FIRST INTERNATIONAL GYNECOLOGICAL CONGRESS IN BRUSSELS, SEPTEMBER 14-17 N.ST. 1892 YEAR

Full Text

По моему, показанія къ производству вырѣзыванія матки тѣ-же, что и къ удаленію придатковъ посредствомъ чревосѣченія. Прибѣгнуть къ извѣстному вмѣшательству насъ заставляетъ не фактъ нагноенія, а обоюдосторонность и терапевтическая неизлѣчимость околоматочныхъ страданій,— и такимъ образомъ возраженіе падаетъ само собой. Я отнюдь не настаиваю, что показанія къ вырѣзыванію матки, поставленныя въ такомъ смыслѣ, не могутъ оставить мѣста для ошибки, и охотно признаю, что слѣдуетъ отдавать предпочтеніе чревосѣченію каждый разъ, когда діагнозъ кажется сомнительнымъ. Но я не отказываюсь и отъ своего вывода и повторяю его: если вырѣзываніе матки оставлено хотя-бы за тѣми только случаями, въ которыхъ обоюдосторонность страданія кажется, на основаніи клиническихъ данныхъ, настолько-же достовѣрною, какъ и его терапевтическая неизлѣчимость, то я утверждаю, что вмѣшательство чрезъ природные пути сохраняетъ за собой всѣ преимущества раціональной и вполнѣ оправдываемой операціи.

Въ заключеніе перечислю свои случаи:

Я произвелъ 102 hysterectomi’и—55 разъ по поводу страданіи гнойныхъ и 47—не гнойныхъ.

На эти 102 случая имѣется 11 смертей, изъ нихъ 9—отъ перитонита; только 3 изъ послѣднихъ могутъ быть совершенно несомнѣнно отнесены къ септическимъ перитонитамъ.

Всѣ выздоровѣвшія больныя чувствуютъ себя теперь хорошо, кромѣ одной, состояніе которой поправляется.

Péan (Парижъ) излагаетъ свою оперативную технику и сообщаетъ результаты, полученные имъ до 1-го января 1892 года. Послѣ длиннаго сообщенія о клинической сторонѣ тазовыхъ нагноеній онъ приходитъ къ слѣдующимъ выводамъ:

1. Въ этомъ сообщеніи разобраны тазовыя нагноенія, имѣющія исходною точкой внутренніе половые органы женщины.
2. Ихъ можно раздѣлить на: типичныя нагноенія (другихъ тазовыхъ страданій (lésions), кромѣ нагноеній, не существуетъ), смѣшанныя нагноенія (сопровождающіяся какимъ-нибудь недугомъ въ сосѣднихъ органахъ, напр., стенозомъ влагалища или матки, опухолью въ маткѣ) и осложненныя нагноенія съ вскрытіемъ гнѣзда въ одну изъ внутренностныхъ полостей.
3. Наиболѣе трудны для лѣченія тѣ, которыя уже давно длятся и вызваны тяжелыми разстройствами со стороны матки и ея придатковъ.
4. Наиболѣе спорнымъ вопросомъ, въ отношеніи лучшаго способа лѣченія, въ настоящее время является слѣдующій: что лучше, — удалять-ли одни придатки путемъ чревосѣченія, оставляя матку на мѣстѣ, или вырѣзывать матку и придатки черезъ влагалище?
5. :Удаленіе матки и придатковъ влагалищнымъ путемъ (методъ Реаn’а) предпочтительнѣе изолированнаго удаленія придатковъ посредствомъ чревосѣченія на слѣдующихъ основаніяхъ:

а)   Оно, что касается выполненія, производится легко въ простыхъ случаяхъ; въ случаяхъ-же тяжелыхъ или осложненныхъ гораздо болѣе легко.

б)   Оно болѣе надежно по своимъ результатамъ, гораздо лучше допускаетъ совершенное опорожненіе гнойныхъ гнѣздъ, ихъ промываніе и дренированіе; оно представляетъ гораздо меньше опасностей относительно разрѣшенія процессовъ и его возвратовъ.

в)   Оно даетъ гораздо болѣе благопріятный путь для истеченія гноя и патологическихъ жидкостей.

г)   Оно не представляетъ опасности относительно уничтоженія функцій, которыя возможно сохранить, такъ какъ при цѣлесообразно сдѣланныхъ пробныхъ разрѣзахъ влагалищныхъ сводовъ можно удостовѣриться въ одно или двусторонности пораженія и согласовать съ этимъ самое вмѣшательство.

д)   Смертность почти нулевая, а конечные (отдаленные) результаты болѣе благопріятны, чѣмъ при брюшной экстирпаціи.

е)   Оно устраняетъ опасность выпаданія кишекъ, съ которою приходится считаться при чревосѣченіяхъ.

ж)   При смѣшанныхъ и осложненныхъ тазовыхъ нагноеніяхъ вырѣзываніе чрезъ влагалище является единственными подходящимъ методомъ; оперативная техника допускаетъ нѣкоторыя измѣненія, сообразно свойствамъ сопутствующихъ явленій и осложненій.

Willems (Gand). Въ данномъ вопросѣ о тазовыхъ нагноеніяхъ я хочу сказать о перинеотоміи, которую Sègond разобралъ слишкомъ кратко и очень сурово.

