On anatomical changes caused by the subsequent influence of chloroform in humans

Abstract

Cases of death from chloroform during anesthesia or immediately after are well known. But even Casper in 1850 claimed that harmful effects after prolonged chloroform anesthesia could affect later (Nachwirkungen) - "to a certain extent, chronic chloroform poisoning".

Full Text

Случаи смерти отъ хлороформа во время наркоза или непосредственно послѣ общеизвѣстны. Но еще Casper въ 1850 г. утверждалъ, что вредныя вліянія послѣ продолжительнаго хлороформнаго наркоза могутъ сказаться впослѣдствіи (Nachwirkungen)—«въ извѣстной мѣрѣ хроническое отравленіе хлороформомъ». Langenbeck, на основаніи имѣвшагося у него одного случая смерти отъ хлороформнаго наркоза, присоединился кь мнѣнію Casper’а Liman находитъ не подлежащимъ сомнѣнію, что бываютъ случаи затяжнаго дѣйствія хлороформа, т. е. хлороформъ если умерщевляетъ, то не всегда тотчасъ же, а могутъ пройти часы, дни и даже недѣли, во время которыхъ анэстезированный находится подъ вліяніемъ яда, и можетъ умереть. Unger въ работѣ «о смертельномъ послѣдующемъ вліяніи вдыханій хлороформа>, на основаніи опытовъ на животныхъ, указалъ на эту опасность. Но на людяхъ подобное послѣдовательное гибельное вліяніе еще до сихъ поръ не описано, ибо оно трудно доказуемо, такъ какъ въ подобныхъ случаяхъ смерть всегда могла быть сведена на другія причины; но и въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ смертельный исходъ могъ быть приписанъ послѣдующему вліянію хлороформа, анатомическія данныя не представляли ничего характернаго. Только послѣ изслѣдованій Unger’а и др., нашедшихъ при опытахъ на животныхъ въ этомъ направленіи извѣстныя измѣненія органовъ, становятся возможными изслѣдованія въ этомъ направленіи и на людяхъ. Для иллюстраціи подобнаго послѣдовательнаго гибельнаго вліянія хлороформнаго наркоза на людяхъ Fraenkel приводитъ слѣдующій случай. Первородящая, цвѣтущая женщина, 25 лѣтъ; была всегда здорова и во время беременности. Велъ роды врачъ. Впродолженіи 6 часовой родовой дѣятельности для облегченія родовыхъ болей впрыснулъ ей 1 разъ морфій, а также легко наркотизовалъ ее хлороформомъ, разсчитывая, что въ теченіи 6 часовъ наркозъ былъ примѣненъ въ теченіи 1¹/₂ часовъ, т. e. наркозъ съ большими промежутками. Роды окончены щипцами, для чего потребовался хлороформный наркозъ въ теченіи ¹/₂ часа. Истрачено хлороформа 30 грам. Первые 2 дня р. р. родильница относилась ко всему окружающему безъучастно. Пульсъ въ первые дни чаще нормальнаго, t° не достигала 38°. Въ концѣ первой недѣли больная жаловалась на легкія боли въ обѣихъ сторонахъ живота; временами больная въ нервномъ настроеніи. Черезъ 20 дней послѣ родовъ (все время въ постели) боли въ лѣвой нижней конечности до спины. На другой день пульсъ нѣсколько замедленъ, t° нормальная; едва замѣтная припухлость лѣвой конечности, равно какъ и боли; общее настроеніе хорошее. Дано больной во время этихъ болей 2 порошка phenacetini по 0,5 и 1 разъ задолго до этихъ болей natri salycilici. Въ тотъ же день вечеромъ, т. е. на 21 день послѣ родовъ внезапная смерть. Какъ при родахъ, такъ послѣ родовъ не были употреблены дезинфецирующія средства, не были дѣлаемы спринцеванія ни влагалищныя, ни маточныя. (Исторія болѣзни приведена почти достословно, какъ въ оригиналѣ. Реф.). Данныя вскрытія. Прямыя мышцы живота представляются по всей длинѣ нечисто сѣровато-желтоватаго цвѣта, рѣзко отличаясь отъ прочей мускулатуры краснаго цвѣта. Въ полости брюшины и плевры никакого содержимаго. Въ предсердіяхъ и желудочкахъ темная жидкая кровь безъ сгустковъ. Оба желудочка значительно расширены, особенно правый. Мускулатура сердца необыкновенно желто-красноватаго цвѣта, въ лѣвомъ мутна и ломка. Аорта нормальной ширины; intima восходящей части усѣяна большимъ числомъ бѣловато-сѣрыхъ возвышеній, легко соскабливаемыхъ; въ стволѣ art. pulmonal. dext. красноватый эмболусъ, выполняющій просвѣтъ сосуда. Почки богаты кровью, нормальной величины; корковый слой не увеличенъ, на разрѣзѣ грязно-буровато-краснаго цвѣта; мальпигіевъ слой въ видѣ красныхъ точекъ; область пограничнаго слоя богата кровью. Матка субъинвольвирована, мягка, ретровертирована, лежитъ въ углубленіи крестца. Въ венахъ окружающихъ влагалище свѣжіе кругловатые тромбы. Въ обѣихъ v. v. iliacae communes солидные, частью обезцвѣченные тромбы, не вполнѣ выполняющіе просвѣтъ, распространяющіеся книзу въ v. v. hypogastricae и ихъ первыя развѣтвленія и кверху въ v. саvа почти до мѣста отхожденія почечныхъ венъ; тромбъ сѣровато-краснаго цвѣта, отъ центральнаго конца котораго видимо оторвался кусокъ. Другіе органы безъ особо важныхъ измѣненій. Кишечникъ и мозгъ не вскрыты.

