20 cases of full excision of the uterus through the sleeve

Abstract

In 1890 I described 23 cases of complete excision of the uterus; In this article I give a description of the cases operated in the time period from October 28, 1890 to February 16, 1893. All operations during this time were made 20. In chronological order of production, they are arranged as follows.

Full Text

Въ 1890 г. я описалъ 23 случая полнаго вырѣзыванія матки ¹); въ настоящей статьѣ я привожу описаніе случаевъ, оперированныхъ въ періодъ времени съ 28 октября 1890 г. по 16 февраля 1893 г. Всѣхъ операцій за это время произведено 20. Въ хронологическомъ порядкѣ производства, онѣ располагаются слѣдующимъ образомъ.

1. Больная, 36 л. Рожала 3 раза. Больна ¹/₂ года. Жалуется на кровотеченія и бѣли. При изслѣдованіи: влагалищная часть увеличена, задняя губа грибовидно разрослась, консистенція характерная (хрящеватая и ломкая ткань), легко кровоточитъ. Слизистая сводовъ—не участвуетъ въ страданіи. Матка нѣсколько увеличена. Распознаваніе: канкроидъ шейки матки. 23 августа 1890 г. операція. Продолжительность ея 36 мин. Послѣопераціонный періодъ безлихорадочный.
2. Больная, 38 л. Беременна была 5 разъ. Считаетъ себя больною 9 мѣсяцевъ; жалуется на перемежающіяся кровотеченія и бѣли. При изслѣдованіи: влагалищная часть увеличена, бугриста, частію изъязвлена, легко кровоточитъ, ткань ломкая. Матка немного увеличена, своды свободны. Распознаваніе: канкроидъ шейки матки. 4 сентября операція. Послѣопераціонный періодъ безлихорадочный.
3. Больная, 35 л. Рожала 2 раза, 1 разъ двойни. Больна ¹/₂ года. Жалуется на кровотеченія, появляющіяся черезъ 1 — 2 нед. Въ промежуткахъ между кровотеченіемъ—сильныя бѣли. При изслѣдованіи: влагалищная часть увеличена, грибовидна; нижній полюсъ ея изъязвленъ. Изъязвленіе переходитъ и на слизистую влагалища въ заднемъ сводѣ. Матка слегка увеличена. Распознаваніе: канкроидъ шейки. 7 сентября 1890 г. операція. Послѣопераціонный періодъ безлихорадочный.
4. Больная, 42 л., беременна была 12 разъ. Считаетъ себя больной 10 мѣсяцевъ; жалуется на бѣли и, послѣднія три мѣсяца, на кровотеченія. При изслѣдованіи: р. ѵ. увеличена, изъязвлена; язва легко кровоточитъ, ткань характерной консистенціи. Распознаваніе: канкроидъ шейки. 15 сентября 1890 г. произведено полное удаленіе матки. Послѣопераціонный періодъ безъ осложненій.
5. Больная 52 л. Родила 5 разъ. Вольна 9 мѣсяцевъ. Жалобы—на кровотеченіе, появившееся черезъ 3 года послѣ clymacterium’a. Бѣли съ запахомъ. При изслѣдованіи: влагалищная часть увеличена, плотна, зѣвъ пропускаетъ палецъ, края его не ровны. Черезъ зеркало: въ окружности зѣва, по преимуществу со стороны слизистой канала шейки, видна характерная раковая язва, идущая довольно глубоко въ цервикальный каналъ (воронкообразно); легко кровоточитъ, мѣстами покрыта клочками омертвѣлой ткани, отдѣляемое язвы съ рѣзкимъ гнилостнымъ запахомъ. Матка немного увеличена; инфильтраціи въ окружающей клѣтчаткѣ не замѣчается. Распознаваніе: канкроидъ шейки матки. 28 сентября 1890 г. операція. Удаленіе матки затруднялось присутствіемъ многочисленныхъ и довольно крѣпкихъ сращеній въ заднемъ Дугласѣ. Послѣопераціонный періодъ безлихорадочный.
6. Больная, 46 л., многорожавшая. Жалуется на кровотеченіе и боли. При изслѣдованіи: р. ѵ. увеличена, изъязвлена, язва кратерообразна, легко кровоточитъ, ткань ломкая. Распознаваніе: канкроидъ шейки матки. Матка немного увеличена. Своды свободны отъ инфильтрата. 18 января 1891 г. удалены матка и правые придатки. Въ яичникѣ мелкокистовидное перерожденіе. Послѣопераціонный періодъ безлихорадочный. Выздоровленіе замедлилось, вслѣдствіе ischias (правой стороны); однако при соотвѣтственномъ лѣченіи эта болѣзнь прошла, и больная выписалась въ удовлетворительномъ состояніи. Въ ноябрѣ 1892 г. я видѣлъ больную. Рецидива нѣть.
7. Больная, 47 л. Беременна была 7 разъ. Съ 14 лѣтъ менопауза. Жалуется на появляющіяся безъ порядка кровотеченія и бѣли, нѣсколько времени назадъ появилась боль въ лѣвой ногѣ. При изслѣдованіи: р. ѵ. въ видѣ гриба, ткань характерной раковой консистенціи; нижняя поверхность р. ѵ. изъязвлена, легко кровоточитъ. Рѣзкое утолщеніе лѣвой крестцовоматочной связки. Распознаваніе: канкроидъ шейки матки. 27 февраля 1891 г. операція. Продолжительность операціи 45 мин. На сколько можно было судить при операціи, инфильтратъ не ограничился лѣвой крестцовоматочной связкой, а распространился и на клѣтчатку, окружающую rectum. Теченіе послѣопераціоннаго періода почти безлихорадочное. Въ половинѣ 3-й недѣли, по отпаденіи лигатуръ, поверхность раны отлично гранулируетъ. Въ началѣ 4-й недѣли у лѣваго угла раны появились подозрительныя мѣста. При изслѣдованіи черезъ rectum найдено увеличеніе лимфатическихъ железъ и инфильтратъ клѣтчатки слѣва, на довольно значительномъ протяженіи. Общее состояніе больной представляетъ рѣзкія явленія кахексіи (раковой). Въ концѣ втораго мѣсяца возвратъ на мѣстѣ операціи. Въ виду безнадежнаго общаго состоянія больной отъ дальнѣйшаго оперативнаго вмѣшательства пришлось отказаться.
