Meeting on September 16, 1892

Abstract

A. Martin (Berlin), speaker. — The ethiology of ectopic pregnancy is still very dark. Existing hypotheses explain only a few isolated cases, and that is far from perfect. We will not solve this issue satisfactorily and accurately until the physiology of impregnation (seed introduction) is clarified.

Full Text

О внѣматочной беременности.

А. Martin (Берлинъ), докладчикъ.—Этіологія внѣматочной беременности еще весьма темна. Существующія гипотезы объясняютъ лишь нѣкоторые отдѣльные случаи, и то далеко не безупречно. Удовлетворительно и точно мы не разрѣшимъ этого вопроса до тѣхъ поръ, пока но выяснится физіологія импрегнаціи (внѣдренія сѣмени).

Трубное прикрѣпленіе яйца наиболѣе часто; яичниковое прикрѣпленіе тоже не рѣдко, какъ это дознано въ послѣднее время.

Діагностика внѣматочной беременности остается діагностикой вѣроятности для всѣхъ случаевъ, кромѣ, однако, тѣхъ, гдѣ можно наблюдать ростъ плоднаго мѣшка внѣ полости матки, внутриматочное образованіе отпадающей оболочки безъ яснаго chorion’a или безъ самаго плода.

Благопріятный исходъ бываетъ лишь рѣдко при помощи регрессивнаго метаморфоза (образованіе литопедіона, мумификація). Въ большинствѣ случаевъ смерть яйца происходитъ вслѣдствіе кровоизліянія въ полость плоднаго мѣшка или самого яйца. Приходится наблюдать или излитіе крови въ брюшную полость чрезъ брюшное отверстіе трубы (трубный выкидышъ), или разрывъ трубы (въ брюшную полость пли въ широкую связку). Это кровотеченіе рѣдко останавливается. Въ большинствѣ случаевъ смерть наступаетъ отъ анеміи или перитонита,— осложненій, этіологія которыхъ еще неизвѣстна.

Внѣматочную беременность слѣдуетъ разсматривать и лѣчить, какъ злокачественное новообразованіе. Случаи развитія ad terminum настолько рѣдки, что, сохраняя жизнь ребенка, жертвуютъ матерью.

И такъ, избранный методъ лѣченія всѣхъ разновидностей эктопической беременности есть возможно раннее оперативное вмѣшательство. Лѣченіе посредствомъ впрыскиванія морфія даетъ лишь медленное и позднее улучшеніе. Дать оцѣнку лѣченію электричествомъ пока еще нельзя, такъ какъ не существуетъ на этотъ счетъ наблюденій, которыя нельзя было бы опровергнуть.

Alban Doran (Лондонъ).—Внѣматочная беременность должна принадлежать области гинекологовъ. Когда она развивается въ атрофированномъ маточномъ рогѣ, она съ практической точки зрѣнія мож:етъ быть разсматриваема, какъ внѣматочная: если эта полость трубы не можетъ сообщаться съ влагалищемъ, то показаннымъ является вырѣзываніе матки, причемъ нельзя ножку дѣлать на уровнѣ маточнаго рога.

Можно подвергнуть сомнѣнію всякое первоначальное мѣсто развитія плода, лежащаго не въ трубѣ. Мѣсто, котораго нельзя отрицать и которое наблюдается наиболѣе часто, это — средній отдѣлъ трубы. Не существуетъ убѣдительныхъ случаевъ, гдѣ плодный мѣшокъ былъ бы найденъ въ яичникѣ ми среди кишекъ.

Трубный мѣшокъ оттѣсняетъ яичникъ къ маткѣ и часто обвертываетъ его въ свою стѣнку. Яичниковая связка направляется, конечно, отъ матки къ мѣшку, по это еще не служитъ доказательствомъ того, что беременность была и первоначально яичниковою.

Трубная беременность можетъ при своемъ развитіи прирасти къ яичнику со стороны брюшины и продолжать прогрессивно увеличиваться. Это растяженіе встрѣчается, какъ правило, въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ беременность развивается въ брюшномъ концѣ трубы. Послѣ отдѣленія яйца отъ трубы, на ней не остается никакого слѣда ого временнаго пребыванія. Когда плодный мѣшокъ найденъ въ полости живота, то это еще не значитъ, что онъ не былъ когда-нибудь въ трубѣ, даже если бы эта труба казалась здоровой.

Микроскопическое изслѣдованіе представляетъ большой интересъ. Присутствіе хоріальныхъ ворсинъ освѣщаетъ и подтверждаетъ діагнозъ; для большей увѣренности хорошо сравнить эти срѣзы со срѣзами нормальнаго хоріона.