Перинеотомія — это глубокій разрѣзъ, идущій впереди заднепроходнаго отверстія, раздваивающій всю кишечно-влагалищную перегородку и достигающій Дугласова пространства, которое можно широко вскрыть и свободно изслѣдовать цѣлою рукою.

Попавъ въ мѣшокъ, въ которомъ заключена матка, этотъ широкій промежностный разрѣзъ окажется достаточно обширенъ для того, чтобы можно было вскрыть всѣ скопленія и примѣнить дренажъ съ такимъ-же удобствомъ, какъ и при вырѣзываніи матки.

Операція вовсе не тяжела; остановка кровотеченія легка; да къ тому-же она и не претендуетъ замѣнить все и вся.

Если гнойныя полости расположены на передней поверхности матки, то перинеотомія дополняется удаленіемъ матки. Но если преобладаютъ скопленія заматочныя, то довольствуются перинеотоміей; всѣ гнойныя скопленія при ней можно вскрыть съ увѣренностью, немыслимою при вырѣзываніи матки. Тѣмъ не менѣе, можетъ случиться, что многочисленность и обширность пораженій потребуетъ болѣе тщательнаго удаленія; въ этомъ случаѣ можно рѣшиться на вырѣзываніе матки.

Jacobs (Брюссель). — Естественное дѣленіе тазовыхъ нагноеній на внутри и внѣбрюшинныя заслуживаетъ того, чтобы быть сохраненнымъ именно въ силу своей простоты.

Для нагноеній внутрибрюшинныхъ чревосѣченіе, повидимому, остается избранною операціей.

Въ случаяхъ двусторонности страданія придатковъ вырѣзываніе матки имѣетъ преимущество.

Случается, что послѣ сальпингэктомій, при которыхъ прижжена ножка трубы, остается мѣстное воспаленіе въ культѣ не удаленной части трубы.. Позже это воспаленіе можетъ перейти на матку и потребовать новаго вмѣшательства. Это обстоятельство также служитъ благопріятнымъ поводомъ для примѣненія при страданіяхъ придатковъ вырѣзыванія матки, которое вслѣдствіе своей радикальности, позволяетъ избѣгнуть возвратовъ.

Мои статистическія данныя даютъ для чревосѣченій смертность въ 3,7%, а для вырѣзыванія матки—въ 3,2%.

Наконецъ, въ трудныхъ случаяхъ, можетъ случиться, что чревосѣченіе остается безрезультатно; оно становится лишь пробнымъ и позволяетъ убѣдиться зрѣніемъ въ невозможности достигнуть чего нибудь брюшнымъ путемъ. На оборотъ, именно въ этихъ неблагопріятныхъ случаяхъ вырѣзываніе матки даетъ наилучшіе результаты.

Способы Walton’а и Laroyеппе’а годятся для очень простыхъ случаевъ и не могутъ итти въ сравненіе съ hysterectomi’ей.

Что касается внѣбрюшныхъ нагноеній, то можно довольствоваться простымъ разрѣзомъ, котораго достаточно, если скопленіе поверхностно. Но и въ этихъ случаяхъ вырѣзываніе матки можетъ составлять послѣдній шансъ выздоровленія.

Я произвелъ 159 чревосѣченій при нагноеніи придатковъ съ 3,7% смертности и 61 вырѣзываніе матки съ 3,2% смертей.

Deghilage (Mons) держится мнѣнія, противуположнаго большинству хирурговъ; онъ находитъ, что ужъ слишкомъ сильно злоупотребляютъ въ большомъ числѣ случаевъ безполезными операціями.

Richelot (Парижъ).—Я пользовалъ 144 больныхъ, страдавшихъ тазовымъ нагноеніемъ, и имѣлъ 9 смертныхъ случаевъ, т. е. 6,25% смертности.

Въ 24 случаяхъ дѣло шло о фибромахъ, осложненныхъ абсцессами, остальные 120 относились къ страданіямъ трубъ. Изъ этихъ 120 случаевъ въ 39 было тяжелое нагноеніе и 4 окончились смертью. Въ 2 случаяхъ смерть послѣдовала отъ того, что я не оказался достаточно искусенъ (habile) или довольно счастливъ; въ двухъ другихъ она была неизбѣжна, такъ какъ больныя были оперированы in extremis.

Я постоянно пользовался пинцетами à demeure, которые вовсе меня не разочаровывали, никогда не соскальзывая и обезпечивая вполнѣ остановку кровотеченія. Наконецъ, оперируя, я всегда примѣнялъ дробленіе (morcellement).

Изъ 39 случаевъ нагноенія въ 12 я произвелъ полное удаленіе придатковъ; 5 разъ они удалены лишь съ одной стороны, п у остальныхъ 22 больныхъ трубы и яичники оставлены.

Рубцеваніе шло съ удивительною быстротой, не оставляя послѣ себя ретенцій и свищей. Эта операція, мнѣ кажется, лучше тѣхъ разрѣзовъ, которые превозноситъ Laroyenne.

