THE CASE OF CONSERVATIVE CESARIAN SECTION WITH ABSOLUTE PELVIS CONSTRUCTION

Abstract

The case of cesarean section cited by us, in addition to casuistic interest, deserves attention in 2 respects: 1) in relation to deformity of the pelvis, as a result of bilateral coxitis with sequential ankylosis of the hip and knee joints (complete ankylosis of the right limb and 2 incomplete in the left) the relationship of the question of the significance of antiseptics in the use of it for cesarean section, produced as an ultimum refugium in advanced cases of childbirth.

Full Text

Приводимый нами случай кесарскаго сѣченія, помимо казуистическаго интереса, заслуживаетъ вниманія въ 2-хъ отношеніяхъ: 1) въ отношеніи деформаціи таза, какъ результатъ двусторонняго коксита съ послѣдовательнымъ анкилозомъ тазобедренныхъ и колѣнныхъ суставовъ (полный анкилозъ правой конечности и неполный лѣвой), и 2) въ отношеніи вопроса о значеніи антисептики въ примѣненіи ея при кесарскомъ сеченіи, производимомъ какъ ultimum refugium въ запущенныхъ случаяхъ родовъ.

Р. Н — нъ, жена мѣховщика, еврейка, 20 лѣтъ отъ роду, І-para доставлена въ клинику 17 января 1890 года, въ 11 ч. веч., на 3 сутки родовъ. -

Н — нъ весьма малокровна, подкожной жировой ткани небольшое количество, железы увеличены; позвоночникъ въ поясничной части нѣсколько искривленъ влѣво, больная не можетъ принять вертикальнаго положенія и ходитъ на корточкахъ, прихрамывая на правую ногу.

Правая конечность представляется согнутою въ колѣнѣ подъ прямымъ угломъ, пригнута къ животу и повернута внутрь, при чемъ подвижность въ тазобедренномъ и колѣнномъ сочлененіяхъ отсутствуютъ совершенно. Что же касается лѣвой ноги, то послѣдняя хотя также находится въ полусогнутомъ состояніи, но болѣе подвижна, что даетъ возможность достигнуть весьма незначительнаго раздвиганія бедеръ. Правая нога короче лѣвой. Наклоненіе таза при горизонтальномъ на спинѣ положеніи больной выражено весьма рѣзко. Данное состояніе конечностей развилось на 8-мъ году жизни больной послѣ того, какъ она упала съ высоты и пролежала въ постели неподвижно 2 года, вслѣдствіе воспаленія обоихъ тазобедренныхъ суставовъ, съ образованіемъ нарыва и каріеса костей. И дѣйствительно на кожѣ, въ области того и другого тазобедреннаго сочлененія, находятся рубцовое перерожденіе ткани съ пигментаціею и воронкообразно-лучистыми углубленіями въ ней, какъ послѣдствіе упомянутаго хроническаго процесса.

Первые регулы Н—нъ получила на 15 году, вторыя появились черезъ 4 недѣли, послѣ чего и установились правильно въ типѣ по 3 дня черезъ 4 недѣли; въ замужествѣ она съ 19 года. Настоящая беременность прошла безъ осложненій. При акушерскомъ изслѣдованіи найдена окружность живота = 63, 65 и 68 стм.; размѣръ отъ лобка до пупка = 17; до меч. отр. = 36; высота дна матки надъ лобкомъ = 38; надъ пупкомъ = 18 стм. Размѣры таза: Cr. іl. = 20; Sp. il. = 23; Conj. ext. = 15,5; diag. = 7; С. V.= 5; заднія верхнія кости сильно выстоятъ, крестецъ вдвинутъ между подвздошными костями.

Положеніе плода въ маткѣ продольное, спинка его обращена влѣво и впередъ, предлежитъ головка, подвижно расположенная надъ лѣвою лонною костью.

