныхъ съ фистулами является изъ западныхъ штатовъ, гдѣ, вслѣдствіе громадности разстояній, чувствуется большой недостатокъ въ своевременной акушерской помощи.

Вотъ почему Привислянскій край, въ которомъ мы встрѣчаемся съ замѣчательной частотой съуженія женскихъ тазовъ (64% въ клиникѣ) и въ тоже время съ недостатками въ силу существующей организаціи акушерской помощи не только въ деревняхъ, но и въ городахъ, богатъ фистулами и этого рода. Что касается того, что пузырно-цервикальныя фистулы нерѣдко заживаютъ самопроизвольно, — то это обстоятельство вполнѣ понятно, принимая во вниманіе ту высокую степень сократительности мышечной ткани въ тѣлѣ и шейкѣ матки, которая наблюдается въ послѣродовой инволюціи. Изъ литературы мы знаемъ, что подъ вліяніемъ этой сократительности заживаютъ не только незначительные дефекты тканей, но даже цѣлые разрывы матки. Foerster говоритъ, что въ рѣдкихъ случаяхъ благопріятныхъ исходовъ разрывовъ матки, вслѣдствіе хорошаго сокращенія послѣдней, кровотеченіе бываетъ незначительно и разрывъ заживаетъ. Klob по тому же поводу высказывается такъ: «матка, сократившись, отдаляется отъ брюшныхъ стѣнокъ и заживленіе происходитъ черезъ образованіе рубца; послѣднее бываетъ на значительномъ пространствѣ и лучеобразно распространяется въ ткань матки; въ рубцѣ иногда встрѣчаются твердыя окаменѣлыя мѣста, какъ это бываетъ въ фиброидахъ». Сюда же относятся наблюденія Fritz’а, Oettler’а, Winkel’а, Rell’я, Gaerlt’а и друг. Захаровъ въ своей диссертаціи «къ вопросу о заживленіи ранъ матки» путемъ экспериментальнымъ приходитъ къ выводу, что заживленіе линейныхъ ранъ матки происходитъ съ помощью воспаленія и грануляціонной ткани при полномъ возстановленіи всѣхъ тканей и что полное возстановленіе ихъ можетъ считаться доказаннымъ и для ранъ, сопровождающихся потерей вещества тканей. Такимъ образомъ вопросъ о самопроизвольномъ заращеніи фистулъ послѣ родовъ не можетъ подлежать сомнѣнію, и вѣроятно нерѣдко такое заращеніе остается просмотрѣннымъ. Въ литературѣ извѣстно до 200 случаевъ пузырно-цервикальныхъ фистулъ. Къ этому числу мы имѣемъ возможность прибавить описаніе 5 случаевъ, наблюдавшихся нами въ клиникѣ профессора Ястребова. Изъ пяти нашихъ случаевъ пузырно-шейно-маточныхъ фистулъ въ трехъ была произведена профессоромъ Ястребовымъ операція сшиванія съ благопріятнымъ исходомъ, а въ двухъ послѣ родовъ фистулы зажили самопроизвольно.

1-й случай. Ю. К., служанка, 30 лѣтъ отъ роду, поступила въ клинику 22-го сентября 1886 г. Типъ кровей 3—4 д. 4 н. Беременна была 2 раза. Родила въ срокъ. Первые роды на 6 году половой жизни, трудные и продол¬жались 11/2 сутокъ. Вторые мѣсяцъ тому назадъ и окончены перфораціей, послѣ нихъ она и заболѣла. Въ первомъ случаѣ ребенокъ также былъ мертвый. Жалобы больной на непроизвольное истеченіе мочи, которое боль¬ная замѣтила на 8 день послѣ родовъ. Размѣры таза cr. Cr. 28 ctm. Sp. sp. 25. Conjug. extern. 17. Наружные половые органы и внутренняя поверхность бе¬деръ поражена eczema erythem. Влагалище покраснѣвшее, покрыто слизью, поврежденій нѣтъ. Объемъ матки увеличенъ. Положеніе—anteflexio. Portio vaginal, uter, цилиндрическое, съ разрывомъ до свода влѣво. Послѣ тща¬тельнаго осмотра зеркалами констатирована пузырно-цервик. фистула. 16-го октября произведена операція (fistulorrhaphia). Края фистулы окрававлены, наложено 4 шва. Три дня больная лежала съ катетеромъ. На 4-й день мочу отдаетъ сама, но моча сочится понемногу и непроизвольно. Швы удалены черезъ 2 недѣли. Около мѣсяца моча то не выходила черезъ влагалище, то опять показывалась, лишь къ концу мѣсяца въ послѣднюю недѣлю уста¬новилась нормальная отдача мочи. Фистула зажила совершенно. Въ виду мутной мочи за 5 дней до выписки мочевой пузырь былъ промытъ Sol. Ас. Borici 2%.