Что касается параллели между вырѣзываніемъ матки и чревосѣченіемъ, то я думаю, что, вслѣдствіе недостаточнаго знакомства съ операціей, съ самаго начала стали преувеличивать оперативную трудность удаленія матки. Да, къ тому же, эти двѣ операціи вовсе не стоятъ въ оппозиціи одна къ другой, — онѣ другъ друга дополняютъ. Именно въ тѣхъ случаяхъ, когда непреодолимыя сращенія дѣлаютъ операцію путемъ чревосѣченія невозможною, гистерэктомія даетъ наилучшіе результаты.

Я долженъ былъ 15 разъ произвести вырѣзываніе матки уже послѣ того, какъ сдѣланная сальпинготомія не оказывалась достаточной для исцѣленія больныхъ; это было въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ матки послѣ удаленія придатковъ не атрофировались и ихъ надо было вырѣзать. Такимъ образомъ можно и съ самаго начала удалить безполезный и даже вредный органъ; является возможность широкаго дренированія.

Мое заключеніе таково, что въ случаяхъ нагноенія, вырѣзываніе матки представляетъ избранный способъ оперированія; при страданіяхъ безъ нагноеній чревосѣченіе можетъ дать очень хорошіе результаты.

Sänger (Лейпцигъ). Первое впечатлѣніе, полученное мною отъ гстерэктоміи, было далеко не хорошее. Конечно, матка ужь не такой неизбѣжный органъ, однако она заслуживаетъ быть сохраненной, если это возможно и тѣмъ болѣе въ виду того, что удаленіе матки составляетъ лишь первый моментъ операціи: за нимъ всетаки слѣдуетъ вскрытіе всѣхъ гнойныхъ полостей.

Чревосѣченіе имѣетъ, по крайней мѣрѣ, то преимущество, что пораженныя области ясно видны, да и успѣшные исходы сальпинго-оофорэктомій чрезвычайно многочисленны.

Я, со своей стороны, испыталъ бы удаленіе матки въ случаяхъ очень узкихъ хроническихъ свищей влагалища, когда, одновременно съ присутствіемъ гноя въ трубахъ, имѣются на лицо многочисленные абсцессы, разбросанные на всемъ уровнѣ матки.

Короче, я думаю, что вырѣзываніе матки, разъ оно узаконено, должно держаться на исключительномъ положеніи.

More Madden (Дублинъ) предлагаетъ раздѣлить тазовыя нагноенія на внутри и внѣбрюшинныя; способы лѣченія этихъ нагноеній варьировались бы сообразно съ ихъ происхожденіемъ и мѣстомъ развитія. Во всякомъ случаѣ, онъ вовсе не приверженецъ вырѣзыванія матки и предпочитаетъ чревосѣченіе, которое позволяетъ видѣть, что дѣлать, и очень легко дренировать полость таза.

Goullioud (Ліонъ).—Кажется, что между операціей Péan’а и способомъ Tait’а можетъ найти себѣ мѣсто и другой лѣчебный пріемъ, менѣе радикальный и часто достаточный. Я говорю о разрѣзахъ, дѣлаемыхъ въ глубинѣ влагалища и идущихъ по бокамъ матки вплоть до гнойныхъ полостей.

Laroyenne думаетъ, что этимъ способомъ можно пользоваться и въ случаяхъ осложненныхъ, при множественности гнойныхъ скопленій; можно послѣдовательно вскрыть нѣсколько полостей, до семи, одну вслѣдъ за другою. Если женщину вылѣчили, то у нея осталась матка и надежда на возможное материнство. Reverdin, Landau, Gusserow, Mundé считаютъ эти широкіе разрѣзы полезными; мы имѣемъ полное право разсчитывать здѣсь на длительное выздоровленіе. Я видѣлъ тому 48 примѣровъ, тянувшихся годами; изъ нихъ въ 4 случаяхъ наступила беременность.

Безвредность операціи несомнѣнна. У очень слабыхъ женщинъ, не могущихъ перенести тяжелой операціи, эти разрѣзы могутъ отвѣчать жизненнымъ показаніямъ: опорожнить абсцессъ, съ тѣмъ чтобы позже сдѣлать больше.

Само собою разумѣется, что въ очень простыхъ случаяхъ эти разрѣзы вполнѣ показаны.

Для вскрытія абсцессовъ Laroyenne примѣняетъ длинный изогнутый троакаръ, по которому можно провести ножъ—нѣчто въ родѣ метротома, служащій для расширенія разрѣзовъ.

Pichevin (Парижъ).—Показанія къ влагалищному вырѣзыванію матки подверглись слишкомъ и слишкомъ большому расширенію. Segond объявляетъ, что гистерэктомію слѣдуетъ дѣлать всякій разъ, какъ установлена обоюдосторонность и терапевтическая неизлѣчимость околоматочныхъ страданій. Это простая формула, но она не легко примѣнима.

Въ 4-хъ случаяхъ я діагносцировалъ наличность двусторонняго пораженія. Съ одной стороны существовала объемистая яичнико-трубная опухоль; съ другой прощупывались, правда, едва намѣченныя, но тѣмъ не менѣе существовавшія, пораженія. Въ этихъ 4-хъ случаяхъ было произведено чревосѣченіе, и оказалось, что съ одной стороны яичникъ просто окруженъ ложными перепонками. Придатки этой стороны были сохранены. Пятый случай относится къ женщинѣ, представлявшей кистовидныя опухоли справа и слѣва. Можно было предполагать кисту трубы и съ противуположной стороны плотный сальпинго-оофоритъ. По разрѣзѣ живота, удаленъ старый сальпинго-оэфоригъ одной стороны и вылущена киста широкой связки, безъ прикосновенія къ трубѣ или яичнику другой стороны. Всѣ эти женщины могутъ имѣть дѣтей.

