MATERIALS FOR THE QUESTION ABOUT EXTRAUTERINE PREGNANCY

详细

MATERIALS FOR THE QUESTION ABOUT EXTRAUTERINE PREGNANCY

全文:

Однимъ изъ самыхъ серьезныхъ патологическихъ явленій беременности всѣми справедливо считается внѣматочная или эктоническая беременность.

Важность съ практической стороны и глубокій интересъ съ теоретической заставляли врачей съ тѣхъ поръ, какъ стала извѣстна, эта аномалія мѣста развитія яйца, заниматься изслѣдованіемъ этого вопроса; однако, несмотря на многочисленныя, нерѣдко весьма обстоятельныя работы, при огромномъ количествѣ казуистическаго матеріала, ученіе о внѣматочной беременности до сихъ поръ не располагаетъ во многихъ отношеніяхъ данными безусловно положительными. Многое въ этіологіи, напримѣръ, этой аномаліи гипотетично; въ анатоміи субъективизмъ изслѣдователя вполнѣ, повидимому, вяжется съ наглядными съ перваго взгляда вещами; часто при постановкѣ діагноза врачъ вполнѣ справедливо сознаетъ шаткость данныхъ, а иногда и полную несостоятельность симптомовъ, характеризующихъ внѣматочную беременность, и не такъ ужъ рѣдки случаи, гдѣ діагнозъ—graviditas extrauterina ставится только послѣ того, какъ явились qX)3HHe симптомы внутренняго кровотеченія вслѣдствіе разрыва околоплоднаго мѣшка. Предсказаніе въ каждомъ данном случаѣ по отношенію къ теченію и исходу его не можетъ ставиться съ положительностью, какъ по той причинѣ, что теченіе зависитъ отъ вида внѣматочной беременности, который въ большинствѣ случаевъ невозможно діагностировать, а также п потому, что мы не располагаемъ опредѣленными, построенными хотя бы па опытѣ, основаніями, въ каждомъ представившемся намъ случаѣ ожидать того пли другаго исхода.

Въ такомъ не вполнѣ разработанномъ ученіи объ эктопической беременности одна терапія, и именно хирургическая, дѣлаетъ такіе быстрые шаги, наравнѣ съ развитіемъ хирургіи брюшной полости вообще, что разрывъ беременной трубы, принимавшійся прежде за noli me tangere, теперь считается прямымъ показаніемъ къ хирургическому вмѣшательству, которое даетъ блестящіе результаты; это подтверждается случаями Lawson-Tait’a ¹) который изъ 36 оперированныхъ, спустя болѣе или менѣе продолжительное время послѣ разрыва околоплоднаго мѣшка, потерялъ лишь 2, а Martin ^[2]) въ 9 такихъ операціяхъ имѣлъ только 1 смертельный исходъ. Вполнѣ благопріятные результаты получили также Ernest Нerman ^[3]). Meinert [4]), Hamilton ^[5]), Desquin [6]), Лебедевъ ^[7]), Werth ^[8]) Spaeth ^[9]), Рейнъ ^[10]) и еще другіе врачи, опубликовавшіе свои случаи.

Не менѣе удовлетворительные результаты получаются отъ хирургическаго вмѣшательства во всѣхъ періодахъ развитія внѣматочной беременности и въ тѣхъ случаяхъ, когда разрыва околоплоднаго мѣшка не происходитъ.

Подобныя, въ прежнее время исключительныя, а теперь совсѣмъ нерѣдкія, операціи съ благопріятнымъ результатомъ даютъ полную возможность не соглашаться съ аналогіей, проводимой Werth’омъ между внѣматочной беременностью и злокачественнымъ новообразованіемъ въ его «Beitrage zur Anatomie und zur operativen Behandlung der Extrauterinschwangerchaft». Еще болѣе натянутой представится эта аналогія послѣ разсмотрѣнія исходовъ внѣматочной беременности.

«Не всѣ внѣматочныя беременности, говоритъ Bandl ^[11]) въ главѣ объ исходахъ этой аномаліи, ведутъ къ смерти, напротивъ, въ весьма значительномъ процентномъ числѣ наступаетъ выздоровленіе». Это, такъ сказать, общее впечатлѣніе, полученное Вапdl’емъ отъ исходовъ внѣматочной беременности, а вотъ и цифры: у него же привощтся 18% выздоровленій въ случаяхъ, сопоставленныхъ Kiwisch’емъ. По вычисленію, сдѣланному проф. Н. Ф. Толочиновымъ ¹²) для всѣхъ видовъ этой аномаліи, получается 38% выздоровленій. Я воспользовался 344 случаями, собранными К. Змигродскимъ ^[13]) въ его диссертаціи и на эти 344 случая всѣхъ видовъ внѣматочной беременности приходится 139 выздоровленій, что составляетъ 40,4%.

Выздоровленіе при внѣматочной беременности, помимо хирургическаго вмѣшательства, можетъ происходить даже и при посредствѣ природы, иначе сказать, при предоставленномъ собственному теченію процессѣ.