Факты, на которыхъ мы останавливаемся, являются для подкрѣпленія мнѣнія Martin’а и указываютъ на необходимость немедленнаго вмѣшательства.

Трубный мѣшокъ, расположенный ближе къ маткѣ, лопается рано; тѣ, которые лежатъ въ брюшномъ концѣ трубы, выдерживаютъ лучше, но за то они быстро образуютъ сращенія съ сосѣдними органами. Съ внѣматочною беременностью можно смѣшать haematosalpinx; впрочемъ, польза дифференціальной діагностики здѣсь относительна, такъ какъ лѣченіе въ обоихъ случаяхъ одинаково.

Дм. Оттъ (Петербургъ). — Я не думаю ошибиться, предлагая чревосѣченіе въ трудныхъ случаяхъ внѣматочной беременности, какъ наиболѣе разумный способъ вмѣшательства.

Но мы еще не остановились на опредѣленномъ образѣ дѣйствія въ случаяхъ остановки развитія внѣматочной беременности, въ которыхъ, начиная съ первыхъ дней этой остановки и до появленія различныхъ кровяныхъ опухолей (haematoma periuterinum, haeniatocele retrouterinum), мы находимся предъ условіями, разнообразными до безконечности.

Вотъ именно на способы лѣченія внѣматочной беременности, такъ сказать, «хронической», затяжной, я и позволю себѣ обратить ваше вниманіе.

Когда намѣреваются поставить научное показаніе къ какому-нибудь терапевтическому вмѣшательству, прежде всего слѣдуеть опредѣлить свойство болѣзненнаго состоянія и освѣтить его съ анатомической стороны. Въ этомъ отношеніи существенныя черты внѣматочной беременности, несмотря на безконечное разнообразіе болѣзненныхъ формъ, представляютъ всегда весьма замѣтное сходство.

Такъ какъ анатомическія измѣненія, главнымъ образомъ, находятся въ зависимости отъ измѣненій, свойственныхъ беременности вообще, то всѣ послѣдовательные симптомы эктопической беременности могутъ быть раздѣлены на:

1) явленія, происходящія отъ измѣненій въ самомъ плодномъ мѣшкѣ и его содержимомъ; 2) явленія, зависящія отъ послѣдовательныхъ измѣненій въ другихъ частяхъ полового аппарата и, въ частности, въ маткѣ.

Можно также вполнѣ опредѣленно указать аналогію этой беременности съ нормальною: трубную беременность, представляющую наиболѣе частый случай внѣматочной беременности, можно разсматривать, какъ беременность, отличающуюся отъ нормальной только тѣмъ, что она развивается въ периферическомъ концѣ полового канала, и именно въ той части его, которая остается удвоенною послѣ развитія зародыша.

Изучимъ теперь симптомы обѣихъ категорій. Мы исключаемъ тѣ случаи, въ которыхъ беременность прекратилась въ самыхъ начальныхъ степеняхъ развитія, когда яйцо, состоя больше изъ жидкихъ частей, чѣмъ изъ плотныхъ, всасывается въ относительно короткое время безъ всякихъ болѣзненныхъ послѣдствій.

А. Симптомы, зависящіе отъ патологическихъ измѣненіи вслѣдствіе остановки внѣматочной беременности, суть слѣдующіе:

1. Повторныя внутреннія кровотеченія, ставящія жизнь больной въ серьезную опасность.
2. Симптомы, зависящіе отъ присутствія въ брюшной полости посторонняго тѣла и проявляющіеся въ нарушеніи функцій сосѣднихъ органовъ, въ боляхъ и въ общемъ нарушеніи питанія. Иногда задержка яйца имѣетъ слѣдствіемъ невозможность нормальныхъ родовъ, какъ это описалъ Schauta и какъ я самъ имѣлъ случай наблюдать.
3. Воспалительныя страданія всякаго рода въ брюшинѣ и въ клѣтчаткѣ, вызываемыя присутствіемъ посторонняго тѣла. Въ этихъ случаяхъ довольно часто наблюдается смертельный перитонитъ.
4. Переходъ опухоли въ нагноеніе или омертвѣніе со всѣми ихъ послѣдствіями: прободеніе опухоли, излитіе ея содержимаго въ сосѣдніе органы, мо гущее повлечь за собой смерть.

Перечисленныя явленія болѣе или менѣе изучены и ихъ научное значеніе опредѣлено довольно точно.

Наоборотъ, изученіе явленіи, относящихся ко второй категоріи, подвинулось гораздо меньше.