Внутреннее изслѣдованіе per vaginam въ обыкновенномъ положеніи больной на спинѣ весьма затруднительно, вслѣдствіе сильнаго наклоненія таза и невозможности развести бедра. Входъ во влагалище узкій, дуга лонная съужена, прямой размѣръ выхода весьма укороченъ. Шейка матки изглажена, зѣвъ наружный пропускаетъ 4 пальца, плоднаго пузыря нѣтъ, головка плода едва достигается пальцемъ. Мысъ весьма легко опредѣляется, крестцовая кость сильно выдается въ полость таза, въ области 3—4 позвонка она сильно искривлена и подъ прямымъ угломъ соединена съ кончикомъ, который при этомъ крючкообразно загнутъ кпереди. Форма тазоваго входа ассиметрическая, правая сторона его сильно уплощена. Такимъ образомъ, на основаніи вышеприведенныхъ данныхъ было діагностировано осложненіе родовъ абсолютнымъ съуженіемъ кососъуженнаго рахитико-коксальгическаго таза.

Что касается теченія родовъ до поступленія роженицы въ клинику, то легкія родовыя боли у нея появились 14-го января или 3 дня т. н., а воды отошли 17-го, въ 9 ч. вечера, при зѣвѣ открытомъ на 3 пальца. Въ теченіе родовъ больная находилась на попеченіи акушерки и нѣсколькихъ врачей, поперемѣнно приглашавшихся для оказанія помощи, которые и посовѣтовали роднымъ ея отправить роженицу въ клинику для операціи кесарскаго сѣченія.

Общее состояніе по прибытіи ея въ клинику было слѣдующее = 12 ч. ночи, 17 янв.: t-ra 37,5; Р = 100—102; R = 22; дѣятельность матки нѣсколько ослаблена, боли продолжительностію отъ 30" черезъ 3'—8'. Состояніе же плода довольно удовлетворительное; сердцебіеніе до 120 ударовъ въ 1'.

Принимая во вниманіе степень съуженія таза и другія осложненія со стороны нижнихъ конечностей, а также согласіе роженицы и ея родственниковъ на производство кесарскаго сѣченія, мы рѣшили немедленно приступить къ этой операціи; причемъ были далеки отъ мысли считать условія, при которыхъ приступали къ абдоминальной секціи, вполнѣ удовлетворяющими основнымъ требованіямъ, обезпечивающимъ успѣхъ ея для матери. Больная не только не была подготовлена для подобной операціи въ смыслѣ асептики ея родовыхъ путей, но скорѣе находилась въ обстановкѣ и условіяхъ, способствовавшихъ ея зараженію. Мы даже были склонны допускать наличность данной инфекціи, выразившейся въ увеличенномъ пульсѣ и нѣсколько приподнятой t-рѣ, по крайней мѣрѣ, для ночныхъ часовъ. А потому, если и рѣшались на операцію кесарскаго сѣченія, то лишь въ виду абсолютнаго показанія со стороны таза и желанія родственниковъ имѣть живаго ребенка, при этомъ до нѣкоторой степени не упускалась изъ виду и возможность, при помощи строго примѣненной антисептики, устранить или предупредить опасность развитія инфекціи со стороны родовыхъ путей, еслибы послѣдняя являлась незначительно выраженной. Съ послѣднею цѣлію больная дважды была вымыта въ мыльной теплой ваннѣ, половыя наружныя части и влагалище нѣсколько разъ промыты растворомъ сулемы 1:3000, лобокъ обритъ и кишечникъ — нижній отдѣлъ его — насколько возможно былъ очищенъ повторными клизмами.

Что касается инструментовъ и операціонной комнаты, то послѣднія были приготовлены обычнымъ способомъ, практикующимся въ клиникѣ проф. Н. В. Ястребова и описаннымъ уже не разъ.