При самопроизвольномъ теченіи эктопической беременности получается довольно значительное число выздоровленій: такъ Kiwisch ¹⁴) насчитываетъ 15%; гораздо значительнѣе этотъ % по цифрамъ Hecker’а ¹⁵) здѣсь изъ 76 случаевъ выздоровленія вообще выздоровленіе при самопроизвольномъ теченіи наблюдалось въ 62 случаяхъ, что по отношенію къ 132, собраннымъ имъ, случаямъ брюшной беременности составляетъ 46,9%.

Подобные благопріятные исходы внѣматочной беременности при самопроизвольномъ теченіи могутъ происходить различнымъ образомъ.

Въ литературѣ извѣстны случаи, гдѣ яйцо послѣ смерти зародыша въ ранніе сроки внѣматочной беременности, остановившись въ ростѣ, подвергалось обратному развитію, разсасывалось и въ концѣ концовъ, по прошествіи болѣе или менѣе продолжительнаго срока, оставляло послѣ себя незначительные слѣды. Между прочимъ, прослѣдить этотъ процессъ, внося въ брюшную полость кроликовъ зародышей этихъ животныхъ въ разныхь стадіяхъ развитія, удалось Leopold’у ¹⁶). О подобномъ исходѣ упоминается между прочимъ у Otto Küstner’а [17]). Schroeder’а ¹⁸), Лазаревича [19]), Spiegelberg’а ²⁰) и др. Такого рода случай былъ наблюдаемъ и въ нашей клиникѣ: взятый мною изъ архива клиники, въ краткихъ чертахъ представляетъ слѣдующее:

1. Больная Ѳ. М., поступила въ клинику 15 февраля 1890 г. сь жалобой на опухоль въ нижней части живота, на болѣзненность живота при дотрогиваніи и упорные запоры.

Anamnesis. Ѳ. М. до замужества пользовалась хорошимъ здоровьемь. Регулы впервые получила на 15-мъ году, носила ихь по 3—4 дня черезь 21—24 дня. Послѣ выхода ея замужъ, типъ регулъ не измѣнился. Замужемъ больная 10 лѣть, рожала 2 раза; роды были нормальные, промежутокъ между ними 4 года; въ послѣдній разъ родила 4 года тому назадъ, послѣ чего страдаетъ бѣлями и по временамъ болями внизу живота. Послѣднія правильныя menstrua были 10 октября 1889 г. 20 ноября, послѣ того какъ регулы въ срокъ не пришли, больная, объясняя ихъ отсутствіе простудой, чтобы вызвалъ ихъ, сдѣлала себѣ горячую ножную ванну и на бедра поставила горчичники. Въ тотъ же день у больной появился сильный знобъ, смѣнившійся жаромъ. t° поднялась до 40°. а изъ рукава показалось кровянистое от дѣленіе, впрочемъ въ незначительномъ количествѣ. Проболѣвъ 2 дня, больная до 26 ноября чувствовала себя сносно, но въ этотъ день она начала испытывать до того сильную боль въ области матки, что съ пей сдѣлался глубокій обморокъ. Приглашенный врачъ, имѣя въ виду, что у молодой и здоровой, прежде правильно менструировавшей женщины, регулы не приходили уже болѣе 1¹/₂ мѣсяца, прежде всего предположилъ ущемленіе (?) беременной матки, но при послѣдующемъ изслѣдованіи нашелъ въ лѣвомъ сводѣ опухоль, сильно пульсирующую, тѣло матки равномѣрно увеличеннымъ, значительно отклоненнымъ впередъ и безболѣзненнымъ, учащенное мочеиспусканіе, задержанный стулъ и t° до 38°. Вскорѣ изъ матки появилось обильное кровотеченіе со свертками, продолжавшееся около 4 дней. Такое же кровотеченіе повторялось 2 раза въ декабрѣ,, при чемъ во время одного изъ нихъ изъ матки выдѣлилась оболочка величиною съ пятикопѣечную мѣдную монету (decidua?), затѣмъ опять въ теченіи 14 и 15 января и наконецъ съ 27 января по 1 февраля.

Одновременно съ кровотеченіемъ, больную мучили острыя боли въ области матки; боли эти нѣсколько ослабѣвали послѣ клизмы; высшая і° за это время была 38,2°. Въ январѣ, частью вслѣдствіи исхуданія больной, частью же вслѣдствіе уменьшенія болѣзненности, можно было при изслѣдованіи обособить опухоль, которая теперь представлялась замѣтно увеличенной въ сравненіи съ первымъ изслѣдованіемъ (26 ноября), пульсація ея по прежнему была ясно выражена и не уменьшилась. Позывы па мочеиспусканіе не учащены, но упорные запоры устранялись большими клизмами.

