A case of a medical miscarriage undertaken at the 23rd week of pregnancy due to fetal death and abrupt retroflection of the uterus

Abstract

Mrs. T., 28 years old, the wife of an excise official, first turned to me for advice in mid-October 1890, at the end of the sixth month of pregnancy, on the occasion of the termination of fetal movements from mid-September and "dropping the whole abdomen down."

Full Text

Anamnesis паціентки слѣдующій: первыя крови она имѣла на 15-мъ году, послѣ чего menstrua установились сразу и, какъ до замужества, такъ и послѣ него приходили каждые 25—28 дней, продолжаясь отъ 3 до 5 дней и не сопровождаясь большею частью особыми болями. Въ 1882 году, 19 лѣтъ отъ роду, она вышла замужъ, съ «врожденной ретрофлексіей uteri», какъ это опредѣлено было однимъ московскимъ спеціалистомъ; годъ спустя, въ 1883 году, она благополучно родила въ срокъ дѣвочку, которая жива и сейчасъ; въ 1889 году паціентка показывалась одному изъ петербургскихъ спеціалистовъ, нашедшему на днѣ матки, слѣва, подсерозный фиброидъ въ грецкій орѣхъ величиною, и, по его совѣту, провела весь лѣтній сезонъ на Аренсбургскихъ купаньяхъ и грязяхъ. Вообще, г-жа Т. никогда не отличалась устойчивымъ здоровьемъ, всегда была худа, блѣдна и представляла собой классическій типъ неврастеника. 12-го апрѣля 1890 г. она имѣла послѣднія menstrua, въ началѣ сентября почувствовала первое движеніе ребенка, а съ 14-го сентября, сильно испугавшись и внеся на лѣстницу свою 7 лѣтнюю дочь, перестала уже ощущать эти движенія; съ этого же дня, по ея словамъ, «животъ ея какъ будто куда-то пропалъ».

Status praesens. При изслѣдованіи 19-го октября 1890 года: матка выдается надъ лобкомъ всего на три поперечныхъ пальца; задній сводъ выполненъ; стѣнки влагалища рыхлы и сочны; шейка рѣзко разрыхлена и укорочена, отверстіе ея пропускаетъ конецъ мизинца; дно загнутой назадъ подъ острымъ угломъ матки — находится въ полости малаго таза, ниже мыса. Per rectum, на высотѣ указательнаго пальца и нѣсколько вправо отъ средней линіи тѣла, прощупывается мелкая часть плода, повидимому ручка; per vaginam, въ верхней части лѣвой задне боковой стѣнки — ощупывается ножка; сердечные тоны плода нигдѣ не выслушиваются. Обильное отдѣленіе collostri; ясная пигментація lineae albae и характерная ярко-фіолетовая окраска introitus vaginae; упорный запоръ, мочеиспусканіе свободно; въ теченіе двухъ послѣднихъ недѣль — больная чувствуетъ время отъ времени слабыя маточныя сокращенія.

20-го и 21-го октября, изъ опасенія ущемленія uteri gravidi со всѣми его послѣдствіями, мною, ex consilio и въ присутствіи двухъ товарищей, сдѣланы попытки вправленія матки, какъ per vaginam, такъ и per rectum; per vaginam мнѣ удалось поднять матку почти до пупка, но къ утру 21-го октября она вновь опустилась до прежняго уровня; дальнѣйшія попытки къ вправленію не привели къ желанной цѣли, схватки между тѣмъ участились, и больная стала жаловаться на мучительное чувство напиранія на промежность.

25-го рѣшено ex consilio приступить къ производству врачебнаго аборта, при завѣдомо мертвомъ плодѣ, съ каковою цѣлью и назначены восходящіе горячіе души, по Kiwisch’y (35° R), и общія теплыя ванны въ 28° R.