Въ 2¹/₂ ч. утра 18 янв. произведена была нами и операція. Но прежде чѣмъ приступить къ описанію послѣдней, мы остановимся на данныхъ объективнаго изслѣдованія захлороформированной, у которой анкилотическое состояніе нижнихъ конечностей до наркоза составляло значительное препятствіе не только для производства операціи per vias naturales, но и для простого изслѣдованія. Подъ наркозомъ подвижность конечностей если и улучшилось, то въ незначительной степени, и при томъ лишь въ отношеніи лѣвой ноги, которая при нѣкоторомъ усиліи могла быть болѣе вытянута, разогнута въ колѣнномъ составѣ, правая же по прежнему оставалась согнутою и приведенною къ животу.

Такимъ образомъ и подъ хлороформнымъ наркозомъ, помимо съуженія таза, операція родоразрѣшенія черезъ нормальныя пути представила бы крайнее затрудненіе въ виду стойкаго анкилоза суставовъ, — обстоятельство увеличивающее, такъ сказать, безусловность показанія къ кесарскому сѣченію.

Вскрытіе покрововъ живота, предварительно вымытыхъ мыломъ со щеткою и дезинфецированныхъ сулемою (1:3000), было произведено нами по средней линіи на протяженіи отъ пупка до лобка длиною около 12 стм.,; послѣ проникновенія въ полость брюшины, длина раны была увеличена на 10 стм. Обнаженная такимъ образомъ матка была выведена наружу, уложена на теплый компрессъ, который въ то же время закрывалъ брюшную полость и защищалъ внутренности отъ выпаденія. Ниже предлежащей части плода, на маточную шейку наложенъ былъ эластическій жгутъ и полость матки вскрыта по средней линіи; дѣтское мѣсто прикрѣплялось на передней поверхности органа. Послѣ отдѣленія съ одной стороны пляценты, прорваны оболочка и ребенокъ былъ извлеченъ за ягодицы живымъ. Дѣтское мѣсто и оболочка легко отдѣлены, околоплодной жидкости не было совершенно. Слизистая оболочка (decidua) матки на всемъ протяженіи тѣла ея представлялась нормальною, тѣмъ не менѣе была очищена и напудрена jodoform’омъ, а на случай атоніи органа въ полости его былъ оставленъ марлевый тампонъ. Въ дальнѣйшемъ было приступлено къ наложенію швовъ на матку. Моментъ этотъ былъ, впрочемъ, на нѣкоторое время прерванъ непріятнымъ инциндентомъ, происшедшимъ какъ съ оперированною, такъ и съ нѣкоторыми изъ врачей помощниковъ. Дѣло въ томъ, что въ присутствіи свѣтильнаго газа, которымъ освѣщалась операціонная комната, пары хлороформа приняли извѣстный удушливо-раздражающія свойства, вызвавшія у врача, хлорофирмовавшаго больную, назойливый кашель и состояніе близкое къ обмороку, а у помощницы-акушерки обморокъ, что же касается самой оперируемой, то послѣдняя также начала сильно кашлять и кромѣ того, у нея появилась рвота. Все это произвело временное замѣшательство, пока не были раскрыты окна и дверь для освѣженія воздуха, а персоналъ помощниковъ не оправился совершенно, чтобы продолжать операцію.

На маточную рану мы наложили швы изъ шелку въ три этажа: подслизисто-мышечный, мышечный и серозно-мышечный; всего 34 шва; послѣ этого сняли жгутъ и выждали нѣкоторое время, пока матка не пришла къ нормальному своему послѣродовому состоянію, т. е. пока она не сократилась, ради чего пришлось, удаливъ тампонъ, прибѣгнуть къ возбуждающимъ средствамъ, какъ массажъ, ирригація горячимъ растворомъ сулемы 1:3000 и введеніе подъ кожу эрготина около 2 gran.

Брюшная рана была закрыта 10 глубокими и 8 поверхностными швами; повязка наложена обыкновенная.