Я не приверженецъ систематическаго удаленія придатковъ съ обѣихъ сторонъ. Я думаю, что надо оставлять трубу и яичникъ одной стороны, разъ дознано, что они здоровы.

Приверженцы вырѣзыванія матки говорятъ, что можно остановиться во время, пока идетъ самая операція, если распознается ошибка въ діагнозѣ. Они совѣтуютъ прежде всего сдѣлать разрѣзъ въ заднемъ сводѣ и изслѣдовать малый тазъ чрезъ влагалищную рану. Я думаю, что въ добромъ числѣ случаевъ изслѣдованіе пальцемъ призрачно или недостаточно. Совершенно неопредѣленно прощупываются какія-то нарушенія нормы, ни природы которыхъ, ни мѣста развитія, ни отношеній нельзя опредѣлить. Едва операторъ прощупалъ нѣчто увеличенное и ненормальное съ обѣихъ сторонъ, и онъ уже уполномоченъ удалить матку. Если бы попробовали оперировать влагалищнымъ путемъ тѣхъ пятерыхъ женщинъ, которымъ я сдѣлалъ чревосѣченіе, то несомнѣнно пришли бы къ убѣжденію о необходимости удалить матку. Дѣйствительно, страданія были двухстороннія, но то, что было неизлѣчимо, принадлежало частямъ, лежащимъ около придатковъ.

Къ тому же удаленіе матки не можетъ повлечь за собою излѣченія абсцессовъ, расположенныхъ высоко и не имѣющихъ сообщенія съ полостью, созданною влагалищнымъ вырѣзываніемъ. Въ одномъ случаѣ, гдѣ предполагалось присутствіе полости между трубой и брюшной стѣнкой, чревосѣченіе показало, что никакого скопленія нѣтъ и что труба и яичникъ здоровы. Главное страданіе состояло въ значительноиъ утолщеніи большого сальника. Le Dentu оперировалъ женщину, у которой, кромѣ высоко расположеннаго пораженія придатковъ, оказалась гнойная полость въ сальникѣ, безъ сообщенія съ трубой.

Можно спросить себя, дала-ли бы гистерэктомія въ этихъ различныхъ случаяхъ такіе же благопріятные результаты, какъ чревосѣченіе. Въ концѣ концовъ, удаленіе матки не излѣчиваетъ сращеній, нагноеній сальника, не можетъ привести послѣдній въ нормальное состояніе, если онъ хронически воспаленъ и очень утолщенъ,—-между тѣмъ все это въ средствахъ чревосѣченія.

Кровотеченіе составляетъ истинную опасность при вырѣзываніи матки; можно сказать, что оперирующій находится во власти какого-нибудь пинцета, который, едва будучи взятъ, уже соскальзываетъ. Сверхъ того, больныя, подвергшіяся гистерэктоміи, не всѣ вполнѣ выздоравливаютъ; у нѣкоторыхъ изъ нихъ остаются постоянныя боли въ тазу; другія даютъ не заживающій влагалищный свищъ.

Вотъ по какимъ различнымъ причинамъ не слѣдуетъ прибѣгать къ вырѣзыванію матки во всѣхъ тѣхъ случаяхъ сальпинго-оофоритовъ, которые считаются неподдающимися лѣченію терапевтическими средствами; его можно оставить для нагноеній широкихъ, разлитыхъ, разсѣянныхъ по множественнымъ околоматочнымъ полостямъ и трудныхъ для вылущенія. Равнымъ образомъ, удаленіе матки примѣнимо у женщинъ, имѣющихъ фистулы, которыя сообщаютъ какую-нибудь нагноившуюся полость въ тазу, съ кишечникомъ или съ мочевымъ пузыремъ и съ влагалищемъ. Наконецъ, вырѣзываніе матки представляетъ послѣднее средство, которое слѣдуетъ испытать, если удаленіе придатковъ путемъ чревосѣченія не дало удовлетворительнаго результата. Но катарральные и паренхиматозные сальпингиты, haematosalpinx’ы. внѣматочныя беременности, большія нагноившіяся кисты трубъ и проч. прекрасно излѣчиваются при соотвѣтствующемъ примѣненіи чревосѣченія. Поэтому вовсе нѣтъ основаніи для отправленія чревосѣченія въ ссылку, какъ операціи, вышедшей изъ моды и непримѣнимой при страданіяхъ яичниковъ и трубъ.

H.Delagenière (Mans). У всѣхъ 18 больныхъ, которымъ я произвелъ чревосѣченіе, мнѣ пришлось констатировать присутствіе гноя. Всѣ онѣ принадлежали къ той категоріи больныхъ, которымъ Segond совѣтуетъ вырѣзываніе матки прежде чревосѣченія. Изъ нихъ одна умерла, т. е. смертность при чревосѣченіи оказалась въ 5,55%, между тѣмъ какъ смертность, полученная Segond’омъ, равняется 8,69%.