Status praesens. Больной 30 лѣтъ. Костная система правильно развита; мышцы и подкожная клѣтчатка атрофированы. Видимыя слизистыя оболочки блѣдны. Грудныя железы вялы и при выдавливаніи ничего не отдѣляютъ. Органы грудной полости нормальны. Животъ, какъ сь одной, такъ и съ другой стороны, одинаково уплощенъ; на кожѣ его блестящія рубцовыя полосы — слѣды бывшихъ беременностей. Linea alba слегка пигментирована. Наружныя половыя частя безъ измѣненія; половая щель зіяетъ, разрывъ промежности 1-й степени. Vagina широка, слизистая оболочка ея разрыхлена и ціапотически окрашена, какъ во время беременности. Влагалищная часть матки цилиндрической формы, слегка размягчена, справа на ней замѣчается зарубцевавшійся надрывъ. Матка увеличена, какъ въ концѣ 2-го мѣсяца беременности и низко опущена въ тазъ; консистенція ея мягче нормальной; она мало подвижна, отодвинута впередъ и нѣсколько вправо. Правый сводъ свободенъ, въ лѣвомъ, который значительно уплощенъ, ощупывается эластически напряженная опухоль, неравномѣрно плотная и сильно пульсирующая; опухоль эта неподвижна, довольно плотно приложить къ маткѣ; границы ея: влѣво доходить до linea innominata, справа прилежитъ къ маткѣ. верхняя на 3 поперечныхъ пальца, не доходить до пупка, нижняя уходитъ въ малый тазъ. Длинный размѣрь опухоли между ножками циркуля Baudelocq’а11 ctm.

На основаніи данныхъ status praesentis и экзамена предшествовавшаго состоянія былъ поставленъ діагнозъ: Graviditas extrauterina tubaria.

Предложено было чревосѣченіе, но больная отъ операціи отказалась.

Ѳ. М. пробыла въ клиникѣ съ 15 февраля по 20 марта и къ концу пребыванія состояніе ея значительно улучшилось.—самочувствіе ея значительно поднялось, явился нормальный аппетитъ, вполнѣ покойный сонъ; температура почти все время держалась субфебрильнаго типа и разь доходила до 39,2°, что повидимому зависѣло отъ осложненія бронхитомъ. Сь 27 февраля опухоль стала меньше пульсировать, значительно менѣе напряженной, почти безболѣзненной и уменьшилась въ объемѣ, такъ что измѣреніе ея, произведенное 18 марта, дало 8 ctm., а 20 марта больная выписалась сь нормальной t°-ой и безъ всякихъ болей.

Терапія проводилась такая, какая обыкновенно назначается для всасыванія пара — или периметритическихъ эксудатовъ и затѣмъ симптоматическая.

Больная, явившись черезъ полгода. представлялась на видь совершенію здоровымъ субъектомъ; при изслѣдованіи per vaginam оказалось, что опухоль съ лѣвой стороны матки значительно уменьшилась въ своемъ объемѣ. форма ея стала болѣе округленной съ рѣзко обозначенными контурами. Субъективныхъ жалобъ не было.

Затѣмъ такіе исходы внѣматочной беременности, какъ мумификація и окаменѣніе плода, на столько во многихъ случаяхъ не тягостны для больныхъ, что послѣднія послѣ того живутъ по нѣскольку десятковъ лѣтъ и, нося въ себѣ окаменѣлый плодъ, снова могутъ нормально забеременѣвать и рожать вполнѣ доношенныхъ и здоровыхъ дѣтей. Подобныхъ случаевъ имѣется въ достаточномъ количествѣ, какъ въ иностранной, такъ и въ нашей отечественной литературѣ; къ случаямъ съ исходомъ въ lithopaedion присоединяется и нашъ, гдѣ женщина впродолженіи 23 лѣтъ носила окаменѣлый плодъ, не испытывая до послѣдняго времени никакихъ особенныхъ непріятныхъ ощущеній. Случай этотъ, наблюдавшійся въ 1890 г., по даннымъ архива клиники состоитъ въ слѣдующемъ:

2. И. Больная П. М., поступила въ клинику 22 января 1890 г., сь цѣлью, какъ она говорила, освободиться отъ мертваго плода, лежащаго у нея въ животѣ уже 23 года.

Anamnesis. Больная носила регулы съ 17 лѣтъ, черезъ 4 недѣли по 3—4 дня. На 19-мъ году въ первый разъ родила въ срокъ здороваго ребенка; роды были нормальные; ребенка кормила сама. Регулы пришли черезъ 11 мѣсяцевъ послѣ родовъ и были того же типа, какого были до беременности. Спустя одинъ годъ послѣ этого она забеременѣла вторично и также легко и своевременно родила здороваго ребенка. 24 года тому назадъ больная вышла замужъ. Черезъ годъ у нея прекратились регулы, груди постепенно стали твердѣть. Въ концѣ 4-го мѣсяца беременности, когда она въ первый разъ почувствовала движеніе плода, послѣ того какъ въ банѣ товарка облила ее холодной водой, больная, испытывая сильныя боли внизу живота, упала въ обмороки, отъ котораго довольно скоро пришла въ себя. Дома черезъ 2 часа послѣ того во время стула она стала ощущать сильныя боли въ животѣ и бурныя движенія плода и вторично впала въ обморочное состояніе. Черезъ 2 дня послѣ этого, испытывая крайне тягостныя и почти безпрестанныя движенія плода, поступила въ больницу. Здѣсь она пробыла около 6 мѣсяцевъ, продолжая ощущать очень болѣзненныя движенія плода, которыя не задолго до срока родовъ прекратились. При наступленіи этого срока, изъ половыхъ органовъ вышла какая-то плева (decidua?). Принятыя мѣры къ родоразрѣшенію per vias naturales ни къ чему не привели.