Операція окончена въ 3¹/₂ ч. утра при температурѣ оперированной въ 36,5°; Р = 112 и R = 25.

Теченіе послѣораціоннаго періода выразились такъ:

Въ 8¹/₂ ч. утра t = 37,2; Р = 96; больная жалуется на боли внизу живота; мочи, выдѣленной при помощи катетера, 240 с.с., 1016 уд. в., кисл. реакціи.

Въ 2 ч. дня t = 37,6, Р = 112; R = 32; отдѣленія изъ влагалища кровянистыя въ умѣренномъ количествѣ; жалобы на боль въ крестцѣ и животъ усилились, безпокойство.

Въ 6 ч. вечера t = 37,9; Р = 104, R = 32; мочу отдала подъ себя, отдѣленія изъ влагалища съ легкимъ непріятнымъ запахомъ, почему больной сдѣлана ирригація растворомъ сулемы 1:3000 во влагалище.

19 янв. въ 6 ч. утра t = 37,3; Р = 96; R = 32; ночь провела больная безпокойно, вздутія кишечника незамѣтно, рвоты и икоты не было, жалобы на боли въ животѣ и крестцѣ.

Въ 2 ч. дня, t = 38,7, Р = 120; R = 40; безпокойство больной усилилось; вздутія кишечника нѣтъ, мочу отдаетъ подъ себя; была однажды рвота.

Въ 4 ч. дня, t = 39; Р — 140, начало агоніи.

20 января въ 6 ч. больная умерла.

Ребенокъ — дѣвочка, 3,100 грм. вѣсомъ, правильно развитой, послѣ смерти матери былъ возвращенъ отцу.

Результаты вскрытія 21 января. Трупъ средняго роста, кожа блѣдная, подкожной жировой ткани небольшое количество, на кожѣ живота по 1. alba линейный хирургическій разрѣзъ въ 22 стм. длиною, совершенно чистый, швы лежатъ хорошо, склейка раны полная безъ мѣстной реакціи. Рубцовое перерожденіе кожи въ области обѣихъ тазобедренныхъ суставовъ, правая нога анкилозирована въ тазобедренномъ и колѣнномъ суставахъ, лѣвая полуподвижна. Внутренніе органы: сердце и легкія безъ измѣненій; печень нѣсколько увеличена и въ состояніи паренхиматознаго помутнѣнія, почки и селезенка нормальны; кишки умѣренно вздуты, брюшной покровъ ихъ слабо инъецированъ, въ тазовой полости около унціи мутновато-красной жидкости. Матка хорошо сокращена, свободна отъ сращеній съ сосѣдними органами; на передней ея поверхности находится линейная хирургическая рана со швами, послѣднія удерживаютъ края раны плотно, никакой патологической реакціи въ окружности и на протяженіи раны нѣтъ, склейка совершенно полная. Послѣ вскрытія полости матки, слизастая оболочка тѣла чиста, въ области внутренняго зѣва поверхностный надрывъ ткани, проникающій въ мышечный слой, слизистая оболочка шейки мѣстами покрыта дифтеритическимъ налетомъ, болѣе толстый слой его находится при наружномъ зѣвѣ. Широкія связки нѣсколько отечны въ нижнихъ своихъ частяхъ. Яичники и трубы нормальны.

Микроскопически при поперечномъ разрѣзѣ матки черезъ всю толщу ея въ области прижизненной раны представляется полная склейка послѣдней, такъ что съ трудомъ опредѣляется мѣсто соединенія краевъ ткани.

Что касается размѣровъ таза, то: С. v. anat. = 5,5: С. ѵ. acusch. = 5,0; diam. tr: = 13,7; diam. obl. sin. = 11; diam. obl. d.= 14; Sp. il.=23,5; Cr. il.=20; C. exitus p. = 5,7; dist. tuber.= 8,0. Копчикъ почти подъ прямымъ угломъ изогнутъ и крючкообразно загнутъ кпереди.

