TO PATHOLOGY OF VAGINAL CYST

Full Text

Еще не такъ давно кисты влагалища считались рѣдкой патологической находкой въ гинекологіи. Такъ напр., проф. Горвицъ въ своемъ руководствѣ за 78 г. говоритъ, что онѣ встрѣчаются крайне рѣдко, а д-ръ Чудовскій, описывая случай влагалищной кисты изъ клиники Горвица („Мед. Вѣсти.“ 78 г.), находитъ всего три подобныхъ случая въ русской литературѣ (Горвица, Ястребова и Тарновскаго). Съ тѣхъ поръ она мало обогатилась сообщеніями по этому вопросу, если, судить по тѣмъ медицинскимъ источникамъ, которые были просмотрѣны мною: „Врачъ“, „Медицинское обозрѣніе“ и „Русская Медицина“ за все время ихъ существованія. Къ тому же случаи, описанные русскими авторами, или вовсе не были изслѣдованы въ гистологическомъ отношеніи, или, если послѣднее и сдѣлано, то объясненіе представленныхъ микроскопическихъ картинъ не всегда кажется основательнымъ и соотвѣтствующимъ выводамъ. А между тѣмъ гистологическое строеніе составляетъ главный критерій для объясненія этіологіи этого новообразованія, которая до сихъ поръ еще не представляется вполнѣ установленной, можетъ быть, именно благодаря недостаточности микроскопическихъ описаній.

Поэтому я считаю не безъинтереснымъ сообщить многоуважаемому Обществу 3 случая влагалищныхъ кистъ, которыя мнѣ пришлось видѣть въ Клиническомъ Институтѣ Вел. Кн. Елены Павловны въ отдѣленіи проф. Отта. Двѣ изъ нихъ были діагносцированы при поступленіи больныхъ въ Клиническій Институтъ, гдѣ и были наблюдаемы клинически, а 3-я была найдена случайно, благодаря своей крайне небольшой величинѣ во время пластической операціи colpoperineorrhaphia. Всѣ три случая были изслѣдованы мною довольно тщательно въ гистологическомъ отношеніи. Демонстрируя микроскопическія картины данныхъ кистъ, я попытаюсь установить этіологію каждаго случая, основываясь главнымъ образомъ на его тончайшемъ строеніи.

Случай 1-й. Больная С., какъ видно изъ клиническаго листа, 52-хъ лѣтъ, рожавшая одинъ разъ па 22 году. Послѣ родовъ болѣла, поднявъ тяжелую кадку. 40 лѣтъ страдала болями въ животѣ и кровянистыми бѣлями. Лѣтъ 7 тому назадъ изъ половой щели стало выходить какое-то тѣло и ей сдѣлана была операція (colporrhaphia anterior) въ одномъ изъ здѣшнихъ спеціальныхъ учрежденій. Но пластическая операція не устранила этого выпячиванія, которое стало безпокоить ее, особенно послѣдніе 6 мѣсяцевъ.

При осмотрѣ влагалища на передней стѣнкѣ, его приблизительно въ разстояніи 2-хъ сант. отъ orificium urethrae, видна опухоль, выдающаяся изъ половой щели особенно при натуживаніи больной, и которая на 1-й взглядъ симулировала выпячиваніе передней стѣнки влагалища, осложненное cystocele. При болѣе тщательномъ изслѣдованіи опредѣляется новообразованіе овальной формы, съ рѣзко очерченными границами, величиною съ голубиное яйцо, длиннымъ діаметромъ лежащее вдоль влагалища; это новообразованіе на ощупь эластическое, съ ясной флюктуаціей. Діагносцирована киста передней стѣнки влагалища. Остальныя части полового аппарата нормальны. Послѣ продольнаго послойнаго разрѣза слизистой оболочки обнажилась стѣнка кисты, которую можно было отдѣлить тупымъ способомъ на большей части ея поверхности. Такимъ образомъ киста была экстирпирована цѣликомъ. При вскрытіи стѣнка кисты оказалась толщиною мѣстами въ 1 mm., мѣстами въ 2 mm. Внутренняя поверхность стѣнки кисты вся усѣяна мелкими складками (морщиниста). Содержимое представляетъ эмульсивную жидкость, микроскопическое изслѣдованіе которой показало, что она состоитъ главнымъ образомъ изъ крупныхъ въ различной степени измѣненныхъ клѣтокъ плоскаго эпителія и кристалловъ холестеарина. Стѣнка кисты уплотнялась въ спирту; разрѣзы окрашивались частью пикро-, частью литіо-карминомъ. Гистологическое строеніе стѣнки оказалось вполнѣ аналогичнымъ стѣнкѣ влагалища. Начиная съ периферіи различается мышечный слой, представляющій продольно и поперечно перерѣзанные пучки, далѣе слой соединительной ткани, весьма богатой упругими волокнами и кровеносными сосудами. Соединительная ткань образуетъ сосочки, покрытые прекрасно выраженнымъ плоскимъ многослойнымъ эпителіемъ. Особенно широкъ самый поверхностный слой повидимому отживающихъ эпителіальныхъ клѣтокъ. Просмотрѣвъ рядъ препаратовъ, можно отчетливо видѣть, какъ эти клѣтки постепенно измѣняются, сморщиваются и слущиваются, образуя ту эмульсивную жидкость, которая составляетъ содержимое кисты.

