On the issue of asepsis during laparotomy

Abstract

Clinical observations of recent years, showing, on the one hand, that the use of the antiseptic method in surgery often has undesirable side effects both on the patient's body and on the operating person himself; on the other hand, the excellent results obtained by surgeons who do not use the antiseptic method and observe only cleanliness have compelled operators with well-established clinics to replace antiseptics with asepsis more and more.

Full Text

XVII.

Клиническія наблюденія послѣднихъ лѣтъ, показавшія, съ одной стороны, что примѣненіе антисептическаго метода въ хирургіи имѣетъ не рѣдко нежелательное побочное дѣйствіе какъ на организмъ больного, такъ и на самого оперирующаго; съ другой стороны, прекрасные результаты, полученные хирургами, непримѣняющими антисептическаго метода и соблюдающими только чистоту, заставили въ послѣднее время операторовъ, обладающихъ хорошо устроенными клиниками все болѣе и болѣе замѣнять антисептику асептикой. Рядомъ съ этимъ выступилъ на очередь вопросъ о томъ, можно ли на самомъ дѣлѣ достигнуть асептики раны, совершенно не примѣняя во время операціи дезинфецирующихъ средствъ. Въ виду несомнѣннаго преимущества асептическаго способа, при которомъ въ организмъ больного не вводится никакихъ ядовитыхъ веществъ, каковы всѣ дезинфецирующія средства, контрольныя изслѣдованія дѣйствительности асептическаго способа во время операціи являются въ настоящее время вопросомъ дня; тѣмъ болѣе, что кромѣ работы проф. Рейна (Aseptik oder Antiseptik bei Laparotomien? Prof. G. Rein. Wiener Med. Presse 1891 № 8), сообщенной имъ на X международномъ конгрессѣ въ Берлинѣ, другихъ работъ пока не имѣется. Благодаря любезному разрѣшенію проф. Fritsch’а, я воспользовался богатымъ матеріаломъ его клиники и сдѣлалъ рядъ наблюденій во время лапаротомій, производя бактеріологическія изслѣдованія въ лабораторіи проф. Flügge; за что считаю долгомъ выразить мою признательность обоимъ названнымъ профессорамъ. Изслѣдованія производились слѣдующимъ образомъ и при слѣдующей обстановкѣ: операціонная комната, гдѣ дѣлаются лапаротоміи, одна и та же, что и для всѣхъ остальныхъ гинекологическихъ операцій; по столъ, инструменты и всѣ принадлежности операціи — щетки, фартуки и т. п. вещи — отдѣльныя, предназначенныя только для лапаротомій. Инструменты и полотенца, прикасающіеся къ операціонному полю, стерилизуются въ аппаратѣ текучимъ паромъ при 100° С. въ теченіи 1 часа, какъ разъ передъ операціей. Вода стерилизуется кипяченіемъ въ продолженіи 1 часа. Инструменты во время операціи лежатъ въ 2% растворѣ карболовой кислоты. Губки обмываются послѣдовательно: 1) въ 2% растворѣ карболовой кислоты; 2) и 3) въ стерилизованной водѣ. Руки оператора и помощниковъ до операціи моются мыломъ, потомъ около 5 минутъ сулемой ¹/₁₀₀₀; но передъ началомъ операціи и въ теченіи ея стерилизованной водой. Шелковыя лигатуры приготовляются кипяченіемъ въ водѣ въ теченіи 1 часа и передъ операціей стерилизуются въ текучемъ парѣ вмѣстѣ съ инструментами. Брюшные покровы моются мыломъ, сбриваются и обмываются сулемой ¹/₁₀₀₀ и потомъ водой. Такъ что во все время операціи съ брюшной полостью приходятъ въ соприкосновеніе только стерилизованныя вещи и никакихъ антисептическихъ. Исключеніе составляетъ іодоформенная марля, которая примѣняется иногда въ случаяхъ тампонаціи брюшной полости по Miculicz’y. Зашитая брюшная рана или остается сухой, или присыпается дерматоломъ, стерилизованнымъ вмѣстѣ съ инструментами и закрывается стерилизованной марлей и ватой. Этотъ способъ оперированія примѣнялся какъ въ случаяхъ асептическихъ лапаротомій, такъ и въ такихъ, гдѣ уже до операціи была констатирована септическая инфекція. Изслѣдованія производились слѣдующимъ образомъ: для каждой лапаротоміи приготовлялось 2 или 3 валика изъ стерилизованной марли, въ видѣ небольшой губки, которые насаживались на губкодержатели и завороченные въ полотенце стерилизовались передъ операціей вмѣстѣ съ инструментами въ теченіе 1 часа. Изъ полотенца вынимались передъ самымъ употребленіемъ. Затѣмъ, во время лапаротоміи изслѣдовалось содержимое брюшной полости: 1) тотчасъ по ея вскрытіи и 2) подъ конецъ операціи передъ самымъ завязываніемъ швовъ брюшной раны. Оба раза приготовленной вышеупомянутымъ образомъ марлей вытирались брюшная и тазовая полости, кишки и опухоль и тотчасъ же стерилизованными инструментами отрѣзались довольно большіе куски этой марли и опускались въ пробирки съ 10% желатиной и 1¹/₂% агаръ-агаромъ. Такимъ образомъ довольно большая часть брюшной полости и во всякомъ случаѣ все операціонное поле изслѣдовалось на содержаніе микроорганизмовъ въ началѣ и подъ конецъ операціи. Кромѣ того въ нѣсколькихъ случаяхъ былъ изслѣдованъ во все время операціи воздухъ, окружающій операціонное поле, при помощи открытыхъ чашекъ Pettri съ желатиной; иногда кусочки воспалительныхъ перемычекъ, куски брюшины, содержимое замкнутыхъ фаллопіевыхъ трубъ, губки, употребляемыя во время операціи и т. п. Наблюденія обнимаютъ 81 случай лапаротомій, произведенныхъ по поводу различныхъ заболѣваній и представляются въ слѣдующемъ видѣ.

Наблюденіе 1-е. Fr. Thiel. Dysmennorhoea ovarialis. Salpingooophorectomia duplex. 18 іюня 1892. Придатки свободны безъ сращеній. Продолжительность операціи 16 минутъ. Препараты взяты только къ концу операціи. Одна пробирка № 1 (b)¹ осталась совершенно безплодной. Въ другой № 1 (b)² на 4-я сутки появилась одна колонія изъ круглыхъ, крупныхъ кокковъ, особенности которыхъ описаны ниже. Послѣ операціи t° поднималась съ 3-го по 8-й день вечерами до 38,2—38,6, потомъ установилась на нормѣ.

Примѣчаніе 1-е. Микроорганизмы, найденные въ случаяхъ: 1, 3, 5, 8, 10, 11, 18, 23, 25, 29 (В) и 30 (В) имѣютъ слѣдующія характерныя особенности. Колоніи появляются на 3—4 день послѣ прививки и образуютъ на пластинкахъ въ глубинѣ желатины круглыя, небольшія точки желтоватаго цвѣта, которыя при слабомъ увеличеніи имѣютъ круглую форму съ рѣзкимъ, ровнымъ краемъ темно-бураго цвѣта. На поверхности желатины колоніи достигаютъ большей величины и представляются въ видѣ восковидной капли. На косой желатинѣ и агарѣ образуютъ бѣлый или желтоватый восковидный налетъ съ утолщеннымъ неправильнымъ краемъ. По уколу образуютъ частно сплошную бѣлую полосу, частью состоящую изъ отдѣльныхъ густосидящихъ бѣлыхъ колоній. Желатины не разжижаютъ. Колоніи состоятъ изъ круглыхъ, довольно крупныхъ кокковъ, которые лежатъ по одиночкѣ или чаще всего группами на подобіе стафилококка; иногда образуютъ короткія цѣпочки до 8 члениковъ. Эти микроорганизмы, впрыснутые подъ кожу кроликамъ въ количествѣ ¹/₂—1 к. стм. эмульсіи съ 0,6% растворомъ поваренной соли, равно какъ и при введеніи непосредственно въ кровь черезъ вену уха въ томъ же количествѣ у кроликовъ не производятъ никакого ни мѣстнаго, ни общаго дѣйствія; такъ что патогенность ихъ сомнительна. (Экспериментальныя изслѣдованія производились съ кокками, полученными изъ №№ 3, 8, 10, 11 и 18, постоянно съ одинаковымъ результатомъ). На основаніи выше описанныхъ особенностей эти микроорганизмы надо признать тождественными съ микроорганизмами, найденными Passet’омъ въ гноѣ и которые описаны имъ подъ именемъ Micrococcus cereus albus. (См. С. Flügge 1886. Die Microorganismen. S. 182); поэтому въ дальнѣйшемъ я буду просто обозначать ихъ этимъ именемъ.