2-й случай. М. К., жена сторожа, 40 лѣтъ, III—para, поступила въ кли¬нику 23-го марта 1888 г. по поводу (трудныхъ) родовъ. Типъ кровей 2 д. 4 н. Настоящая беременность срочная. Предъидущіе роды и послѣродо¬вой періодъ безъ осложненій. Размѣры таза: Cr. cr. 29. Sp. sp. 26 Conjug. ex¬tern. 21. Diagonal. 111/2, vera 10 ctm. Влагалище разрыхлено. Шейка матки изглажена. Пузыря нѣтъ. Наружный зѣвъ совершенно открытъ. Положеніе плода 2 черепное, задній видъ. Головка надъ входомъ, съ головною опухолью, подвижна. Вольная доставлена изъ города въ клинику значительно ослаблен¬ною, съ малымъ пульсомъ въ 96—100 ударовъ въ 1', изъ половыхъ органовъ выдѣляется въ значительномъ количествѣ свѣтло-красная жидкость. Ма¬точныя сокращенія коротки, слабы, потужнаго характера и довольно рѣдкія черезъ 10' по 20' — 30' продолжительн. Введеніе катетера въ мочевой пу¬зырь не дало ни одной капли мочи.

По словамъ больной и ея мужа, дома она подвергалась оперативнымъ по¬пыткамъ съ цѣлью родоразрѣшенія. Д-ръ 2 раза пробовалъ извлечь ребенка щипцами и послѣ тщетныхъ попытокъ посовѣтовалъ отправиться въ клинику.

Послѣ захлороформированія больной въ клиникѣ произведено было вторичное введеніе катетера въ мочевой пузырь, при чемъ опредѣленъ точно разрывъ пу¬зыря и сообщеніе его съ полостью матки. Наложены щипцы проф. Лазаре¬вича, сдѣлано 5 тракцій, но безуспѣшно. Удалось родоразрѣшить только при помощи перфораціи и краніоклазіи. При тщательномъ изслѣдованіи потомъ опредѣленъ разрывъ влагалищной части справа до клѣтчатки, а въ шейкѣ справа и спереди проникающій въ мочевой пузырь. Моча въ продолженіи 9 дней, которые больная провела въ клиникѣ, вытекала по каплямъ непроиз¬вольно. Въ послѣдніе дни, впрочемъ, моча удерживалась при положеніи боль¬ной на спинѣ и лѣвомъ боку; при положеніи же на правомъ непроизвольно вытекала. При выпискѣ больной найдено: съ правой стороны разрывъ маточ¬ной губы переходитъ въ разрывъ шейки, который на разстояніи около 2 ctm. заканчивается отверстіемъ съ твердыми, морщинистыми краями, ведущими въ мочевой пузырь. Слѣва и кзади разрывъ губы и шейки, доходящій до клѣт¬чатки.