Плодъ остался въ животѣ. Черезъ нѣсколько дней груди стали напряженными и изъ нихъ начала выдѣляться молочная жидкость. Черезъ недѣлю больная выписылась изъ больницы. Черезъ 2 мѣсяца появились регулы. Здоровье больной съ того времени было значительно подорвано, что однако до послѣднихъ лѣтъ мало мѣшало ей заниматься хозяйствомъ, по въ послѣдніе годы ее стали посѣщать сильныя боли въ животѣ, которыя всегда сопровождались тошнотой, а иногда и рвотой. Отправленіе кишечнаго канала въ послѣдній годъ по 2—3 раза въ недѣлю происходило съ болями; мочеиспусканіе временами сопровождалось рѣзью. Регулы прекратились 1¹/₂ года тому назадъ.

Status praesens. Больной 51 годъ. Тѣлосложеніе слабое; мускулатура дрябла; подкожная клѣтчатка атрофирована. Изслѣдованіе грудныхъ органовъ указало на эмфизему. Животъ въ нижней своей половинѣ неравномѣрно выпяченъ отдѣльными, выдающимися надъ его поверхностъю, выступами; кожа покрыта старыми серебристаго цвѣта рубцами. Пальпація открываетъ присутствіе твердой, костной консистенціи, опухоли, занимающей преимущественно средину нижней половины живота, оставляя боковыя части свободными. Верхній край опухоли, нѣсколько закругленный, не доходитъ на 3 поперечныхъ пальца до processus xyphoideus; отсюда опухоль, нѣсколько расширившись, направляется косо слѣва и сверху внизъ и вправо и, прежде чѣмъ перейти въ нижній свой конецъ, опять съуживается. Нижній конецъ имѣетъ шарообразную форму, вдается въ тазъ; положеніе его соотвѣтствуетъ правой fossa iliaca. По обѣимъ сторонамъ болѣе широкой средней части опухоли непосредственно годъ верхнимъ, а также и надъ нижнимъ концомъ ея совершенно симметрично расположены какіе то придатки, очень напоминающіе собой конечности. Опухоль довольно подвижна, высота ея надъ лобкомъ=17 ctm. Измѣреніе живота дало слѣдующіе результаты: отъ лобка до ложечки — 28 ctm., отъ лобка до пупка —17 ctm., отъ правой верхней ости до пупка—13 ctm., съ лѣвой стороны тоже разстояніе—l5¹/₂ctm.

Наружныя половыя части развиты нормально; vulva нѣсколько зіяетъ. Стѣнки рукава вялы и сухи; влагалищная часть матки сильно отодвинута вправо, цилиндрической формы, длиною не болѣе 1¹/₂ ctm., плотной консистенціи; orificium externum нѣсколько обращена въ лѣвую стороне. круглой формы; своды свободны; тѣла матки хорошо ощупать не удается. Субъективныя жалобы сводятся къ тому, на что указано въ концѣ anamnesis’a. Т° нормальна. Суточное количество мочи 1000 куб. ctm., свойства ея нормальны.

Діагнозъ былъ поставленъ: Брюшная беременность окаменѣлымъ плодомъ. Lithopaedion.

Больной было предложено чревосѣченіе. Операція была произведена 4 февраля. Послѣ разрѣза брюшныхъ покрововъ и брюшины открылась спинная поверхность lithopaedion’а съ приросшимъ къ ней сальникомъ. Сращенія съ сальникомъ и крупныя сосудистыя перемычки между lithopaedion’омъ и брюшиной перерѣзывались между двумя лигатурами; также было поступлено съ перепончатыми сращеніями между верхней лѣвой конечностью и петлями тонкихъ кишекъ. Lithopaedion помѣщался такъ, какъ это ясно діагносцировалось при наружномъ изслѣдованіи живота. По удаленіи lithopaedion’а брюшная рана зашита и наложена антисептическая повязка. 5 февраля ночью больная скончалась при явленіяхъ септическаго перитонита.