8. Больная, 38 лѣтъ, беременна была 8 раза; больна около года, жалуется на кровотеченіе и бѣли, но временамъ боли внизу живота. При изслѣдованіи: р. vag. увеличена, въ окружности зѣва большая язва, имѣющая видъ кратера, легко кровоточитъ. Матка не увеличена, своды свободны. Распознаваніе: канкроидъ шейки матки (изслѣдованъ кусочекъ ткани подъ микроскопомъ). 10 мая 1891 г. операція; удалена только матка. Послѣопераціонный періодъ безлихорадочный.
9. Больная, 33 л. Беременна была 6 разъ. Явилась съ жалобами на бѣли и боли внизу животу и поясницѣ. Регулы довольно правильны. Послѣдній мѣсяцъ ихъ не было. При изслѣдованіи: влагалищная часть увеличена, бугриста и характерной консистенціи. Пораженіе занимаетъ почти только переднюю губу. Слизистая сводовъ совершенно свободна. Матка увеличена въ объемѣ, дно нѣсколько закруглено; консистенція тѣла и дна тѣстоватая и рѣзко разнится отъ консистенціи шейки. Распознаваніе: канкроидъ шейки матки. Принимая во вниманіе, что раковое пораженіе занимаетъ ограниченное пространство, что нашей больной всего 33 года и что у нея мѣсячныя, бывшія до сихъ поръ правильными, остановились, я объяснилъ сопутствующія увеличеніе матки и измѣненіе ея консистенціи беременностью ранняго срока. 17 сентября 1891 г. произведена операція. Безъ особыхъ затрудненій удалена матка и лѣвосторонніе придатки. Операція 35 мин. Послѣопераціонный періодъ безлихорадочный (2 раза t° до 38°). По разрѣзѣ матки въ ней найдено плодное яйцо, приблизительно 4-хъ недѣльнаго возраста. Въ лѣвомъ яичникѣ истинное желтое тѣло.
10. Больная, 49 л. Беременна была 13 разъ (2 раза двойни). Менопауза почти 7 лѣтъ. За это время кровотеченіе было 1 разъ. Съ апрѣля 1891 г. кровотеченіе и бѣли. При изслѣдованіи найдено: р. ѵ. увеличена, бугриста, на нижнемъ полюсѣ изъязвлена. Язва кратерообразна, ткань характерной консистенціи, легко кровоточитъ. Слизистая рукава нормальна. Матка слегка увеличена, инфильтрата сводовъ незамѣтно. Распознаваніе: канкроидъ шейки матки. 3 октября 1891 г. операція. Послѣопераціонный періодъ безлихорадочный.
11. Больная, 41 г., рожала 1 разъ. Не менструировала съ 37 л.; мѣсяца 3 назадъ появилось неправильное кровотеченіе и бѣли. При изслѣдованіи: р. vag. увеличена, ткань хрящеватой консистенціи и хрупкая. Поверхность р. V. въ окружности зѣва изъязвлена и легко кровоточитъ.. Матка увеличена, своды, повидимому, свободны. 20 сентября 1891 г. удалена матка. Въ послѣопераціонномъ періодѣ два раза повышеніе t° до 38,2.
12. Больная, 88 л. Беременна была 4 раза. Больна около ¹/₂ г. Жалуется на неправильныя кровотеченія и бѣли. При изслѣдованіи: р. ѵ. увеличена, хрящеватой и ломкой консистенціи, нижній полюсъ р. ѵ. изъязвленъ. Матка небольшая, подвижная. Своды свободны. Распознаваніе: канкроидъ шейки матки. 28 апрѣля 1892 г. операція. Удалена только матка. Послѣопераціонный періодъ безлихорадочный.
13. Больная, 36 л. Рожала 7 разъ. Считаетъ себя больной около 2-хъ лѣтъ. Жалуется на бѣли и небольшія кровотеченія post coitum. При изслѣдованіи р. v. увеличена, нижняя поверхность изъязвлена, легко кровоточитъ. Матка немного увеличена. Слизистая сводовъ не поражена. Распознаваніе : канкроидъ шейки матки. 28 мая 1892 г. операція. Удалена только матка. Послѣопераціонный періодъ безлихорадочный.
14. Больная, 25 л. Не рожавшая. Регулы съ 21 г. Съ 17 лѣтняго возраста у больной бывали правильныя, ежемѣсячныя, носовыя кровотеченія, продолжавшіяся 2—3 дня. Такъ было до начала менструаціи. Съ наступленіемъ послѣдней носовыя кровотеченія прекратились; регулы приходили правильно въ теченіи цѣлаго года. За тѣмъ безъ видимыхъ причинъ, года 4 назадъ, появилось кровотеченіе (въ срокъ регулъ) и продолжалось изо дня въ день въ теченіи 6 мѣсяцевъ. По поводу этихъ кровотеченій сдѣлано было въ нашей клиникѣ выскабливаніе полости матки съ послѣдующимъ впрыскиваніемъ (однокрытнымъ) раствора t-ra iodii пополамъ со спиртомъ. Кровотеченія прекратились и въ теченіи цѣлаго года кровотеченій (resp. регулъ) вовсе не было. Затѣмъ появившіяся регулы стали приходить черезъ недѣлю, тянулись по 2 — 2 ¹/₂ нед. и бывали довольно обильны; иногда выходили свертки. По поводу этихъ кровотеченій больная не разъ обращалась въ клинику. Здѣсь было примѣнено лѣченіе горячей водой (рукавныя спринцованія и промываніе полости матки), впрыскиваніе въ полость матки различныхъ лѣкарственныхъ веществъ: t-rae jodii, spirit ѵіn.; растворъ полуторохлористаго желѣза, ихтіолъ и проч.; примѣнялась тампонація полости іодоформной марлей; дѣлались методически подкожныя впрыскиванія эрготина; повторено было выскабливаніе полости и проч. Но вся эта терапія совмѣстно съ назначавшимися различными лѣкарственными веществами внутрь (желѣзо, препараты спорыньи, extr. hydrastis canad.. extr. Hamamelis virginica, extr. Bursae pastoral, et cet. et cet.), давала очень скоропреходящій эффектъ. Кровотеченіе останавливалось