Наблюденіе 2-е. Ridel. Пробная лапаротомія 20 іюня 1892. Повсемѣстныя сращенія опухоли съ окружающими частями. Опухоль величиной съ 3-хъ мѣсячную матку, невыясненной натуры. Операція длилась 12 минутъ. Препараты взяты только подъ конецъ операціи № 2 (b)¹ и № 2 (b)². Въ обѣихъ пробиркахъ № 2 (b) появилось уже на 3-й день по 2 довольно крупныхъ, неправильно круглыхъ колоній, состоящихъ изъ сплющенныхъ овальныхъ кокковъ, которые описаны болѣе подробно въ концѣ наблюденія. Послѣ операціи t° повышалась нѣсколько разъ по вечерамъ: на 8-й день—38,1;. на 10-й—38,2; на 12-й — 38,4; 15-й—39,1; 16-й—40 и т. д. до 19-го дня, потомъ спала до нормы. Другихъ осложненій не было.

Примѣчаніе 2-е. Микроорганизмы, найденные въ №№ 2, 14, 17, 26 и 28 имѣютъ слѣдующія особенности. Колоніи появляются на 3-й—5-й день послѣ прививки и образуютъ въ глубинѣ желатины желтовато бѣлыя круглыя точки, которыя при слабомъ увеличеніи представляются кружками темнобураго цвѣта съ яснымъ зубчатымъ краемъ. На поверхности желатины вокругъ колоній образуется тарелкообразное углубленіе. Быстро начинаютъ разжижать желатину и образуютъ тогда бѣлый осадокъ. На косомъ агарѣ образуютъ бѣлый восковидный налетъ. Колоніи эти состоятъ изъ небольшихъ, какъ бы сплющенныхъ, овальныхъ кокковъ, имѣющихъ склонность соединяться въ цѣпочки, прилегая другъ къ другу болѣе длинными боками, или образуютъ группы въ видѣ стафилококка. Патогенность ихъ на животныхъ не изслѣдована; но она вообще сомнительна, такъ какъ клиническія наблюденія не даютъ повода подозрѣвать этого. Подвести ихъ подъ какойнибудь изъ описанныхъ ранѣе видовъ мнѣ не удалось и поэтому въ дальнѣйшемъ я буду называть ихъ сплющенными овальными кокками.

Наблюденіе 3-е. Teichert. Retroflexio uteri fixat. et salpingooophoritis sin. 20 іюня. Сдѣлана Salpingooophorectomia sinis. et ventrofixatio uteri. Операція продолжалась 20 минутъ. Матка и лѣвые придатки окружены воспалительными перемычками. Содержимое брюшины взято только подъ конецъ операціи—№ 3 (b)¹ и № 3 (b)² и кусочекъ воспалительной перемычки—№ 3 (с). Во всѣхъ пробиркахъ развилось по 15—20 колоній въ каждой изъ Micrococcus cereus albus. Послѣ операціи t° со 2-го по 8-й день вечерами повышалась до 38,7—38,9. Въ остальное время была нормальна. Другихъ осложненій не было.

Наблюденіе 4-е. Hackauf. Graviditas tubaria dext. (величиной въ гусиное яйцо) et Salpingooophorids sin. 21 іюня 1892. Удаленіе обоихъ придатковъ матки. Продолжительность операціи 20 минутъ. Правая труба окружена сращеніями. Препараты взяты въ началѣ операціи № 4 (а) и подъ конецъ ея №4 (b)¹ и № 4 (b)² и содержимое правой трубы № 4 (с). Всѣ пробирки оставались безплодны въ теченіе 20 дней. Послѣ операціи совершенно гладкое выздоровленіе.

Наблюденіе 5-е. Kolbe. Carcinoma ovari sin., проросшая въ широкую связку; сращенія съ сальникомъ. 21 іюня. Экстирпація опухоли съ послѣдовательной тампонаціей ея ложа іодоформенной марлей. Продолжительность операціи 35 минутъ. Взяты препараты въ началѣ № 5 (а) и подъ конецъ операціи № 5 (b)¹ и (b)². № 5 (а) осталась безплодной. Въ № 5 (b)¹ получилась на 4-й день 1 колонія, а въ № 5 (b)²—3 такихъ же колоній изъ Micrococcus cereus albus. Послѣ операціи t° съ 1-го по 7-й день по вечерамъ повышалась до 38,5; потомъ спала до нормы. Другихъ осложненій не было.

Наблюденіе 6-е. Loeder. Cysta ovari dextr. съ серознымъ содержимымъ, величиной въ дѣтскую голову безъ сращеній. 22 іюня 1892. Ovariotomia длилась 12 минутъ. Взято только подъ конецъ операціи № 6 (b)¹ и (b)². Обѣ пробирки остались безплодны. Послѣ операціи t° повышалась на 2-й день до 38,3 и 3-й до 38,7; потомъ гладкое выздоровленіе.

Наблюденіе 7-е. Gärtner. Pyosalpinx dextra, сильно сросшаяся съ окружающими частями. Операція 22 іюня 1892. Опухоль, величиной въ кулакъ, во время попытки освободить ее, лопнула и гной попалъ въ брюшную полость. Всей опухоли освободить не удалось и она вшита въ нижній уголъ брюшной раны, вскрыта разрѣзомъ, выскоблена и затампонпрована іодоформенной марлей. Операція продолжалась 17 минутъ. Препараты взяты въ началѣ операціи № 7 (а) и подъ конецъ № 7 (b)¹ и (b)² и гной изъ опухоли № 7 (с). Всѣ пробирки остались безплодными. Послѣ операціи совершенно гладкое выздоровленіе. Высшая t° 37,3.

Наблюденіе 8-е. Bönsch. Pyosalpinx bilateralis съ сильными сращеніями обоихъ придатковъ матки. 23 іюня 1892. Salpingooophorectomia bilateralis въ теченіе 20 минутъ. Взято содержимое брюшной полости только подъ конецъ операціи № 8 (b)¹ и (b)² и гной изъ правой трубы № 8 (с). Послѣдняя пробирка № 8 (с) осталась безплодной, въ № 8 (b)² получилась 1 колонія, въ № 8 (b)¹ много такихъ-же колоній изъ Micrococcus cereus albus. Послѣ операціи больная выздоровѣла безъ всякихъ осложненій. Высшая t°— 1 разъ 37,7.

Наблюденіе 9-е. Höhler. Асцитъ, появившійся черезъ 2 мѣсяца послѣ удаленія папиллярной кистомы яичника 23 іюня. 1892. Простая лапаротомія. Выпущена свѣтлая жидкость и найденъ разлитой, слипчивый перитонитъ; послѣ чего брюшная полость закрыта. Операція длилась 12 минутъ. Содержимое взято тотчасъ по вскрытіи брюшины № 9 (а). Всѣ пробирки остались безплодными. Послѣ операціи гладкое выздоровленіе.