Б. Эти симптомы, какъ я сказалъ, зависятъ отъ послѣдовательныхъ измѣненій въ другихъ частяхъ полового аппарата и, въ частности, въ маткѣ, которая, при трубной беременности, подвергается замѣчательнымъ превращеніямъ

Эти измѣненія, на которыя я хочу обратить вниманіе конгресса, аналогичны тѣмъ, которыя наблюдаются при внутриматочной беременности.

Хотя полость матки не содержитъ яйца, однако, тѣмъ не менѣе, ея слизистая оболочка превращается въ отпадающую; имѣется гипертрофія и гиперплазія мышечныхъ элементовъ въ стѣнкѣ матки; кровь обращается въ ней бодѣе энергично.

Остановка въ развитіи внѣматочной беременности выражается равнымъ образомъ въ явленіяхъ, сходныхъ съ наблюдаемыми при неполномъ внутриматочномъ выкидышѣ; всѣ явленія обратнаго развитія останавливаются, матка долгое время сохраняетъ увеличенные размѣры; подъ вліяніемъ субинволюціи гиперемія не прекращается, отпадающая оболочка извергается, или, что, вѣроятно, встрѣчается чаще, она атрофируется постепенно, не отдѣляясь.

Такимъ образомъ наиболѣе важный пунктъ лежитъ въ симптомахъ, обязанныхъ своимъ происхожденіемъ задержкѣ отторгнутаго яйца въ половомъ аппаратѣ; въ этихъ случаяхъ кровотеченія, продолжающіяся часто цѣлыми мѣсяцами, составляютъ, конечно, наиболѣе характерный симптомъ.

Кровотеченія при трубномъ выкидышѣ особенно опасны тогда, когда они зависятъ не только отъ измѣненій, свойственныхъ самому беременному состоянію, но когда они, кромѣ того, осложнены разстройствомъ кровообращенія, причина котораго лежитъ главнымъ образомъ въ смѣщеніи матки, оттѣсненной плоднымъ мѣшкомъ.

Въ періоды менструальнаго прилива картина болѣзни дѣлается все ярче и ярче, и больная женщина подвергается повторнымъ кровопотерямъ.

Предсказаніе тѣмъ болѣе сомнительно, что и лѣченіе, примѣняемое въ этихъ случаяхъ, подразумѣвая здѣсь и выскабливаніе, только симптоматическое и не въ состояніи удовлетворить показаніямъ первичной причины.

Такимъ образомъ, внѣматочный выкидышъ, сравнительно съ внутриматочнымъ, не представляетъ значительно меньшей опасности, чѣмъ внѣматочная беременность представляетъ ее по отношенію къ нормальной.

Принимая во вниманіе всѣ болѣзненные симптомы, ясно, что при остановкѣ внѣматочной беременности нѣтъ пока средствъ для устраненія опасности, угрожающей больной.

Правда, что теперь уже нѣтъ риска быть захваченнымъ угрожающимъ внутреннимъ кровотеченіемъ; но за то самая остановка беременности можетъ вызвать случайности, о которыхъ мы говорили выше, и каждая изъ нихъ сама по себѣ достаточна, чтобы убить больную.

Можно спросить, имѣемъ-ли мы право держаться выжидательнаго метода. Въ самой основѣ такой образъ дѣйствія не логиченъ. Единственное разумное средство, это—удалить вполнѣ яйцо и всѣ пораженныя сосѣднія ткани. Такое вмѣшательство вполнѣ показано каждый разъ, когда мы увѣрены, въ первомъ періодѣ беременности, что мертвое яйцо не имѣетъ явной наклонности всосаться, а во второмъ, что беременность дошла до момента, когда мы можемъ разсчитывать на облитерацію кровеносныхъ с осудовъ дѣтскаго мѣста.

Чревосѣченіе является безспорно избраннѣйшей операціей, разъ существуетъ остановка внѣматочной беременности. Только при посредствѣ чревосѣченія можно точно de visu опредѣлить болѣзненныя измѣненія и удалить пораженныя части.

Преимущества чревосѣченія, на мой взглядъ, такъ велики, что я примѣняю эту операцію даже въ застарѣлыхъ случаяхъ, когда внѣматочная беременность представляется въ видѣ кровяной опухоли; путемъ-же влагалищнымъ я пользуюсь лишь въ довольно ограниченномъ числѣ случаевъ, другими словами, когда опухоль нагнаивается или приняла гангренозный характеръ. Часто случается, что за haematom’y пли haematocele принимаютъ трубу, сильно растянутую кровоизліяніемъ и приросшую къ малому тазу. Ясно, что въ этихъ случаяхъ только чревосѣченіе можетъ дать оператору средство вполнѣ ознакомиться съ измѣненными органами, подлежащими удаленію.

