A brief overview of surgical methods of radical treatment of uterine fibroids

Abstract

All operations for removal of uterine fibroids by the author last for two categories: I) operations performed through the vagina, and II) operations performed through the abdominal wall.

Full Text

Всѣ операціи для удаленія маточныхъ фиброміомъ авторъ дѣлитъ на два разряда: I) операціи, производимыя чрезъ влагалище, и II) операціи, производимыя чрезъ брюшную стѣнку.

Къ I разряду относятся:

1) Влагалищная ампутація опухоли, примѣнимая при фиброміомахъ, если онѣ образуютъ выдающійся въ полость матки или влагалища полипъ, соединенный со стѣнкою при помощи узкой ножки.

2) Вылущеніе, пригодное для опухолей съ широкою ножкою и для не слиш¬комъ крупныхъ интерстиціальныхъ фиброміомъ.

3) Colpomyomectomia, родъ энуклеаціи съ разрѣзомъ нижняго маточнаго сегмента.

4) Hysterectomia, т. е. полное удаленіе матки вмѣстѣ съ опухолью.

Новѣйшее воззрѣніе, по которому чрезъ влагалище должны быть удаляемы только полипообразныя съ ножкою опухоли, всѣ же менѣе доступныя фиброміомы — чревосѣченіемъ, авторъ признаетъ не вполнѣ оправданнымъ. Если Amussat и его послѣдователи получали очень плачевные результаты при попыткахъ вылущенія интерстиціальныхъ фибромъ, то теперь при усовершенствованіи оперативной техники, при знакомствѣ съ антисептикою и съ способами расширенія цервикальнаго канала, опасность вылущенія такихъ опухолей per vaginam ничуть не больше, чѣмъ per laparotomiam.

Въ практикѣ автора расширеніе цервикальнаго канала съ послѣдующимъ вылущеніемъ опухоли всегда позволяло ему избѣгнуть colpomyomectomi’и, о которой онъ поэтому и не позволяетъ себѣ высказывать своего сужденія.

Влагалищное вырѣзываніе матки, прежде примѣнявшееся исключительно при раковыхъ опухоляхъ, теперь распространилось и на фиброміомы, на многополостныя міомы и на разлитую фиброматозную инфильтрацію матки, особенно если яичники не прощупываются. Въ противномъ случаѣ, т. е. если яичники безъ труда доступны изслѣдующей рукѣ, авторъ предпочитаетъ кастрацію, какъ менѣе опасную операцію.

Къ операціямъ II разряда, т. е. производимымъ черезъ разрѣзъ брюшной стѣнки, авторъ относитъ:

1) Ампутацію (подсерозныхъ полиповъ съ ножками).

2) Энуклеацію внутристѣночныхъ или интерстиціальныхъ опухолей.

3) Ампутацію тѣла матки ниже уровня опухоли.

4) Полное удаленіе матки съ шейкою.

5) Кастрацію.

Что касается способа ухода за ножкой, то внѣбрюшинный способъ авторъ считаетъ пока предпочтительнымъ, какъ дающій меньшій процентъ смертности, чѣмъ внутрибрюшинный, который онъ называетъ «способомъ будущаго» (méthode de l’avenir). Большую смертность отъ инфекціи при intraperitoпеаі’номъ способѣ онъ приписываетъ только тѣмъ случаямъ, въ которыхъ была вскрыта полость матки. Если же не считать этихъ случаевъ, то смертность при этомъ способѣ не больше, чѣмъ при внѣбрюшинномъ методѣ. Иногда же операторъ бываетъ противъ воли вынужденъ прибѣгнуть къ внутрибрюшному способу: въ тѣхъ случаяхъ, напр., когда ампутацію приходится производить такъ низко, что нѣтъ физической возможности вывести культю въ брюшную рану, или когда это брюшное прикрѣпленіе культи соединено съ такими затрудненіями, что поневолѣ приходится погрузить ее въ брюшную полость.

Горизонтальный разрѣзъ матки надъ эластическимъ жгутомъ авторъ находитъ нераціональнымъ и предлагаетъ вмѣсто него саггитальный разрѣзъ съ послѣдующимъ вылущеніемъ опухоли. Преимущества этого способа слѣдующія:

1) Возможность образовать болѣе длинную ножку, которая съ меньшимъ насиліемъ можетъ быть введена въ брюшную рану.

2) Болѣе шансовъ избѣгнуть вскрытія полости матки и слѣдовательно возможность погрузить матку.

3) Болѣе слабое кровотеченіе, такъ какъ саггитальный или вертикальный разрѣзъ пересѣкаетъ меньшее число сосудовъ, чѣмъ разрѣзъ горизонтальный.

4) Возможность ограничиться простою энуклеаціею, операціею чрезвы¬чайно консервативною и дающею такіе же хорошіе результаты.

Опасности и трудности вылущенія опухоли per laparotomiam только кажущіяся. Кесарское сѣченіе, которое не испугаетъ ни одного гинеколога и которое даетъ отличные результаты, болѣе опасно, чѣмъ вышесказанная операція. Обѣ операціи состоятъ изъ тѣхъ-же моментовъ. 1) Эластическая лигатура, 2) вертикальный разрѣзъ капсулы опухоли, 3) удаленіе новообразованія и 4) этажный шовъ матки. При кесарскомъ сѣченіи гораздо легче произойти инфекціи отъ попадающихъ въ брюшную полость околоплодной жидкости, оболочекъ и т. п., чего не можетъ случиться при плотной фиброзной опухоли, элементы которой мы не можемъ считать инфекціонными.

Въ пользу внутрибрюшного способа подкупаетъ большая простота послѣопераціоннаго теченія и то обстоятельство, что этотъ способъ совершенно не видоизмѣняетъ топографическаго соотношенія органовъ.

Кромѣ того брюшное прикрѣпленіе ножки не допускаетъ прочнаго и равномѣрнаго соединенія краевъ брюшной раны. Вокругъ ножки остается поясъ меньшаго сопротивленія, нерѣдко дающій поводъ къ образованію грыжь, что случается несравненно рѣже при погруженіи культи.

О брюшномъ вырѣзываніи всей матки авторъ воздерживается высказать свое сужденіе, пока эта операція не сдѣлалась еще достояніемъ и другихъ хирурговъ. А. Martin’у она дала результаты не худшіе, чѣмъ другія операціи.

Наконецъ кастрація показана въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ главнѣйшимъ симптомомъ является угрожающее жизни кровотеченіе. Но не слѣдуетъ полагаться на эту операцію въ смыслѣ обратнаго развитія опухоли въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ опасностью грозитъ самая величина опухоли.

Необходимымъ условіемъ для производства кастраціи является легкая доступность яичниковъ и трубъ. Если же ощупываніе и удаленіе ихъ сопряжено съ большими трудностями, то очевидно должно прибѣгнуть къ болѣе радикальной операціи.

Операція эта (кастрація) менѣе радикальна, но и менѣе опасна, чѣмъ всѣ вышепоименованныя. Всѣ самые опытные и искусные хирурги признаютъ себя сторонниками этой операціи, между тѣмъ какъ большинство операторовъ, такъ сказать, толпа пренебрегаетъ ею, предпочитая ей болѣе опасную laparo-myomectomi’ю, дающую большій % смертности. Авторъ объясняетъ эту странность тѣмъ, что «хирурги болѣе низкаго полета» («chirurgiens de moindre envergure»), разъ они вскрыли брюшную полость, не могутъ устоять предъ попыткою произвести самую опасную изъ операцій. Самъ же авторъ смотритъ на laparo-myomectomi'io какъ на ultimum refugium.