Наблюденіе 10-е. Pitsch. Kystoma ovarii dextri (въ дѣтскую голову) et hydrosalpinx dextra; гладкій случай безъ всякихъ сращеній. 27 іюня 1892. Ovariotomia dextra 12 минутъ. Взято содержимое брюшной полости въ началѣ № 10(a) и въ копцѣ операціи № 10 (b)¹ и (b)². № 10 (а) оставалась безплодной въ теченіе 18 дней. Въ № 10 (b)¹ получилось 2 колоніи изъ Micrococcus cercus albus. Въ № 10 (b)² получилось 12 колоній изъ длинныхъ членистыхъ палочекъ (Bacillus subtilis) и 6 колоній изъ Micrococcus cereus albus. Послѣ операціи t° поднималась 1 разъ до 38,0 на 3-й день; въ остальномъ гладкое выздоровленіе.

Наблюденіе 11-e. Hancke. Haematosalpinx sinistr. (Опухоль величиной въ гусиное яйцо—Graviditas tubaria?) et obliteratio tubae dextr. 27 іюня. Удаленіе обоихъ придатковъ матки, причемъ лѣвая труба во время освобожденія отъ сращеній лопнула и содержимое ея (кровь) попало въ брюшную полость, откуда было удалено руками и губками. Операція длилась 30 минутъ. Взято содержимое брюшной полости въ началѣ операціи № 11 (а) и подъ конецъ № 11 (b)¹, (b)² и (b)³. № 11 (а) осталась безплодной, тоже и № 11 (b)². Въ № 11 (b)¹ и (b)³ получилось 5 и 6 круглыхъ колоній изъ Micrococcus cereus albus. Послѣ операціи t° только на 2-й день поднялась до 38,0. Въ остальномъ гладкое выздоровленіе.

Наблюденіе 12-е. Baihoff. Kystoma ovari dext. Совершенно гладкій случай. 80 іюня. Ovariotomia въ 12 минутъ. Взято содержимое брюшной полости въ началѣ операціи № 12 (а) и въ концѣ № 12 (b)¹ и (b)². Всѣ пробирки остались совершенно безплодны. Гладкое выздоровленіе. Высшая t° 37,3.

Наблюденіе 13-e. Herbst. Хроническій (туберкулезный?) перитонитъ съ асцитомъ. 30 іюня. Laparotomia въ 13 минутъ. Взято содержимое брюшной полости подъ конецъ операціи № 13 (b)¹ и (b)² и кусочекъ брюшины № 13 (с). Всѣ пробирки остались безплодны. Больная передъ операціей 29 іюня имѣла t° 39,0 и 30 іюня утромъ 38,7. Послѣ операціи 30 іюня вечеромъ 40,2; 1 іюля—38,1—38,5. Но съ 2 іюля t° спала до нормы, хотя на 8-е сутки и 10-е еще поднималась до 38,0—38,4.

Наблюденіе 14. Twrdy. Fibromyoma іnterst. uteri (величиной въ 2 кулака) et kystoma ovar. sin. 1 іюля. Amputatio uteri myomatosi supravaginalis et ovariotomia sin. съ погруженіемъ культи матки въ брюшную полость. Киста была сращена съ окружающими частями и лопнула во время операціи, при чемъ содержимое отчасти попало въ брюшную полость. Продолжительность операціи—40 минутъ. Взято содержимое брюшины въ началѣ № 14 (а) и подъ конецъ операціи № 14 (b)¹ и (b)². Во всѣхъ пробиркахъ получился одинъ и тотъ же видъ микроорганизмовъ, именно: въ № 14 (а)—2 колоніи; въ № 14 (b)¹—1 колонія и въ № 14 (b)²—3 колоніи изъ сплющенныхъ овальныхъ кокковъ, разжижающихъ желатину. Послѣ операціи t° со 2-го по 5-й день повышалась до 38,1; въ остальномъ гладкое выздоровленіе.

Наблюденіе 15. Blaser. Hydrosalpinx dextr. съ небольшими сращеніями въ тазу. 2 іюля. Salpingotomia—12 минутъ. Взято содержимое брюшной полости въ началѣ операціи У 15 (а) и подъ конецъ № 15 (b)¹ и (b)². № 15 (а) и № 15 (b)¹ остались безплодными, а въ № 15 (b)² появилось 3 колоніи изъ разжижающихъ желатину членистыхъ толстыхъ палочекъ Bacillus subtilis. Совершенно гладкое выздоровленіе.

Наблюденіе 16. Rother. Graviditas tubaria sinis. il mens. et obliteratio tubae dextr. 2 іюля. Удаленіе обоихъ придатковъ матки, при чемъ во время освобожденія беременной трубы изъ Дугласова пространства, она лопнула и содержимое ея (кровь) попало въ брюшную полость. Операція длилась 20 минутъ. Взято содержимое брюшной полости въ началѣ операціи № 16 (а) и подъ конецъ ея № 16 (b)¹ и (b)² и кровь изъ лѣвой трубы— № 16 (с). Всѣ пробирки остались безплодными, исключая № 16 (b)², гдѣ получилось 3 колоніи изъ разжижающихъ желатину толстыхъ членистыхъ палочекъ (Bacillus subtilis). Гладкое выздоровленіе.

Наблюденіе 17. Eckwert. Myoma uteri subserosum въ видѣ двойнаго узла въ 2 кулака величиной, на широкой ножкѣ, сидѣвшая на днѣ матки. 4 іюля. Laporomyotomia съ вшиваніемъ культи въ нижній уголъ брюшной раны. Продолжительность операціи 27 минутъ. Взято содержимое брюшной полости только въ началѣ операціи № 17 (а). Здѣсь съ 4-го дня появились 3 бѣлыя, большія колоніи неправильно круглой формы, разжижающія желатину и состоящія изъ овальныхъ сплющеныхъ кокковъ. Послѣ операціи гладкое выздоровленіе.

Наблюденіе 18. Mülstein. Fibromyoma uteri interstitialis величиной съ 5-ти мѣсячную беременную матку. 6 іюля 92. Laporomyomotomia съ вшиваніемъ культи въ нижній уголъ брюшной раны, прп чемъ была вскрыта полость матки; но затѣмъ вся культа зашита, всюду прикрыта брюшиной. Операція длилась 45 мин. Взято содержимое брюшной полости въ началѣ операціи № 18 (а) и подъ конецъ ея № 18 (b)¹ и (b)². У 18 (а) осталась безплодной. Въ № 18 (b)¹ и (b)² получилось съ 3-го дня по 15—20 колоній въ каждой изъ Micrococcus cereus flavus. Послѣ операціи довольно гладкое выздоровленіе, хотя отъ 2 до 5 дня t° повышалась до 37,8—37,9.

Наблюденіе 19. Opitz. 6 іюля. Пробная лапаротомія въ теченіе 10 мин. (Graviditas?). Взято содержимое брюшной полости только въ началѣ операціи № 19 (а), которая осталась безплодной. Послѣ операціи довольно гладкое выздоровленіе. Т° только на 4-й день поднялась до 38,2; въ остальное время была нормальна.

Наблюденіе 21 Knie. Carcinoma portionis vaginalis. 8 іюля extirpatio uteri per vagin. безъ предварительнаго выскабливанія и прижиганія самой язвы передъ операціей п безъ опрокидыванія влагалищной части въ полость брюшины. Продолжительность операціи 36 минутъ. Взято содержимое брюшной полости только подъ конецъ операціи передъ тампонаціей незашитаго отверстія въ брюшную полость № 21 (b)¹, (b)² и (b)³. № 21 b¹ осталась безплодной, вь № 21 в² и в³ получилось по нѣсколько (до 20) колоній изъ разжижающихъ желатину членислыхъ палочекъ bacillus subtilis и кромѣ того 4 — 6 красныхъ колоніи изъ палочекъ, образующихъ на поверхности желатины и агара круглыя, розовыя или красныя колоніи, не разжижающія желатины и остающіяся въ глубинѣ укола бѣлыми, которыя состоятъ изъ короткихъ, толстыхъ палочекъ, соединяющихся нерѣдко по-парно подъ угломъ въ видѣ занятой. Послѣ операціи до 11-го дня t° по вечерамъ поднималась до 38,0—39,1 при утренней t° въ 37°. Въ остальномъ выздоровленіе шло безъ осложненіи.

