Session on September 17 in the morning

Full Text

Berry Hart (Эдинбургъ), докладчикъ. —Обыкновенно въ началѣ родовъ, а часто даже и до наступленія какихъ-либо признаковъ родовой дѣятельности, наблюдается наиболѣе сильная потеря крови въ случаяхъ предлежанія послѣда, и это обстоятельство въ большинствѣ совпадаетъ съ однимъ изъ обычныхъ періодовъ менструаціи. Шейка, по причинѣ близости прикрѣпленія послѣда, всегда очень сосудиста, и иногда чрезвычайно напряжена. Всякая попытка провести въ это время чрезъ шейку руку, съ цѣлью-ли отдѣлить плаценту полностью или извлечь ребенка, можетъ быть сдѣлана лишь съ рискомъ разорвать или поранить матку. Извлеченіе плода чрезъ шейку, даже въ тѣхъ случаяхъ, когда нѣтъ необходимости проникать въ матку рукой, представляетъ собой пріемъ, сопряженный съ незначительными шансами для ребенка и съ большою опасностью для матери: отсюда вытекаетъ показаніе—дѣйствовать безъ насилія и поспѣшности.

Для остановки кровотеченія полное отдѣленіе дѣтскаго мѣста не представляется необходимымъ.

Въ виду того, что расширеніе шейки матки неизбѣжно должно совершиться ради освобожденія пути для ребенка и что въ первый періодъ этого расширенія можетъ наступить кровотеченіе, — въ виду этого существуетъ показаніе ускорять этотъ періодъ, на сколько возможно, постоянно заботясь о томъ, чтобы пріемы были самые деликатные.

Въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ роды должны наступить съ минуты на минуту, если кровотеченіе сильно, а внутренній зѣвъ еще не проходимъ, остановка кровотеченія и расширеніе зѣва могутъ быть ускорены разрывомъ оболочекъ.

При поперечномъ или неправильномъ положеніи, могущемъ задержать или остановить сокращенія матки, необходимыя для остановки кровотеченія, полезно въ большинствѣ случаевъ примѣнить извлеченіе сейчасъ-же, какъ только позволитъ расширеніе маточнаго зѣва. При этихъ именно обстоятельствахъ можно употреблять биполярный поворотъ.

Въ нѣкоторыхъ случаяхъ для остановки кровотеченія достаточно возбудить сокращенія матки, путемъ-ли разрыва оболочекъ или примѣненія гальваническаго тока.

Когда зѣвъ достигъ расширенія около 4 стм., дѣтское мѣсто начало отдѣляться въ своей нижней части и кровотеченіе прекратилось, то нѣтъ необходимости прерывать ходъ родовъ, сдѣлавшійся нормальнымъ, такъ какъ кровотеченіе въ этомъ случаѣ очень рѣдко продолжается.

Въ критическіе моменты, когда полное отдѣленіе дѣтскаго мѣста и насильственное родоразрѣшеніе (accouchement forcé) дѣлаются опасными или непримѣнимыми, можно, при помощи указательнаго пальца, проведеннаго чрезъ шейку, отдѣлить ту часть послѣда, которая приросла къ нижнему отрѣзку матки. Этимъ простымъ и вполнѣ безопаснымъ пріемомъ освобождаютъ внутренній зѣвъ отъ сращеній, задерживающихъ его правильное расширеніе; сверхъ того, этимъ путемъ облегчаютъ сокращеніе этого отрѣзка матки, т. е. благопріятствуютъ остановкѣ кровотеченія и замѣ чаютъ осложненные роды родами естественными.

Матка, особенно когда она истощена вслѣдствіе потери крови, не всегда обладаетъ необходимой для самостоятельнаго окончанія родовъ энергіей. Тогда дѣлается настоятельнымъ искусственное расширеніе шейки, которое безопасно и быстро производится при помощи водяного расширителя Barnes’а.