Автопсія, произведенная 7 февраля, дала слѣдующее ²¹): септическій перитонитъ; сращенія сальника съ передней брюшной стѣнкой и съ правой широкой связкой; вслѣдствіе сращеній сальникъ туго натянутъ и значительно придавливаетъ какъ верхнія петли тощей кишки, такъ и нижнія петли ilei. Отъ задней поверхности увеличенной и смѣщенной влѣво матки идутъ многочисленныя лентовидныя перемычки къ прямот кишкѣ и кь нижнему колѣну flexurae sigmoideae. Въ правой широкой связкѣ можно различать фаллопіеву трубу, сильно укороченную, наружнымъ облитерированнымъ концомъ плотно сращенную сь фиброзно перерожденнымъ яичникомъ, слегка увеличеннымъ въ объемѣ; внутренній конецъ ея также облитерировань въ фиброзный пучекъ толщиной въ карандашъ; средняя часть ея кистовидно расширена въ видѣ трубки съ четкообразными перехватами длиною около 2¹/₂ ctm. Лѣвая широкая связка уплощена, какъ бы растянута по лѣвой полуокружности excavationis recto-uterinae, приращена кь прямой кишкѣ и состоитъ: 1) изъ толстаго, короткаго передняго пучка, по формѣ похожаго на круглую связку, длиною не болѣе 2 ctm., толщиной въ гусиное перо, и 2) изъ болѣе толстаго, плоскаго, на ощупь мясистаго, вь разрѣзѣ концентрически слоистаго пучка длиною около 3¹/₂ ctm., представляющаго изъ себя лѣвую фаллопіеву трубу. Этотъ послѣдній пучекъ переходить въ плоскую неправильнаго очертанія плотную опухоль, имѣющую въ діаметрѣ около 4 ctm.; въ толщину въ средней части около 2¹/₂ ctm., а по краямъ около 1 ctm.; въ ей при разрѣзѣ замѣчается вь центрѣ расположенное ядро желтоватобѣлаго цвѣта, равное ³/₄ объема опухоли; вокругъ ядра находится периферически расположенный толщиною по краямъ около 1 ctm. мясистый, въ разрѣзѣ красноватаго цвѣта, волокнистый слой. Опухоль эта известково сильно перерожденная placenta, задней поверхностью плотно сращенная съ боковой стѣнкой малаго таза. Лѣваго яичника отыскать не удается.

Такимъ образомъ патологоанатомическое изслѣдованіе этого случая указало на то, что здѣсь беременность была чисто абдоминальной формы и placenta развивалась на широкой связкѣ и на боковой стѣнкѣ таза. Къ сожалѣнію, болѣе подробнаго изслѣдованія не имѣется ²²).

Считаю небезъинтереснымъ привести здѣсь описаніе lithopaedion’a. Вѣсъ его 1100 граммъ, разстояніе отъ темени до мѣста anus’a = 26 ctm. Туловище слегка согнуто по брюшной поверхности; пригнутая къ груди головка повернута вокругъ продольной оси тѣла на 90°, такъ что прямой размѣръ ея параллеленъ поперечнику плечъ. Отдѣльныя части лица не различаются; на мѣстѣ нижней челюсти находится гребневидное костное возвышеніе. Кожа туловища желтаго цвѣта, покрыта остатками сращеній краснаго цвѣта; на поверхности ея находятся бѣловатыя мѣста известковаго характера. Крестецъ, кости таза, большія кости черепа и остистые отростки позвонковъ ясно прощупываются. На мѣстѣ пупка, задняго прохода и наружныхъ половыхъ частей находятся гладкіе покровы. Конечности представляются нѣсколько подвижными въ своихъ сочлененіяхъ. На верхнихъ конечностяхъ можно различать всѣ части. Правая верхняя конечность согнута въ локтевомъ суставѣ и лежитъ на груди, лѣвая, также согнутая въ локтевомъ суставѣ, лежитъ у боковой стѣнки груди. Нижнія конечности пригнуты къ животу колѣнями и по бокамъ нижняго конца lithopaedion’a выдаются концы голеней со стопами. При распилѣ lithopaedion’a въ сагиттальномъ направленіи можно было замѣтить, что темянныя кости вдвинуты подъ лобныя; мозгъ въ видѣ однородной кашицы грязно-сѣраго цвѣта. На позвоночникѣ различаются отдѣльные позвонки съ межпозвоночными хрящами, тѣла крестцовыхъ позвонковъ также хорошо замѣтны. Въ грудной полости сердце съ околосердечной сумкой и легкія съ нормальнымъ количествомъ долей, микроскопически довольно хорошо сохранились. Также сохранились кишки и печень, но при микроскопическомъ изслѣдованіи расщипанныхъ въ водѣ препаратовъ оказалось, что опредѣленная структура открывается только въ сердцѣ, въ остальныхъ же органахъ вмѣсто нормальныхъ составныхъ элементовъ находится мелкозернистый распадъ съ значительнымъ отложеніемъ известковыхъ солей и кристалловъ холестеарина.

Болѣе тягостный для больныхъ, но все же очень часто благопріятный исходъ внѣматочной беременности составляетъ, такъ называемая, элиминація — благодѣтельная способность организма тѣмъ или другимъ путемъ освободиться отъ тѣла, ставшаго для него совершенію чуждымъ. На сколько часто встрѣчаются подобные исходы, видно изъ числа случаевъ Кіwish’а, которые приводитъ Вandl  ²³), здѣсь изъ 20 выздоровленій 7 произошло путемъ элиминаціи плода, что составляетъ 1/3; еще болѣе благопріятное отношеніе получается въ случаяхъ Hecker’а ²⁴) изъ 76 выздоровленій 43 приходится на этотъ процессъ, что составляетъ уже болѣе 1/2; послѣднее зависитъ отъ того, что статистика Hecker’а обнимаетъ случаи только брюшной беременности, гдѣ. какъ извѣстно, элиминація наблюдается чаще, между тѣмъ какъ Кіwish приводитъ случаи внѣматочной беременности безъ особаго разбора (Bandl).