Случай 2-й. Больная П., 23-хъ лѣтъ, рожавшая два раза. Вторые роды были очень быстры. Какъ видно изъ анамнеза, со времени послѣднихъ родовъ, больная замѣтила опухоль, выходящую изъ половой щели; при кашлѣ и натуживанія опухоль увеличивается. При изслѣдованіи на передней стѣнкѣ влагалища опредѣляется кистовидная опухоль величиною съ куриное яйцо, расположенная по длиннику влагалища. Остальныя части полового аппарата представляются нормальными. По разсѣченіи слизистой оболочки влагалища киста была отдѣлена тупымъ способомъ на нѣкоторомъ пространствѣ; затѣмъ капсула ея лопнула. Вылившееся при этомъ содержимое представляло серозную жидкость, заключавшую подъ микроскопомъ значительное количество безцвѣтныхъ шариковъ. Внутренняя стѣнка кисты на большей части своего протяженія представляетъ совершенно гладкую поверхность, которая въ 2—3 мѣстахъ на небольшомъ пространствѣ дѣлается мелкоскладчатой, какъ бы сморщенной. Толщина стѣнки 1—2 mm. Капсула уплотнялась въ спирту. Подъ микроскопомъ наружная периферія (капсулы) ея состоитъ изъ мышечныхъ слоевъ, расположенныхъ продольно и поперечно; затѣмъ слѣдуетъ слой соединительной ткани, богатой упругими волокнами и сосудами, хотя послѣднихъ меньше, чѣмъ въ 1-мъ случаѣ. Соединительная ткань образуетъ ясно выраженные сосочки, но сосочки совершенно обнаженные, безъ какого либо эпителіальнаго покрова. Желая убѣдиться въ томъ, дѣйствительно ли здѣсь не было эпителія, или онъ былъ, но исчезъ случайно, не попадая въ срѣзы или отдѣляясь отъ сосочковъ при неоднократномъ перенесеніи срѣзовъ изъ одной жидкости въ другую, я вырѣзывала кусочки въ различныхъ мѣстахъ капсулы и заключала ихъ въ целлюлоидинъ, съ цѣлью по возможности сохранить элементы покрова, если таковой былъ. На разрѣзахъ послѣ такой обработки, какъ это видно на представленныхъ препаратахъ, оказался покровъ изъ цилиндрическаго эпителія, который впрочемъ изрѣдка только сохранился на поверхностяхъ сосочковъ; большею же частью онъ хорошо выступаетъ въ бухтообразныхъ углубленіяхъ между сосочками. Эти бухтообразныя углубленія даютъ мѣстами отъ одного до 2-хъ и болѣе мѣшетчатыхъ впячиваній, также выстланныхъ цилиндрическимъ эпителіемъ, напоминая собою картину трубчатыхъ железъ. Такая картина получалась въ сморщенныхъ частяхъ капсулы; чѣмъ дальше отъ нихъ взята стѣнка кисты, тѣмъ менѣе глубоки вышеупомянутыя бухты, тѣмъ менѣе сохраненъ эпителій, тѣмъ шире поверхности сосочковъ; мѣстами углубленія, отдѣляющія одинъ сосочекъ отъ другого вовсе пропадаютъ и тогда соединительно-тканный слой представляется ровнымъ безъ образованія сосочковъ. Эпителій, который встрѣчался на стѣнкѣ описываемой кисты, не вездѣ одинаковъ, въ нѣкоторыхъ мѣстахъ онъ выше, въ другихъ ниже — напоминаетъ кубовидный; мѣстами въ немъ сохранились довольно ясные намеки на рѣснички. Такимъ образомъ можно принять, что первоначальный покровъ разсматриваемой кисты—однослойный цилиндрическій эпителій, который во многихъ мѣстахъ стѣнки отслоился, вѣроятно, вслѣдствіе неизбѣжныхъ манипуляцій при обработкѣ препаратовъ.