Когда достигнуто достаточное расширеніе, можно, если угодно, окончить роды щипцами, поворотомъ или эмбріотоміей, смотря по показанію, основанному на состояніи плода и строеніи таза. Я вынужденъ, въ случаяхъ головныхъ предлежаній, настаивать на преимуществѣ щипцовъ. Это—пріемъ наиболѣе близкій къ природѣ и наилучшій для матери и плода.

Если обстоятельства заставляютъ прибѣгнуть къ повороту, я настаиваю на наложеніи щипцовъ на головку въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ явилось бы какое-нибудь промедленіе или затрудненіе въ проходѣ ея при помощи ручного влеченія. Влеченіе, приложенное къ головному концу, облегчаетъ его конфигурацію и уменашаетъ силу, вліяющую на шею. Кромѣ того, слѣдуетъ наблюдать за тѣмъ, чтобы влеченіе было осевое, а это легко достигается при щипцахъ.

Теперь одно слово о методѣ, особенно нынче рекомендуемомъ и называемомъ способомъ Braxton Hicks’а, который существеннымъ образомъ состоитъ въ бимануальномъ поворотѣ и который я назвалъ биполярнымъ.

Много возраженій было сдѣлано, какъ противъ самаго метода, такъ и противъ даннаго ему названія. Прежде всего извѣстно, что нѣтъ ничего новаго въ пріемѣ, который состоитъ въ приложеніи обѣихъ рукъ на оба полюса плода для производства поворота. Во всѣ времена этотъ способъ былъ примѣняемъ, и я, со своей стороны, всегда имъ пользовался; кромѣ того, онъ уже довольно давно описанъ Simpson’омъ.

Что касается примѣненія поворота къ лѣченію предлежаній дѣтскаго мѣста, то слѣдуетъ замѣтить, что, прибѣгая при головныхъ предлежаніяхъ къ повороту, поступаютъ прямо противуположно способамъ, указаннымъ природой. Я очень хорошо знаю, что утверждаютъ, будто, при такомъ способѣ, примѣняя влеченіе за ноги и туловище ребенка, облегчаютъ расширеніе шейки и будто, съ другой стороны, головка или другая часть плода своимъ соприкосновеніемъ съ нижнимъ отрѣзкомъ матки сжимаетъ ту ея поверхность, которая служитъ источникомъ кровотеченія. На это я отвѣчу, что обѣ эти цѣли гораздо лучше достигаются сначала гидростатическимъ расширителемъ, а потомъ щипцами, вполнѣ сохраняя возможность прибѣгнуть къ повороту, если щипцы не достигнутъ цѣли. Поворотъ требуетъ больше насилія, т. е. вредитъ женщинѣ и значительно уменьшаетъ шансы на жизнь ребенка. Въ общемъ, на родоразрѣшеніе по этому способу слѣдуетъ смотрѣть, какъ на насильственное, но нисколько смягченное и облегченное.

Если приверженцы поворота и имѣютъ нѣкоторое основаніе хвалиться результатами, полученными ими для матерей, то это совершено не такъ, что касается дѣтей.

Впрочемъ, критическое изслѣдованіе, основанное на клиническихъ и физіологическихъ наблюденіяхъ, позволяетъ думать, что, по крайней мѣрѣ, въ нѣкототрыхъ случаяхъ введеніе двухъ пальцевъ или руки чрезъ шейку, съ цѣлью захватить ножки плода, влечетъ за собой отдѣленіе приросшей части дѣтскаго мѣста и что операторъ такимъ образомъ, желая сдѣлать простой поворотъ, въ то же время употребляетъ тотъ физіологическій методъ, который я рекомендую.

Въ 1877 году Ludwig Müller въ своей работѣ о предлежаніи дѣтскаго мѣста сказалъ: «Smellie, не слѣдуя какому-либо методу исключительно, дѣйствовалъ сообразно съ обстоятельствами случая, предъ которымъ онъ находился. Ставъ на эту точку зрѣнія, онъ сдѣлалъ шагъ впередъ, который и поставилъ его выше всѣхъ предшественниковъ и многихъ изъ тѣхъ акушеровъ, которые явились послѣ него».