на 1¹/₂ — 2 нед., иногда только уменьшалось въ количествѣ, но большею частію оставалось безъ всякаго измѣненія. Больная въ высшей степени малокровна, жалуется на постоянныя головокруженія, по временамъ обмороки, сопровождающіеся, по свидѣтельству родныхъ, судорогами, одышкою, сердцебіеніемъ. Особенно за послѣднее время больная на столько ослабѣла и обезсилѣла, что съ трудомъ встаетъ съ постели, появились отеки. При изслѣдованіи: органы грудной полости въ порядкѣ; анемическій шумъ у верхушки. Печень и селезенка не увеличены. Наружные половые органы нормальны; матка не увеличена, подвижна, зѣвъ въ видѣ небольшой поперечной цели. Придатки матки безъ замѣтныхъ измѣненіи; t° тѣла нормальна. Внѣшній видъ больной напоминаетъ скорѣе восковую фигуру, чѣмъ живого человѣка. Распознаваніе: угрожающая анемія, вслѣдствіе постоянныхъ маточныхъ кровопотерь (endometritis haemorrhagica?). Въ терапевтическомъ отношеніи—остановка кровотеченія являлась какъ indicatio vitalis. Въ виду недѣйствительности выше перечисленныхъ мѣръ— можно было ожидать успѣха только отъ хирургическаго вмѣшательства. Оно могло быть двоякое: или кастрація, или полное вырѣзываніе матки. Я выбралъ послѣднее, исходя изъ того соображенія, что двусторонняя кастрація, хотя и сопровождается остановкою мѣсячныхъ кровотеченій, но далеко не всегда. Очень не рѣдко мнѣ приходилось видать случаи, гдѣ несмотря на удаленіе яичниковъ и трубъ—мѣсячныя продолжали приходить правильно, по крайней мѣрѣ въ теченіи нѣсколькихъ (3—4) лѣтъ, а одна изъ оперированныхъ, хотя и не совсѣмъ правильно, менструируетъ вотъ уже шестой годъ. Слѣдовательно, разсчетъ на терапевтическій эффектъ этой операціи, въ данномъ случаѣ, былъ не особенно проченъ. Здѣсь требовалась и немедленная и полная остановка дальнѣйшихъ кровопотерь. А этого я разсчитывалъ достигнуть непосредственнымъ удаленіемъ кровоточащаго органа. 12 мая 1892 г. произведена операція; удалена только матка, придатки оставлены. Послѣопераціонный періодъ безлихорадочный. При изслѣдованіи матки, кромѣ не рѣзкихъ явленій эндометрита ничего особеннаго не найдено. Въ декабрѣ 1892 г. я видѣлъ оперпрованную; она не узнаваема. Внѣшній видъ цвѣтущій, значительно пополнѣла, чувствуетъ себя прекрасно; жалобъ никакихъ.
15. Больная, 41 г. Беременна была 9 разъ. Жалуется на ѣдкія бѣли около 8 мѣсяцевъ; 6 мѣсяцевъ назадъ появилось кровотеченіе. При изслѣдованіи: р. vag. увеличена, довольно плотной, ломкой консистенціи, изъязвлено; язва легко кровоточить, мѣстами покрыта клочками омертвѣлой ткани, отдѣляемое съ гнилостнымъ запахомъ. Матка почти нормальной величины; инфильтраціи сводовъ не замѣтно. Распознаваніе: канкроидъ шейки матки. 1 сентября 1892 г. сдѣлана операція (въ хирургическомъ отдѣленіи губернской земской больницы). Удалена только матка. Послѣопераціонный періодъ безлихорадочный. 
16. Больная, 59 л. Беременна была 3 раза. Менструація прекратилась 8 лѣтъ назадъ. Больна около 8 мѣсяцевъ. Жалуется на бѣли. Съ мѣсяцъ назадъ появились кровотеченія. При изслѣдованіи: рукавъ укороченъ, явленія старческой атрофіи (atrophia senilis). Передняя губа почти совсѣмъ язвенно разрушена. Язва легко кровоточитъ, консистенція ткани хрящеватая и ломкая. Матка не увеличена. Клѣтчатка передняго свода (маточно-пузырная) кажется инфильтрованной; другіе своды свободны. Распознаваніе: канкроидъ шейки матки. 21 октября 1892 г. сдѣлана операція; въ виду узкости рукава (старческая атрофія) разрѣзана была промежность по raphe и задняя стѣнка рукава (въ introitus и немного выше). Это обезпечивало значительную свободу дѣйствій. Удалена только матка. Послѣопераціонный періодъ безъ осложненій.
17. Больная, 51 г., многорожавшая. Считаетъ себя больной около 4 лѣтъ и жалуется на кровотеченія. Вначалѣ появляясь въ видѣ меноррагій, кровотеченія за послѣдніе три года приняли неправильный характеръ и появлялись на столько часто, что свободный промежутокъ у больной бывалъ рѣдко въ 1 недѣлю, а чаще въ 4—5 дней. Подъ вліяніемъ обильныхъ кровопотерь, больная сдѣлалась очень малокровна; пользовавшимъ врачомъ распознана была міома передней стѣнки матки. Противъ кровотеченія больной назначаемъ быль цѣлый рядъ средствъ внутрь, но это не приносило значительной пользы. Два года назадъ больная поступила въ клинику, гдѣ поставленъ былъ діагнозъ — metritis et endometritis haemorrhagica и произведено выскабливаніе полости матки съ послѣдующимъ неоднократнымъ впрыскиваніемъ спиртнаго раствора іода. Это лѣченіе избавило больную отъ кровотеченія, но ненадолго. Годъ спустя кровотеченія возобновились съ прежней силой и общее состояніе больной ухудшилось, появились нѣкоторыя психическія разстройства, въ зависимости отъ малокровія мозга (по мнѣнію психіатровъ) и больная должна была поступить въ психіатрическую казанскую окружную лѣчебницу. Имѣя въ виду безуспѣшность предшествовавшаго лѣченія и необходимость избавить больную отъ дальнѣйшихъ кровопотерь, я рѣшилъ произвести вырѣзываніе матки. Матка хотя и была значительно больше нормальной, тѣмъ не менѣе извлечь ее черезъ рукавъ (довольно широкій) казалось возможнымъ. 18 ноября 1892 г. произведена операція: удалена только матка, придатки съ обѣихъ сторонъ найдены нормальными. Послѣопераціонный періодъ безлихорадочный. Въ настоящее время (мартъ 1893 г.) оперированная пользуется отличнымъ здоровьемъ, психика ея въ полномъ порядкѣ, какъ и до послѣдняго заболѣванія. Внѣшній видъ весьма удовлетворительный.