Наблюдаемыя здѣсь сращенія обыкновенно такъ мало стойки и такъ легко разрываются, что сильно растянутая труба является какъ бы изолированною (énucléée) въ Дугласовомъ пространствѣ; эго обстоятельство иногда значительно упрощаетъ чревосѣченіе. Ясно, что смертность можетъ быть доведена до минимума, если оперировать въ самомъ началѣ болѣзни, т. е. при наиболѣе благопріятныхъ условіяхъ.

Werth былъ правъ, сравнивъ развитіе внѣматочной беременности съ злокачественною опухолью. Къ этому я, со своей стороны, позволю себѣ прибавить, что радикальное излѣченіе послѣдствій, какъ внѣматочной беременности, такъ и злокачественной опухоли дѣлается тѣмъ затруднительнѣе, чѣмъ старше болѣзнь.

Рейнъ (Кіевъ).—Съ анатомической точки зрѣнія, я хочу доказать конгрессу, при помощи рисунковъ, спятыхъ съ натуры, дѣйствительность существованія первичной брюшной беременности. Я наблюдалъ два такихъ случая, и представляемые мной рисунки показываютъ абсолютную неприкосновенность трубъ II яичниковъ.

Въ первомъ случаѣ я нашелъ живой плодъ въ брюшной полости покрытымъ лишь нѣсколькими сращеніями. Дѣтское мѣсто было прикрѣплено къ дну матки.

Обѣ больныя выздоровѣли.

Въ другой разъ мнѣ пришлось лѣчить у женщины 35 лѣтъ трубную беременность на 37-й недѣлѣ ея существованія. Я оперировалъ эту женщину и имѣлъ возможность извлечь хорошо сложеннаго, живого и вполнѣ жизнеспособнаго ребенка, въ 3200 граммъ.

Этотъ фактъ доказываетъ, что консервативный принципъ можетъ быть примѣняемъ въ извѣстныхъ случаяхъ къ лѣченію внѣматочныхъ беременностей, и что мы, быть можетъ, не имѣемъ права умышленно приносить въ жертву ребенка, смотря па пего, какъ на злокачественную опухоль. Вполнѣ позволительно ждать жизнеспособности и затѣмъ уже дѣйствовать. Что касается техники, то она вовсе не труднѣе, чѣмъ въ большинствѣ другихъ брюшныхъ операцій.

Pichevin.—Въ теченіе полугора года я видѣлъ, по крайней мѣрѣ, восемь трубныхъ беременностей. Эти восемь случаевъ были оперированы и дали двѣ смерти. Одна смерть произошла отъ кровотеченія; больная подвергалась влагалищному вырѣзыванію матки. Въ другомъ случаѣ смерть слѣдуетъ приписать перитониту. Во время операціи д-ръ Le Dentu слышалъ подозрительный запахъ: возможно, что при вылущеніи трубнаго мѣшка былъ вскрытъ кишечникъ.

На эти 8 случаевъ діагнозъ быль установленъ 6 разъ. Одинъ разъ я ошибся; найдя большой трубный мѣшокъ, сжимавшій прямую кишку, я не остановился на мысли о внѣматочной беременности. Эта діагностическая ошибка оказалась роковою для больной.

Въ другомъ случаѣ, гдѣ діагнозъ не былъ поставленъ, дѣло шло о больной съ приросшимъ pyosalpinx’омъ и съ обширными пораженіями вокругъ мягки. Въ трубѣ съ противуположной стороны я нашелъ яйцо.

Если я и былъ счастливъ, то благодаря тому, что почти систематически искалъ внѣматочныхъ беременностей. Однако въ одномъ случаѣ, гдѣ я предполагалъ трубную беременность, при чревосѣченіи оказался сальпингитъ съ небольшою околояичниковою кистой. Въ виду симптомовъ и предшествовавшихъ явленій у моей больной, я думаю, что въ подобномъ случаѣ ошибка была совершенно неизбѣжна.

Pawlacki bev (Константинополь). — Я собралъ 5 наблюденій внѣматочной беременности. Первое изъ нихъ касается женщины, у которой въ моментъ наступленія родовъ появились весьма тяжелые признаки пельвиперитонита, лишившаго ее жизни. Второе наблюденіе довольно сходно съ предшествовавшимъ.