Микроскопическое изслѣдованіе свѣжихъ препаратовъ, взятыхъ изъ праваго сердца даетъ значительно распространенную зернистость отдѣльныхъ волоконъ до полнаго сглаживанія поперечной исчерченности, замѣщеніе во многихъ волокнахъ контрактильнаго вещества то болѣе гомогенной, то болѣе зернистой пылеобразной массой, въ которой не видно мышечныхъ ядеръ. Въ лѣвомъ сердцѣ измѣненія эти выражены менѣе рѣзко, такъ что измѣненія локализуются главнымъ образомъ въ правомъ сердцѣ. На окрашенныхъ разрѣзахъ изъ уплотненнаго препарата, кромѣ зернистости видно уменьшеніе въ ширину, на какомъ либо мѣстѣ по длинѣ, мышечнаго волокна, такъ напр. мышечное волокно, имѣя нормальную ширину, вдругъ на какомъ либо мѣстѣ по протяженію съуживается до ¹/₃; на этомъ мѣстѣ контрактильное вещество представляется растрескавшимся и сильно преломляющимъ свѣтъ. Другое важное измѣненіе заключается въ томъ, что въ большомъ числѣ волоконъ контрактильное вещество въ видѣ маленькихъ очаговъ представляетъ особенный гіалиновый блескъ, такъ что на препаратѣ, окрашенномъ карминомъ то въ центрѣ, то на периферіи находятся свѣтло-розовыя кругловатой и полулунной формы части, соотвѣтствующія поперечнымъ разрѣзамъ измѣненныхъ мышечныхъ волоконъ, отличающіяся отъ матоворозовыхъ, представляющихъ собою поперечный разрѣзъ не измѣненныхъ волоконъ.

Измѣненія въ лѣвомъ желудочкѣ, такія же, но въ меньшей степени. Микроскопическіе препараты изъ мѣстъ вышеприведенныхъ измѣненій на intima аорты указываютъ на эксквизитное жировое измѣненіе (Verfettungen) значительно увеличенныхъ клѣтокъ эндотелія. На микроскопическихъ препаратахъ изъ свѣжей почечной ткани бросается вь глаза необыкновенная мутность и набуханіе эпителія канальцевъ корковаго слоя, на очень многихъ мѣстахъ распаденіе клѣточныхъ элементовъ въ крошковатыя зернистыя глыбки. Измѣненія эти локализируются преимущественно въ корковомъ эпителіѣ; въ капсулѣ и эпителіѣ клубочковъ измѣненія незначительны, хотя, какъ внутри клубочковъ, такъ и въ просвѣтѣ нѣкоторыхъ канальцевъ и въ межканальцевой ткани рядомъ съ вышеописаннымъ измѣненіемъ эпителія часто встрѣчается масса, состоящая изъ очень мелкихъ сильно преломляющихъ свѣтъ зернышекъ (ядрышекъ), которыя, какъ показываетъ реакція осміевой кислоты, только въ меньшей степени состоятъ изъ жира. На разрѣзахъ изъ уплотненной почечной ткани, окрашенныхъ слабымъ растворомъ гематоксплина, гематоксилинъ-эозина, видно, что въ большей части корковаго эпителія ядра потеряли способность окрашиваться. Далѣе нѣкоторыя клѣтки сохранили вполнѣ свою форму, другія превращены въ безформенную, изъ глыбокъ состоящую, массу, неправильно выполняющую просвѣтъ канальца; въ массѣ этой можно распознать по болѣе сильной преломляемости свѣта остатки обломокъ ядеръ. Рядомъ попадаются канальцы съ меньшимъ измѣненіемъ и наконецъ безъ измѣненія. Процессъ этотъ одинаково повторяется па разрѣзахъ изъ различныхъ частей почекъ, отличаясь только интенсивностью. Эпителій прямыхъ канальцевъ почти безъ измѣненія, хотя попадаются клѣтки съ ядрами, потерявшими способность окрашиваться. Очень мелкая зернистость видна и на уплотненныхъ препаратахъ. Въ эпителіѣ клубочковъ попадаются только единичныя некробіотическія клѣтки. Межтрубчатая ткань и сосуды безъ измѣненій.

