TO PREVENTION OF POSTNATAL DISEASES

Abstract

One of the burning issues of the day in modern obstetrics is the issue of the prevention of postpartum diseases, giving a clinical complex of symptoms, known as childbirth fever. This disease everywhere carries away a mass of victims to the grave, and, moreover, in the most flourishing period of life, especially here in Russia, where rational medical care does not exist everywhere. Therefore, I think it is not superfluous to touch on this topic and report the data that I was able to derive while observing the rich material of the Leopold clinic, where I am a Volontairarzt’om. Doctor Jacob Rosenblatt.

Full Text

Однимъ изъ животрепещущихъ вопросовъ дня въ современномъ акушерствѣ является вопросъ о профилактикѣ послѣродовыхъ заболѣваній, дающихъ клиническій комплексъ симптомовъ, извѣстныхъ подъ именемъ родильной горячки. Болѣзнь эта вездѣ уноситъ въ могилу массу жертвъ и притомъ въ самый цвѣтущій періодъ жизни, особенно у насъ въ Россіи, гдѣ не вездѣ еще существуетъ раціональная медицинская помощь. Поэтому, я считаю не лишнимъ затронуть эту тему и сообщить тѣ данныя, которыя мнѣ удалось вывести при наблюденіи за богатымъ матеріаломъ Leopold’овской. клиники, гдѣ я состою Volontairarzt’омъ.

Вопросъ о профилактикѣ родильной горячки возникъ уже давно, и по мѣрѣ того, какъ мѣнялись наши взгляды на сущность и способъ возникновенія этой болѣзни, и мѣры предохранигельныя принимали другой характеръ. Уже Гиппократъ говоритъ о распознаваніи, лѣченіи и профилактикѣ пуэрперальныхъ заболѣваній; затѣмъ намеки постоянно встрѣчаются въ древней литературѣ. Средніе вѣка уже довольно богаты описаніями отдѣльныхъ случаевъ родильной горячки и-мѣръ къ борьбѣ съ нею; въ 17 вѣкѣ, съ появленіемъ перваго родильнаго дома, мы находимъ уже подробные отчеты объ этой болѣзни, число которыхъ значительно увеличивается въ 18 и 19 столѣтіяхъ. Раціональную и научную основу профилактика получила, конечно, тогда, когда Semmelweis, въ 1861 году путемъ клиническаго мышленія и эксперимента высказалъ ту великую мысль, которая и понынѣ незыблемо справедлива. Правда, еще въ 1837 году Eisenmann въ своей монографіи нашелъ возможнымъ уже заявить, что при пуэрперальныхъ заболѣваніяхъ дѣло идетъ о зараженіи извнѣ, но Semmelweis высказался въ болѣе опредѣленной и округленной формѣ. Вотъ его опредѣленіе: «разложившееся животно-органическое вещество, вызывающее по всасываніи своемъ родильную горячку, заносится въ значительномъ большинствѣ случаевъ извнѣ, и это есть зараженіе извнѣ путемъ заноса; имъ обусловливаются случаи, которые слагаются въ эпидеміи родильной горячки, случаи, которые могутъ быть предотвращены. Въ рѣдкихъ случаяхъ разложившееся животно-органическое вещество, вызывающее по всасываніи родильную горячку, возникаетъ въ самомъ организмѣ даннаго субъекта,—это случаи самозараженія и они не всегда могутъ быть предотвращены». Изъ этого опредѣленія само собой понятны профилактическія мѣры; поневолѣ удивляешься, какъ медленно прививалась въ акушерствѣ эта благотворная идея, съ какимъ презрѣніемъ ее встрѣтили такіе умы, какъ Siebold и Scanzoni, такъ что общимъ достояніемъ она сдѣлалась чуть не 25 лѣтъ спустя послѣ смерти психически разстроеннаго Semmelweis’а, когда великій Lister ввелъ свой антисептическій способъ лѣченія въ хирургію и почти одновременно Koch познакомилъ насъ съ методами изученія низшихъ организмовъ, играющихъ въ родильной горячкѣ такую важную роль, и разъяснилъ намъ болѣе тонкіе процессы въ этіологіи этой болѣзни. Съ этого собственно времени начинается осмысленная борьба съ пуэрперальными заболѣваніями и придумываніе мѣръ къ ея предупрежденію.

