The current state of the art on the technique of surgery to remove the uterus through the vagina

Abstract

Without going into either the history of this operation or its literature, the author of the note shares with the reader the impressions that he took from the personal direct observation of the operation in the hands of various gynecologists of our time (Reap, Second, Olshausen, Martin ' a, Leopold''a, H.H. Phenomenova, V.F.Snegirev and D.O. Ott).

Full Text

Не вдаваясь ни въ исторію данной операціи, ни въ ея литературу, авторъ замѣтки дѣлится сь читателемъ тѣми впечатлѣніями, которыя онъ вынесъ изъ личнаго непосредственнаго наблюденія операціи въ рукахъ различныхъ гинекологовъ нашего времени (Реап’а, Second’а, Olshausen’а, Martin’а, Leopold’'a, H. H. Феноменова, В. Ф. Снегирева и Д. О. Отта). Существенной разницы, строго говоря, въ методахъ названныхъ операторовъ не имѣется; разница эта сводится къ измѣненію въ порядкѣ различныхъ моментовъ операціи и къ кое какимъ деталямъ, на которыя будетъ указано при разсмотрѣніи отдѣльныхъ моментовъ операціи; здѣсь же мы укажемъ на два способа, стоящіе особнякомъ отъ прочихъ, отличаясь, такъ сказать, отъ нихъ не въ деталяхъ, а въ принципѣ—это способъ проф. Снегирева, который за послѣднее время сталъ удалять матку сочетаннымъ способомъ—черезъ влагалище и чревосѣченіе съ цѣлью удаленія большаго количества окружающей ткани, и способъ Рéап’а исключающій одинъ изъ трудныхъ моментовъ операціи—перевязку сосудовъ и значительно сокращающій послѣопераціонный періодъ. Способъ этотъ (par le placement et par le morcellement combinés), къ сожалѣнію, совершенно не нашелъ себѣ распространенія за предѣлами Франціи и потому заслуживаетъ подробнаго описанія. Обстановка обычная, даже обыкновенная жилая комната. Наборъ инструментовъ: обыкновенныя ложкообразныя зеркала, длинные ножи съ лезвеемъ, укрѣпленнымъ на ручкѣ подъ тупымъ угломъ, па подобіе ножей въ свищевомъ наборѣ, ножницы, пулевые щипцы, большіе зубчатые (а mors carrés et dentés) и обыкновенные кровоостанавливающіе пинцеты (эти послѣдніе 3-хъ величинъ и въ довольно большомъ количествѣ, отъ 50 до 60 штукъ), губки на палочкахь. Всѣ инструменты приготовляются и подаются лицомъ не причастнымъ къ медицинскому сословію, а самимъ фабрикантомъ ихъ. Операціонный столъ желѣзный, составной, съ привинчивающимися подножниками, верхняя доска деревянная, обитая клеенкой, снимающаяся. Положеніе оперируемой — на лѣвомъ боку съ сильно согнутой правой ногой. Трое помощниковъ раздвигаютъ при помощи американскихъ зеркалъ влагалище. Круговой разрѣзъ ножемъ слизистой оболочки влагалищной части на мѣстѣ ея перехода въ своды, послѣ низведенія матки пулевыми щипцами. Ножницами вскрываетъ брюшину передняго и задняго сводовъ. Затѣмъ накладываетъ длинные пинцеты на широкія связки, причемъ это дѣлается такимъ образомъ, что съ каждой стороны одна вѣтвь пинцета входитъ черезъ переднее Дугласово пространство, а другая черезъ заднее. Пинцетъ Рéап накладываетъ или сразу на всю широкую связку или сначала только на ея нижній отдѣлъ и этотъ послѣдній способъ онъ предпочитаетъ первому въ тѣхъ соображеніяхъ, что при накладываніи пинцета сразу на всю широкую связку, вслѣдствіе отсутствія контроля его и пальцемъ и глазомъ, легко можно имъ захватить сальникъ или appendices epiploicae. Затѣмъ разрѣзъ между пинцетами и маткой. Въ случаѣ наложенія пинцетовъ на всю широкую связку вслѣдъ за этимъ разрѣзомъ матка удаляется; въ случаѣ же наложенія пинцетовъ только на нижніе отдѣлы широкихъ связокъ, онъ захватываетъ пулевыми щипцами дно матки черезъ передній сводъ и опрокидываетъ матку. Если влагалищная часть сильно увеличена въ объемѣ, или если имѣются изъязвленія въ области наружнаго зѣва, то раньше опрокидыванія дѣлается ампутація влагалищной части, а если сама матка увеличена въ объемѣ, то вырѣзываніе изъ нея кусковъ (morcellement). Послѣ опрокидыванія на верхніе отдѣлы широкихъ связокъ накладываются пинцеты сверху внизъ такимъ образомъ, чтобы концы этихъ пинцетовъ заходили за концы пинцетовъ, наложенныхъ на нижній отдѣлъ. Перерѣзаніемъ верхнихъ отдѣловъ широкихъ связокъ матка удаляется. Въ случаѣ нужды удаляются п придатки послѣ предварительнаго наложенія пинцетовъ на lgg. infundibulo pelvica. Кровотеченіе останавливается исключительно наложеніемъ пинцетовъ, количествомъ которыхъ Рéап не стѣсняется (23—28). Влагалище тампонируютъ 3—5 губками, обсыпанными іодоформомъ, въ пузырь—катетеръ à demeure. Продолжительность операціи 35—45 минутъ, причемъ самая операція удаленія матки занимаетъ всего лишь 8—15 минутъ. Черезъ 48 часовъ снимаютъ пинцеты и катетръ, а черезъ 6 часовъ послѣ этого вынимаютъ и тампоны, назначая влагалищныя спринцеванія ¹/₃₀% растворомъ сулемы. Съ 6-го дня больная сидитъ, а на 10-й день уже и ходитъ.