18. Больная, 47 л., родила 5 разъ и 1 разъ выкинула; послѣдніе роды 10 лѣтъ назадъ. До послѣдняго времени менструировала довольно правильно, но нѣсколько мѣсяцевъ назадъ регулы стали путаться и приходить черезъ 2—1 недѣли, а иногда промежутки между кровотеченіемъ 3—4 дня. Появились бѣли. Больная начала худѣть. При гинекологическомъ изслѣдованіи: влагалищная часть увеличена, смотритъ взадъ и влѣво. Консистенція ея хрупкая; поверхность бугристая, легко кровоточитъ при изслѣдованіи. Зѣвъ обезображенъ; на мѣстѣ его изъязвленія. При зеркалѣ: поверхность влагалищной части и язва чисты, отдѣляемое безъ запаха. Матка увеличена, плотнѣе нормальной, подвижность ограничена. Распознаваніе: канкроидъ шейки матки. 8 декабря 1892 г. произведено полное удаленіе матки. Операція прошла гладко. Послѣопераціонный періодъ почти безлихорадочный (2 раза 38°). Къ концу 3-й недѣли сняты всѣ швы.
19. Больная, 50 лѣтъ. Беременна была 6 разъ, одинъ разъ выкинула. Считаетъ себя больной 3 года, причемъ разсказываетъ, что около этого времени регулы стали путаться и приходили черезъ 2—1¹/₂ — 1 недѣли. Въ промежуткахъ бывали бѣли. Года полтора назадъ бѣли получили окрашенный (сукровичный) характеръ; появился запахъ. Къ этому недавно присоединились боли внизу живота и крестцѣ При изслѣдованіи: влагалищная часть увеличена въ окружности; на мѣстѣ зѣва большая кратерообразная язва, ткань характерной хрупкой консистенціи, кусочки ткани легко отламываются пальцемъ. Отдѣленіе съ запахомъ. Матка увеличена въ объемѣ;. подвижность ея ограничена. Въ области передняго свода замѣчается инфильтрація клѣтчатки. Такая же инфильтрація опредѣляется и по направленію обѣихъ крестцовоматочныхъ связокъ, впрочемъ не на большомъ протяженіи ихъ.
20. Распознаваніе: канкроидъ шейки матки. 22 декабря произведено полное удаленіе матки. Операція значительно была затруднена присутствіемъ инфильтраціи, однако, повидимому, удалось удалить всѣ подозрительныя мѣста. Послѣ удаленія матки небольшое кровотеченіе изъ правой культи, остановленное наложеніемъ одной лигатуры. Послѣопераціонный періодъ безлихорадоч- ный. Къ 4 января 1893 г. сняты всѣ швы. 13 февраля оперированная выписалась; рана закрылась рубцомъ почти на всемъ протяженіи.
21. Больная, 38 л. Рожала 3 раза, въ срокъ. Считаетъ себя больной съ декабря прошлаго (1892)г., при чемъ разсказываетъ, что въ августѣ у нея прекратились регулы, а въ декабрѣ открылось кровотеченіе, которое продолжается и по день поступленія въ клинику (9 февраля 1893 г.). По временамъ бываютъ боли въ поясницѣ и внизу живота. При изслѣдованіи: влагалищная часть незначительно увеличена, на мѣстѣ зѣва язва воронкообразной формы, края язвы хрупкой консистенціи легко отламываются, изъязвленіе идетъ по направленію канала шейки; поверхность слизистой влагалищной части почти не изъязвлена, только справа у зѣва замѣтно распространеніе процесса въ видѣ полулунія, но на небольшомъ протяженіи. Матка почти нормальныхъ размѣровъ, своды свободны. Микроскопическое изслѣдованіе даетъ картину канкроида. Поверхность язвы покрыта клочковатыми массами (поверхностно) омертвѣлой ткани, отдѣленія язвы съ рѣзкимъ гнилостнымъ запахомъ. По очищеніи язвы 16 февраля 1893 г. произведено полное удаленіе матки. Во время отдѣленія матки отъ пузыря, въ виду распространенія инфильтраціи по направленію канала шейки, я считалъ болѣе выгоднымъ держаться не столь близко къ маткѣ, какъ обыкновенно. При этомъ въ одномъ мѣстѣ пораненъ былъ пузырь. Пораненіе тотчасъ же было замѣчено и рана зашита 3-мя швами, концы которыхъ коротко обрѣзаны. Швы проведены съ такимъ разсчетомъ, чтобы нитки не проникали черезъ слизистую пузыря въ его просвѣтъ. По отдѣленіи пузыря я захватилъ брюшину передняго дугласова пространства и тонкими швами соединилъ ее съ краемъ влагалищной раны спереди. Такимъ образомъ рана пузыря была закрыта погружнымъ швомъ и задняя стѣнка его (пузыря) одѣта листкомъ брюшины. Въ остальномъ теченіе операціи не представляло уклоненій. Операція продолжалась 45 минутъ. Послѣопераціонный періодъ прошелъ безлихорадочно. Что касается мочеиспусканія, то первый день и часть слѣдующаго, замѣчалась небольшая примѣсь крови къ мочѣ. Больная мочилась все время сама. На 2-й день были частые позывы на мочеиспусканіе, но вскорѣ прекратились (t-ra cannab. indic) и дальнѣйшихъ нарушеній въ отправленіи мочевого пузыря не замѣчалось. На 10 день удалена марля изъ рукава. Швы сняты постепенно. Послѣдніе 6 марта. 18 марта больная выписалась. Почти на всемъ протяженіи раны хорошій рубецъ.