Съ появленіемъ антисептическихъ средствъ думали дождемъ антисептическихъ жидкостей напугать и даже отразить приближающагося врага,—возбудителя послѣродовыхъ заболѣваній—streptococcus pyogenes, рѣже staphylococcus, изученнаго благодаря работамъ Döderlein’а, Gänner’а, Черневскаго и другихъ авторовъ. Но, когда большіе статистическіе отчеты смертности въ родильномъ періодѣ Hegar’а, Dohrn’а, Böhr’а, Ehlers’а, Leopold’а и Winckel’я. показали, что антисептика лишь въ незначительной степени повліяла на смертность отъ родильной горячки, начали мало по малу приходить къ выводу, что «не въ антисептическихъ жидкостяхъ и связанномъ съ ними активномъ вмѣшательствѣ въ родовой актъ, нужно искать абсолютную гарантію къ устраненію микробовъ, а стремиться такъ преобразить діэтетику родовъ, чтобы возможность инфекціи исключалась» (Döderlein). Выло бы, конечно, ошибочнымъ заключить, что антисептика не принесла обильныхъ плодовъ въ акушерствѣ при предупрежденіи послѣродовыхъ заболѣваній. Напротивъ, статистическія данныя говорятъ противъ этого; такъ Гугенбергеръ для Москвы показалъ, что съ введеніемъ антисептики смертность отъ родильной горячки съ 2% (1868 г.) понизилась до 0,3% (1877 г.); Якубъ доказалъ, что въ теченіи послѣдняго десятилѣтія, съ постепеннымъ усовершенствованіемъ антисептическихъ мѣръ, заболѣваемость въ родильномъ періодѣ уменьшилась въ русскихъ родовспомогательныхъ заведеніяхъ, и цифра ея падала постепенно съ 24,86% (1876 г.) до 11,84% (1885 г.)^{1 1}); Dohrn въ нѣмецкихъ родильныхъ домахъ нашелъ смертность въ 1,37% (1874—1883 г.) вмѣсто прежнихъ 3—3,4% (60 годы). Что въ частной практикѣ антисептика оказала гораздо меньшія услуги, это не подлежитъ сомнѣнію, если вспомнить, что большинство родовъ ведется у насъ акушерками и повитухами, отъ которыхъ, къ сожалѣнію, трудно требовать сознательнаго примѣненія антисептическихъ мѣръ.