Вотъ замѣчаніе, которое, за небольшими исключеніями, сохранило все свое значеніе и въ настоящее время.

Капитальная ошибка, разрушающая всякое довѣріе къ дидактикѣ и практичности многихъ авторовъ,—это превозносить пріемъ, которымъ они наиболѣе увлекаются, какъ единственный и цѣлесообразный въ лѣченіи предлежанія дѣтскаго мѣста. Они бы должны были, однако, понимать, что нѣтъ «единственныхъ» способовъ лѣченія, но что существуютъ многіе пріемы, къ которымъ прибѣгаютъ, смотря по положенію родовъ и частнымъ особенностямъ даннаго случая.

Признавая съ полнымъ убѣжденіемъ, что первая паша обязанность спасать мать, я настаиваю на томъ взглядѣ, что непозволительно съ этою цѣлью жертвовать ребенкомъ, если не доказано безусловно, что мать можетъ быть спасена только этою цѣною. Случаи, въ которыхъ двѣ жизни разсматриваются, какъ исключающія одна другую, должны померкнуть въ лучахъ современнаго знанія и искусства. И нигдѣ это положеніе не было такъ справедливо, какъ въ вопросѣ о лѣченіи placentae praeviae. Цѣлыя гекатомбы дѣтей принесены въ жертву на алтарь ошибочныхъ теорій. Мой собственный опытъ даетъ мнѣ 33% дѣтей, родившихся живыми, благодаря моему методу, при помощи котораго я равнымъ образомъ спасъ гораздо большее число матерей, чѣмъ при помощи другихъ способовъ.

Нужно замѣтить, что въ большинствѣ тѣхъ случаевъ, въ которыхъ прибѣгаютъ къ врачу, время родовъ еще не наступило. Дѣло идетъ о маткѣ, еще не вполнѣ назрѣвшей. Такая матка не всегда легко расширяется, и насильственное родоразрѣшеніе наиболѣе часто влечетъ за собой ушибы и даже разрывы органа. Правда, что извлекаемый ребенокъ—меньшихъ размѣровъ, но это не дѣлаетъ опасность менѣе дѣйствительною.

Приверженцы «ослабленнаго» насильственнаго родоразрѣшенія говорятъ еще, что этотъ образъ дѣйствій значительно уменьшаетъ шансы зараженія и піэміи. Но это одна изъ наиболѣе сомнительныхъ претензій. Дѣйствительно, чѣмъ сопровождается насильственное родоразрѣшеніе? Очень трудно, даже для наиболѣе искуснаго акушера, избѣгнуть ушибовъ, омертвѣнія и пораненія тканей, набухшихъ, чрезмѣрно сосудистыхъ и болѣе или менѣе нерастяжимыхъ. D. Davis, Naegele, Collins и другіе операторы констатировали подобные случаи. А такія осложненія часто ведутъ къ піэміи. Я, со своей стороны, знаю тому нѣсколько примѣровъ.

Какъ удалить или ослабить опасность подобныхъ пораженій? Не ясно-ли, что слѣдуетъ избѣгать всякаго насилія при расширеніи шейки и при извлеченіи плода,—два условія, наиболѣе трудно Выполнимыя, когда съ самаго начала родовъ прибѣгаютъ къ насильственному родоразрѣшенію. Не ясно-ли. также, что эта опасность сводится къ минимуму, при слѣдованіи моимъ правиламъ, т. е. когда достигаютъ расширенія піейки осторожно, посредствомъ гидростатическаго расширителя, и когда извлекаютъ ребенка при помощи щипцовъ, если онъ предлежитъ головкой. Вмѣстѣ съ тѣмъ еще и благосостояніе матери идетъ на ряду съ таковымъ-же ребенка.

Всегда слѣдуетъ помнить, что всѣ быстрые или насильственные методы: преисполнены опасностей по отношенію къ ребенку. По свидѣтельству J. Simpson’а, равно какъ и большинства его предшественниковъ и современниковъ, всѣ превозносящіе эти смѣшные методы настолько убѣждены въ. неизбѣжной гибели ребенка, что оставляютъ его вовсе безъ вниманія и считаютъ себя достаточно счастливыми, если имъ удается спасти мать.

