INFLUENCE OF TYPHUS IN PREGNANCY AND THE FETUS

Full Text

Наблюдавшаяся въ концѣ прошлаго и началѣ нынѣшняго года эпидемія сыпнаго тифа въ Казани дала и мнѣ довольно большой матеріалъ для изученія вліянія этой болѣзни на теченіе беременности и утробный плодъ. Еще въ 1867 году д-ръ Каминскій [1]) далъ намъ схему, какъ вести наблюденія при горячечныхъ болѣзняхъ матери, и вмѣстѣ съ тѣмъ точно установилъ вліяніе брюшнаго тифа па теченіе беременности и утробный плодъ. Именно онъ указалъ, что изъ 98 брюшно-тифозныхъ случаевъ въ 63 беременность была прервана, теченіе самой болѣзни во время беременности было обыкновенное, а послѣ родовъ легко слѣдуетъ кровотеченіе. Далѣе, Каминскій выяснилъ, что съ поднятіемъ температуры у матери до 40° появляется опасность и для жизни плода въ видѣ измѣненнаго сердцебіенія и движенія его, указывающихъ на начало внутриутробной асфиксіи плода. Опасность эта возрастала ио мѣрѣ поднятія температуры или продолжительнаго ея status quo и дѣло въ этихъ случаяхъ разрѣшалось или перерывомъ беременности или смертью плода безъ окончанія беременности въ данное время.

Runge [2]) провѣряя изслѣдованія Каминскаго опытами на кроликахъ, вполнѣ подтвердилъ всѣ выводы его, при чемъ указалъ, что опасность для жизни ихъ плодовъ скоро обнаруживается, когда температура становится выше 41,5 градуса.

Далѣе, по поводу вліянія тифа вообще на беременность мы имѣемъ наблюденія Sacquin’а ³). Эти наблюденія обнимаютъ 324 случая тифа, изъ числа которыхъ въ 80 случаяхъ произошелъ выкидышъ и въ 33 случаяхъ преждевременные роды. Отсюда Sacquin заключаешь, что перерывъ беременности происходить въ первые мѣсяцы беременности.

Zülzer ^[4]) также наблюдалъ не рѣдко перерывъ беременности при брюшномъ тифѣ, именно изъ 24 случаевъ 14 разъ. Точно также и Scanzoni ^[5]) говоритъ, что у пего изъ 10 случаевъ брюшнаго тифа въ 6 послѣдовалъ перерывъ беременности.

Что касается до другихъ формъ тифа, то относительно возвратной горячки (thyphus recurrens) мы имѣемъ наблюденія Weber’а ^[6]), которыя гласятъ, что изъ 63 беременныхъ послѣдовали преждевременные роды у 23. Что же касается до сыпнаго тифа, то про него говорятъ, что при немъ наклонность къ выкидышу или преждевременнымъ родамъ меньше всего ⁷).

Что касается до причинъ перерыва беременности, то онѣ должны быть слѣдующія: 1) Самая высокая температура дѣйствуетъ па мышцы матки какъ раздражитель и вызываетъ усиленное ихъ сокращеніе съ послѣдующимъ изгнаніемъ плоднаго яйца. Что это такъ, я кромѣ ссылки на общеизвѣстныя физіологическія данныя, подтверждаю слѣдующими фактами: перерывъ беременности отъ этой причины происходитъ обыкновенно въ началѣ болѣзни. — день на, 3-й при сыпномъ тифѣ и день на 7—8 при брюшномъ, когда еще не началось послѣдовательное ослабленіе и перерожденіе мышечной ткани. При томъ роды въ этихъ случаяхъ оканчиваются изгнаніемъ живаго плодя. 2) Перерывъ беременности наступаетъ вслѣдствіе смерти плода. Плодъ не можетъ умереть отъ высокой температуры, которую онъ получаетъ при горячечныхъ болѣзняхъ матери: смерть его наступаетъ потому, что у плода нормально температура выше температуры матери, а при горячечныхъ болѣзняхъ съ температурой въ 40° температура плода дѣлается чрезмѣрно высокой и онъ умираетъ. При этомъ Runge ⁸) экспериментально доказалъ, что при медленномъ повышеніи температуры плоды переносятъ, не подвергаясь опасности, очень значительныя повышенія, между тѣмъ какъ при быстрыхъ поднятіяхъ температуры они погибаютъ относительно рано. Кромѣ того, плодъ можетъ погибнуть отъ внутриутробной асфиксіи, если материнская кровь, вслѣдствіе постепеннаго задушенія или вслѣдствіе ослабленія сердечной дѣятельности, не доставляетъ болѣе достаточнаго количества кислорода, необходимаго для внутриутробной жизни плода. Тоже самое подтвердили и Doleris ^[9]) и Dore ^[10]).