Теперь, благодаря прекраснымъ работамъ Steffeck’а и Витт’а мы отлично понимаемъ, почему антисептика не могла вполнѣ оправдать возлагаемыя надежды, если даже оставить въ сторонѣ многіе случаи интоксикаціи антисептическими веществами: антисептическія жидкости не могли принести особенной пользы, какъ паразитоцедныя средства, какъ и вездѣ при ихъ примѣненіи для дезинфекціи слизистыхъ оболочекъ: для этого онѣ должны употребляться въ слишкомъ сильной концентраціи, ядовитой для организма, а въ болѣе слабой онѣ недѣйствительны; такъ Steffeck показалъ, что даже продолжительныя ирригаціи влагалища сулемой 1:1000 не обнаруживаютъ ни малѣйшаго дѣйствія на содержаніе микробовъ въ немъ; напротивъ, дѣйствуя разрушающимъ и нѣсколько прижигающимъ образомъ на слизистую оболочку, она вызываетъ катарръ ея, измѣняя такимъ образомъ нормальную кислую реакцію влагалищнаго секрета, неблагопріятную для роста микробовъ, въ щелочную, способствующую ихъ развитію. Исходя изъ этихъ данныхъ въ акушерствѣ, какъ нѣсколько раньше въ гинекологіи и хирургіи, появилось новое вѣяніе — стремленіе смѣнить антисептическія профилактическія мѣры въ асептическія, т. е. ученые пришли къ заключенію, что борьба съ родильной горячкой заключается въ предохраненіи роженицы отъ проникновенія микробовъ въ половой трактъ; такъ какъ, это показалъ еще Semmelweis, въ преобладающемъ большинствѣ случаевъ переносъ зародышей болѣзни происходитъ извнѣ, то на первомъ планѣ, при примѣненіи профилактическихъ мѣръ стоитъ чистота инструментовъ и изслѣдующаго пальца врача, забывающаго Гиппократовское. Еще до сихъ поръ открытъ очень сложный вопросъ, насколько половые органы беременныхъ представляютъ благопріятную почву для культуры патогенныхъ микробовъ, являющихся источникомъ инфекціи, тѣмъ болѣе, что Winter и Steffeck нашли во влагалищномъ секретѣ здоровыхъ беременныхъ въ 50% всѣхъ случаевъ патогенные микробы, хотя и въ незначительномъ количествѣ. А priori, слѣдовательно, возможность самозараженія, въ смыслѣ Semmelweis’а, не исключается, а потому и исключеніе и устраненіе патогенныхъ микробовъ извнѣ, повидимому, не могутъ предохранить отъ заболѣванія родильной горячкой. Но дальнѣйшія изслѣдованія Döderlein’а, Gönner’а, Winter’а и другихъ показали, что эти патогенные микробы находятся въ состояніи ослаблендой вирулентности: прививки патогенныхъ микробовъ изъ влагалища и маточной шейки здоровыхъ роженицъ животнымъ дали у нихъ всегда отрицательные результаты; эту ослабленную вирулентность, можетъ быть, можно объяснить и антагонистическимъ дѣйствіемъ отдѣльныхъ видовъ, изъ того большого количества микробовъ, которые находятся па слизистой оболочкѣ половаго тракта вплоть до orificium internum uteri, — дѣйствіемъ, измѣняющимъ условія питанія и жизни тканей, какъ это доказалъ Garré по отношенію къ другимъ микробамъ. Этимъ, можетъ быть, можно объяснить, почему въ прежнія времена, когда не думали еще о дезинфекціи пальцевъ, случаи зараженія не были еще чаще, чѣмъ это было въ дѣйствительности. Такимъ образомъ мы видимъ, что возможность самозараженія, повидимому, минимальна; къ тому же Döderlein только въ 4,1% случаевъ нашелъ въ половомъ трактѣ здоровыхъ роженицъ настоящихъ возбудителей родильной горячки. Съ этими данными вполнѣ согласуются на дняхъ появившіяся наблюденія, какъ клиническія, такъ и экспериментальныя, Bumma’а, которыя привели его къ слѣдующимъ заключеніямъ: «нормальный влагалищный секретъ не содержитъ патогенныхъ зародышей, напротивъ, онъ препятствуетъ ихъ развитію, поэтому особенныя мѣры противъ этого секрета не необходимы; при гнойномъ характерѣ влагалищныхъ отдѣленій (въ 40—50%) найдены кокки, идентичные съ возбудителями sepsis’a у людей; но именно та форма грибка, которую мы безъ исключенія находимъ при пуэрперальномъ sepsis’ѣ—т. е. streptococcus — найдена въ гнойныхъ отдѣленіяхъ только въ единичныхъ случаяхъ; патогенные кокки влагалища не находятся въ состояніи вирулентности; что эти грибки при нормальномъ теченіи родовъ могутъ сдѣлаться вирулентными и поэтому вредными и что, слѣдовательно, удаленіе ихъ путемъ внутренней дезинфекціи полезно, до сихъ поръ не только не доказано путемъ клиническихъ наблюденій, но не сдѣлано даже вѣроятнымъ». Дѣйствительно, за это говорятъ сообщенія многихъ большихъ и малыхъ родовспомогательныхъ заведеній, гдѣ послѣродовой періодъ у женщинъ, не подвергшихся внутренней дезинфекціи, ничуть не протекалъ такъ неблагопріятно, какъ это можно предположить а priori, съ другой стороны, уже давно извѣстенъ фактъ, что во время эпидеміи родильной горячки лучше всего оставить всякое внутреннее изслѣдованіе здоровыхъ родильницъ. Намъ, слѣдовательно, нужно бояться только инфекціи извнѣ, а ее возможно устранить только вмѣстѣ съ устраненіемъ соприкосновенія съ половыми органами и связанной съ этимъ возможности внесенія микробовъ, т. е. ограничить по возможности внутреннее изслѣдованіе, такъ какъ только этимъ путемъ главнымъ образомъ вносится materia peccans.