Та же самая больная черезъ 10 дней послѣ родовъ поступила въ гинеко¬логическое отдѣленіе клиники съ жалобами на боль въ правомъ боку, пра¬вой нижней конечности, боль въ крестцѣ и неполное держаніе мочи, особенно при ходьбѣ. Позывы къ мочеиспусканію частые, безъ болей. Матка найдена увеличенной, расположенной въ lateropositio sinistra; подвижность ея сохра¬нена; консистенція плотная. Болѣзненности нѣтъ. Portio vaginalis непра¬вильной шаровидной формы. Orificium extern. uteri пропускаетъ конецъ пальца. Существуетъ сообщеніе шейки матки съ мочевымъ пузыремъ. Lochia serosa. Назначено irrigationes intravaginal. Sol. Acidi Carbol. 2% три раза въ день и Pulv. Secal. corn. 0,3 одинъ порошокъ въ сутки. На 8 сутки пребы¬ванія больной въ клиникѣ моча перестала вытекать непроизвольно. Вода, введенная вмѣстѣ съ молокомъ въ мочевой пузырь, не показывалась изъ матки. На вторые и на третьи сутки послѣ этого то же самое. 21-го апрѣля 1888 года больная выписалась изъ клиники съ зажившею фистулой. Въ 1890 году эта больная снова поступила въ клинику съ наступленіямъ родовъ послѣ 5 бе-ременности. Моча не вытекаетъ непроизвольно. Родоразрѣшена перфораціей.

3-й случай. С. П., служанка, 38 лѣтъ, поступила въ клинику 5-го апрѣля 1890 года во время родовъ. Роды срочные. Прежніе роды окончены щипцами. Размѣры таза: Cr. cr. 29, Sp. sp. 27, Coujug. extern. 201/2. Conjug. diagonal. при горизонтальномъ положеніи 11; при положеніи по Walcher’y

11,5. Venter propendens. Влагалище разрыхлено. Шейка матки изглажена. Наружный зѣвъ открытъ на 2 пальца. Пузырь есть. Предлежитъ подвижная головка, надъ входомъ. Передней маточный губы нѣтъ совершенно; на мѣстѣ ея довольно плотный рубецъ. Спустя 861/2 часовъ отъ начала болей съ пере¬рывомъ въ родахъ на 171/2 часовъ вслѣдствіе асфиксіи ребенка и слабости потугъ при открытіи зѣва на 3 пальца были наложены щипцы проф. Лаза¬ревича. При тракціяхъ головка опускалась въ малый тазъ, но встрѣчала со¬противленіе со стороны рубца наружнаго зѣва. Послѣ 3 тракцій получился разрывъ шейки въ верхней части слѣва съ значительнымъ кровотеченіемъ.

Изъ опасенія подвергать больную опасности щипцы сняты и роды окончены перфораціей и краніоклазіей. Послѣ извлеченія плода найдено, что разрывъ шейки увеличился и переходилъ въ верхнюю стѣнку влагалища и образовалъ большой пузырно-влагалищно-маточный свищъ. На стѣнку влагалища нало¬жено 9 швовъ, на шейку матки одинъ и оставшаяся часть разрыва, пропус¬кающая больше 2 пальцевъ, оставлена незашитою вслѣдствіе глубокаго не¬доступнаго положенія. Девять дней моча не выдѣлялась непроизвольно, на 10 и 11 сутки немного показывалась изъ влагалища. Въ слѣдующіе дни не¬произвольное истеченіе мочи прекратилось и больная выписалась на 14 день послѣ операціи совершенно здоровой.

4-й случай. М. Ж., крестьянка, 32 лѣтъ отъ роду, III—para, поступила въ клинику 11-го сентября 1890 г. съ жалобами на непроизвольное истече¬ніе мочи, постоянное жженіе въ наружныхъ половыхъ частяхъ и кожѣ про¬межности. Типъ кровей 3—4 дня 4 н. Теченіе двухъ предъидущихъ родовъ правильное. Третьи роды 6 мѣсяцевъ тому назадъ окончены акушеркой по-воротомъ при поперечномъ положеніи плода и выпавшей пуповинѣ. Во время производства операціи роженица была въ обморокѣ и не помнитъ, какъ долго продолжалась операція. Моча начала вытекать изъ влагалища сейчасъ же послѣ операціи. Тазъ Cr. cr. 28,5, Sp. sp. 25. Conjug. extern. 18. Diagonal.