Обращаясь къ болѣе обширной доступной мнѣ статистикѣ, куда бы входили случаи всѣхъ видовъ внѣматочной беременности, мы все же получимъ довольно порядочный % выздоровленій путемъ элиминаціи. Такъ въ 344 случаяхъ, собранныхъ Змигродскимъ, было 139 выздоровленій, изъ коихъ въ 15 случаяхъ путемъ элиминаціи плода, повидимому, безъ всякой хирургической помощи, что составляетъ 10,7%, если же къ этимъ 15 случаямъ прибавить еще 17, гдѣ примѣнялось извлеченіе частей скелета плода per rectum, per vaginam et cet., то получится уже 32 случая, составляющихъ 23%. Случаи элиминаціи, въ которыхъ въ силу того или другаго показанія производилась laparotomia, здѣсь въ счетъ не принимаются.

Дѣло при этомъ процессѣ, начинается съ того, что появляется воспаленіе съ послѣдовательнымъ нагноеніемъ въ окружности яйца; воспаленіе переходить на окружающія части и наичаще влечетъ за собою ихорозное распаденіе въ полости мѣшка, ихоръ прокладываетъ себѣ тотъ или другой путь, по которому впослѣдствіи выходятъ и части скелета разложившагося плода. Обыкновенно это самопроизвольное отхожденіе частей плода длится очень долго и приводитъ больныхъ къ сильному истощенію, если не ускоряется хирургическимъ вмѣшательствомъ и въ настоящее время подобные случаи должны наблюдаться рѣже, такъ какъ laparotomia при внѣматочной беременности производится гораздо чаще. Случай, гдѣ появилось ихорозное распаденіе окружающихъ частей внѣматочно развивавшагося плода, а отчасти и самаго плода, но дѣло до элиминаціи еще не дошло, наблюдался въ клиникѣ проф. Н. Ф. Толочинова и по даннымъ, хранящимся въ архивѣ клиники, заключается въ слѣдующемъ:

3. 20 ноября 1886 г. въ клинику поступила больная И. П. съ жалобой на сильную болѣзненность живота и постоянное лихорадочное состояніе.

Anamnesis. Первыя menstrua больная получила на 14-мъ году, носила ихъ по 6 дней черезъ 3 недѣли безъ болей и въ небольшомъ количествѣ. Замужемъ съ 19 лѣтъ; въ первый же годъ замужества родила своевременно и легко здороваго ребенка, но послѣродовой періодъ осложнился заболѣваніемъ, выражавшимся повышеніемъ t°, вздутіемъ и сильной болѣзненностью живота_т вслѣдствіе чего она пролежала послѣ родовъ 6 недѣль. Черезъ 1¹/₂ года были вторые роды, тоже своевременные и легкіе, но опять послѣродовый періодъ осложнился тѣмъ же самымъ болѣзненнымъ процессомъ, какъ и въ первый разъ; проболѣла опять около 6 недѣль. Дѣтей кормила по 1¹/₂ мѣсяца, а затѣмъ онѣ умирали. Регулы послѣ вторыхъ родовъ стали неправильными: появлялись черезъ неопредѣленные промежутки времени, кровянистое отдѣленіе замѣчалось иногда въ теченіи 3-хъ недѣль и часто сопровождалось болью въ области матки. Иногда регулы были такъ обильны, что больная принуждена была для ихъ уменьшенія прикладывать къ половымъ органамъ компрессы изъ холодной воды съ уксусомъ. Послѣ лѣченія у врача больная стала носить правильныя menstrua 3-хъ недѣльнаго типа, безболѣзненныя и не обильныя, но бѣли, появившіяся послѣ вторыхъ родовъ, не проходили. Съ 12 января 1886 г. прекратились регулы и больная чувствовала себя хорошо, не часто появлявшіеся поносы мало ее безпокоили, но съ 5 марта она стала испытывать боли колющаго характера въ нижней части живота, особенно съ правой стороны; животъ былъ сильно вздутъ и болѣзненъ при прикосновеніи, почти непрекращающіеся поносы сильно ее изнуряли. Врачи въ это время находили у нея воспаленіе кишекъ и назначали соотвѣтствующую терапію, но облегченія не получалось. Въ апрѣлѣ мѣсяцѣ она стала замѣчать припуханіе грудей. Получивъ въ это время облегченіе со стороны кишекъ, она считала себя здоровой. Въ концѣ іюля она въ первый разъ почувствовала движеніе плода. Въ теченіи августа и сентября мѣсяцевъ изъ половыхъ органовъ замѣчалось выдѣленіе жидкости слегка окрашенной кровью, съ какими то желтоватаго цвѣта пленочками. Въ началѣ октября больная испытывала, потугообразныя боли, напоминавшія родовыя, и изъ половыхъ органовъ выдѣлилась кровь со сгустками; кровотеченіе продолжалось въ теченіи всего октября и было остановлено тампонадой рукава; не задолго до прекращенія кровотеченія больная перестала ощущать движеніе плода. Общее состояніе сдѣлалось нѣсколько сноснѣе, но t° держалась повышенной.

