ABOUT FEMALE URETRIT

Full Text

Надѣюсь, что товарищи меня не осудятъ за столь ничтожную, повидимому, тему, избранную мною для сегодняшняго доклада; избралъ я ее потому, что на уретриты женщинъ и, вообще, на болѣзни ихъ мочеваго канала обращали и обращаютъ мало вниманія, — да и въ руководствахъ встрѣчается очень мало о болѣзняхъ этого канала; болѣе обширный трактатъ мы находимъ въ хирургіи Pitha-Billroth’а Т. XI, обработанной Winckel’емъ. Въ гинекологіяхъ различныхъ авторовъ о болѣзняхъ мочевыхъ органовъ говорится мимоходомъ и, вообще, очень мало. И очень понятно, гинекологи, занятые болѣе важнымъ органомъ — органомъ поддержанія рода человѣческаго, на этого маленькаго сосѣда — уретру мало или вовсе не обращаютъ вниманія; но этотъ короткій водопроводъ женскаго организма нерѣдко причиняетъ не малыя страданія, которыя часто относятъ къ маточнымъ страданіямъ, между тѣмъ какъ онъ то и составляетъ причину всѣхъ страданій.

Въ 1864 г. я началъ заниматься эндоскопіей мочеваго канала у мужчинъ и написалъ руководство механической и физической діагностики болѣзней мочевыхъ органовъ, въ которомъ подробно описана эндоскопія мужской уретры; но женскую уретру я тогда еще не имѣлъ случая изслѣдовать. Зимой въ 69 году я, пользуясь любезностію д-ра Шперка и Уссаса, занялся эндоскопическимъ изслѣдованіемъ проститутокъ въ Калинкинской больницѣ.

Для распознаванія болѣзненныхъ измѣненій въ мочевомъ каналѣ необходимо знать его нормальный видъ и устройство, поэтому я предпошлю въ краткихъ словахъ анатомическое устройство женской уретры.

Мочевой каналъ женщинъ можно сравнить съ внутреннею заднею частью мужскаго (urethra masculina posterior) ¹), т. е. той частію, которая начинается отъ шейки мочеваго пузыря, прободаетъ fasciam perinei mediam и оканчивается parte bulbosa urethrae. Не будучи окруженъ ни предстательною железою, ни кавернозною тканью, женскій мочевой каналъ поставленъ въ совершенно другія условія, касательно патологическихъ измѣненій, чѣмъ мужской. Притомъ еще женскій мочевой каналъ служитъ единственно только для одного назначенія — для вывода мочи, между тѣмъ какъ мужской имѣетъ двоякое назначеніе — для вывода мочи и для полового отправленія; вотъ почему и болѣзни послѣдняго сложнѣе перваго.

Длина женскаго мочеваго канала 25—35 mm., средняя 3 см. ²) по Thomson’у 3,5 ³). По Winkel’ю ⁴) діаметръ равняется 7 Mm.; онъ, впрочемъ, очень растяжимъ и безъ затрудненія достигаетъ 10 Mm., а въ анэстезіи можетъ быть безъ худыхъ послѣдствій расширенъ до того, что черезъ него свободно пройдетъ указательный палецъ (расширители Simon’а).

Самая ригидная и узкая часть канала есть наружное отверстіе, требующее иногда, при показаніяхъ къ расширенію уретры, кровавой надсѣчки. Постепенное искусственное расширеніе женской уретры происходитъ иногда при мастурбаціи, и она доходитъ до того, что можно ввести довольно толстыя цилиндрическіе предметы (игольникъ, наперстокъ и проч.). 25 лѣтъ тому назадъ, встрѣтился мнѣ случай сильно расширенной уретры у замужней женщины, происшедшій вслѣдствіе совокупленія черезъ уретру. Причина такого неестественнаго совокупленія была атрезія влагалища. Атрезія была возстановлена, и больная избавилась отъ недержанія мочи безъ всякой хирургической помощи надъ уретрой.