11,5. Экцема на кожѣ промежности и внутренней поверхности бедеръ. Объемъ матки немного увеличенъ. Положеніе — anteversio. Portio vaginalis цилиндри¬ческое. Orific. extern. круглой формы. При осмотрѣ больной зеркалами въ спинномъ и колѣнно-локтевомъ положеніи и при изслѣдованіи зондомъ и ка¬тетеромъ найдена двойная фистула: одно отверстіе открывается въ передній сводъ, а другая въ маточную шейку. Въ данномъ случаѣ пузырно-цервикаль¬ный ходъ прерывался въ переднемъ сводѣ и былъ лишенъ на ограниченномъ пространствѣ своей нижней стѣнки. (Fistula vesico-vaginalis et cervicis). Произведена операція (Fistulorrhaphia) въ спинномъ положеніи съ зеркалами Simon’a: расщеплена передняя стѣнка portionis vaginalis отъ наружнаго ма¬точнаго устья до фистулезнаго отверстія, окровавлены края послѣдняго и затѣмъ отверстіе закрыто 6 швами. Моча въ первые два дня выпускалась че¬резъ катетеръ довольно мутная, На 3 день начала мочиться сама. Семь дней моча не вытекала непроизвольно, но была мутная. Мочевой пузырь ежедневно промывался Sol. Acidi Вогісі 2%. На 8-й день моча начала вытекать не¬произвольно. Швы удалены; заживленіе не совсѣмъ полное: нижній шовъ ра¬зошелся. Непроизвольное истеченіе мочи было только около 2 сутокъ, въ слѣ¬дующіе дни прекратилось и на 9 сутки послѣ снятія швовъ больная выпи-салась здоровою.

5-й случай. М. П., крестьянка, 38 лѣтъ, X—para, поступила въ кли¬нику 23-го января 1891 г. съ жалобами на непроизвольное истеченіе мочи, которое усиливается при ходьбѣ. Типъ кровей 2—3 д. 4 н. Вольна 6 мѣся¬цевъ со времени послѣднихъ родовъ, которые продолжались 2 сутокъ и окон¬чены щипцами. Вольная недѣлю была въ тяжеломъ состояніи и не помнитъ, вытекала ли за это время моча. Замѣтила лишь па 9 день. Лежала въ постели

6 недѣль, имѣла боль въ правомъ боку и лихорадку. Тазъ сг. 27,5. Sp. 25. Conjug. extern. 19. Матка увеличена, болѣзненна въ положеніи—retroflexia. Подвижность ея ограничена. Portio vaginal, цилиндрическое. Слѣва наружнаго устья разрывъ до свода. Отъ разрыва portionis vaginalis съ лѣвой стороны въ лѣвый сводъ тянется рубецъ отъ бывшаго лѣвосторонняго параметрита. При осмотрѣ зеркалами найдено на разстояніи 21/2 ctm. отъ orificium extern. въ передней стѣнкѣ цервикальнаго канала, немного справа, отверстіе, въ кото¬рое входитъ тонкій глазной зондъ и проникаетъ въ мочевой пузырь. Послѣ расширенія шейки матки Tupello и при развернутыхъ маточныхъ губахъ съ помощью пулевыхъ щипцовъ видно глазомъ то мѣсто, куда входитъ зондъ. Жидкость, введенная въ мочевой пузырь, выливается наружу черезъ маточную шейку. Въ виду малой величины фистулы и глубокаго положенія ея испробо¬вано слѣдующее лѣченіе: Въ продолженіе мѣсяца ежедневно промывался мочевой пузырь. Sol. Acidi Borici 2% и прижиганіе отверстія Argent, nitric, in sub¬stantia на зондѣ 2 раза въ недѣлю (cauterisatio perifistularis), но результатъ такого лѣченія оказался безуспѣшнымъ. Тогда было приступлено къ операціи. Шейка матки наканунѣ расширена 2 нумерами Tupello и больная соотвѣт¬ственнымъ образомъ подготовлена. Операція произведена въ колѣнно-локте¬вомъ положеніи. Сдѣлано овальное окровавленіе краевъ фистулы, длиною въ 1 ctm., удалена рубцевая ткань и наложено 2 шва на мѣстѣ и выше отвер¬стія. Съ цѣлью увеличенія поля операціи произведенъ надрѣзъ по обѣимъ сторонамъ наружнаго устья матки и затѣмъ послѣ сшиванія фистулезнаго отверстія закрыто 2 швами по Emmet’y съ той и другой стороны. Моча послѣ операціи не вытекала непроизвольно. На 7 сутки послѣ испражненія показалось немного непроизвольна. Швы удалены. Послѣ снятія швовъ сей¬часъ же моча начала вытекать изъ шейки матки въ бóльшемъ количествѣ. На сколько срослись швы — судить было трудно вслѣдствіе высокаго поло¬женія фистулы. Разрѣзы на portio vaginalis зажили per prim. intent. Трое сутокъ моча еще выдѣлялась непроизвольна, но въ меньшемъ количествѣ. На 4 и 5 истеченіе прекратилось даже при вертикальномъ положеніи и боль¬ная, по домашнимъ обстоятельствамъ, на 5 день послѣ снятія швовъ выпи¬салась изъ клиники.