Случай 3-й. Больная Р., 45 лѣтъ, рожавшая 10 разъ. Поступила въ Гинекологическое Отдѣленіе съ prolapsus vaginae. Сдѣланы были colporrhapliia anterior и colpoperineorrhaphia. При отсепаровываніи задней стѣнки влагалища подъ слизистымъ слоемъ между vagina и rectum оказалась небольшая киста, величиною съ кедровый орѣхъ, которая тутъ же была экстирпирована цѣликомъ. Уплотнялась въ спирту. Разрѣзы дѣлались черезъ всю кисту съ ея содержимымъ, благодаря ея небольшому размѣру. Микроскопически содержимое представляется плотной стекловидной массой, легко рѣзавшейся бритвой и сильно разбухавшей въ водѣ. Въ этой гомогенной массѣ подъ микроскопомъ замѣтна легкая зернистость, значительное количество безцвѣтныхъ шариковъ и цѣлые пласты, повидимому, отслоившагося эпителія, покрывающаго стѣнку кисты. Разрѣзы окрашивались литіокарминомъ. Периферія капсулы мѣстами состоитъ изъ продольно и поперечно-перерѣзанныхъ мышечныхъ пучковъ. Затѣмъ слѣдуетъ слой соединительной ткани, богатой упругими волокнами и идущей въ стѣнкѣ кисты циркулярно, безъ образованія сосочковъ. На такой соединительно-тканной основѣ находится покровъ изъ однослойнаго кубовиднаго эпителія. На этомъ оканчиваю описаніе своихъ случаевъ и перехожу къ оцѣнкѣ ихъ.

Прежде чѣмъ опредѣлить этіологію каждаго изъ описанныхъ нами случаевъ влагалищныхъ кистъ, припомнимъ существующія въ иностранной литературѣ (представляющей значительный и интересный матеріалъ по этому вопросу) гипотезы относительно ихъ происхожденія.

1) Кисты, имѣющія на своей внутренней поверхности эндотеліальную обкладку, разсматриваются, какъ расширенныя лимфатическія пространства или расширенные лимфатическіе сосуды (Klebs). Другіе авторы, какъ напр. Eustasche, отрицающій присутствіе железы во влагалищѣ, разсматриваетъ всѣ влагалищныя кисты, какъ гигромы аномальныхъ сумокъ. Но мнѣніе это, справедливое для одной категоріи кистъ, выстланныхъ эндотеліемъ, не выдерживаетъ критики по отношенію другихъ влагалищныхъ кистъ съ покровомъ изъ истиннаго эпителія.

Второе предположеніе, что источникомъ для развитія кистъ могутъ служить железы, изрѣдка встрѣчаемыя въ слоистой оболочкѣ влагалища. Разнорѣчіе относительно существованія послѣднихъ обусловливается очевидно рѣдкостью ихъ нахожденія. Preuschen’у (Virchow’s Archiv Bd. 70) удалось доказать ихъ присутствіе; онъ описываетъ ихъ, какъ трубчатыя образованія, выстланныя на внутренней поверхности цилиндрическимъ эпителіемъ, который въ протокахъ этихъ железъ переходитъ въ плоскій. Въ глубинѣ железъ эпителій цилиндрическій мерцательный. Признавая существованіе железъ въ слизистой оболочкѣ влагалища за установленный фактъ, можно разсматривать нѣкоторыя влагалищныя кисты, какъ ретенціонныя образованія, происшедшія изъ железъ черезъ закупорку ихъ выводного протока.