3-й причиной перерыва беременности, въ ранніе сроки ея въ особенности, служитъ кровоизліяніе въ оболочки плода. Таковое явленіе наблюдалось проф. Славянскимъ ^[11]) при холерѣ и мной при influenza ^[12]).

Вотъ тѣ необходимыя литературныя данныя, которыя я считалъ нужнымъ привести для выясненія состоянія вопроса о вліяніи горячечныхъ болѣзней матери на теченie беременности и утробный плодъ. Долженъ при этомъ только добавить, что вопросъ о зараженіи плода инфекціоннымъ началомъ болѣзни матери далеко еще не вырѣшенъ въ настоящее время. Большинство данныхъ, впрочемъ, говоритъ за то, что при цѣлости послѣда и здоровомъ его состояніи микроорганизмы изъ крови матери не переходятъ въ кровь плода. Это подтверждается клинически тѣми фактами, что при перерывѣ, беременности дѣти рождаются въ громадномъ большинствѣ случаевъ совершенно здоровыми, а у мертворожденныхъ не находится признаковъ той болѣзни, которой страдаетъ мать. Опыты на животныхъ по этому вопросу тоже не дали положительныхъ опредѣленныхъ результатовъ.

Перехожу теперь къ собственнымъ наблюденіямъ, обнимающимъ 84 случая сыпнаго тифа у беременныхъ въ различные ея сроки. Большинство наблюденіи сдѣлано въ частной практикѣ, часть только въ родильномъ Лихачевскомъ домѣ. Нѣкоторыя больныя тифомъ во время беременности были направлены мною въ нашу Земскую больницу и результатъ дѣйствія тифа мнѣ становился извѣстнымъ чрезъ г. врачей, навѣдывавшихъ тифознымъ отдѣленіемъ и въ нѣкоторыхъ случаяхъ обращавшихся ко мнѣ по поводу особенностей процесса родовъ или выкидышей въ таковыхъ случаяхъ.

Большинство моихъ наблюденій произведено надъ женщинами, бывшими во второй половинѣ беременности, именно сюда принадлежитъ 63 беременныя и только 21 женщина были беременны въ первой половинѣ. Изъ анамнестическихъ данныхъ считаю нужнымъ указать на то, что въ числѣ моихъ случаевъ нѣтъ ни одной женщины, ранѣе привычно выкидывавшей или преждевременно рожавшей вслѣдствіе какихъ-либо причинъ. Всѣ онѣ до заболѣванія сыпнымъ тифомъ были здоровы и беременность протекала вполнѣ правильно.