Остальные три случая не были распознаны и діагносцированы, какъ haematocele или нагноеніе въ маломъ тазу. По моему мнѣнію, haematocele есть всегда послѣдствіе эктопической беременности; она рѣдко донашивается и кончается обыкновенно на 3-мъ или 4-мъ мѣсяцѣ болѣе или менѣе обильнымъ кровотеченіемъ.

Cameron (Глазго).—Этіологія внѣматочныхъ беременностей еще темна; причину ихъ слѣдуетъ искать въ страданіяхъ матки и фаллопіевыхъ трубъ. Я думаю, что большое число случаевъ обходятъ молчаніемъ или принимаютъ за какое нибудь другое страданіе. Въ начальныхъ стадіяхъ внѣматочная беременность можетъ существовать, ио для того, чтобы она могла быть доведена до конца, необходимо наблюденіе и то условіе, что операція будетъ сдѣлана во время. Возможно, что беременность можетъ развиваться въ брюшной полости. Какъ я тому видѣлъ примѣръ въ случаѣ, продолжительностью въ 14 мѣсяцевъ, успѣшно оперированномъ. Я извлекъ изъ мѣшка все, что могъ, затѣмъ дренировалъ его полость и производилъ повторныя внутрибрюшныя промыванія; какъ лѣчебное сродство, я примѣняю или впрыскиванія въ мѣшокъ ядовитыхъ веществъ, или умерщвленіе плода электричествомъ.

Paul Petit (Парижъ), упомянувъ объ интересныхъ работахъ Veit’а, Pilliet’а на счетъ гистологической діагностики трубнаго выкидыша, платитъ и свою собственную дань этому вопросу: во всѣхъ случаяхъ haematosalpinx’овъ небольшого объема (около 6—8), которые ему пришлось наблюдать, онъ всегда констатировалъ присутствіе явственныхъ ворсинокъ, болѣе или менѣе атрофированныхъ, и характерный слой децидуальныхъ клѣтокъ. Далѣе, основываясь на нѣкоторыхъ другихъ наблюденіяхъ изъ своей практики, онъ равнымъ образомъ старается придти къ тому заключенію, что эктопическая беременность, собственная этіологія которой представлена докладчикомъ, какъ еще весьма темная, играетъ важную роль въ происхожденіи воспаленій въ придаткахъ,—воспаленій, приписываемыхъ совсѣмъ другимъ причинамъ.

Le Вес указываетъ на трудность діагностики и лѣченія внѣматочной беременности на 8-мъ мѣсяцѣ; онъ сообщаетъ объ одномъ случаѣ, гдѣ у него были непреодолимыя трудности, и спрашиваетъ у Martin’а, всегда-ли возможно опредѣлить точно мѣсто прикрѣпленія послѣда.

Martin думаетъ, что такое опредѣленіе вовсе не возможно и что его можно сдѣлать положительнымъ образомъ лишь при условіи широкаго раскрытія брюшной полости.

Geo.—I. Engellmann (С.-Луи. Америка).—Я не хочу возбуждалъ преній, но желалъ-бы предложить вниманію конгресса рисунки, относящіеся къ одному демонстративному случаю и имѣющіе значеніе для этіологіи и діагностики внѣматочной беременности. Фотографіи, которыя я вамъ представляю и которыя изображаютъ трубы и яичники, вполнѣ удаленные черезъ нѣсколько часовъ послѣ смерти, показываютъ нижеслѣдующее:

1. Яйцо, вынужденное пройти изъ лѣваго яичника черезъ брюшную полость, проникло въ правую трубу, гдѣ и подверглось оплодотворенію, такъ какъ сращенія сдѣлали невозможнымъ проникновеніе въ устье трубы съ другой стороны и нельзя допустить, чтобы яйцо могло пройти чрезъ правую трубу въ матку, быть здѣсь оплодотвореннымъ и вернуться, послѣ, оплодотворенія, на самый конецъ трубы.
2. Діагностика весьма трудна, какъ при влагалищномъ изслѣдованіи, такъ и при бимануальномъ ощупываніи.
3. Близость праваго яичника къ трубному мѣшку служитъ причиною того, что, съ теченіемъ времени, этотъ мѣшокъ сливается съ яичникомъ.
4. Если извѣстно состояніе больной до разрыва мѣшка, то, при помощи соотвѣтственнаго, тщательно проведеннаго лѣченія, возможно достигнуть исцѣленія при тяжелыхъ трубно-яичниковыхъ страданіяхъ, не прибѣгая къ необходимости удалять придатки.

Засѣданіе закрыто.