Status praesens. Больной 28 лѣтъ; она имѣетъ правильный скелетъ. дряблую мускулатуру и атрофированную подкожную жирную клѣтчатку. Груди вялы, дольки молочныхъ железъ ясно выражены; выдавливаніемъ изъ сосковъ можно получить молочную жидкость. Органы грудной полости нормальны. На кожѣ живота старыя рубцовыя полосы. Животъ значительно болѣзненный при дотрагиваніи, выпяченъ въ лѣвой своей половинѣ на счетъ опухоли овальной формы, расположенной длинною своею осью въ направленіи снизу вверхъ и вправо. Начинаясь на уровнѣ верхняго края лобковаго сочлененія и занимая главнымъ образомъ fossam iliacam sinistram, опухоль верхнею своею границею расположена нѣсколько выше пупка. Тупой тонъ на всемъ протяженіи опухоли. При пальпаціи—легкая флюктуація. Слизистая оболочка наружныхъ половыхъ частей окрашена въ блѣднорозовый цвѣтъ, между складками vaginae переходящій въ темнофіолетовый. Изъ половой щели выдѣляется въ небольшомъ количествѣ кровянистая, тягучая слизистая жидкость. Дигитальное изслѣдованіе показало, что на шейкѣ рубецъ отъ разрыва при бывшихъ родахъ; наружный зѣвъ пропускаетъ фалангу указательнаго пальца; матка отодвинута къ лобку и отчасти вправо, почти неподвижна и прилежить къ опухоли, нижній сегментъ которой ощупывается въ заднемъ шарообразно выпяченномъ сводѣ; здѣсь она эластична и флюктуируетъ, но флюктуація не передается, лежащей на животѣ, рукѣ. Зондъ проходитъ въ матку въ сильно искривленномъ видѣ, почти на 9 сtm. Двойное изслѣдованіе очень болѣзненно. Мочи около 700 куб. ctm. нормальныхъ свойствъ.

Diagnosis въ виду очень яснаго анамнеза и данныхъ объективнаго изслѣдованія былъ поставленъ: Graviditas extrauterina, видъ же ея съ большою вѣроятностью брюшной, на основаніи продолжительности беременносги, отсутствія указаній на произошедшій разрывъ околоплоднаго мѣшка и наконецъ на основаніи перенесеннаго воспаленія кишекь (Werth).

Предложено было чревосѣченіе, на что больная согласилась. Н. И. находилась подъ наблюденіемъ до 29 ноября; за это время замѣчалось постоянно повышенная t°, такъ что по утрамъ между 37,8° и 39.5”. а по вечерамъ между 38° и 39,6°. Появились симптомы воспаленія и разложенія содержимаго околоплоднаго мѣшка съ образованіемъ газовъ, на что указывало появленіе тимпаничности при перкуссіи опухоли.

Операція произведена 29 ноября. Послѣ разрѣза послойно брюшныхъ покрововъ, черезъ брюшину сдѣланъ проколъ, при чемъ выдѣлился съ шумомъ газъ съ вонючимъ запахомъ и ихорозная, буроватаго цвѣта, вонючая жидкость. Отверстіе расширено, введеннымъ пальцемъ констатирована ограниченная со всѣхъ сторонъ полость, подъ ней другая, также выполненная ихорозною жидкостью и плодомъ; отверстіе, сдѣланное пальцемъ, расширено и извлеченъ плодъ, сильно разложившійся, мужского пола, 30 ctm. длины и 560 граммъ вѣсу. По удаленіи содержимаго мѣшка, полость его. обсыпанная acido salicylico, затампонирована іодоформенной марлей, а края сшиты съ брюшной раной.

Послѣопераціонное теченіе въ первые 6 дней было при нормальной t°, но затѣмъ стала повышаться, вслѣдствіи чего ускорено было удаленіе марли изъ полости мѣшка; полость промыта борной кислотой и вставленъ дренажъ. Промывка полости производилась по 2 раза на день до полнаго отдѣленія placentae и прекращенія вонючаго отдѣленія; t° въ это время по утрамъ была нормальна, а по вечерамъ между 38° и 38,6°. Такъ было до 18 декабря. Все же послѣдующее время до копца пребыванія больной въ клиникѣ t° держалась въ предѣлахъ нормы. Части послѣда выдѣлялись до 28 декабря. 17 января больная выписалась по желанію съ невполнѣ зажившей раной на попеченіе врача.

Ко всѣмъ этимъ благопріятнымъ исходамъ внѣматочной беременности нужно отнести не малое число случаевъ разрыва околоплоднаго мѣшка въ оченъ ранніе сроки беременности, проходящихъ йодъ діагнозомъ haematocele periutcrinum et retrouterinum и оканчивающихся выздоровленіемъ. Оlshausen ²⁵) болѣе 28% всѣхъ случаевъ liaematocele относитъ на долю прервавшейся трубной беременности. Мнѣ въ теченіи осени 1891 года пришлось слышать о трехъ случаяхъ haematocele, наблюдавшихся въ городѣ, происшедшихъ несомнѣнно отъ разрыва беременной трубы и закончившихъ уже лѣченіе. Два случая были констатированы профессоромъ Н. Ф. Толочиновымъ.