Направленіе женской уретры приближается къ вертикальному; она слегка искривлена и смотритъ вогнутостью впередъ къ симфизу; оттого, если женщина мочится стоя, то струя касается передней поверхности колѣнъ. Для того, чтобы струя падала вертикально между бедеръ стоитъ только наклонить тазъ слегка назадъ. На замороженныхъ распилахъ направленіе уретры идетъ по оси таза, образуя кривизну съ вогнутостію впередъ ⁵). По Winckel’ю направленіе уретры у женщинъ слегка S-образно, сначала спереди назадъ, потомъ кпереди и наконецъ слегка кзади или скорѣе перпендикулярно книзу ⁶). Отсутствіе простаты есть причина, почему анатомы не различаютъ отдѣльныхъ частей женскаго мочеваго канала (portiones), какъ у мужчинъ; да притомъ эти дѣленія у женщинъ не имѣютъ того значенія, какъ у мужчинъ. На самомъ дѣлѣ, однакожъ, въ женской уретрѣ можно различить 2 части: одну верхнюю, едва въ 1 см. длиною, въ которой она не срощена ни съ сосѣдними органами сзади, ни cum plexu Santorini спереди и отдѣлена отъ нихъ тонкимъ слоемъ клѣтчатки. Другая нижняя часть уретры заткана въ стѣнку влагалища, изъ которой ее трудно выдѣлить даже скалпелемъ. Уретровагинальная стѣнка равна 6 Mm. Эта плотная связь уретры со стѣнкою влагалища составляетъ причину, почему за смѣщеніями влагалища неминуемо слѣдуютъ смѣщенія положенія и мочеваго канала. Послѣ того какъ уретра проникла черезъ среднюю пластинку апоневроза (fascia perinei media), она открывается позади клитора наружнымъ отверстіемъ orificium externum, съ 2-мя или 3-мя губками. Внутреннее отверстіе канала находится позади симфиза на разстояніи 2 см. и при томъ на различной высотѣ, вообще же на высотѣ средины лоннаго соединенія. Нижній конецъ уретры (orificium externum) лежитъ на 1 см. ниже arcus pubis. Trigonum Lieutodii оканчивается язычкомъ, который никогда не подвергается гипертрофіи, какъ средняя доля простаты мужчинъ и не препятствуетъ мочеиспусканію. Онъ переходитъ въ уретру въ видѣ гребешка, пробѣгающаго по задней стѣнкѣ уретры почти до orificium externum и который сравниваютъ cum veru montanum мужчинъ.

Слизистая оболочка по Robin’у и Cadiat [7]) богата эластическими волокнами, въ нижней своей части выстлана мостовиднымъ эпителіемъ, между тѣмъ какъ въ верхней имѣетъ многочисленныя возвышенія —  бородавочки, богатыя сосудами, похожія на подобныя возвышенія въ пузырѣ. Около наружнаго отверстія канала находятся ямочки — углубленныя фоликулы. Въ слизистую оболочку всего канала внѣдряются многочисленныя слизистыя железки, углубляющіяся своимъ слѣпымъ концомъ въ подслизистую клѣтчатку. Подслизистая клѣтчатка пронизана эластическими волокнами, подъ ней находится слой гладкихъ мускуловъ, расположенныхъ продольно и поперечно.

Uffelman, кромѣ гладкихъ мускульныхъ волоконъ, нашелъ еще продольно и поперечно идущія волокна поперечнополосчатыхъ мускуловъ. Волокна гладкихъ мускуловъ въ верхней части уретры образуютъ внутренній непроизвольный замыкатель пузыря, въ наружной части поперечнополосчатые мускулы сгруппированы въ произвольный наружный замыкатель. Послѣднее обстоятельство объясняетъ, почему при влагалищныхъ фистулахъ, хотя и замыкатель пузыря разрушенъ, моча всетаки задерживается. Luschka принимаетъ еще m. sphincter, который находится на уровнѣ входа во влагалище и окружаетъ влагалище и нижнюю часть уретры.

Для діагноза болѣзней мочеваго канала необходимо усвоить себѣ эндоскопическія картины нормальной уретры; я постараюсь ихъ здѣсь объяснить.