Такимъ образомъ изъ всѣхъ (20) оперированныхъ не умерла ни одна. Хотя выводить изъ этого заключеніе объ абсолютной безопасности операціи влагалищнаго вырѣзыванія матки—было бы, конечно, несправедливо. Тѣмъ не менѣе можно утверждать, что съ этой стороны примѣненіе операціи не должно встрѣчать возраженія. Къ этой операціи должны быть примѣнены всѣ тѣ разсужденія, которыя примѣнимы и ко всѣмъ вообще операціямъ на женской половой сферѣ, при которыхъ приходится вскрывать глубоко подбрюшинную клѣтчатку и брюшину. Главная опасность состоитъ въ возможности зараженія, но эта опасность можетъ быть сведена на minimum при соблюденіи общеизвѣстныхъ принциповъ современнаго производства операцій, но возможность смертнаго исхода остается все таки хотя бы въ видѣ случайности, отъ которой никто, полагаю, не можетъ считать себя застрахованнымъ. Вотъ въ виду этого, несмотря на весьма благопріятную цифру исходовъ разбираемой операціи, я все таки считаю ее (операцію) серьезной, и, по разъ навсегда принятому обыкновенію, но утаиваю отъ больныхъ истиннаго значенія предлагаемаго пособія и сопряженнаго съ нимъ риска.