3) Для кистъ, стѣнка которыхъ представляетъ болѣе сложное строеніе, чѣмъ простыя влагалищныя железы, существуетъ весьма интересная гипотеза о происхожденіи ихъ изъ остатковъ Wolf’ова и Müller’овыхъ каналовъ. Мысль Virchow’а о происхожденіи такихъ кистъ изъ остатковъ Wolf’ова тѣла, впервые подробнѣе развита Viet’омъ (Zeitschrift f. Geburtshülfe u. Gynäcologie Bd. VIII). Новѣйшія наблюденія показали, что остатки Ивовыхъ каналовъ, называемыхъ у взрослыхъ Gärtner’овыми, могутъ повидимому сохраняться и у женщинъ. У зародышей женскаго пола Wolf’овы каналы лежатъ въ широкихъ маточныхъ связкахъ и на боковыхъ поверхностяхъ матки (Перемежко). ¹) Впослѣдствіе они изчезаютъ, а у взрослыхъ остается только нижняя часть ихъ въ видѣ очень тонкихъ канальцевъ, лежащихъ въ существѣ маточной шейки. Veitобъясняетъ происхожденіе нѣкоторыхъ кистъ растяженіемъ такихъ каналовъ. Но такой источникъ происхожденія принимается лишь для немногихъ кистъ, именно для тѣхъ, которыя соотвѣтствуютъ по своему положенію (направленію) ходу Gärtner’овыхъ каналовъ. Большая же часть глубокихъ влагалищныхъ кистъ развиваются повидимому изъ остатковъ Müller’овыхъ каналовъ, изъ которыхъ образуются матка и влагалище. Какъ извѣстно — это парныя образованія, которыя, сливаясь въ своихъ верхнихъ отдѣлахъ, даютъ матку; нижніе же отрѣзки ихъ, сливаясь образуютъ влагалище. При развитіи послѣдняго одинъ изъ Müller’овыхъ каналовъ или часть его можетъ остаться въ рудиментарномъ состояніи и дать поводъ къ образованію кистъ; въ такомъ случаѣ эпителіальный покровъ, находимый на стѣнкѣ кисты, можетъ представлять всѣ переходныя стадіи отъ простого цилиндрическаго къ плоскому многослойному, смотря по тому, на какой стадіи остановилось развитіе Müller’ова канала.

4) Наконецъ, существуетъ еще одно предположеніе, что кисты могутъ происходить черезъ простыя впячиванія слизистой оболочки влагалища. Наиболѣе благопріятныя условія для развитія такихъ кистъ находятся въ области болѣе глубокихъ складокъ слизистой оболочки влагалища, по сторонамъ columnae rugarum posterioris.

Попытаемся теперь опредѣлить происхожденіе каждой изъ описанныхъ нами кистъ. Припомнимъ, что стѣнка 1-й кисты по своему строенію вполнѣ аналогична стѣнкѣ влагалища. Такая киста можетъ развиваться только изъ Müller’ова канала пли изъ простого впячиванія слизистой оболочки влагалища, О железахъ, какъ источникѣ происхожденія данной кисты, не можетъ быть и рѣчи, ибо если выводные протоки ихъ и выстланы плоскимъ многослойнымъ эпителіемъ (Preuschen), за то вполнѣ развитые сосочки и мышечный слой, слѣдующій за сосочками, исключаютъ возможность такого происхожденія; притомъ же, трудно вообще допустить двухстороннюю закупорку выводнаго протока, такъ какъ только при этомъ условіи могла бы получиться киста изъ железы съ однимъ плоскимъ многослойнымъ эпителіемъ. Впячиваніе также едва-ли можетъ имѣть здѣсь мѣсто, ибо кисты, развивающіяся черезъ впячиваніе слизистой оболочки влагалища, встрѣчаются большею частью въ области columnae rugarum posterioris, гдѣ имѣются физіологически болѣе глубокія складки слизистой оболочки. Кромѣ того, трудно предположить, чтобы произошло такое глубокое и совершенное обособленіе при простомъ впячиваніи. Такимъ образомъ наиболѣе вѣроятный источникъ происхожденія данной кисты долженъ быть одинъ изъ Müller’овыхъ каналовъ или часть его; такая киста можетъ быть разсматриваема, какъ рудиментъ влагалища.