Микроскопическое изслѣдованіе препаратовъ, взятыхъ на мѣстѣ разрѣза матки, показало, что въ области мышечнаго слоя и deciduae было настолько плотное соприкосновеніе частей, что опредѣлить линію разрѣза было довольно трудно, лишь въ нѣкоторыхъ пунктахъ находилось скопленіе эмигрирующихъ тѣлецъ; что же касается брюшиннаго покрова, то здѣсь въ области соприкосновенія пластинокъ послѣдняго другъ съ другомъ можно было видѣть болѣе или менѣе толстый слой продуктовъ реактивнаго воспаленія въ формѣ мелкоклѣтчатой инфильтраціи рядомъ съ элементами крови.

Въ общемъ картина разрѣза давала впечатлѣніе стойкаго уже сращенія, при чемъ разъединенія краевъ не получалось даже при обработкѣ тонкихъ срѣзковъ препарата.

На основаніи даннаго случая мождно сдѣлать слѣдующіе выводы:

1) Даже строго проведенная антисептика родового канала не можетъ служить ручательствомъ за благопріятный исходъ кесарскаго сѣченія, коль скоро послѣднее производится въ силу необходимости на больныхъ, не подготовленныхъ къ тому за¬ранѣе, и, что особенно важно, на больныхъ, родовыя мягкія части которыхъ подверглись уже вслѣдствіе извѣстныхъ трауматическихъ инсультовъ отъ продолжительности родоваго акта довольно стойкимъ измѣненіямъ въ смыслѣ пониженной сопро¬тивляемости или ослабленія жизненной энергіи тканевыхъ эле¬ментовъ.

Положеніе Zweifel’я, что исходы кесарскаго сѣченія до тѣхъ поръ будутъ неудовлетворительны (при существующей организаціи акушерской помощи, конечно), пока наука не по¬лучитъ въ свое распоряженіе средства дезинфецировать осно¬вательно и ткани, нарушенныя и траумою, это положеніе под¬тверждается и нашимъ случаемъ и должно быть положено въ основаніе ученія о кесарскомъ сѣченіи при запущенныхъ родахъ.

2) Дифтеритическій налетъ въ области цервикальнаго ка¬нала и по преимуществу въ области наружнаго зѣва при от¬носительно ничтожныхъ явленіяхъ локализаціи септическаго процесса въ другихъ тазовыхъ органахъ и въ брюшинѣ ука¬зываетъ на акушерское изслѣдованіе во время родовъ, какъ на первоисточникъ зараженія. Если же подобные случаи при родоразрѣшеніи путемъ embryotomiae часто протекаютъ въ по¬слѣродовомъ періодѣ съ благополучнымъ исходомъ, то нужно допустить здѣсь возможность болѣе тщательнаго дезинфецированія тканей per vias naturales часто подъ контролемъ зрѣнія и т. п. Быть можетъ болѣе активное вмѣшательство въ смыслѣ изслѣдованія зеркалами принесло бы благопріятные результаты и для тѣхъ оперированныхъ, которыя подвергаются абдоми нальной секціи въ подозрительномъ состояніи. Въ нашемъ случаѣ, въ виду осложненій coxitis, произвести основательное съ зеркалами дезинфецированіе родовыхъ путей не представ¬лялось никакой возможности.

3) Наложеніе провизорнаго жгута на матку передъ вскры¬тіемъ ея полости, повидимому, дѣйствительно способствуетъ атоніи органа; у насъ разслабленіе органа потребовало энерги¬ческихъ пріемовъ для возбужденія его сократительностя.

Наложеніе шва на матку послѣ кесарскаго сѣченія хотя бы матеріалъ для послѣдняго былъ, какъ въ нашемъ случаѣ, изъ сулемованнаго шелку, вполнѣ можетъ обезпечивать успѣхъ полнаго сращенія краевъ раны даже per reuniam in¬termediam.