Наблюденіе 22. Ratseh. Retroflexio uteri fixât. 9 іюля ventrofixatio uteri втеченіе 17 минутъ. Взято содержимое брюшной полости въ началѣ операціи № 22 (а) и подъ конецъ № 22 (b)¹ и (b)². № 22 (а) и (b)¹ остались безплодны; въ № 22 (b)² получилось 3 колоніи неправильно круглой формы, бѣлаго цвѣта, разжижающія желатину, и состоящія изъ тонкихъ, короткихъ палочекъ. Послѣ операціи гладкое выздоровленіе.

Наблюденіе 23. Gromann. У больной былъ удаленъ ракъ праваго яичника около 2-хъ мѣсяцевъ назадъ и теперь появился снова асцитъ и подозрительная опухоль на мѣстѣ ампутаціонной культи. 9 іюля Laparotomia. Найденъ слипчивый перитонитъ въ окружности бывшей опухоли и рецидивъ рака на сальникѣ. Удалена часть сальника, содержащая рецидивъ рака и брюшная полость закрыта. Операція длилась 20 минутъ. Взято содержимое брюшины въ началѣ операціи № 23 (а) и подъ конецъ № 23 (b)¹ и (b)². № 23 (а) осталась безплодна; въ № 23 (b)¹ и (b)² получилось 6 и 8 колоній Micrococcus cereus albus. Послѣ операціи медленно появились явленія непроходимости кишекъ при слегка повышенной t° до 38,1; почему 20 іюля, т. е. на 11-й день послѣ 2-й операціи сдѣланъ искусственный anus praeternaturalis въ правой илеоцекальной области. Послѣ этого при повышенной t° 38,4 — 38,5, и частомъ пульсѣ (до 136). 24 іюля больная умерла. На вскрытіи 25 іюля найденъ сухой слипчивый перитонитъ и около самаго искусственнаго кишечнаго свища капля гноя. Рецидива рака не найдено, а симулировавшая его опухоль состояла изъ клубка тонкихъ кишекъ длиной около ¹/₂ метра, которыя срослись плотно между собой, съ слѣпой кишкой и ампутаціонной культей прежней опухоли яичника; такъ что неполная непроходимость кишекъ существовала со времени 1-й операціи. Взято содержимое брюшной полости № 23 (с)¹ и (с)² и гной около кишечной фистулы № 23 (с)³. Во всѣхъ пробиркахъ получилась масса бѣлыхъ быстро растущихъ и быстро разжижающихъ желатину колоній, состоящихъ изъ короткихъ, тонкихъ палочекъ, соединяющихся парами. Другихъ микроорганизмовъ не найдено.

Наблюденіе 24. Blase. Руо et haematosalpinx bilateralis et tuberculosis tubae dextr. 13 іюля Salpingooophorectomia duplex et ventrofixatio uteri. Во время операціи правая труба лопнула и гной попалъ въ брюшину. Операція длилась 35 минутъ. Взято содержимое брюшной полости въ началѣ операціи № 24 (а) и въ концѣ № 24 (b)¹ и (b)²; воздухъ около операціоннаго поля № 24 (В), губка, употреблявшаяся во время операціи и обмытая въ стерилизованной водѣ—№ 24 (Г) и кровь изъ трубы № 24 (К). Изъ нихъ № 24 (а) и (b)², № 24 (В) и (К) остались безплодны. Въ № 24 (b)¹ и (Г) желатина на 7-й день стала сверху разжижаться, позеленѣла и содержитъ короткія палочки, соотвѣтствующія по описанію bacillus fluorescens liquefaciens (см. G. Eisenberg. Bakteriologische Diagnostik s 75). Послѣ операціи у больной были 5 дней припадки сильной рвоты, частый и плохой пульсъ (до 140 при t° 37,4—37,6); затѣмъ все постепенно успокоилось. На 11-й день образовалось нагноеніе въ брюшныхъ стѣнкахъ и t° 2 дня поднималась до 38,6; но затѣмъ абсцессъ вскрылся и t° спала до нормы (37,2).

Наблюденіе 25. Garnoth. Carcinoma port. vag. et cervicis. 15 іюля. Extirpatio uteri per vagin., длившаяся около 1 часа. Взято содержимое тазовой полости № 25 (b)¹ и (b)² и губка, бывшая въ брюшной полости, но обмытая въ стерилизованной водѣ № 25 (Г) все подъ конецъ операціи. № 25 (Г) осталась безплодной; въ № 25 (b)¹ и (b)² развилось по 20 колоній, состоящихъ изъ Micrococcus cereus albus. Послѣ операціи t° повышалась съ 2 по 9 день вечерами до 38,7—39,2 при утренней t° въ 37,2— 37,5. Въ дальнѣйшемъ выздоровленіе безъ осложненій.

Наблюденіе 26. Peisker. Kystoma ovarior. bilaterale (одна величиной съ 6-ти мѣсячную матку, другая съ дѣтскую головку), myoma uteri et carcinoma cervicis et port. vagin. 16 іюля 1892. Вырѣзываніе всей матки и опухолей яичниковъ per laparotomiom. Операція длилась 1¹/₄ час. Взято содержимое брюшной полости въ началѣ операціи № 26 (а) и подъ конецъ ея № 26 (b)¹ и (b)². № 26 (а) и (b)² остались безплодны, въ №26 (b)¹ появилась одна колонія изъ разжижающихъ желатину овальныхъ сплющенныхъ кокковъ, похожихъ на найденные въ № 2 и № 14. Послѣ операціи съ 3-го по 13-й день t° повышалась по вечерамъ до 38,1—38,3. Въ остальномъ довольно гладкое выздоровленіе.

Наблюденіе 27. Ditrich. Kystoma ovari. dextr. безъ сращеній. 18 іюля ovariotomia въ 13 минутъ. Взято содержимое брюшной полости въ началѣ операціи № 27 (а) и подъ конецъ ея № 27 (b)¹ и (b)². Всѣ пробирки остались безплодны. Гладкое выздоровленіе.

Наблюденіе 28. Topf. Kystoma ovarii dextr. величиной съ 7 мѣсячную матку, безъ сращеній. 20 іюля. Ovariotomia 17 минутъ. Взято содержимое брюшной полости въ началѣ операціи № 28 (а) и подъ конецъ № 28 (b)¹ и (b)² и воздухъ около операціоннаго поля № 28 (В). № 28 (а) осталась безплодной; въ № 28 (b)¹ появилось 3 колоніи, въ № 28 (b)² такихъ же колоній 12 изъ овальныхъ сплющенныхъ кокковъ. По .всѣмъ признакамъ они тождественны съ микроорганизмами, найденными въ № 2 и 14. Въ № 28 (В) развилось 4 колоніи плѣсени и 8 колоній изъ такихъ же кокковъ, какъ въ №28 (b). Послѣ операціи довольно гладкое выздоровленіе. Т° поднялась только на 8-й день до 38,5, въ остальное время нормальна.