Что касается конечныхъ результатовъ, то пока нельзя сказать ничего рѣшительнаго; но изъ 17 больныхъ, пережившихъ чревосѣченіе, только у одной мнѣ пришлось наблюдать абдоминальную фистулу, существующую уже 4¹/₂ мѣсяца послѣ операціи, и въ одномъ случаѣ уплотнѣніе широкой связки въ теченіе 3 мѣсяцевъ. У 15 больныхъ излѣченіе, повидимому, достигнуто, не смотря на трудность большинства случаевъ.

Такимъ образомъ, вопросъ о разрѣзѣ живота имѣетъ лишь посредственное значеніе. Если изрѣдка и случается выпаденіе кишекъ, то, съ другой стороны, при гистерэктоміи болѣе часто наблюдается вскрытіе мочевого пузыря.

Изъ представляемыхъ мною данныхъ слѣдуетъ:

1. Чревосѣченіе въ случаяхъ тазовыхъ нагноеній менѣе тяжело, чѣмъ вырѣзываніе матки;
2. Конечные результаты при чревосѣченіи одинаковы, если даже не лучше;
3. Неудобство брюшного рубца при чревосѣченіи далеко перевѣшивается возможностью вскрытія мочевого пузыря при вырѣзываніи матки.

Относительно показаній къ операціи я раздѣлю свои наблюденія на три группы:

а) Гной находится въ придаткахъ,—операція проста (10 случаевъ, между которыми одинъ смертный).

в) Гной сосредоточился не въ однихъ придаткахъ, но и въ тазовой брюшинѣ, гдѣ онъ образуетъ болѣе или менѣе значительныя гнѣзда (пельви-перитонитъ). Операція дѣлается сложнѣе; приходится не только удалять заболѣвшіе придатки, но и опорожнять и дренировать гнѣзда пельви-перитонита (6 наблюденій, 6 выздоровленій).

с) Одно или нѣсколько гнойныхъ гнѣздъ сообщаются съ полостью какогонибудь органа; существуютъ внутренніе свищи. Операція очень осложняется, и только чревосѣченіе можетъ помочь въ этихъ страданіяхъ (2 случая, 2 выздоровленія).

По всѣмъ этимъ причинамъ я признаю вырѣзываніе матки при тазовыхъ нагноеніяхъ, какъ очень рѣдкую, исключительную операцію. Оно мнѣ кажется показаннымъ только въ тѣхъ навѣрно очень рѣдкихъ случаяхъ, гдѣ предварительное чревосѣченіе не дало бы достаточнаго цѣлебнаго результата.

Vulliet (Женева). Я совершенно согласенъ съ мнѣніями More Madden’а, и Gouilloud’а. Въ тазовыхъ нагноеніяхъ избраннымъ лѣчебнымъ средствомъ не должны быть ни чревосѣченіе, ни вырѣзываніе матки. Гнойныя полости могутъ быть опорожнены въ тазу, какъ и всюду, проколами, разрѣзами, выполаскиваніемъ и дренажемъ, и я въ 18 случаяхъ излѣчилъ тазовыя нагноенія безъ всякихъ приключеній и опасностей.

Тазовыя нагноенія, будучи обыкновенно трубнаго происхожденія, подъ вліяніемъ сращеній, помѣщаются возлѣ матки или соприкасаются со стѣнкой таза, гдѣ они достаточно легко достижимы. Къ тому-же, мы должны знать, что гнои, съ теченіемъ времени, теряетъ значительную часть своей ядовитости; это благопріятное обстоятельство замѣчено всѣми операторами.

Проколъ представляетъ настолько безвредное раненіе, что его можно повторять не разъ безъ всякаго неудобства.

Съ самыхъ первыхъ шаговъ я увидѣлъ, что послѣ моихъ проколовъ гной образуется вновь, и я сталъ подозрѣвать, что причина такихъ возвратовъ лежитъ въ недостаточно глубокомъ проведеніи троакара и въ небрежномъ опорожненіи гнойныхъ полостей. Равнымъ образомъ, дабы быть застрахованнымъ отъ этихъ возвратовъ нагноенія, слѣдуетъ позаботиться о возможно полномъ и тщательномъ изслѣдованіи.

Я разслабляю ad maximum брюшную стѣнку больной и ощупываніемъ стараюсь получше ознакомиться съ мѣстомъ, распространенностью и состояніемъ поврежденій, затѣмъ провожу по пальцу, оставленному во влагалищѣ, полую иглу, которая вскрываетъ и опорожняетъ абсцессы.

На 18 случаевъ я получилъ 12 выздоровленій съ перваго же раза, чѣмъ я первый-же и былъ удивленъ. Въ остальныхъ 6 случаяхъ я произвелъ второй проколъ съ впрыскиваніемъ сулемы; этого оказалось для излѣченія достаточнымъ въ трехъ случаяхъ. У трехъ послѣднихъ больныхъ пришлось сдѣлать нѣсколько больше: сдѣлавъ проколъ, я расширилъ его и потомъ дренировалъ, наложивъ повязку изъ іодоформенной марли.