Разсматривая описанные случаи пузырно-цервикальныхъ фистулъ, мы видѣли, что всѣ эти фистулы зажили и недержаніе мочи прекратилось. Въ трехъ случаяхъ заживленіе наступило послѣ операціи и въ двухъ самопроизвольно послѣ родовъ. Въ настоящее время вообще число неудачныхъ случаевъ послѣ операціи низведено до 3% и такимъ образомъ вполнѣ подтверждается замѣчаніе М. Sims’а, что всякая фистула излѣчима, если есть возможность оперировать и если со стороны общаго состоянія нѣтъ никакихъ особенныхъ обстоятельствъ, противодѣйствующихъ соединенію краевъ фистулы. Успѣхъ составляетъ правило, неуспѣшный же исходъ операцій — исключеніе. Конечно, справедливо также и указаніе Schröder’а, что много зависитъ отъ ловкости, техники и опытности самого оператора. Во всякомъ случаѣ въ послѣднее время оперативный способъ лѣченія фистулъ пересталъ быть арргоbrium chirurgiae. Наши оперированныя больныя интересъ представляютъ въ томъ отношеніи, что у нихъ черезъ нѣсколько дней (4—6—7) моча снова начала вытекать непроизвольное, но затѣмъ въ скоромъ времени это опять прекращалось. Это обстоятельство, безъ сомнѣнія, объясняется прорѣзываніемъ швовъ и образованіемъ вторичныхъ небольшихъ щелей, которыя послѣ снятія швовъ сами собою зажили. Я думаю поэтому, что снятіе швовъ при пузырно-цервикальныхъ фистулахъ удобнѣе всего производить на 5—6 день послѣ операціи, дабы избѣжать довольно легкаго прорѣзыванія швами нѣжной мускулатуры маточной шейки и имбибиціи мочею образованныхъ такимъ образомъ щелей.

Въ трехъ оперированныхъ случаяхъ у насъ наблюдались легкія катарральныя осложненія со стороны мочеваго пузыря, которыя, однако, скоро уступили промываніямъ пузыря Sol. Acidi Вогісі 2%. Катетеризацію, на мой взглядъ, не слѣдуетъ также производитъ больше одного дня послѣ операціи, да и то въ случаяхъ катарральной мочи, въ остальныхъ больной можно предоставить мочиться самой, чтобы по возможности избѣгать механическаго раздраженія мочеваго пузыря.

Что касается этіологіи, то во всѣхъ описанныхъ случаяхъ мы имѣемъ трудные роды, которые окончены въ 2-хъ перфораціей, въ 2-хъ щипцами и въ одномъ поворотомъ.