Разберу теперь больныхъ сыпнымъ тифомъ во вторую половину беременности. Изъ 63 больныхъ, тифъ съ температурой ниже 40° былъ въ 22 случаяхъ, и съ температурой выше 40° въ 41 случаѣ. Тифъ всегда протекалъ также правильно, какъ бы и въ небеременномъ состояніи. Вліяніе тифа на беременность было замѣчено только въ случаяхъ, протекавшихъ съ температурой выше 40°, въ случаяхъ же съ температурой ниже 40° никакого вліянія тифа на теченie беременности намѣчено не было, беременность игла правильно и по окончаніи тифа и родоразрѣшеніе наступало въ свой нормальный срокъ и живымъ, жизнеспособнымъ и нормальнаго вѣса плодомъ. Въ тѣхъ же случаяхъ, когда тифъ протекалъ съ температурой выше 40°, замѣтно было вліяніе его па теченіе беременности и жизнь утробнаго плода, выражавшееся то въ слабой степени, то въ сильной, смотря по тому, начинался ли тифъ сразу высокой температурой въ 40, или же таковая температура получалась только дня съ 3—5 болѣзни. Въ случаяхъ первой категоріи, когда температура сразу дѣлалась высокою, съ итого же времени нельзя было не обратить вниманія на появленіе схваткообразныхъ болей во всей маткѣ, чувствуемыхъ самой больной и видимыхъ для наблюдателя. При этомъ стѣнки матки дѣлаются легко воспріимчивыми ко всякому раздраженію и быстро отвѣчаютъ па него своимъ сокращеніемъ. Такъ. простое ощупываніе матки быстро вызывало ея сокращеніе: толчки плода тоже самое. При внутреннемъ гинекологическомъ изслѣдованіи въ это время не рѣдко можно констатировать подготовленіе къ родовому акту въ видѣ укороченія шейки, раскрытія цервикальнаго капала, формированія плоднаго пузыря и пр. Затѣмъ, при дальнѣйшемъ теченіи болѣзни или таковая усиленная раздражительность матки стихала, — что совпадало съ безпамятствомъ больной, или же увеличивалось, переходя въ настоящія родовыя боли: тутъ дѣло оканчивалось перерывомъ беременности. Такого рода перерывъ беременности я наблюдалъ 11 разъ изъ 63 случаевъ сыпнаго тифа во 2-й половинѣ беременности, что составляетъ 17,5%. Самый родовой процессъ проходилъ совершенно нормально; осложненій при родахъ не было, за исключеніемъ одного случая довольно сильнаго кровотеченія въ послѣдовомъ періодѣ родовъ. Младенецъ родился живымъ и безъ всякихъ признаковъ болѣзни матери. Послѣродовой періодъ протекалъ правильно, равно и самый тифозный процессъ въ послѣродовомъ періодѣ имѣлъ свое правильное теченіе. Что касается до вліянія на внутриутробную жизнь плода, то оно въ случаяхъ тифа съ температурой въ 40° выражалось усиленіемъ движенія плода и учащеніемъ его сердцебіеній, каковое состояніе продолжалось или до перерыва беременности, или до періода ослабленія маточныхъ сокращеній. Плацента не представляла видимыхъ измѣненій въ своемъ строеніи.

Въ случаяхъ второй категоріи, когда температура до 40° поднималась постепенно, рѣзкихъ вліяній на теченіе беременности и утробный плодъ не наблюдалось. Правда, въ нѣкоторыхъ случаяхъ была очевидно усиленная раздражительность мышцъ матки, были очевидны усиленныя движенія плода, по они не были болѣзненны для больной и не безпокоили ея. Перерывъ беременности при этомъ былъ 1 разъ — на 9-й день болѣзни и въ концѣ 8-го месяца беременности, — плодъ родился живымъ, но слабымъ, вялымъ и чрезъ 3 дня послѣ рожденія умеръ отъ истощенія; повышенія температуры, увеличенія селезенки, петехій у младенца не было. Послѣдъ представлялся въ этомъ случаѣ блѣднымъ, вялымъ, рыхлымъ, при микроскопическомъ изслѣдованіи эндотелій ворсинокъ его былъ въ стадіи жироваго перерожденія.

Что касается до срока, въ которомъ наступилъ перерывъ беременности, то въ 5 случаяхъ перерывъ произошелъ въ началѣ 9-го мѣсяца беременности; въ 4—въ половинѣ 8-го мѣсяца и въ 2 случаяхъ — на 7-мъ мѣсяцѣ беременности. Польныя женщины всѣ были въ возрастѣ отъ 25 до 35 лѣтъ.