Наблюденіе 29. Langer. Kystoma ovar. sinist. величиной съ 8-ми мѣсячную матку, но безъ особенныхъ сращеній. 20 іюля Ovariotomia въ 20 минутъ. Взято содержимое брюшной полости въ началѣ операціи № 29 (а) и подъ конецъ № 29 (b)¹ и (b)² и воздухъ № 29 (В). Всѣ пробирки съ брюшиной остались безплодны; въ пластинкѣ же изъ воздуха № 29 (В) развилось: 1) нѣсколько красныхъ колоній изъ палочекъ не разжижающихъ желатины; 2) нѣсколько бѣлыхъ колоній, не разжижающихъ желатины изъ Micrococcus cereus albus и 3) нѣсколько колоній плѣсени. Послѣ операціи t° на 2-й день была 38,1, потомъ почти нормальная, хотя до 1 іюля по вечерамъ поднималась до 37,8. Въ остальномъ гладкое выздоровленіе.

Наблюденіе 30. Hauel. Киста, повидимому, лѣвой почки. 27 іюля вылущеніе кисты въ 16 минутъ. Взято содержимое брюшной полости въ началѣ операціи № 30 (а) и въ концѣ № 30 (b)¹ и (b)² и воздухъ во время операціи № 30 (В). Въ послѣдней получилось: 1) 3 колоніи плѣсени и 2) 7 бѣлыхъ, круглыхъ колоній изъ неразжижающихъ желатины Micrococcus cereus albus. Всѣ остальныя пробирки остались безплодны. Послѣ операціи гладкое выздоровленіе.

Наблюденіе 31. Beyer. Киста праваго яичника величиной въ кулакъ безъ сращеній и выпаденіе матки. 27 іюля ovariotomia et ventrofixatio uteri въ теченіе 12 минутъ. Взято содержимое брюшной полости въ началѣ операціи № 31 (а) и подъ конецъ № 30 (b)¹ и (b)² и воздухъ во время операціи № 30 (В). Въ послѣдней появилось: 1) 4 колоніи плѣсени и 2) 3 бѣлыя большія колоніи изъ не разжижающихъ желатины коротенькихъ яйцевидныхъ палочекъ; № 31 (а) осталась безплодной; № 31 (b)¹ и (b)² содержатъ по 2 бѣлыхъ колоній изъ тѣхъ же яцйевидныхъ палочекъ, что и въ № 31 (В). Послѣ операціи гладкое выздоровленіе.

Наблюденіе 20. Zimmerling. Больная родила сама 5 дней тому назадъ (30 іюня), не смотря на большую міому матки, величиной съ голову взрослаго; но послѣдъ остался въ маткѣ и не могъ быть извлеченъ. Въ такомъ видѣ больная доставлена въ клинику съ загнившимъ послѣдомъ и съ t° 5 іюля вечеромъ 42,2, пульсъ 143. 6 іюля 36,6/107—41,0/130— 38,5/120; 7 іюля 38,6/120. Послѣ промыванія матки 1% растворомъ Lyol’a 7 іюля сдѣлана операція Porro, длившаяся около 1¹/₄ час., съ вшиваніемъ культи въ нижній уголъ брюшной раны. Во время laporatomi’и сращеній и замѣтнаго перитонита не было найдено. Взято содержимое брюшной полости въ началѣ операціи № 20 (а)¹ и (а)², подъ конецъ операціи № 20 (b)¹ и (b)² и содержимое полости матки № 20 (b)³. Обѣ пробирки № 20 (а) остались безплодны; въ №20 (b)¹, (b) и (b)³ уже на 2-й день появились микроорганизмы двухъ сортовъ: 1) разжижающія желатину короткія, толстыя палочки яйцевидной формы, развивающiя зловонный запахъ въ пробиркахъ и появившіяся только на поверхности желатины, и 2) главнымъ образомъ бѣлыя колоніи, засѣявшія всю желатину и не разжижающія ее, состоящія изъ Bacillus septicus hominis. Въ виду особеннаго интереса даннаго случая описаніе этихъ палочекъ приведено въ концѣ статьи. Послѣ операціи 7 іюля вечеромъ t° 38,8; 8 іюля 37,6/120—38,5 и черезъ 40 часовъ послѣ операціи смерть. На вскрытіи 9 іюля найденъ ограниченный слипчивый перитонитъ вокругъ ампутаціонной культи матки; обоюдосторонній гидронефрозъ съ расширеніемъ мочеточниковъ; жировое перерожденіе печени, почекъ и мускулатуры сердца и дифтеритическіе налеты влагалища. Смерть отъ септицеміи.

Представляя вышеприведенныя наблюденія въ формѣ таблицъ мы получимъ слѣдующее:

№ наблюденія и время операціи.

Названіе и продолжительность операціи.

Существуютъ ли воспалительн. явл. въ брюшинѣ и осложненія во время операціи.

Содержимое брюшной полости.

Другіе объекты, изслѣдованные во время операціи.

Теченіе послѣопераціоннаго періода.

(a) въ началѣ операціи.

(b) въ концѣ операціи.

1892 г. I. 18 іюня.

Salpingooophorесtomia duplex. 16 м.

―

―

№ 1 (b) ―без-. плодна. № 1 (b)2 содерж. 1 колонію изъ Micrococcus cereus albus.

―

Повышеніе t° съ 3 по 8 день по вечерамъ до 38,2— 38,6;въ остальн. нормальная.

II. 20 іюня.

Пробная лапаротомія 12 м.

Сильныя сращенія опухоли съ окружающ. частями.

№ 2 (b)1 и № 2 (b)2 содержитъ по 2 колоніи изъ разжижающ. желатину сплющенныхъ овальныхъ кокковъ.

Повышеніе t° на 8 д.—38,1, 1038,2,12—38,4, 15— 39,1, 16—40,0 и т. д. до 19 дня, потомъ нормальная.

III. 20 іюня.

Salpingooophorect. sin. et. Ventrofixat. uteri. 20 м.

Матка и лѣвые придатки сращены.

№ 3 (b)1 и № 3 (b)2 содерж. по 15—20 колоній изъ Micrococcus cereus albus.

№ 3 (с)=кусокъ воспалительн. перемычки содержитъ 20 колон. Micrococcus cerous albus

Повышеніе t° со 2 по 8 день вечерами до 38,7—38,9; въ остальн. безъосложненій.

IV. 21 іюня.

Salpingooophorectomia duplex 20 м.

Сращенія правой трубы.

№ 4 (а)—безплодна.

№ 4 (a) 1 и № 4 (b) 2 —безплодны.

№ 4 (e)=содержимое правой Фаллопіевой трубы — безплодна.

Гладкое выздоровленіе.

V. 21 іюня.

Ovariotomia. 35 м.

Ракъ лѣв. яичника сращенъ съ сальникомъ и опухолъ проросла въ широ кую связку.

№ 5 (а)—безплодна.

№ 5 (b)1—содержитъ 1 колонію. № 5 (b)2—3 такихъ же колон. изъ Місгосос. cereus albus.

! Повышеніе t° съ ! 1 дня по 7 день вечерами до 38,5, потомъ нормальн. теченіе.

VI. 22 іюня.

Ovariotотіа. 12 м.

—

№ 6 (b)1 и № 6 (b)—безплодны.

—

Повышеніе t° на 2 и 3 день до 38,3 и 38,7 дальше нормально.

VII. 22 іюня.

Laparotomie. 17 м.

Сращеніе трубы, разрывъ ея и изліяніе гноя въ брюшину.

1 № 7 (а)—безплодна.

№ 7 (b)1 и № 7 (b)2—безплодны

№ 7 (c)—гной изъ лопнувш. трубы—безплодна

Гладкое выздоровленіе.

VIII. 23 іюня.

Salріngoosphorect. 20 м.

Сращеніе придатковъ въ тазу.

№ 8 (b)1-содержитъ колонію.№ 8 (b)2—много такихъ же колоній изъ Micrococcus cereus albus.

№ 8 (c)=гной изъ правой трубы—безплодна.

Гладкое выздоровленіе.

IX. 23 іюня.

Laparolomia 12 м.

Разлитой адгезивный перитонитъ съ асцитомъ.