Walton (Брюссель). Влагалищное вырѣзываніе матки часто оставляетъ больные придатки въ полости живота. Чревосѣченіе удаляетъ больные придатки, но оставляетъ больную матку. Слѣдовательно обѣ операціи не совершенны. Я думаю, что прежде, чѣмъ прибѣгать къ нимъ, можно съ пользою воздѣйствовать на трубы, дѣйствуя на эндометрій, и въ этихъ случаяхъ консервативное лѣченіе оказывается по своимъ послѣдствіямъ вполнѣ могущественнымъ. Позже, когда уже есть гнойныя скопленія, дѣло другого рода. Но гдѣ средства убѣдиться въ этомъ?

Я начинаю всегда съ расширенія матки, выскабливаю и дренирую; застойная слизистая оболочка трубы, per continuitatem со слизистой матки, опадаетъ; просвѣтъ устья трубы возстановляется и часто въ моментъ и подъ напоромъ менструальнаго прилива, происходитъ опорожненіе чрезъ матку жидкости, скопившейся въ трубѣ.

Этимъ-то способомъ я въ 1887 году и предложилъ лѣчить пельви-перитониты; въ 1888 году я посовѣтовалъ дѣйствовать такимъ-же образомъ при тазовыхъ абсцессахъ. Съ тѣхъ поръ моими послѣдователями явились Poullet въ Ліонѣ и Doléris.

При расширеніи я не пользуюсь ни губкой, ни ламинаріями, а механическими расширителями. Я никогда не низвожу, при расширеніи, и не подтягиваю матку, равно какъ и не надавливаю на животъ: при подобномъ насиліи, можно способствовать лопанію абсцесса. Я никогда не употребляю также расширителей Hegar’а.

Doyen (Реймсъ). Въ числѣ 305 операцій по поводу страданій матки п ея придатковъ я сдѣлалъ 175 чревосѣченій, 122 влагалищныя операціи и 8 внѣбрюшинныхъ чревосѣченіи. Изъ этихъ операціи 141 имѣли предметомъ придатки.

Восемь больныхъ, которымъ сдѣланы внѣбрюшинпыя чревосѣченія, остались въ прежнемъ положеніи; въ двухъ (? Перев.) случаяхъ кишечно трубныхъ фистулъ больныя три (?) раза быстро излѣчились отъ гнойнаго сальпингита и отъ нагноившейся дермоидной кисты яичника или широкой связки. Три раза огромныя сращенія (plastrons), уплотненныя пли инфильтрированныя подозрительною мутною жидкостью и спускавшіяся до самыхъ сводовъ влагалища,были быстро излѣчены разрѣзомъ и противугнилостною тампонаціей.

56 чревосѣченій дали 6 смертей послѣ операціи; изъ нихъ 2 произошли отъ сквернаго кетгута. 77 влагалищныхъ вырѣзываній матки вызвали четыре смерти, изъ нихъ одну отъ шока и три отъ разныхъ причинъ. Въ одномъ изъ этихъ случаевъ былъ гнойный сальпингитъ, объемомъ въ 1 литръ и вызванный пнеймококкомъ.

Для меня ясно, что два внѣбрюшинныя чревосѣченія, оставшіяся безъ результата, и 4 больныя, умершія послѣ чревосѣченія, имѣли бы возможность выздоровѣть при влагалищномъ вырѣзываніи матки. Съ другой стороны, 10 больныхъ оперированныхъ сначала путемъ чревосѣченія, должны были подвергнуться влагалищному вырѣзыванію матки, какъ операціи дополнительной; между тѣмъ только одна больная, оперированная чрезъ влагалище, подверглась впослѣдствіи чревосѣченію изъ за болѣзненныхъ тазовыхъ сращеній, которыя не могли быть разрушены чрезъ влагалище.

Получивъ такіе результаты и имѣя въ виду, что изъ 100 гистерэктомій, сдѣланныхъ по разнымъ причинамъ, послѣднія 82 (изъ нихъ 78 въ теченіи января 1891 года) дали мнѣ лишь три случая смерти, я не могу поступить иначе, какъ только объявить себя приверженцемъ влагалищнаго вырѣзыванія матки.

Способъ Laroyenne’а слѣпъ и устарѣлъ и принадлежитъ скорѣе доантисептическому періоду хирургіи. Простое вскрытіе гнѣздъ превосходно, но куда лучше дѣлать его съ широкимъ раздвиганіемъ краевъ и хорошимъ бистуріемъ. Операція Kraske также должна быть отвергнута: она причиняетъ слишкомъ большія разрушенія.

Такимъ образомъ остаются: 1) внѣбрюшинное чревосѣченіе, вполнѣ безопасное и представляющее весьма ясныя показанія въ нѣкоторыхъ случаяхъ боковыхъ отростковъ (saillies) у воспалительныхъ опухолей; 2) чревосѣченіе, и 3) влагалищное вырѣзываніе матки.

Bouilly, долго остававшійся однимъ изъ наиболѣе горячихъ приверженцевъ чревосѣченія, уже въ теченіи нѣсколькихъ мѣсяцевъ предпочитаетъ въ большинствѣ случаевъ гистерэктомію. Я-же считаю ее необходимой каждый разъ, когда ясно, что страданіе обоюдостороннее и что при чревосѣченіи пришлось-бы удалить придатки съ обѣихъ сторонъ.