Переходя къ разсмотрѣнію вліянія сыпнаго тифа на теченіе беременности въ первой ея половинѣ, долженъ замѣтить, что признаки, коими мы можемъ пользоваться для рѣшенія даннаго вопроса, не такъ рѣзки и очевидны. Во первыхъ нельзя наблюдать тѣхъ рѣзкихъ и сильныхъ сокращеній матки, которыя рельефны для второй половины; во 2-хъ отсутствуютъ движенія плода. По съ другой стороны тутъ выступаетъ новый признакъ — именно появленіе кровянистыхъ выдѣленій изъ матки. Такого рода выдѣленія, появляющіяся во время болѣзни безъ всякихъ причинъ, и сопровождающіяся болями въ спинѣ и внизу живота при оплотнѣніи матки, считаются мною вѣрнымъ признакомъ рѣзкаго вліянія сыпнаго тифа на теченіе беременности. Я наблюдалъ 21 женщину съ сыпнымъ тифомъ въ первой половинѣ беременности и въ большинствѣ этихъ случаевъ, именно въ 17 былъ приглашенъ именно по поводу появленія кровянистыхъ выдѣленій изъ матки. Беременность была срока 2 мѣсяцевъ въ 3 случаяхъ, срока 3 мѣсяцевъ 7 случаевъ и срока около 4 мѣсяцевъ 11 случаевъ. Сыпной тифъ во всѣхъ случаяхъ былъ рѣзко выраженъ и температура во время моихъ посѣщеніи стояла на 40°. Изъ 21 случая въ 14 случаяхъ, т. е. въ 66% послѣдовалъ перерывъ болѣзни. Я долженъ при этомъ оговориться, что, быть можетъ, процентъ перерыва беременности въ 1-й и 2-й половинѣ ея не такъ рѣзко различенъ, какъ это видно изъ моихъ данныхъ, но у насъ — акушеровъ должны получаться эти цифры потому, что въ первую половину беременности врачъ-акушеръ приглашается только тогда, когда выступаютъ па видъ рѣзкія уклоненія въ ходѣ болѣзни или появленіи осложненій въ видѣ маточнаго кровотеченія, тогда какъ во 2 половину беременности многія женщины съ самаго начала обращаются за помощію врачей-акушеровъ, боясь лѣчиться безъ вѣдома, чтобы не повредить ходу беременности.

Выкидышъ наступалъ на 5—7 дни сыпнаго тифа и какъ исключеніе только въ одномъ случаѣ на 11 день. Обыкновенно разъ появился день на 3—4 болѣзни. Кровотеченіе не прекращалось, а постепенно усиливалось и оканчивалось изгнаніемъ плоднаго яйца. Въ случаяхъ бурнаго теченія сыпнаго тифа и выкидышъ протекалъ болѣе или менѣе быстро, въ сутки или двое отъ появленія первыхъ кровяныхъ пятенъ, — въ случаяхъ же, гдѣ температура при сыпномъ тифѣ не сразу сильно повышалась, тамъ и теченіе выкидыша было болѣе медленное.

Что касается до причинъ выкидыша, то въ моихъ случаяхъ причиной было кровоизліяніе въ отпадающія оболочки въ 10 случаяхъ и кровоизліяніе въ ткань послѣдавъ 11 случаяхъ, при чемъ въ первыхъ случаяхъ абортъ происходилъ на 3 или 4-мъ мѣсяцахъ, а въ послѣднемъ — около 4 мѣсяцевъ беременности. Что касается до характера кровоизліянія въ отпадающія оболочки, то оно было или массовымъ, или разлитымъ точечнымъ. При массовомъ кровоизліяніи въ оболочки происходило значительное утолщеніе въ этомъ мѣстѣ, отдѣленіе оть матки съ нарушеніемъ питанія зародыша и съ послѣдующимъ изгнаніемъ всего плоднаго яйца цѣликомъ, не рѣдко даже безъ разрыва amnia’льнаго мѣшка; зародышъ былъ свѣжъ. Обыкновенно плодное яйцо выдѣлялось само. Въ случаяхъ разлитыхъ, мелкихъ кровоизліяній въ ткань membranae deciduae verae, мы встрѣчались съ утолщеніемъ всей этой оболочки болѣе или менѣе равномѣрно; абортъ протекалъ всегда съ сильнымъ кровотеченіемъ, плодное яйцо изгонялось медленно, При микроскопическомъ изслѣдованіи кусочковъ такой membranae deciduae мы рядомъ съ точечными геморрагіями встрѣчались съ пропитываніемъ сосѣдней ткани лимфоидными тѣлами и съ чрезмѣрнымъ кровенаполненіемъ мелкихъ кровеносныхъ сосудовъ. Словомъ, мы встрѣчаемся съ картиной Endometritidis haemorragicae decidualis, описаннаго при холерѣ проф. Славянским и мною при influenza. Особенно интересенъ былъ одинъ препаратъ 2-лѣтняго аборта, въ которомъ вся membrana decidua была усѣяна точечными кровоизліяніями, чрезъ что получался очень красивый видъ плоднаго яйца. Препаратъ этотъ я помогу продемонстрировать вамъ потому, что онъ отъ долгаго лежанія въ спиртѣ потерялъ свой характерный макроскопическій видъ. Въ случаяхъ кровоизліянія въ послѣдъ, мы имѣли его ткань пропитанною свѣжею кровянистой массой.