Чтобы не останавливаться долѣе на этомъ вопросѣ, я ограничусь указаніемъ на то, что методами, наиболѣе благопріятными для матерей, являются именно тѣ, которые часто даютъ наилучшіе шансы для дѣтей. Здѣсь, какъ и во многихъ другихъ великихъ клиническихъ задачахъ акушерства, господствующею цѣлью для насъ должно быть отысканіе такого рѣшенія этой задачи, которое даетъ наибольшую безопасность одновременно и для матери и для ребенка, не осуждая на смерть ни ту, ни другого.

Резюмируя все сказанное, вотъ каковъ, по моему мнѣнію, долженъ быть образъ дѣйствій въ случаяхъ предлежанія послѣда:

1. Разорвать оболочки, что облегчаетъ сокращенія матки.
2. Наложить крѣпкую повязку на животъ роженицы.
3. Ввести, въ случаѣ надобности, тампонъ, чтобы выиграть время, постоянно, однако, наблюдая больную съ особенною тщательностью.
4. Отдѣлить часть дѣтскаго мѣста, приросшую къ нижнему отрѣзку матки; если нѣтъ кровотеченія, то можно подождать, не окончатся-ли, быть можетъ, роды естественнымъ образомъ; въ противномъ случаѣ произвести расширеніе шейки при помощи гидростатическаго расширенія. Подождать еще, постоянно наблюдая за больной; если природныя силы кажутся ослабѣвающими, слѣдуетъ прибѣгнуть къ щипцамъ, которые даютъ наилучшіе шансы для ребенка; какъ послѣдній рессурсъ, примѣняютъ поворотъ.
5. Избѣгать, на сколько возможно, всего, что можетъ вызвать піэмію; ушибы или омертвѣніе тканей, задержаніе въ маткѣ остатковъ дѣтскаго мѣста, оболочекъ или кровяныхъ сгустковъ, ослабленіе маточныхъ сокращеній и проч.,—все это факторы, предрасполагающіе къ ней, но ихъ вліяніе можетъ быть съ успѣхомъ уничтожено или сведено до минимума при строгомъ соблюденіи тѣхъ принциповъ лѣченія, которые я изложилъ.

Кромѣ того, слѣдуетъ принять еще нѣсколько спеціальныхъ предосторожностей. По опорожненіи матки, надо тщательно изслѣдовать послѣдъ, дабы убѣдиться въ томъ, что онъ полностью на лицо. Если матка не сокращается хорошо и, въ особенности, если еще течетъ кровь, то дѣлаютъ спринцеваніе горячей водой въ 45° С., прибавляя къ ней немного или іоду, пли карболовой кислоты, или, при продолжающемся кровотеченіи, полуторохлористаго желѣза. Хорошо, кромѣ того, повторять эти спринцеванія ежедневно впродолженіе недѣли и назначить родильницѣ укрѣпляющую діэту.

GePé (Provins).—Когда широкій разрывъ оболочекъ по способу Puzos не достаточенъ для остановки кровотеченія, потому-ли что предлежащая часть не вставляется, или потому что она не можетъ быть опущена, тогда введеніе въ полость яйца несжимающагося баллона Charpentier останавливаетъ кровотеченіе, вызываетъ правильныя сокращенія, ведетъ къ полному раскрытію и позволяетъ быстро окончить извлеченіе плода и послѣда.

Verrier сообщилъ о 15 случаяхъ предлежанія двудольнаго дѣтскаго мѣста. Въ нѣкоторыхъ случаяхъ доли были равныя, въ другихъ—неравныя. По его мнѣнію, врачу важнѣе всего съ самаго начала имѣть возможность формулировать такое распознаваніе, которое позволило-бы ему знать, какого образа дѣйствія держаться для спасенія двухъ жизней, ему довѣренныхъ.

Засѣданіе закрыто.

About the authors

A. K. Hermonius

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files