Первымъ, предложившимъ эту мѣру профилактики при тяжелыхъ пуэрперальныхъ эпидеміяхъ, былъ Litzmann, какъ это видно изъ диссертаціи Sess’а за 66 годъ. Credé сообщаетъ, что Litzmann на его запросы ему отвѣтилъ, что «онъ примѣнялъ эту мѣру всякій разъ, какъ появлялся хоть одинъ случай пуэрперальнаго заболѣванія и, насколько помнитъ, всегда такимъ образомъ прекращалъ эпидемію». Такія же наблюденія дѣлалъ Winckel въ Дрезденѣ: эпидемія въ теченіи нѣсколькихъ дней исчезала только послѣ одного устраненія акушерокъ и врачей отъ внутренняго изслѣдованія и безъ какихъ бы то ни было другихъ мѣропріятій. Въ томъ же смыслѣ высказывается и Halberstma въ 1870 г.

Честь распространенія этой идеи и внѣ эпидемій, какъ общее профилактическое средство, принадлежитъ Credé: «вслѣдствіе связанной съ изслѣдованіемъ опасности раненія и инфекціи», говоритъ онъ, «нужно совсѣмъ оставить внутреннее изслѣдованіе роженицъ, или, по крайней мѣрѣ, по возможности ограничить; въ клиникахъ роженицы не должны употребляться для студентовъ и ученицъ, какъ учебный матеріалъ для внутренняго изслѣдованія». Эту честь по праву раздѣляетъ и мой учитель Leopold, который съ особой ревностію старается привить эту идею практическому акушерству. Путемъ цѣлаго ряда наблюденій въ теченіи послѣднихъ шести лѣтъ надъ богатымъ клиническимъ матеріаломъ дрезденской акушерской клиники онъ указалъ не только на значеніе внутренняго изслѣдованія въ этіологіи послѣродовыхъ заболѣваній, но и на то, насколько вообще дезинфекція влагалища необходима при физіологическихъ родахъ, и изложилъ свои взгляды на этотъ вопросъ въ шести отчетахъ. Возьмемъ, напримѣръ, его въ высшей степени поучительный отчетъ за 1891 годъ. Изъ него мы видимъ, что 94% всѣхъ родовъ въ частной практикѣ ведется акушерками, которымъ по саксонскимъ законамъ предписывается заниматься веденіемъ только нормальныхъ родовъ и при первомъ отклоненіи отъ нормы пригласить врача, при этомъ онѣ не имѣютъ права дѣлать промываніе влагалища. И что же оказывается? Случаи заболѣваній родильной горячкой у нихъ рѣдки, тогда какъ остальные 6%, находящихся съ самаго начала подъ наблюденіемъ врача, даютъ наибольшій контингентъ пуэрперальныхъ заболѣваній. Съ 1886 года до апрѣля 1889 г. Leopold еще примѣнялъ промываніе влагалища послѣ внутренняго изслѣдованія 1:4000 сулемой, а съ 1889 года до сихъ поръ даже послѣ внутренняго изслѣдованія эта манипуляція оставлена при правильныхъ родахъ, что повело къ значительному уменьшенію числа послѣродовыхъ заболѣваній, какъ это видно изъ слѣдующей таблицы:

	Съ ирригаціей влагалища.				Безъ ирригаціи.
	1886 г.	1887 г.	1888 г.	1889 г. Январь до Апрѣля.	1889 г. Май до Дек.	1890 г.	1891 г.
Число родовъ	1387	1388	1369	440	836	1358	1487
Безлихорад. родильныхъ період.	78,23%	82,64%	79,1%	83,18%	90,8%	92,3%|	91,66%
Неправильностей (смерть во время родовъ, лихорадка или смерть въ послѣрод. періодѣ)	21,77%	17,36%	20,9%	16,82%	9,2%	7,7%	8,34%
Изъ нихъ:
Лихорадокъ безъ пуэрп. инфекцій	18,82%	15,92%	17,97%	12,05%	7,41%	5,45%	5,11%
Пуэрп. инфекціи:
Всего	2,09%	0,79%	2,6%	3,18%	1,08%	1,62%	2,48%
Умерло	0,14%	0,36%	0,8%	0,68%	—	0,52%	0,4%
Смертельныя инфекціи, пріобрѣтенныя въ клиникѣ . . .	0,14%	0,07%	0,29%	0,68%	—	0,22%	0,2%

«Мы увѣрены», говоритъ Leopold, «что центръ тяжести профилактики послѣродовыхъ заболѣваній лежитъ въ предохраненіи роженицъ отъ внѣшней инфекціи, почему мы съ каждымъ годомъ большее вниманіе обращали на дезинфекцію наружныхъ половыхъ органовъ роженицъ, равно и на дезинфекцію лицъ, производящихъ внутреннее изслѣдованіе; но опытъ показалъ, что роженицы, изслѣдуемыя даже вполнѣ асептическими руками, продѣлывали замѣтно хуже послѣродовой періодъ, чѣмъ не изслѣдованныя. Такъ какъ здѣсь причина опасности внутренняго изслѣдованія лежала только въ секретѣ родовыхъ путей, то явилась у меня мысль устранить возможность инфекціи путемъ дезинфицирующихъ промываній; но клиническій опытъ намъ показалъ, что мы приносимъ этимъ въ нормальныхъ случаяхъ больше вреда, чѣмъ пользы. Намъ, слѣдовательно, остается по возможности ограничить внутреннее изслѣдованіе, тѣмъ болѣе, что по одному наружному при извѣстномъ опытѣ и добросовѣстности можно почти всегда вывести вѣрныя заключенія о теченіи всего родоваго акта».

Къ тѣмъ же выводамъ пришелъ и Izabó на основаніи матеріала въ Пештской акушерской клиникѣ въ 1891 году. По его статистикѣ число безлихорадочныхъ послѣродовыхъ періодовъ съ 55,72% (1874—1878 г.) дошли до 71,05% (1878—1883 г.) и 80,23% (1884—1887 г.). Эти благопріятные результаты онъ получилъ при дезинфекціи рукъ сулемой и безъ примѣненія дезинфекціи влагалища.

Poten тоже указываетъ на улучшеніе послѣродового періода въ родильномъ домѣ въ Ганноверѣ: число безлихорадочныхъ послѣродовыхъ періодовъ съ 63,1% (1883 годъ) возрасло до 78,8 (1888 годъ), тогда какъ въ 1887 году при примѣненіи влагалищныхъ промываній сулемой оно равнялось 68,1%.

Meermann велъ 300 родовъ въ теченіи 1888 и 1889 года безъ промываній влагалища и вычислилъ заболѣваемость въ 6%.