Итакъ, заканчивая свое сообщеніе, я выставляю на видъ, что и сыпной тифъ также, какъ и другія горячечныя болѣзни матери, не рѣдко ведетъ къ перерыву беременности, при чемъ перерывъ этотъ чаще мною наблюдался въ первой половинѣ беременности. Причиной перерыва въ первой половинѣ беременности служитъ кровоизліяніе въ оболочки или Endometritis decidualis haemorrhagica, а во второй половинѣ перерывъ беременности зависить всецѣло отъ вліянія высокой температуры на мышцы матки. Смерть утробнаго плода ни разу не была причиной перерыва беременности, ибо или плодъ родился живымъ, или же, если онъ былъ не жизнеспособенъ или мы имѣли дѣло съ абортомъ, мы встрѣчались съ совершенно свѣжимъ плоднымъ яйцомъ и зародышемъ. Равнымъ образомъ нельзя допустить причину перерыва беременности нарушеніе маточно-плацентарнаго кровообращенія, ибо и въ этихъ случаяхъ мы бы должны встрѣчаться съ внутриутробной смертью плода. — Сыпной тифъ на утробный плодъ вліялъ только своей высокой температурой, вызывая въ немъ извѣстныя измѣненія, характеризующіяся учащеніемъ сердцебіеній и усиленіемъ движеній его. Ни разу не было случая, въ которомъ можно бы было заподозрить переходъ инфекціоннаго начала отъ матери утробному плоду, — слѣдовательно и по отношенію къ сыпному тифу мы должны держаться правила, что микроорганизмы изъ крови матери не переходятъ въ кровь плода, если плацента здорова. Самое теченіе сыпнаго тифа послѣ выкидыша или родовъ продолжается тѣмъ же правильнымъ путемъ, — увеличеніе процента смертности отъ тифа въ послѣродовомъ періодѣ мною не замѣчено. Изъ моихъ наблюденій я знаю, что умерло двѣ женщины въ послѣродовомъ періодѣ отъ сыпнаго тифа, но въ обоихъ этихъ случаяхъ форма сыпнаго тифа съ самаго начала была крайне тяжелой.

¹ Каминскій. Условія и причины измѣненія сердцебіенія утробнаго дитяти при горячечныхъ болѣзняхъ матери. „Московск. Медицинск. Газета“ 1867. № 13.

² Runge, Untersuch. üb. d. Einfluss, d. gesst. mütterlich. Temperatur in d. Schwarz. auf d. Eeben d. Frucht. Archif f. Gynaekolog. 1877. XII, 16

^[3] Sacquin, De l’influenz recipr. de la f. thyph. et de la grosses. Nancy. 1885 г.

^[4] Zülzer, Monatsch. f. Geburt. В. XXXI.

^[5] Scanzoni, Lehrbuch d. Gcburth. 4 Aufl.

^[6] Weber, in Berlin. klin. Wochens. 1870. № 2-й chr.

⁷ Zülzer, 1. c.

⁸ 1. с.

² Doleris, Société do Biologie 1883, ,№28 и 29.

³ Dore, Archives de tocologie 1884, № 3—4.

^[11] Slavjansky, Arch. f. Gynäkol. В. IV.

^[12] Львовъ, „Медицинское Обозрѣніе 1830 г., № 2.

About the authors

I. M. Lvov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

Privat-docent

References

Supplementary files