Какъ въ нормальной мужской уретрѣ, такъ равно и женской мы должны главнымъ образомъ обратить наше вниманіе на слѣдующее:

1) Слизистая оболочка уретры въ спокойномъ ея состояніи образуетъ продольныя складки, которыя, при центрально по оси поставленной эндоскопической трубкѣ, представляются въ видѣ лучей, идущихъ отъ темнаго центра (продолженіе уретры) къ периферіи.

2) Отверстіе уретры представляется въ центрѣ эндоскопи¬ческой картины въ видѣ темнаго пятна, которое почти во всѣхъ частяхъ женской уретры имѣетъ болѣе или менѣе круглый видъ.

3) Цвѣтъ слизистой оболочки походитъ на цвѣтъ слизистой оболочки влагалища или лучше полости рта ⁸), по Antal’ю, а по Burckhardt’у ⁹), нѣжнорозовый или желтоваторозовый.

и 4) Въ нормальномъ состояніи слизистой оболочки мочеваго канала слизистыхъ литровскихъ железокъ не видно, онѣ видны только при опуханіи ихъ отъ воспалительной инфильтраціи.

Уретриты у женщинъ бываютъ большею частію отъ инфекціи гонорройнымъ ядомъ; отъ другихъ причинъ, напримѣръ, трауматическаго происхожденія, они рѣдки. Что касается до инфекціонной формы, то Steinschneider и Fabry говорятъ, что женскій мочевой каналъ есть мѣсто, гдѣ наичаще пребываетъ острый перелой ¹⁰), напротивъ Zeissel удивляется, что женская уретра такъ рѣдко заболѣваетъ гонорреей, — 5 на 100, тогда какъ она весьма доступна зараженію ^[11]). Причина такого разногласія, по-моему, заключается въ томъ, что какъ первые, такъ и вторые имѣли различный матеріалъ, по которому и получились различные выводы; первые, вѣроятно, имѣли въ своемъ наблюденіи больше проститутокъ, послѣдніе смѣшанныхъ больныхъ. Кромѣ того, матеріалъ этотъ по большей части находился въ рукахъ гинекологовъ, которые на уретру мало обращаютъ вниманія.

Острый уретритъ у женщинъ протекаетъ иногда почти незамѣтно, иногда же съ явленіями сильной дизуріи или странгуріи. Еще менѣе замѣтна хроническая форма; она, если не распространяется въ глубь къ шейкѣ пузыря, не причиняетъ почти никакихъ болѣзненныхъ явленій, и женщины примѣчаютъ только присутствіе матеріи на бѣльѣ и осадка въ мочѣ. При изслѣдованіи такой больной первое, что намъ бросается въ глаза, это болѣе темно-красное, иногда съ синеватымъ отливомъ, наружное отверстіе канала; при пальпаціи уретры мы замѣчаемъ утолщеніе стѣнокъ ея, при поглаживаніи ее снутри кнаружи появляется иногда капля гноя въ отверстіи уретры. Кровотеченіе изъ уретры у женщинъ при остромъ уретритѣ бываетъ гораздо рѣже и притомъ очень незначительное, ограничивающееся лишь окрашиваніемъ секрета ¹²). Въ женской уретрѣ и около наружнаго ея отверстія часто образуются гонорройные кондиломатозные наросты.

Эндоскопическая картина остраго уретрита, которую весьма рѣдко приходится наблюдать, совершенно аналогична съ картиною подобнаго же состоянія у мужчинъ, а именно слизистая оболочка темно-краснаго цвѣта, набухшая, складки на ней совершенно сглажены, при неосторожномъ дотрогиваніи ватнымъ тампономъ легко кровоточитъ, и изслѣдованіе, вообще, весьма болѣзненно.