Такимъ образомъ это, хотя и поверхностное, разсмотрѣніе исходовъ внѣматочной беременности даетъ, мнѣ кажется, достаточно основаній, чтобы не соглашаться съ аналогіей Werth’а между внѣматочной беременностью и злокачественнымъ новообразованіемъ. Сутугинъ ²⁶) на счетъ этого вопроса высказался въ томъ смыслѣ, что внѣматочную беременность онъ признаетъ за новообразованіе, но не злокачественнаго характера.

Здѣсь прежде всего изъ сопоставленій исходовъ того и другого процесса при самопроизвольномъ теченіи мы видимъ, что при внѣматочной беременности въ этихъ случаяхъ получается довольно большое число выздоровленій, между тѣмъ какъ всякое злокачественное новообразованіе, предоставленное самому себѣ, неминуемо рано или поздно поведетъ къ летальному исходу, потому-то оно, говоря вообще, и называется злокачественнымъ. Хирургическое вмѣшательство при злокачественныхъ новообразованіяхъ даетъ, повидимому, радикальное излѣченіе только лишь тогда, когда процессъ захваченъ въ раннемъ періодѣ своего теченія (экстирпація раковопораженной матки), если же развитіе злокачественнаго новообразованія зашло болѣе или менѣе далеко, то помощь хирурга не даетъ положительныхъ результатовъ, развѣ только нѣсколько отсрочитъ неизбѣжный исходъ. Совершенно иные результаты даетъ хирургія внѣматочной беременности: laparotomia, произведенная, какъ до разрыва околоплоднаго мѣшка, такъ и тотчасъ или спустя нѣкоторое время послѣ него, далѣе помимо всего этого, спустя даже многіе годы послѣ того, какъ плодъ умеръ, или не достигнувъ конца беременности, или же сдѣлавшись вполнѣ жизнеспособнымъ, даетъ въ настоящее время очень удолетворительные результаты, а при усовершенствованіи техники операціи % смертности будетъ не больше таковаго post ovariotomiam.

Въ настоящее время дѣло должно сводиться главнымъ образомъ къ тому, чтобы своевременно предпринять операцію, не дѣлая случая вполнѣ безнадежнымъ, т. е. чтобы во время распознать эту грозную аномалію: послѣднее однако не всегда возможно.

¹ См. рефератъ статьи W. Wathen’a въ Ж. А. и Ж. Б. 1888 г.

^[3]) Ernest Herman. Рефератъ въ Ж. А. и Ж. Б. 1888 г. № 9.

⁴ Meinert. Centrblt. f. Gyn. 1888 № 52.

^[5]W. D. Hamilton. Рефератъ въ Ж. А. и .Ж. Б. 1890 г. № 5.

⁶ Desquin. Journal d’accouchements. 1890 г. № 2.

^[7]) Лебедевъ. Два случая внѣматочной трубной беременности. Ж. А. и Ж. Б. 1890 г. № 1.

⁸ Werth. Beitrage z. Anat. u. z. oper. Behandlung d. Extrauterinschwangerchaft.

⁹ Spaeth. Zeitschrift f. Geburtsh. u. Gyn. В. XVI № 2.

^[10]) Рейнъ. Протоколы засѣданій акушерско-гинекологическаго общества въ Кіевѣ. Засѣданіе 11 мая 1890 г.

¹¹ Bandl. У Питы и Бильрота т. I, ч. IV, вып. 5.

¹² Н. Ф. Толочиновъ. Распознаваніе и лѣченіе внѣматочной беременности. 1879 г.

^[13] А. Змигродскій. Къ ученію о внѣматочной беременности. Дис. 1886 г.

¹⁴ У Bandl’я.

¹⁵ У Bandl’я.

¹⁶ Leopold. Arch. f. Gyn. В. XVIII, p. 33.

¹⁷ Otto Küstner. Въ Handb. f. Geburtshülfe. Müller’a.

¹⁸ Shroeder С. Учебники Акушерества, 1888 г.

¹⁹ Лазаревичъ. Курсъ Акушерства. 1877 г.

²⁰ Spiegelberg. Учебникъ Акушерства. 1885 г.

²¹Изъ протокола вскрытія приводится мною только то, что касается внѣматочной беременности.

²² Летальный исходъ этой легкой, къ тому-же произведенной со всѣми антисептическими предосторожностями, операціи невольно наводитъ на мысль, что септическое зараженіе въ данномъ случаѣ послѣдовало вслѣдствіе освобожденія старыхъ капсулированныхъ микроорганизмовъ, при разъединеніи воспалительныхъ сращеній.

²³ Bandl, ibid

²⁴ Bandl, ibid

²⁵ Olhausen. Deutsch. medic. Woehenscli. 90 г. № 8.

²⁶ См. отчетъ о засѣданіяхъ гинекологической секціи IV Съѣзда Русскихъ врачей въ Москвѣ: въ Ж. А. и Ж. Б. 91 г. № 2.