№ 9 (а)—безплодна.

—

Гладкое выздоровленіе

X. 27 іюня.

Ovariotoтіа dupl. 12 м.

№10 (а)—безплод на.

№ 10 (b)1—содержитъ 2 колоніи. № 10 (b)2 такихъ же колоній изъ Micrococcus cereus alb.yj-lx? колоній изъ Bacillus subtilis.

Повышеніе t° на 3 день до 38,0, въ остальн. нормально.

XI. 27 іюня.

Sniping оо ophore сtom. duplex. 30 м.

Сращеніе лѣвой трубы, разрывъ ея и изліяніе крови въ брюшину.

№11 (а)—безплодна.

Л? 11 (А)2—безплодна. Л? 11 (А)і и № 11 (А)3 содер. по 5 и 6 колоній изъ Micrococcus cereus albus.

—

Повышеніе t° на 2 день до 38,0, въ остальн. гладкое выздоровленіе.

XII. 30 іюня.

Оѵагіоіотіа. 12 м.

—

№12(д)—безплодна.

№ 12 (b)1 и № 12 (b)2—безплодны.

—

Гладкое’выздоровленіе.

XIII. 30 iюня.

Laparolomia.13 м.

Хроническій ту-, беркулезный (?) пе- ритонитъ.

—

№ 13 (b)1 и № 13 (b)2—безплодны.

№ 13 (c)= кусочекъ брюшины без плодна.

! До операціи t° была повышена до 39,0 и 1 и 2 день послѣ операціи еще повышена до 40,0 и 38,5,потомънормальна, но на 8 д.— 38,0 и 10-38,4.

XIV. 1 іюля.

Ovariolaтіа et miomotomia. 40 м.

Сращенія кисты и разрывъ ея съ изліяніемъ въ брюшину содержимаго.

№ 14 (а) содерж. 2 кол. изъ разжпжающ. желат. овал, кокковъ.

№ 14 (b)1 содержитъ 1 колонію. № 14 (b)2 3 такихъ же кол. изъ разжижающихъ желатину сплющен, овальн. Кокковъ.

Повышеніе t° со 2 по 5 день до 38,1 вечеромъ, въоетальн. нормальное.

XV. 2 іюля.

Salpingotomie dex. 12 м.

Сращенія трубывъ тазу.

№15 (а)—безплодна.

№ 15 (b) безплодна. Л? 15 (b)2 содержитъ 3 колоніи изъ Bacillus subtilis.

Гладкоевыздоровленіе.

XVI. 2 іюля.

Salpingoonp horcelom. dupl. 20 M.

Разрывъ беремен, трубы и изліяніе крови въ брюшн. полость.

№16 (а)—безплодна.

Ns 16 (b)1 безплодна. Ns 16 (b)2— содержитъ 3 колоніи изъ Bacillus subtilis.

№16 (c) содержимое беременной трубы—безплодна.

Гладкоевыздоровленіе.

XVII. 4 іюля.

Laparoinyom (Tomia. 27 M.

№ 17 (а) содержитъ 3 кол изъ разжиж.желат.оваль ныхъ сплющенныхъ кокковъ.

Гладкое выздоровленіе.

XVIII. 6 іюля

i Laparomi/omolomia. 45 m.

—■

№18 (a)—безплодна.

№ 18 (b) u № 18 (b)2 содержатъ по 15—20 колоній изъ Micrococcus cereus albus.

Повышеніе t° со 2 по 5 день до 37,9; довольно гладкое выздоровленіе.

XIX. 6 іюля

Пробная лапаротомiя 10 м.

№19 (a)—безплодна.

Повышеніе t° на 4 д. до 38,2, въ остальн. нормальное теченіе.

XXI. 8 іюля.

Carcinoma port. v. Extirpatio uteri per vaginam. 36 м.

№ 21 (b)1— безплодна № 21 (b)2 и № 21 (b)“содержитъ 1) по 20 колоній изъ Bacillus subtil, и 2) по 4—6 красныхъ колон, неразжиж. желатины изъ палочекъ въ видѣ запятой.

Повышеніе t° съ 1 по 11 день вечерами до 38,0—39,1. Утромъ 37,2, въ остальн. безъ осложненій.

ХХIІ. 9 іюля.

Ventrofixatiouteri. 17 м.

Сращенія перегнутой назадъ матки.

№ 22 (a)—безплодна.

№ 22 (b)1—безплодна. № 22 (b)2— содерж. 3 колоніи изъ разжижающихъ желатину короткихъ тонкихъ палочекъ (?) вида.

Гладкое выздоровленіе.

XXIII. 9 іюля.

Laparotomia. 20 м.

Peritonitis adhaesiva (Адгезивный перитонитъ)

№23 (а)—безплодна.

№ 23 (b)1-содержитъ 6 колонiи. № 23 (b)2 8 такихъ же колон. изъ Micrococcus cercus albus.

№ 23 (с)1 и № 23 (с)2=содержимое брюшины на вскрытіи содержатъ массу колоній изъ разжижающихъ желатину короткихъ тонкихъ диплобациллъ.

Смерть отъ медленно развившейся непроходимости кишекъ и перитонита.

XXIV. 13 іюля.

Salpingooophorce- tomia dup. et. ventrofixatio. uteri 35 м

Сращенія придат- ковъ, разрывъ трубы и изліяніе гноя въ брюшину.

№24 (а)—безплод-

№ 24 (b)2—без- плодна. № 24 (b)1— сверху желатина разжижилась и содер. Bacillus fluoresçens liquefaciens.

№ 24 (B)=воз- духъ—безплодны. № 24 (K)—кровь изъ трубы безплодна. № 24 (г)=губка содер. же Васіl. lus fluoresc. liquc-

До 11 дня t°=37.4—37,6 при пульсѣ 120. На 12 и 13 дней t°—38,6 и нагноеніе брюшныхъ стѣнокъ около шва,

XXVI

Carcinoma cervi­cis myoma, uteri et kystoma ovariorum bilaterale.

Extirpatio uteri et ovsriorum per la- parotomiam.

№26 (a)—безплодна

№ 26 (b)2 ― без- плодна. № 26 (b)1— содержитъ 1 колон изъ сплющенныхъ овальн. кокковъ, раз- жиж. желатину.

―

Повышеніе t съ 3 по 13 день до 38,1—38,3 вечерами, въ остальн. гладкое выздоровленіе.

XXVII. 18 іюля.

Ovariotomia. 13 м.

—

№27 (а)—безплод­на.

№ 27 (b)1 и № 27 (b)2—безплодны

—

Гладкое выздоров­леніе.

XXVIII. 20 іюля.

Overiotomia. 17 м.

№28 (а)—безплод­на.

№ 28 (b)1 со- держ. 3 колоніи. № 28 (b)2—12 такихъ же колон. изъ сплю­щенныхъ овальныхъ кокковъ, разжиж. же­латину.

№ 28 (B) воз­духъ содерж. 1) 4 колон. плѣсени и 2)8 колоній такихъ же сплющенныхъ кокковъ, какъ и № 28 (b).

Повышеніе t° на 8 день до 38,5, въ остальн. гладкое вы­здоровленіе.

XXIX. 20 іюля.

Ovariotomia. 21 м.

№29 (а)—безплод­на.

№ 29 (b)1 и № 29 (b)2—безплодны.

№ 29 (B)=воз­духъ содерж. 1) нѣ­сколько красныхъ колон. изъ палочекъ неразжиж. желат. 2) нѣсколько колон. изъ Micrococcus ce­reus albus.

Повышеніе t° на 2                     д. до 38,1, въ остальн.гладкое вы­здоровленіе.

XXX. 27 іюля.

Экстирпація кисты почки per laparo- tomiam. 16 м.

№ 30 (а)—безплод­на.

№ 30 (b)1 и № 30 (b)2—безплодны.