Окончательные результаты операціи представляются въ слѣдующемъ видѣ: изъ 18 случаевъ, оперированныхъ по поводу рака, въ 9 пѣтъ возврата до сихъ поръ, въ 3-хъ возвратъ (черезъ 12 мѣсяц., 7 мѣсяц. и 5 мѣсяц.). Относительно 8-хъ оперированныхъ точныхъ свѣдѣній не имѣется. Въ остальныхъ 3-хъ случаяхъ возврата нѣтъ,— по операція выполнена сравнительно весьма недавно (въ сентябрѣ, ноябрѣ 1892 и февралѣ 1893 г.). Изъ случаевъ оперированныхъ мною ранѣе (съ 1886 г.) въ 1-мъ нѣтъ возврата болѣе 7 лѣтъ, въ 2-хъ—4 года, въ 3-хъ отъ 4 — 3 лѣтъ и т. д. Одна оперированная въ 1886 г. въ теченіи 5¹/₂ лѣтъ была совершенно здорова, въ половинѣ 6-го года показались признаки возврата и нѣсколько мѣсяцевъ спустя больная умерла. Инфильтрація появилась не на мѣстѣ влагалищнаго рубца, а вѣроятно на мѣстѣ бывшихъ культей широкихъ связокъ и шла по направленію къ брюшной полости. Смерть при явленіи истощенія. Вскрытія не было, такъ какъ больная лѣчилась и умерла у себя на дому.