28-го октября, въ 6 час. вечера, при открытой на два пальца шейкѣ, наступили энергичныя схватки съ сильной болью въ сторонѣ recti и замѣтнымъ выпираньемъ perinei; вскорѣ изъ genitalia показался весь плодный мѣшокъ цѣликомъ; въ этотъ моментъ, въ виду сильныхъ болей и крайняго возбужденія больной, ей данъ былъ хлороформъ съ эфиромъ āā, но послѣ первыхъ же вдыханій этой смѣси схватки мгновенно остановились, и всѣ старанія возбудить ихъ вновь — не привели ни къ чему (массажъ uteri; общая теплая ванна; secale cornutum внутрь, эрготинъ подкоясно; ледъ на область матки, наконецъ постоянный токъ въ 10 элементовъ Spammer’а). Изслѣдованіе показало, что мертвый, сильно мацерированный плодъ во всѣхъ оболочкахъ цѣликомъ идетъ ножками и до плечиковъ находится уже in vagina; per rectum, на высотѣ половины указательнаго пальца, ясно прощупывалась головка плода, съ персикъ величиной, въ состояніи сильной флексіи, съ личикомъ обращеннымъ къ лону, а затылкомъ къ передней стѣнкѣ recti матери. Въ виду абсолютнаго отсутствія схватокъ въ теченіе 10 часовъ подрядъ, рѣшено было приступить къ искусственному извлеченію плода (подъ хлороформомъ, на лѣвомъ боку). Разрѣзавъ подъ струей раствора сулемы (1:6000) конецъ выступавшаго изъ genitalia плодного мѣшка и выпустивъ съ полстакана темно-бурой околоплодной жидкости, я, во избѣжаніе отрывовъ частей мацерированнаго плода при его извлеченіи, крѣпко привязалъ оболочки плоднаго мѣшка къ ножкамъ плода и началъ извлеченіе, введя два пальца правой руки in vaginam до плечиковъ ребенка и стараясь одновременно съ этимъ, при помощи введеннаго въ rectum указательнаго пальца лѣвой руки — приподнимать и экстензировать головку; послѣдняя манипуляція была крайне трудна и болѣзненна (паціентка стонала подъ наркозомъ), тѣмъ не менѣе мнѣ удалось въ теченіе 25—30 минутъ извлечь весь плодъ цѣликомъ, во всѣхъ оболочкахъ, вмѣстѣ съ послѣдомъ; плодъ оказался мужского пола, былъ сильно мацерированъ, хотя безъ слѣдовъ гнилостнаго разложенія, и по развитію отвѣчалъ 4¹/₂—5 мѣсяцамъ, т. е. около мѣсѣца лежалъ въ маткѣ мертвый. Извлеченіе окончено около 7 часовъ утра 29-го октября, т. е. болѣе полусутокъ спустя отъ начала схватокъ.

Послѣдовательное лѣченіе состояло въ слѣдующемъ: ледъ на животъ; infusum secalis cornuti по gr V черезъ 3 часа; горячія спринцованія — карболовыя и сулемовыя (1:6000) alternatim; полный покой, вино и соотвѣтствующая діэта; съ 31-го октября ледъ замѣненъ согрѣвающимъ компрессомъ. Какъ во время операціи, такъ и въ послѣдующемъ періодѣ обращено было полное вниманіе на строжайшую чистоту и асептику; въ этихъ видахъ сдѣлано было 2-го ноября выполаскиванье полости матки растворомъ kalii hypermanganici, вызвавшее въ силу повышенной нервной впечатлительности паціентки легкій шокъ, и вслѣдъ затѣмъ однократное повышеніе ѣ° до 38,8°. Со слѣдующаго же дня все пришло въ должный порядокъ, такъ что 11-го ноября, т. е. на 14-й день послѣ извлеченія мертваго плода, г-жа Т. оставила кровать.

Противъ развившихся вслѣдъ затѣмъ — эндоцервицита, эндо-и периметрита, съ обильными, раздражающими бѣлями и эрозіями шейки — помимо обычныхъ средствъ (горячія спринцованія съ acidum boricum, carbolicum и съ cuprum sulphuricum, смазыванья шейки t-ra jodii съ t-ra gallarum, введеніе in vaginam болюсовъ съ іодоформомъ; мушки на низъ живота, t-ra Cannabis indicae внутрь и общія теплыя ванны) съ замѣтнымъ успѣхомъ примѣнена была тампонація vaginae t-ra jodii съ глицериномъ (jj наVI). 25 декабря больная имѣла первую, совершенно правильную и безболѣзненную менструацію; въ концѣ января 1891 года — вторая менструація, съ рѣзкими, доводившими паціентку до потери сознанія болями и явленіями dysmenorrhoeae membranaceae.

При изслѣдованіи больной въ половинѣ февраля выступали на первый планъ явленія perimetritidis posterioris, при ограниченной подвижности матки, сформированной, закрытой шейкѣ и ничтожной секреціи; подсерозный фиброидъ fundi uteri не превышалъ величины небольшого грецкаго орѣха. Вслѣдъ затѣмъ г-жа Т. отправилась, по моему настоянію, въ Петербургъ, для совѣта съ Проф. А. Я. Крассовскимъ, въ письмѣ къ которому мною и была изложена подробная исторія ея болѣзни. Профессоръ рекомендовалъ, съ своей стороны, ferrum jodatum saccharatum внутрь (2 пріема въ день по gr jj), введеніе in vaginam шариковъ съ ихтіоломъ (gr V) u kalium jodatum (gr jjj) и настойчивое примѣненіе общихъ ваннъ въ 28° R.

Подъ вліяніемъ помянутыхъ шариковъ у больной произошла десквамація значительной части membranae mucosae cervicis et uteri, что подтверждено было микроскопическимъ изслѣдованьемъ извергнутыхъ оболочекъ. Указанное лѣченіе, при соотвѣтствующемъ режимѣ, дало хорошіе результаты, такъ что въ настоящее время г-жа Т. чувствуетъ себя вполнѣ удовлетворительно.