№ 30 (B)=воз- духъ содерж. 1) 3 кол. плѣсени и 2) 7 колоній Micrococcus cereus aibus.

Гладкое выздоров­леніе

XXXI. 27 іюля.

Ovariolomiaetven- trofixatio uteri 12 м.

№31(а) - безплод­на.

№ 31 (b)1 и № 31 (b)2 содержатъ по 2 колоніи бѣлаго цв. изъ неразжнжаю- щихъ желатины ко­роткихъ яйцевид­ныхъ палочекъ.

№ 31 (B) =воз- духъ содерж. 1) 4 колоніи плѣсени 2) 3 колоніи изъ та­кихъ же яйцевидн. палочекъ, что и № 31 (b)

Гладкое выздоров­леніе.

XX. 7 іюля

Операція Porro l1/4 часъ.

№20 (а)1 и № 20                (а)2 остались безплодными.

№20 (b)1 и № 20 (b)2 содер. 1) разж. жел. толстыя яйце- видн. палочки гні­енія и 2) массу не- разж. жел. бѣлыхъ кол. Bacilli septici hominis.

№ 20 (b)3 = со­держимое полости матки содержитъ то­же самое, что и № 20 (b)1 и (b)2

Смерть чрезъ 40 час. послѣ операціи отъ септицеміи.

Разсматривая вышеприведенную таблицу, мы видимъ, что изъ 28-ми случаевъ, въ которыхъ была изслѣдована брюшная полость въ концѣ операціи, — въ 20 были найдены тѣ или другіе микроорганизмы въ большемъ или меньшемъ количествѣ, и въ 8 случаяхъ микроорганизмовъ не найдено. Принимая во вниманіе то обстоятельство, что изъ 23 случаевъ, гдѣ брюшная полость изслѣдована тотчасъ послѣ ея вскрытія, — 21 разъ микроорганизмовъ не найдено, надо допустить, что марля, которой вытиралась брюшина, была стерильна, а также тѣ манипуляціи, которыя сопровождали изготовленіе культуръ, достаточно обезпечивали эти послѣднія отъ загрязненія извнѣ, и что вышеприведенныя числа дѣйствительно показываютъ, что въ теченіе самой операціи въ брюшную полость извнѣ попадаютъ микроорганизмы. Такимъ образомъ, при асептическомъ веденіи лапаротомій въ дѣйствительности брюшина и вообще операціонное поле не остаются асептичными въ бактеріологическомъ смыслѣ. Другое дѣло на сколько важно это съ практической respect. клинической точки зрѣнія. Вышеприведенная таблица показываетъ, что, не смотря на такое сравнительно частое (изъ 28 случаетъ въ 20-ти) нахожденіе микроорганизмовъ въ брюшной полости къ концу операціи, ни въ одномъ случаѣ нельзя было констатировать септической инфекціи вслѣдствіе операціи. Наблюденіе № 20 не составляетъ исключенія изъ этого положенія, такъ какъ здѣсь операція была произведена при вполнѣ уже развившейся септицеміи, in extremis. Однако занесеніе въ брюшную полость даже такихъ, повидимому не патогенныхъ, микроорганизмовъ, какъ встрѣчавшіеся намъ Micrococcus cereus albus или разжижающіе желатину сплющенные, овальные кокки, не можетъ быть разсматриваемо, какъ обстоятельство вполнѣ индифферентное съ клинической точки зрѣнія; по крайней мѣрѣ, вышеприведенная таблица показываетъ, что изъ 15 случаевъ, въ которыхъ были найдены вышеупомянутые кокки, въ 11 это совпадало съ болѣе или менѣе значительнымъ повышеніемъ температуры въ послѣопераціонномъ періодѣ. Что касается до источника, откуда попадаютъ эти микроорганизмы въ брюшину, то относительно этого надо думать, что таковымъ является воздухъ около операціоннаго поля и волоса на головѣ, усахъ и бородѣ оператора и ближайшихъ помощниковъ, 1) потому что эти предметы не обеззараживаются и 2) потому что косвеннымъ образомъ мы имѣемъ подтвержденіе этому предположенію въ томъ, что при быстрыхъ операціяхъ, продолжительность которыхъ не превышала ¹/₄ часа, и гдѣ, слѣдовательно, вліяніе окружающей атмосферы на брюшину было кратковременно, послѣопераціонное теченіе было большею частью вполнѣ безлихорадочное; такъ въ нашихъ наблюденіяхъ изъ 11-ти подобныхъ случаевъ — въ 6-ти температура была совершенно нормальна, въ 3-хъ случаяхъ наблюдалось однократное повышеніе до 38°—38,4°, и только у 2-хъ оперированныхъ температура поднималась нѣсколько разъ выше 38,0°. Кромѣ того, въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ былъ изслѣдованъ воздухъ около операціоннаго поля, въ немъ были находимы или тѣ же самые микроорганизмы, что и въ брюшной полости, какъ напр.: въ наблюденіяхъ № 28 или № 31, или встрѣчался тогъ же Micrococcus cereus albus, который былъ часто находимъ въ брюшной полости.

Такимъ образомъ ближайшей задачей клиницистовъ является стремленіе къ стерилизаціи воздуха, окружающаго операціонное поле, что однако едвали вполнѣ, достижимо. По крайней мѣрѣ наблюденія проф. Рейна (см. 1. с.) показали, что, не смотря на фильтрацію входящаго воздуха черезъ ватные фильтры и не смотря на примѣненіе аппарата д-ра Сапѣжко, которымъ воздухъ операціонной комнаты очищается механически водянымъ дождемъ, все таки полная асептика воздуха во время операціи оказалась недостижимой. Впрочемъ большаго практическаго значенія это обстоятельство, повидимому, не имѣетъ, такъ какъ обыкновенно воздухъ операціонной комнаты свободенъ отъ патогенныхъ микробовъ или можетъ быть на столько очищенъ.

Далѣе въ интересахъ асептики раны желательна возможно меньшая продолжительность операціи.

Обращаясь къ вопросу—содержитъ ли замкнутая брюшная полость микроорганизмы?—мы, на основаніи нашихъ изслѣдованій должны отвѣтить: нѣтъ; по крайней мѣрѣ такихъ, которые ростутъ на желатинѣ или агаръ-агарѣ; такъ какъ изъ 23-хъ случаевъ, гдѣ брюшная полость была изслѣдована тотчасъ послѣ ея вскрытія, въ 21-мъ пробирки съ марлей остались вполнѣ безплодными и только въ 2-хъ случаяхъ получилось по 3 колоніи разжижающихъ желатину овальныхъ кокковъ; что можетъ быть объяснено нѣкоторыми несовершенствами самого способа изготовленія культуръ, при примѣненіи его у операціоннаго стола.

Разсматривая далѣе тѣ случаи, въ которыхъ въ брюшинѣ былъ найденъ адгезивный перитонитъ, мы видимъ, что изъ 12-ти подобныхъ случаевъ въ 11-ти тотчасъ по вскрытіи брюшины микроорганизмовъ не найдено; такимъ образомъ эти наблюденія подтверждаютъ мнѣніе клиницистовъ и взглядъ Bumm’а (см. Zur Actiologie der septischen Peritonitis. München. med. Wochenschrift. 1889. № 42), что слипчивый перитонитъ можетъ быть произведенъ помимо микроорганизмовъ — механическими или химическими раздражителями.

Наконецъ, наши наблюденія показываютъ, что содержимое кистъ и замкнутыхъ Фаллопіевыхъ трубъ, даже чисто гнойнаго характера обыкновенно не содержатъ микроорганизмовъ, способныхъ къ размноженію, чѣмъ и объясняется то обстоятельство, что изліяніе этого содержимаго въ брюшную полость обыкновенно не влечетъ за собою неблагопріятныхъ послѣдствій.