Принимая во вниманіе приведенныя данныя, я допускаю возможность стойкаго или, если угодно, коренного излѣченія рака матки вышеназваннымъ путемъ. Да и случаи возврата нѣсколько лѣтъ спустя я отношу въ разрядъ благопріятныхъ результатовъ операціи. Они, во всякомъ случаѣ, оправдываютъ рискъ операціи, который, какъ видѣли уже выше, и самъ по себѣ не особенно великъ.

Слѣдуетъ замѣтить здѣсь однакоже, что длительные свободные отъ возврата промежутки (2—3 г.) мнѣ приходилось наблюдать не только послѣ полнаго вырѣзыванія матки, но и послѣ глубокаго (высокаго) вырѣзыванія шейки съ частью окружающей клѣтчатки.

Эту операцію въ названныхъ случаяхъ я выполнялъ обыкновенію при помощи аппарата Пакелена, разсчитывая на дѣйствіе калильнаго жара на близлежащія ткани, можетъ быть находящіяся уже на пути къ инфильтраціи или въ начальномъ періодѣ ея. Этотъ способъ коническаго вырѣзыванія (выжиганія) шейки матки я примѣнялъ много разъ и не вижу причинъ раскаиваться въ этомъ или быть не довольнымъ имъ. Не разъ во время операціи приходилось вскрывать брюшину дугласова пространства частію преднамѣренно, частію въ силу необходимости случайно. Это не останавливало дальнѣйшаго хода операціи, по окончаніи которой вскрытый отдѣлъ брюшины очищался вытираніемъ и въ него вводился тампонъ (дренажъ) изъ іодоформенной марли. Никакихъ дурныхъ послѣдствій отъ этого я не наблюдалъ, что касается кровотеченія, то оно встрѣчалось далеко не всегда, несмотря на то, что разрѣзъ вверху приходился у самаго внутренняго зѣва, или весьма немного не доходя до него. Если появившееся кровотеченіе не уступало дѣйствію жара, то, не теряя времени, оно прочно было останавливаемо наложеніемъ массовыхъ лигатуръ, обыкновенно со вколомъ и выколомъ чрезъ слизистую рукава. Не останавливаясь на разборѣ сравнительнаго значенія и достоинствъ обѣихъ операцій, мнѣ кажется, что въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ полное удаленіе матки представляетъ какія либо болѣе или менѣе значительныя затрудненія, а распространеніе процесса ограничивается только областью шейки, можно считать показанной операцію частичнаго удаленія матки.

Изъ всѣхъ операцій 19 произведено въ Гинекологической Клиникѣ Императорскаго Казанскаго Университета, 1 въ Хирургической Госпитальной Клиникѣ профессора В. И. Разумовскаго (въ земской больницѣ). Приготовленія и обстановка операцій были тѣ же, какъ это описано мною въ 1890 г. (Врачъ № 47).

Во всѣхъ случаяхъ я начиналъ операцію съ разрѣза задняго свода, съ послѣдующимъ вскрытіемъ дугласова пространства. Мотивы этого образа дѣйствій уже изложено мною въ цитированныхъ выше сообщеніяхъ. Пришивъ двумя-тремя стежками брюшину къ стѣнкѣ рукава въ области разрѣза, я, под в руководствомъ пальцевъ, накладываю съ обѣихъ сторонъ крѣпкія лигатуры, которыя обхватываютъ lig. sacrouterin. Затянувъ лигатуры и разрѣзавъ связки, я доканчиваю отдѣленіе сводовъ рукава отъ матки круговымъ разрѣзомъ. Пред варительное обкалываніе и разрѣзъ связокъ даетъ возможность значительно смѣстить матку внизъ и получить свободный доступъ къ вышележащимъ отдѣламъ широкихъ связокъ. По окончаніи круговаго разрѣза, я стараюсь проникнуть черезъ пузырноматочное пространство въ передній дугласъ. Это, по-моему, одинъ изъ важныхъ и серьезныхъ моментовъ операціи, могущій повести къ пораненію мочеваго пузыря (въ моихъ случаяхъ пузырь былъ пораненъ въ случ. № 20). При отысканіи брюшины передняго дугласова пространства въ затруднительныхъ случаяхъ, я и въ этой серіи операцій неоднократно пользовался Braun’овскимъ крючкомъ; введя его черезъ рану въ задній дугласъ и перебросивъ черезъ матку, помѣщалъ конецъ крючка въ передній дугласъ и, потягивая за крючекъ, могъ видѣть мѣсто нахожденія крючка и легко опредѣлить толщину слоя ткани, отдѣляющей его отъ поверхности разрѣза. Мнѣніе мое относительно этого пріема остается то же самое, какъ это высказано было и раньше (1. с.). По вскрытіи дугласова пространства, я прошиваю широкую связку (обыкновенно правую), раздѣливъ ее на участки, подобно тому, какъ это дѣлается при прошиваніи ножки при оваріотоміи. Каждый прошитый участокъ разрѣзывается, и матка дѣлается все болѣе и болѣе подвижной, а выполненіе операціи все болѣе и болѣе легкимъ. По отдѣленіи правой широкой связки, матка легко извлекается изъ брюшной полости и прошиваніе лѣвой широкой связки идетъ сверху внизъ. Связка также раздѣляется на пучки. Удаливъ матку и притягивая за нитки прошитыя и перевязанныя части, я осматриваю рану, съ цѣлью убѣдиться въ отсутствіи кровотеченія. Если гдѣ нибудь есть кровоточащія мѣста, то они обкалываются. Обыкновенно, однако, если операція шла гладко, кровотеченій не только не приходится наблюдать, послѣ удаленія матки, а и во все время операціи потеря крови нерѣдко можетъ быть въ высшей степени ничтожна. Въ этомъ я вижу несомнѣнную выгоду способа операціи съ предварительнымъ прошиваніемъ и употребленіе лигатуръ вообще въ сравненіи съ примѣненіемъ (вмѣсто нихъ) кровоостанавливающихъ пинцетовъ (Richelot, Рéaп и др.). А это обстоятельство для нѣкоторыхъ случаевъ можетъ имѣть огромное значеніе. Такъ, напр., нашъ случай № 14. Оперированная была до такой степени обезкровлена и слаба, что всякая, даже сравнительно небольшая, потеря крови могла быть для нея гибельной.