Мой способъ при оперированіи отличается отъ способа Pean’а и я хочу здѣсь указать, что съ 1887 года я уже предпочелъ продольный разрѣзъ задней стѣнки матки ради влагалищнаго ея удаленія, что въ маѣ 1887 года я въ первый разъ удалилъ помощью полнаго влагалищнаго удаленія матки заключенную въ пей фиброму, вѣсомъ въ 1800 gr., и другую въ 1500 gr.; вслѣдъ за нею чрезъ влагалище извлечена киста яичника, величиною болѣе головки плода. 3 го декабря 1887 года я впервые преднамѣренно произвелъ влагалищную гистерэктомію изъ за двухсторонняго гнойнаго пораженія придатковъ. У больной температура доходила до 40°; матка и придатки были удалены полностью, и больная выздоровѣла безъ всякихъ осложненій.

Я кончу напоминаніемъ, что выскабливаніе, прижиганія матки и введеніе въ ея полость разныхъ болѣе или менѣе раздражающихъ бужей (crayons) вовсе не безвредны. Нѣкоторые случаи смерти не могутъ быть приписаны другимъ причинамъ, и уже нѣть недостатка въ ихъ опубликованіи. Сверхъ того, у этихъ больныхъ смерть является часто, какъ результатъ простого, но злополучнаго, выжидательнаго метода.

Rouffaert (Брюссель).—Я приверженецъ удаленія матки посредствомъ дробленія и произвелъ эту операцію 21 разъ съ однимъ смертельнымъ исходомъ. Въ видѣ осложненій я имѣлъ лишь одинъ кишечный свищъ, зажившій въ двѣ недѣли, и пораненіе мочеточника.

Трудность оперированія мнѣ кажется меньшею, чѣмъ при очень осложненныхъ чревосѣченіяхъ. Что касается отдаленныхъ слѣдствій, то и сравненія не можетъ быть между этими двумя операціями: преимущество и благопріятность, разумѣется, на сторонѣ вырѣзыванія матки.

Duret (Лилль).—Не всегда легко опредѣлить двухсторонность извѣстнаго страданія придатковъ. Мнѣ приходилось оперировать съ увѣренностью, что я найду сальпингитъ съ обѣихъ сторонъ, а между тѣмъ оказывалось, что придатки здоровы и только прикрыты нѣсколькими перепонками пельви-перитенита или кистой широкой связки. Изъ этого для меня вытекаетъ, что только чревосѣченіемъ можно сохранить въ неприкосновенности функціи, если нѣтъ положительной увѣренности въ двухсторонности трубныхъ страданій.

Tournay (Брлоссель).—Я одинъ изъ новыхъ послѣдователей гистерэктоміи. Впрочемъ, мнѣ кажется, что двухсторонность страданій не можетъ вполнѣ оправдывать эту операцію. Когда абсцессы лежатъ высоко, то они легче достижимы, если направляться къ нимъ верхнимъ путемъ. Я убѣдился въ этомъ на одной недавней операціи, гдѣ чрезвычайная рыхлость маточной ткани сдѣлала вырѣзываніе матки почти невозможнымъ.

Le Вес (Парижъ).—Прежде чѣмъ обращаться къ крайнимъ мѣрамъ, почему-бы не попытаться лѣчить околоматочныя страданія массажемъ, электричествомъ? Если есть гной, то это узнается сейчасъ-же. Послѣ массажныхъ манипуляцій у больной бываетъ лихорадка, и отъ нихъ слѣдуетъ воздержаться. Если недостаточно этихъ простыхъ средствъ, то всегда есть время прибѣгнуть къ разрѣзамъ, чревосѣченію или гистерэктоміи.

Lauwers (Куртрэ).—Я приверженецъ гистерэктоміи, такъ какъ наблюдалъ много затрудненій послѣ удаленія придатковъ съ обѣихъ сторонъ, и тѣмъ не менѣе мнѣ два раза все-таки пришлось сдѣлать гистерэктомію въ случаяхъ околоматочной бугорчатки. Быть можетъ, слѣдовало бы сохранить вырѣзываніе маткя для случаевъ бугорчатаго пораженія половыхъ органовъ.

Felix (Брюссель) того мнѣнія, что существуютъ оперативныя увлеченія, противъ которыхъ слѣдуетъ быть на сторожѣ. Если и позволительно иногда быть радикальнымъ, то все-же надо пытаться оставаться консерваторомъ.

Heywood Smith (Лондонъ).—Въ принципѣ я согласенъ съ наблюденіями моего соотечественника, д-ра More Madden’а, относительно того, что нужно дѣлать различіе между нагноеніемъ въ полости брюшины, которое происходитъ отъ яичниковыхъ и трубныхъ абсцессовъ, между haematocele, нагноившейся внутрибрюшинно, и внѣбрюшиннымъ нагноеніемъ. Для послѣдняго часто бываетъ достаточно проколоть и дренировать, если оно не опорожняется какъ-нибудь иначе; но для первыхъ необходимо ихъ вскрыть, опорожнить, вшить въ брюшныя стѣнки, пли, наконецъ, совершенно удалить. Для этой цѣли нѣтъ лучшаго средства, какъ брюшной разрѣзъ. Было-бы желательно, чтобы конгрессъ взялъ на себя иниціативу въ замѣнѣ выраженія «лапаротомія» словомъ «цёліотомія» (coeliotomia), которое указываетъ на то, что разрѣзъ проведенъ по средней линіи живота, тогда какъ лапаротомія означаетъ боковой разрѣзъ.