Вторая киста, судя по ея гистологическому строенію, могла произойти или изъ железы черезъ закупорку выводнаго протока послѣдней, или какъ порокъ развитія изъ остатковъ Müller’ова канала. За Müller’овъ каналъ имѣется цилиндрическій эпителій и сосочковой слой. Но здѣсь больше данныхъ въ пользу происхожденія кисты изъ железы. Цилиндрическій эпителій, покрывающій стѣнку кисты, мѣстами кажется мерцательнымъ, какъ и въ железахъ (Preuschen). Бухтообразныя углубленія, дающія иногда 2 и болѣе мѣшетчатыхъ впячиваній въ видѣ отростковъ, чрезвычайно говорятъ въ пользу происхожденія нашей кисты изъ железы: эти (втягиванія) углубленія можно разсматривать, какъ сохранившіяся части настоящей железы, еще не подвергшіяся измѣненіямъ подъ вліяніемъ общаго внутриполостного давленія. Принимая во вниманіе такія впячиванія, не трудно понять и объяснить присутствіе сосочковаго слоя въ стѣнкѣ, не свойственнаго железамъ и на 1-й взглядъ противорѣчащаго нашему предположенію о развитіи этой кисты изъ желѣзы. По мѣрѣ увеличенія давленія внутри железы подъ вліяніемъ накопляющагося секрета при закупоркѣ ея, должно произойти выравниваніе существующихъ въ железѣ побочныхъ выпячиваній. При этомъ надо признать, что стѣнка кисты растягивается неравномѣрно подъ имѣющимся въ ней давленіемъ, въ зависимости, вѣроятно, отъ различной резистентности окружающихъ ее тканей. Гдѣ сопротивленія меньше, тамъ стѣнка больше растягивается вслѣдствіе чего боковыя впячиванія железы становятся менѣе глубокими и границы между ними превращаются въ болѣе или менѣе высокіе сосочки, что зависитъ отъ глубины остающихся между ними впячиваній. Мѣстами вліяніе давленія такъ значительно, что ведетъ къ полному сглаживанію стѣнки и исчезновенію сосочковъ. Такое объясненіе макро и микроскопическихъ картинъ кажется наиболѣе вѣроятнымъ. Отсутствіе выводного протока еще не исключаетъ железы, ибо помимо того, что онъ могъ не попасть въ срѣзы,—онъ можетъ также совершенно облитерироваться и исчезнуть безслѣдно. Такимъ образомъ мы имѣемъ больше данныхъ въ пользу происхожденія этой кисты изъ железы, чѣмъ изъ Müller’ова канала.

Послѣдняя киста по своему положенію соотвѣтствуетъ гигромѣ, которая описывается нѣкоторыми авторами (Breisky) въ клѣтчаткѣ между vagina и rectum. Но покровъ ея изъ однослойнаго короткоцилиндрическаго эпителія говоритъ противъ подобнаго предположенія. По своему гистологическому строенію она вполнѣ аналогична железѣ и съ большей вѣроятностью представляетъ собою ретенціонное образованіе, происшедшее благодаря закупоркѣ выводнаго протока железы, хотя въ нижней ¹/₃ влагалища железы встрѣчались еще рѣже, чѣмъ въ верхнихъ ²/₃.

Въ заключеніе не могу не выразить желаніе, чтобы послѣдующія сообщенія о влагалищныхъ кистахъ не ограничивались бы только діагнозомъ и клиническимъ теченіемъ ихъ, но сопровождались бы по возможности и объективнымъ описаніемъ ихъ тончайшаго строенія. Только на основаніи такихъ данныхъ возможно рѣшить вопросъ о происхожденіи ихъ изъ того или другого источника, что, какъ я уже упоминала выше, до сихъ поръ еще является не достаточно установленнымъ. При этомъ желательно было бы также по возможности и описаніе методовъ приготовленія микроскопическихъ препаратовъ, ибо, какъ видно изъ описаній 2-го случая кисты—только повторные и видоизмѣняемые способы обработки препаратовъ даютъ возможность уяснить истинное строеніе образованія.

¹ Основанія къ изученію микроскоп. анатоміи человѣка и животнаго. Лавдовскаго и Овсянникова.

About the authors

K. P. Ulezko-Strogonova

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Female doctor

References

Supplementary files