Къ тѣмъ же результатамъ пришли Glöckner и другіе нѣмецкіе акушеры.

Изъ русскихъ клиницистовъ, насколько я знаю, дезинфицирующія промыванія влагалища у нормальныхъ роженицъ оставлены моимъ учителемъ Г. Е. Рейномъ и замѣнены промываніемъ стерилизованной водой. Послѣдствія этой мѣры, повидимому ободряющія.

Всѣ эти статистическія данныя говорятъ намъ, что при ограниченіи внутренняго изслѣдованія и правильномъ теченіи родовъ, инфекція со стороны влагалища самая минимальная.

Отсюда вытекаетъ важное для практическаго врача правило, а тѣмъ болѣе для акушерки, по возможности ограничить внутреннее изслѣдованіе, такъ какъ оно связано не только съ возможностью инфекціи извнѣ, но и съ тѣмъ обстоятельствомъ, что изслѣдующій палецъ можетъ увлечь изъ влагалища въ матку инертныя во влагалищѣ микробы, которые на новой почвѣ могутъ проявить свои ядовитыя свойства. Нельзя поэтому не сочувствовать J. Veit’у, который, взвѣсивъ, насколько одно наружное изслѣдованіе удовлетворяетъ требованіямъ діагностики, впервые установилъ показанія къ внутреннему изслѣдованію. Вотъ онѣ:

А) въ періодъ раскрытія:

1. При общихъ разстройствахъ роженицы: а) эклампсія и нефритъ; b) лихорадка, плохое самочувствіе и общее состояніе, плохой пульсъ.
2. Мѣстныя разстройства: а) кровотеченіе изъ половыхъ путей; b) слишкомъ болѣзненныя потуги; с) слишкомъ длительный періодъ раскрытія;
3. При отклоненіяхъ отъ нормы, найденныхъ наружнымъ изслѣдованіемъ: а) стояніе головки надъ входомъ въ тазъ у I—para или послѣ разрыва оболочекъ у multipara; b) чрезмѣрное растяженіе нижняго сегмента матки или наступившій разрывъ ея; с) замедленіе частоты сердцебіеній плода; d) неправильное положеніе или членорасположеніе.

В) въ періодъ изгнанія:

1. Общія разстройства: а) лихорадка во время родовъ; b) плохой пульсъ; с) изъ ряду вонъ выходящая возбужденность; d) эклямпсія и нефритъ.
2. Мѣстныя разстройства: а) поздній разрывъ оболочекъ; b) кровотеченіе изъ половыхъ органовъ; с) недостаточность потугъ; d) очень медленный ходъ родовъ.
3. Данныя наружнаго изслѣдованія: а) неправильное положеніе или членорасположеніе плода; b) чрезмѣрное растяженіе нижняго сегмента матки или совершившійся разрывъ; с) неправильности сердцебіенія плода; d) неправильное вставленіе головки въ тазъ.