При хроническомъ уретритѣ мы наблюдаемъ слѣдующія картины:

1) Грануляціи или сплошныя, покрывающія всю окруж¬ность канала, или сидящія на одной изъ стѣнокъ его, которыя при обтираніи ватой легко кровоточатъ, имѣютъ болѣе темно-красный цвѣтъ, чѣмъ нормальная слизистая оболочка, и представляются въ формѣ мелкой красной икры рыбъ; нормальныя складки исчезаютъ вездѣ, или только на той стѣнкѣ, на которой сидятъ грануляціи.

2) Литровскія железы, не замѣтныя для глаза въ нормальномъ ихъ состояніи, представляются разбухшими, въ видѣ маленькихъ, отдѣльно или островками расположенныхъ возвышеній. При этой формѣ уретрита (urethritis glandularis) складки видны при отдѣльно стоящихъ инфильтрированныхъ железкахъ; при расположенныхъ же въ группы, на томъ мѣстѣ, гдѣ онѣ бо¬лѣе скопились, и складки исчезаютъ.

3) Бываютъ также формы смѣшанныя, т. е. видны грануляціи и железки.

и 4) Подобно какъ въ мужскомъ каналѣ, такъ и въ жен¬скомъ, бываютъ органическія съуженія; однакожъ они весьма рѣдки и болѣе трауматическаго, нежели гонорройнаго, происхо-жденія. Мнѣ случилось только одинъ разъ расширять бужами очень узкую стриктуру у женщины среднихъ лѣтъ, которая послѣдовала отъ трудныхъ родовъ и которая пропускала только bougie filiforme; она легко поддалась расширенію. Эндоскопомъ мы видимъ блѣдный, почти бѣлый рубецъ и исчезнувшія складки на мѣстѣ съуженія.

Есть болѣзненное состояніе шейки пузыря, причиняющее больнымъ тенезмы и частые болѣзненные позывы, — это трещины ея, подобныя трещинамъ in orificio ani; Grünfeld [13]) также наблюдалъ и подробно описываетъ, какъ діагносцировать это состояніе. Онъ предлагаетъ изслѣдовать ихъ помощію окончатаго инструмента, потому что впереди отверстый инструментъ, когда онъ находится въ шейкѣ и при пустомъ пузырѣ наполняется каплями мочи, затмѣвающими эндоскопическую картину.

Лѣченіе. Мнѣ случилось избавить нѣсколькихъ больныхъ, страдающихъ ragades шейки пузыря, посредствомъ прижиганія ихъ крѣпкимъ растворомъ ляписа, черезъ эндоскопъ. Одна изъ нихъ, дѣвушка лѣтъ 21, почти ¹/₂ года была пользуема насѣчками маточной шейки, различными спринцованіями и наркотическими шариками въ вагину; страданія были жестокія, позывы черезъ ¹/₂ часа и чаще; уже послѣ перваго прижиганія подъ хлороформнымъ наркозомъ больная почувствовала облегченіе, потомъ прижиганія дѣлались черезъ два дня безъ наркоза (кокаина тогда еще не было), и больная совершенно выздоровѣла въ продолженіе приблизительно 1-го мѣсяца. Другая больная, замужняя, лѣтъ 35, такъ сильно страдала, что не сходила съ уринника, дремала сидя на немъ, что продолжалось уже болѣе 2-хъ недѣль. Послѣ перваго же прижиганія въ хлороформномъ наркозѣ она получила облегченіе, и спустя мѣсяца 1¹/₂, при повтореніи прижиганій ляписомъ черезъ день или 2 дня, она совершенно поправилась и была здорова около 5 лѣтъ; но наконецъ умерла отъ рака мочеваго пузыря, котораго при лѣченіи изъязвленій шейки не было и слѣда. Третій также замѣчательный случай: у женщины замужней, 26 лѣтъ, явились частыя болѣзненныя позывы, какъ помнится мнѣ, послѣ трудныхъ родовъ; она мочилась черезъ часъ, иногда и рѣже, но всегда съ болью; эндоскопъ открылъ ragades шейки, которыя я началъ прижигать крѣпкимъ растворомъ ляписа (вообще я беру ляписа на воды), а послѣ прижиганія я вводилъ въ уретру палочки, приготовленныя изъ желатины съ ¹/₄ gr. cocaini muriatici. Прижиганія повторялись черезъ 2 дня, и больная выздоровѣла въ продолженіе мѣсяца. Я бы могъ привести еще много такихъ примѣровъ, но боюсь утрудить Ваше вниманіе; прибавлю здѣсь еще одно, что при ragades съ пользою примѣнялъ я и быстрое растяженіе уретры Simon’овскими зеркалами; но если такое расширеніе не помогаетъ, то, долго не дожидаясь, необходимо обратиться къ прижиганіямъ ляписомъ. Что прижиганія ляписомъ полезны въ хронической гонорреѣ, то мы можемъ найти у Zeissel’я ¹⁴) въ его руководствѣ слѣдующія слова: «онъ уже отъ одного прижиганія уретры штифтомъ имѣлъ излѣченіе».