Далѣе авторъ, разбирая шагъ за шагомъ различные моменты операціи въ рукахъ различныхъ операторовъ и отдѣляя существенное отъ маловажнаго, набрасываетъ общій планъ описываемой операціи.

1. Обстановка должна быть безгнилостной (асептической). Въ такой обстановкѣ работаютъ Оттъ и Феноменовъ; прочіе производятъ эту операцію въ такъ называемой малой операціонной комнатѣ, а Рéап даже въ обыкновенной жилой комнатѣ.
2. Для перевязки сосудовъ предпочтительнѣе долженъ употребляться шелкъ. Шелкомъ перевязываютъ Leopold, Феноменовъ, Оттъ, Снегиревъ, кэтгутомъ Olshausen и Martin, а Рéап и Ségond совсѣмъ не перевязываютъ, а ограничиваются наложеніемъ пинцетовъ.
3. Иглы лучше употреблять тупыя Deschamp’а, а еще лучше иглу Olshausen’а устроенную на подобіе аневризматической съ тою только разницею, что игла Olshausen’а снабжена двумя кривизнами — одной меньшей — для обкалыванія перевязываемаго сосуда, а другой большей, соотвѣтствующей кривизнѣ промежности. Острыя съ большой кривизной иглы употребляютъ Martin и Феноменовъ.
4. Положеніе больной—копчиково спинное. Только одинъ Рéan предпочитаетъ боковое положеніе.
5. Первый моментъ операціи—круговой разрѣзъ слизистой оболочки влагалищной части на мѣстѣ перехода ея въ слизистую оболочку влагалища. Съ этого момента начинаютъ операцію Olshausen, Péan, Segond, Leopold, Снегиревъ и Оттъ.
6. Второй моментъ—вскрытіе задняго Дугласова пространства. Martin и Феноменовъ съ этого начинаютъ.
7. Третій моментъ—перевязка нижнихъ отдѣловъ широкихъ связокъ и маточныхъ артерій. У французскихъ авторовъ перевязка замѣняется Этотъ моментъ у Péan’а, Segond’а, Снегирева и Отта предшествуетъ второму, у прочихъ же слѣдуетъ за нимъ.
8. Четвертый моментъ—вскрытіе передняго Дугласова пространства. Въ затруднительныхъ и сомнительныхъ случаяхъ этотъ моментъ облегчается крючкомъ проф. Феноменова, который состоитъ изъ металлической пластинки длиною и шириною съ обыкновенный боковой подъемникъ зеркалъ Simon’а, загнутой на подобіе крючка Braun’а и металлической рукоятки, такой же, какъ у боковыхъ подъемниковъ. Употребленіе этого крючка состоитъ въ томъ, что по вскрытіи задняго Дугласова пространства операторъ вводитъ инструментъ по задней стѣнкѣ матки въ брюшную полость и, достигнувъ дна матки, повертываетъ носикъ его кпереди такъ, что крючекъ, плотно обхватывая дно матки, концомъ попадаетъ какъ разъ въ передній сводъ. Тогда разрѣзъ передняго свода дѣлается сразу черезъ всѣ ткани на ясно замѣтный конецъ крючка.
9. Пятый моментъ—перевязка (pincement) верхнихъ отдѣловъ широкихъ связокъ и окончательное удаленіе матки безъ запрокидыванія ея (basculer), которымъ пользуются Péan и Martin, причемъ Martin запрокидываетъ матку въ задній сводъ, а Péan въ передній.