Причина смерти эмболія легочной артеріи. Тромботическій процессъ произошелъ довольно рано, въ концѣ первой недѣли, когда больная стала жаловаться на боли. Тромбозъ начался съ тазовыхъ венъ, отсюда распространился на нижнюю полую вену, гдѣ оторвалась часть тромба и попала въ легочную артерію. Такой обширный тромбозъ въ венахъ объясняется авт. слѣдующимъ образомъ. Вслѣдствіе перерожденія сердца и ослабленной дѣятельности теченіе крови по венамъ было замедлено, къ этому присоединилось давленіе со стороны загнутой назадъ матки на тазовыя вены. Здоровое сердце легко справилось бы съ подобнымъ положеніемъ, перерожденное же не могло преодолѣть препятствія па мѣстѣ давленія матки на вены, образовался тромбъ, распространившійся дальше. Но откуда взялось перерожденіе сердца? Не возникло ли оно во время беременности? Для рѣшенія этого вопроса авт. с. тарается рѣшить сначала вопросъ о причинѣ происхожденія измѣненія въ точкахъ—тяжелаго дегенеративнаго процесса секреторнаго почечнаго эпителія, поведшаго къ распространенному частью умиранію частью близкому къ некрозу. Токсическихъ какихъ либо веществъ дѣйствовавшихъ бы главнымъ образомъ на почки, въ организмъ введено не было; отравленіе ртутью тоже не могло быть, ибо спринцованія антисептическими средствами вообще не были дѣлаемы, обмытъ только разрывъ промежности слабымъ растворомъ сулемы; наконецъ ни клиническія, ни патологоанатомическія данныя не указываютъ на отравленіе сулемой, равно какъ и па какой либо септическій процессъ. Остается путемъ исключенія приписать измѣненіе почекъ и сердца употребленному хлороформу. На то же указываетъ найденное измѣненіе въ мышцахъ живота, ибо, какъ показали опыты на животныхъ, бывшихъ долго хлороформированными, что при этомъ часто встрѣчается жировое перерожденіе мышцъ. Перерожденіе intim’ы аорты слѣдуетъ также приписать токсическому дѣйствію хлороформа. Всѣ эти измѣненія находятся въ полномъ соотвѣтствіи, хотя не абсолютно одинаковы, (какъ извѣстно, не всѣ животныя одинаково относятся къ извѣстнымъ ядамъ), съ таковыми же, найденными вышеприведенными авторами у животныхъ послѣ продолжительнаго хлороформированія, то есть у животныхъ констатирована жировая инфильтрація печени. жировое перерожденіе сердца, мышцъ, скелета, почекъ и желудка. Нужно ли смотрѣть на беременность и ея вліяніе на общій организмъ, какъ на факторъ, послужившій можетъ быть у этой больной поводомъ къ повышенной чувствительности къ хлороформу, это могутъ показать наблюденія подобныхъ же случаевъ. Представленный случай. Fr. считаетъ первымъ, въ которомъ ясно проведена связь между продолжительнымъ хлороформнымъ наркозомъ и измѣненіями въ органахъ, повлекшихъ за собой смерть. На основаніи найденнаго, авт. приходитъ къ заключенію, что при нормальныхъ родахъ слѣдуетъ нѣсколько воздерживаться отъ употребленія хлороформа.

Б. Фраткинъ.

Но поводу реферируемаго мною мнѣнія Fr. насчетъ примѣненія хлороформа при родахъ на основаніи приводимаго имъ случая, считаю нужнымъ сказать нѣсколько словъ, оставляя обстоятельный разборъ этого вопроса до другого раза. Начать съ того, что приводимый Fr. случай родовъ чрезвычайно странный. Первородящая, роды протекаютъ впродолженіи 6 часовъ и такая тревога: и морфій, и хлороформъ, и щипцы! Что то да не такъ. А между тѣмъ виноватъ хлороформъ! Долженъ сказать, что въ Повивальномъ Институтѣ, гдѣ руководятся, конечно, взглядами И. Ф. Баландина, хлороформъ при родахъ употребляется очень часто. Мнѣ за 8 лѣтъ службы въ Повивальномъ Институтѣ пришлось видѣть примѣненіе акушерскаго наркоза на большомъ числѣ роженицъ и никогда какихъ либо непріятныхъ послѣдствій.

Въ теченіе болѣе 10 лѣтней моей практической акушерской дѣятельности я руководился въ отношеніи употребленія хлороформа при родахъ принципами выработанными мною въ Повивальномъ Инст. и могу только сказать,что хлороформъ оказывалъ неоцѣнимыя услуги при чувствительныхъ боляхъ, мало мальски неправильныхъ боляхъ и т. д. и никогда я не видѣлъ какихъ либо непріятныхъ осложненій.