Острый уретритъ лѣчится большею частію выжидательно; совѣтуютъ больной покой, умѣренную діету, обмыванія частей гигроскопическою ватою, смоченною растворомъ борной или карболовой кислоты, сидячія ванны съ бурой; многіе спеціалисты прибѣгаютъ къ бальзамическимъ средствамъ внутрь, copaiva, santal, ol. therebinthinae; я, впрочемъ, до нихъ не охотникъ. При хронической формѣ совѣтуютъ употребленіе палочки съ іодоформомъ, обмываніе сублиматнымъ растворомъ и обтираніе слизистой оболочки тампончиками, смоченными въ этомъ же растворѣ или въ растворѣ ляписа. Я употребляю прижиганіе грануляцій крѣпкимъ ляписнымъ растворомъ черезъ эндоскопъ, а при фолликулярной формѣ, притрогиванія T-ra jodi или іодоформенныя палочки въ уретру. Кондиломатозныя разращенія, если они еще не велики, прижигаю ляписнымъ растворомъ, или крѣпкимъ растворомъ хромовой кислоты, или ас. nitrico, а также гальванокаутеромъ. Если они выростаютъ сильно надъ поверхностью слизистой оболочки, то срѣзываю ихъ ножницами и, по остановкѣ кровотеченія, прижигаю гальванокаутеромъ. Полезно также вводить въ уретру марлю, смоченную T-ra tujae occidentalis, разумѣется, съ предосторожностію, чтобы кусокъ марли не вошелъ въ пузырь; онъ укрѣпляется большою булавкою (Sicherheitsnadel). Передъ каутеризаціями, какія бы онѣ ни были, я кокаинизирую уретру.

¹ Cours de Splanchnologie — Organes Génito-Urinaires par Adrien Charpy. Toulouse. 1890 г. стр. 103.

² Ibidem.

³ Traité pratique de maladie des vois urinaires par Sir Henry Thomson (французское изданіе). Paris 1880 г. стр. 552.

⁴ Pitha und Billroth. Chirurgie T. XI. Die Krankheiten der weiblichen Harnröhre und Blase v. F. Winckel стр. 5.

⁵ Adrien Gharpy. Organes Génito-Urinaires, стр. 104.

⁶ Billroth u. Pitha. Chirurgie T. XI. Winckel, стр. 7, Fig. 1.

⁷ Pathologie und Therapie der Harnröhre und Harnblase von Dr. Géza von Antal. 1888, стр. 16.

⁸ Antal, стр. 16.

⁹ Endoscopie und Endoscopische Therapie der Krankheiten der Harnröhre und Blase v. Emil Burckhardt. Tübingen 1889. стр. 26—27.

¹⁰ М. Sänger, стр. 22.

² Zeissel, стр. 140.

¹² Lehrbuch der Syphilis. Trf. Zeissel, стр. 140.

¹³ Klinische Zeitund Streitfragen. Ueber Cyrtorcopie von Dr. Gruenfeld, стр. 238.

¹⁴ Lehrbuch der Syphilis von Prof. Dr. H. Zeissel und Dr. M. Zeissel 4-te Aufl. 1882, стр. 151.

About the authors

A. L. Eberman

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Doctor

References

Supplementary files