И дѣйствительно, благодаря четыремъ ручнымъ пріемамъ Credé и Leopold’а, наружное изслѣдованіе усовершествовано до такой степени, что внутреннее является почти излишнимъ, если нѣтъ особыхъ показаній. Путемъ наружнаго изслѣдованія можно опредѣлить не только предлежаніе, видъ, но и яичники роженицы, трубы, а по нимъ и мѣсто прикрѣпленія пляценты; мало того, можно прослѣдить весь механизмъ родовъ, тѣмъ-же путемъ упражненій въ методахъ наружнаго изслѣдованія. Присутствуя ежедневно при родахъ и изслѣдуя до 6 роженицъ въ день, я убѣждался, что мои опредѣленія вполнѣ вѣрны путемъ контрольнаго наблюденія за механизмомъ родовъ. Я самъ видѣлъ, какъ Leopold путемъ только одного наружнаго изслѣдованія поставилъ въ нѣсколькихъ случааяхъ діагнозъ заднетемяннаго вставленія, и этотъ діагнозъ вполнѣ подтвердился при внутреннемъ изслѣдованіи предъ перфораціей. Если вспомнить, что, по словамъ Leopold’a, въ Саксоніи каждый 5-й тазъ—узкій, и что не смотря на это въ Leopold’овской клиникѣ показанія къ операціи ставятся главнымъ образомъ на основаніи наружнаго изслѣдованія, то поймемъ, что оно дастъ очень много данныхъ. Пишущій эти строки лично видѣлъ, какъ Leopold опредѣлилъ въ 4 случаяхъ, предназначенныхъ къ кесарскому сѣченію, мѣсто прикрѣпленія пляценты, что подтвердилось при операціи. Опредѣленіе мѣста прикрѣпленія пляценты важно и при вызываніи искусственныхъ родовъ по Krause, и здѣсь наружное изслѣдованіе даетъ положительные результаты. У насъ въ Россіи мало вниманія обращается на наружное изслѣдованіе. Что методы наружнаго изслѣдованія не сопряжены съ особенными трудностями, явствуетъ уже изъ того, что всѣ акушерки въ Саксоніи прекрасно усвоили эти пріемы².

Желательно было-бы, чтобы и у насъ въ Россіи закономъ акушеркамъ были поставлены большія ограниченія для внутренняго изслѣдованія, такъ какъ число жертвъ ихъ губительнаго пальца слишкомъ велико. Полезно было бы, чтобы въ университетскихъ клиникахъ параллельно со случаями, подвергнутыхъ внутреннему изслѣдованію, проводились случаи безъ онаго: учащійся такимъ образомъ имѣлъ-бы возможность воочію видѣть разницу въ теченіи послѣродоваго періода, свыкся бы больше съ методами наружнаго изслѣдованія; тогда, по справедливому замѣчанію Winckel’я, «въ начинающемъ врачѣ возросло бы сознаніе большей отвѣтственности при производствѣ внутренняго изслѣдованія». Требовать, чтобъ въ клиникахъ внутреннее изслѣдованіе свели къ нулю, конечно, невозможно въ виду его учебнаго значенія, а ограничить несомнѣнно можно и полезно. Нельзя не согласиться съ Hegar’омъ, который говоритъ, «что стремленіе врачей много дѣлать свело къ нулю все то, чего мы достигли путемъ антисептики и лучшей научной и технической подготовки». Умѣнье выжидать, не вмѣшиваться въ физіологію родоваго акта, быть сознательнымъ и смыслящимъ наблюдателемъ и не вредить—вотъ принципы совёршеннаго акушерства.

Если мы теперь резюмируемъ все сказанное, то придемъ къ заключенію, къ которому всегда приходитъ мой учитель Leopold, повторяющій при каждомъ удобномъ случаѣ и съ особенной настойчивостью слѣдующія положенія:

Для предохраненія роженицъ отъ родильной горячки, нужно соблюдать слѣдующія мѣры: «по возможности ограничитъ внутреннее и расширитъ наружное изслѣдованіе, строгая личная антисептика, полное удаленіе всякихъ загрязненій отъ наружныхъ половыхъ частей въ теченіи родовъ и послѣродоваго періода, особенно тщательная чистота и дезинфекція наружныхъ половыхъ органовъ и ихъ окружающихъ частей предъ каждымъ внутреннимъ изслѣдованіемъ; дезинфицирующія промыванія влагалища въ нормальныхъ случаяхъ скорѣе вредны чѣмъ полезны и умѣстны только тамъ, гдѣ инфекція вѣроятна или несомнѣнно доказана» .

¹ Болѣе новой русской статистики, къ сожалѣнію, у меня нѣтъ подъ рукой.

² О методахъ наружнаго изслѣдованія, какъ они практикуются у Leopold'а, сообщу въ другой статьѣ.