Относительно того, что представляетъ собою операція Pean’а а, я думаю, что она должна быть поставлена ниже чревосѣченія. Что касается Segond’a,, то онъ или оставляетъ придатки, или удаляетъ ихъ; въ нервомъ случаѣ, мы не знаемъ, какое вліяніе удаленіе матки оказываетъ на яичники; во второмъ, онъ вскрываетъ полость брюшины съ большею опасностью для больной, чѣмъ это бываетъ при чревосѣченіи. Мало того, при чревосѣченіи мы можемъ ясно видѣть, что дѣлаемъ. Я не думаю, чтобы было легко убѣдить моихъ соотечественниковъ въ превосходствѣ операціи Segond’а, въ сравненіи съ чревосѣченіемъ, когда имѣется дѣло съ внутрибрюшинными нагноеніями.

J.Chéron (Парижъ).—Прежде чѣмъ прибѣгать къ чревосѣченію или вырѣзыванію матки, хорошо припомнить, что врачу довольно часто приходится наблюдать страданія придатковъ до того, какъ они достигли періода нагноенія. Если, послѣ безуспѣшнаго употребленія терапевтическихъ средствъ, предлагаемыхъ въ подобныхъ случаяхъ, разумно примѣнить выскабливаніе, массажъ, электричество, прижиганія, то можно оказать больнымъ большія услуги.

Mangiagalli (Миланъ).—Здѣсь шелъ разговоръ о путяхъ распространенія воспаленія съ матки на трубу; по однимъ передача происходитъ мало по малу чрезъ слизистую оболочку; по другимъ—чрезъ лимфатическую систему. Я сдѣлалъ по этому поводу 38 опытовъ на животныхъ и могу высказать, что обыкновенной дорогой служатъ кровеносные или лимфатическіе пути. Не можетъ-ли это обстоятельство служить доводомъ въ пользу необходимости гистерэктоміи?

Губаревъ (Москва).—Наши познанія объ анатоміи тазовой клѣтчатки страдаютъ отсутствіемъ точности. Эта ткань представляетъ особенное строеніе: она образуетъ перегородки, которыя я назову клѣточковыми брыжейками (mésentères cellulaires). Клѣточковая брыжейка круглой связки имѣетъ большое значеніе для анатома, патолога и хирурга, такъ какъ она дѣлитъ всѣ воспаленія тазовой клѣтчатки на двѣ группы: на воспаленія передне-боковыя и задне-боковыя. Присутствіе этой перегородки доказано моими анатомическими изслѣдованіями и клиническими наблюденіями профессора Снегирева въ Москвѣ.

Мы могли производить операціи простыя и вмѣстѣ съ тѣмъ точныя, позволяющія открывать гной, не смотря на его изобиліе, по всему протяженію тазовой клѣтчатки, путемъ внѣбрюшиннымъ (внѣбрюшинное пли околобрюшинное [parapéritonéale] чревосѣченіе). Этотъ результатъ былъ подтвержденъ 46 случаями, оперированными Снегиревымъ.

Изъ этого я заключаю, что всякое воспаленіе и всякое разсѣянное нагноеніе, имѣющее мѣсто въ этой клѣтчаткѣ и не уступающее никакимъ терапевтическимъ мѣрамъ, должно быть лѣчимо разрѣзомъ.

Boisleux (Парижъ) сдѣлалъ сообщеніе о межсвязочной элитротоміи послѣ дренированія Дугласова мѣшка. Эта операція показана въ случаяхъ тазовыхъ абсцессовъ, сращеній матки и ея придатковъ, какъ между собой, такъ и съ сосѣдними органами, и, въ частности, при заднихъ смѣщеніяхъ матки, наклоненіяхъ и перегибахъ ея назадъ, подвижныхъ и фиксированныхъ, Она имѣетъ предъ чревосѣченіемъ то преимущество, что не представляетъ для больной никакой опасности.

Segond.—Изъ этихъ длинныхъ преній вытекаетъ, мнѣ кажется, одноэто торжество гистерэктоміи.

Она имѣла уже слѣдствіемъ то, что разбудила въ умахъ всѣхъ хирурговъ заботу о сохраненіи воспроизведенія (procréation), о которомъ, повидимому, немного забыли за послѣдніе годы. Эти двойныя ампутаціи придатковъ были вообще, и гораздо меньше занимались вопросомъ о неудобствѣ отнимать у женщинъ возможность быть матерями.

Съ другой стороны, она пріобрѣла права на существованіе. О ней спорятъ и признаютъ ее съ большими или меньшими ограниченіями, но ее принимаютъ.

Разрѣзы имѣютъ хорошую сторону; чревосѣченіе превосходно. Но разъ допустили, что гистерэктомія также имѣетъ свои показанія, для каждаго болѣе пли менѣе обширныя, мы должны считать себя удовлетворенными.

Засѣданіе закрыто.

About the authors

A. K. Hermonius

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files