Такимъ образомъ сама брюшная полость, не смотря на существованіе въ ней воспалительныхъ сращеній, и содержимое находящихся въ ней опухолей могутъ считаться асептичными, что дѣлаетъ совершенно излишнимъ примѣненіе во время операціи дезинфицирующихъ средствъ.

И такъ, наши наблюденія показываютъ, что примѣненіе асептики въ томъ видѣ, какъ она практикуется въ клиникѣ проф. Fritsch’а, хотя и не даетъ возможности сохранить операціонное поле resp. брюшную полость вполнѣ асептичнымъ въ бактеріологическомъ смыслѣ, все таки можетъ считаться вполнѣ удовлетворяющимъ практическимъ цѣлямъ клиникии совершенно достаточнымъ для случаевъ, въ которыхъ приходится оперироватъ не въ зараженныхъ уже раньше тканяхъ, т. е. для громаднаго большинства лапаротомій. Поэтому я вполнѣ могу присоединиться къ мнѣнію проф. Рейна о предпочтительности асептики передъ антисептикой для подобныхъ случаевъ.

Что касается до такихъ случаевъ, гдѣ уже до операціи существовала инфекція и во время операціи дается возможность септическимъ микроорганизмамъ попадать въ брюшную полость, какъ напр. въ нашемъ наблюденіи № 20, то здѣсь помимо дезинфекціи загрязненной полости промываніемъ, которое, повидимому, никогда не ведетъ къ дѣйствительному обеззараживанію, мнѣ кажется, была бы умѣстна предварительная тампонація этой полости сулемною или іодоформенною марлей, что дало бы уже чисто механически больше шансовъ на сохраненіе брюшной полости асептичной; кромѣ того, примѣненіе рѣжущаго наконечника Пакелена вмѣсто ножа и ножницъ при разъединіи такихъ зараженныхъ тканей, было бы вторымъ моментомъ, обезпечивающимъ до извѣстной степени сосѣднія ткани отъ инфекціи. На сколько можетъ быть успѣшно въ подобныхъ случаяхъ примѣненіе асептическихъ средствъ во время операціи покажетъ будущее—до сихъ поръ достигнуть цѣли этимъ путемъ, какъ учитъ клиническій опытъ, это не удавалось, что въ нѣкоторыхъ случаяхъ зависитъ отъ того, что въ моментъ операціи имѣется на лицо не только мѣстное септическое заболѣваніе, а уже развившаяся общая септицемія, т. е. инфекція всей крови. Такимъ образомъ, далее и для подобныхъ случаевъ преимущество антисептическаго способа передъ асептическимъ—еще остается открытымъ вопросомъ.

Въ заключеніе я хотѣлъ бы нѣсколько подробнѣе остановиться на наблюденіи № 20. Микроорганизмы, полученные изъ брюшной полости и попавшіе туда, очевидно, изъ полости матки, и полученные непосредственно изъ этой послѣдней, представляются въ видѣ палочекъ, которыя ростутъ быстро, такъ что уже черезъ 24 часа образуютъ довольно крупныя, круглыя, бѣлыя колоніи, которыя на поверхности желатины, въ пластинкахъ, представляются въ видѣ бѣлой восковидной капли или полушара. Въ глубинѣ желатины колоніи мельче, имѣютъ желтоватый цвѣтъ и при слабомъ увеличеніи представляются въ видѣ кружковъ темно-бураго цвѣта въ центрѣ съ желтымъ поясомъ на периферіи и съ рѣзкимъ ровнымъ краемъ. Въ уколѣ на желатинѣ образуютъ густо сидящія другъ около друга мелкія, круглыя, бѣлыя колоніи, не разжижающія субстрата и становящіяся впослѣдствіи желтыми. Палочки эти ростутъ хорошо, какъ при комнатной t°, такъ и при 37° С. На агаръ-агарѣ и на картофелѣ образуютъ желтый густой налетъ. Колоніи эти состоятъ изъ довольно тонкихъ коротенькихъ палочекъ, копцы которыхъ какъ бы обрублены. Въ свѣжемъ состояніи палочки эти очень подвижны; онѣ красятся хорошо обыкновенными растворами Metilen-blau, Gentian’ы и др. и имѣютъ склонность группироваться парами, соединяясь въ длину. Выращенныя въ бульонѣ палочки эти, повидимому, нѣсколько крупнѣе, чѣмъ выращенныя на желатинѣ, агарѣ или картофелѣ.

Отношеніе ихъ къ животнымъ слѣдующее: введенныя подъ кожу въ очень ограниченномъ количествѣ (¹/₂ — 1 капли эмульсіи) кроликамъ или въ видѣ чистой культуры на ножѣ подъ кожу мышамъ, онѣ не вызываютъ ни какихъ мѣстныхъ измѣненій, но производятъ слабое общее заболѣваніе, выражающееся вялостью животнаго, отсутствіемъ аппетита и у кроликовъ повышеніемъ температуры на 1 съ лишнимъ градусъ (до 41,3°), продолжающееся 1—2 дня. Если вводить культуры этихъ палочекъ непосредственно въ кровь въ видѣ эмульсіи съ 0,6% растворомъ хлористаго натрія, то кролики гибнутъ при впрыскиваніи 1 к. ctm. эмульсіи черезъ 13—16 часовъ, при введеніи же ¹/₂ к. ctm. спустя 18—20 часовъ. На вскрытіи обыкновенно находили рѣзкую гиперемію всѣхъ паренхиматозныхъ органовъ и растянутое кровью сердце. Абсцессовъ или инфарктовъ ни въ печени, ни въ почкахъ по встрѣчалось. Какъ микроскопически, въ намазанныхъ препаратахъ, такъ и въ культурахъ, сдѣланныхъ изъ печени, почекъ, селезенки и крови сердца находились постоянно тѣ же самыя палочки, и при впрыскиваніи этихъ культуръ новымъ кроликамъ, получались тѣ же явленія, что и отъ первоначальныхъ культуръ. Послѣ предварительной стерилизаціи въ теченіе 1 часа въ текучемъ парѣ эмульсія этихъ культуръ, введенная черезъ вену въ кровь кроликамъ даже въ количествѣ 2 к. ctm не производитъ никакого эффекта. Густая бульонная эмульсія этихъ палочекъ, профильтрованная черезъ фильтръ Chamberland’а, т. е. лишенная микроорганизмовъ, при введеніи ея кроликамъ въ количествѣ 1, 2 и даже 4 к. ctm не вызываетъ также никакой реакціи у животнаго. На основаніи этихъ опытовъ надо думать, что данныя палочки обладаютъ патогенными для животнаго и человѣка свойствами и размножаясь въ организмѣ производятъ септицемію, ведущую къ смерти.

Палочки эти по своему виду и свойствамъ ближе всего подходятъ къ палочкамъ, описаннымъ подъ именемъ Bacillus septicus agrigenus (см. Flügge 1. с. стр. 275) и могутъ быть названы Bacillus septicus hominis, такъ какъ въ нашемъ наблюденіи ихъ надо было считать единственной причиной, вызвавшей у роженицы септицемію, въ виду того, что кромѣ этихъ палочекъ не было найдено обыкновенныхъ микроорганизмовъ септицеміи: ни стрептококка, ни стафилококка, и кромѣ того клинически до операціи и во время самой операціи можно было констатировать отсутствіе характернаго септическаго перитонита, равно какъ и на вскрытіи явленія перитонита были очень ограниченныя; такъ что и это обстоятельство говоритъ только въ пользу того, что въ данномъ случаѣ была не обычная (форма септицеміи, обусловливающаяся присутствіемъ стрептококка. Такимъ образомъ надо допустить, что встрѣчаются у родильницъ кромѣ обычныхъ формъ септицеміи, зависящей отъ Streptococcus puerperalis, еще н такія, гдѣ причиной являются вышеописанныя палочки— Bacillus septicas hominis.