Во всѣхъ случаяхъ этой серіи, рана не зашивалась, а прямо тампонировалась іодоформенной марлей, верхній конецъ которой помѣщался въ брюшной полости. Въ заключеніе накладывается на животъ (на первые 2—Здня) давящая повязка. Больныя очень хорошо переносятъ повязку и гораздо меньше жалуются на непріятное ощущеніе и боль въ животѣ въ случаяхъ, сопровождающихся рвотой послѣ операціи. Уходъ за оперированными простъ до элементарности. Покойное положеніе, иногда ледъ на животъ (смотря по самочувствію больной), воздержаніе отъ пищи и питья въ первый день, въ случаѣ жажды—кусочки льду, при рвотѣ—толю. Иногда, впрочемъ, ледъ плохо переносится и рвота уступаетъ горячему питью (чай). Это замѣчаніе еще съ большимъ правомъ относится къ операціи чревосѣченія ²). Мочится больная сама, катетера слѣдуетъ, по возможности, избѣгать. Даже въ случаѣ пораненія пузыря во время операціи, я предпочиталъ обходиться безъ помощи катетера. Послѣ мочеиспусканія половая щель обсушивается ватой. Больныя лежатъ до 10—11 дня. Около этого-же времени извлекается марля изъ рукава, рукавъ промывается или очищается черезъ зеркало и снимаются нѣсколько легко доступныхъ нитокъ. Остальныя удаляются постепенно въ теченіе 6—7 дней.

До сихъ поръ всѣ мои операціи полнаго удаленія матки (около 50) были произведены черезъ рукавъ. Другихъ способовъ съ образованіемъ искусственныхъ путей къ маткѣ, каковы: промежностный методъ, предложенный О. Zuckerkandl’емъ [3]), (extirp. perinealis), видоизмѣненный сакральный методъ Kraske и парасакральный (Zuckerkandl’я, Woelfler’а ⁴) и различныя видоизмѣненія этихъ методовъ (Неgar. Czerny и др.), — я не примѣняла, и притомъ принципіально. Эти методы, давая, по мнѣнію авторовъ, быть можетъ, большій просторъ для удаленія пораженныхъ частей, именно при раковыхъ новообразованіяхъ, не выдерживаютъ критики. Ибо здѣсь одно изъ двухъ, или а) распространеніе процесса таково, что имѣется полная возможность выполнить удовлетворительно операцію черезъ рукавъ или, при кажущейся невозможности удаленія черезъ рукавъ, б) пораженіе заходитъ такъ далеко, что оперативное вмѣшательство въ столь энергичной формѣ, — по мнѣнію моему, излишне, такъ какъ все таки нельзя быть достаточно увѣреннымъ въ полномъ удаленіи всѣхъ пораженныхъ мѣстъ. А что въ отношеніи легкости производства всѣ шансы на сторонѣ операціи черезъ рукавъ, то противъ этого совсѣмъ нельзя спорить. Съ моей точки зрѣнія эти способы могутъ идти въ замѣну влагалищному только въ исключительныхъ случаяхъ, напр.—недостаточность доступа къ маткѣ черезъ рукавъ (съуженія, пороки развитія рукава и т. п.), если разрѣзомъ задней стѣнки его и промежности нельзя разсчитывать достичь необходимой свободы дѣйствій.

Послѣдующее заживленіе раны идетъ очень быстро и къ концу 3 недѣли образуется хорошій рубецъ. Избыточное образованіе грануляцій приходится видѣть весьма рѣдко. Въ такихъ случаяхъ—прижиганіе (Pacquelin) обыкновенно скоро ведетъ къ рубцеванію. Въ отношеніи пищи я не считаю нужнымъ особенно стѣснять больныхъ опредѣленнымъ режимомъ. Что пища должна быть легко варима и питательна,—это понятно само собою. Опорожненіе кишечника, если не происходитъ произвольно, производится помощью промывательныхъ изъ простой воды или легкихъ слабительныхъ на 5—6 день, а въ случаѣ надобности (вздутіе живота, чувство тяжести и т. п.) и раньше.

Показаніемъ къ операціи въ 18 случаяхъ служилъ ракъ матки. Умѣстность операціи полнаго удаленія матки при раковыхъ новообразованіяхъ въ настоящее время не оспаривается. Въ нашихъ случаяхъ анатомическій діагнозъ былъ—канкроидъ. Изъ осложненій можно указать на совмѣстное существованіе канкроида шейки матки и беременности (случ. № 9-й), дѣло шло о беременности 4—5 недѣль, и я смотрѣлъ на беременность, какъ на осложненіе основного страданія и не только не видѣлъ въ этомъ противопоказанія къ коренной операціи, но наоборотъ, считалъ, что фактомъ беременности устанавливается необходимость операціи, по возможности, безотлагательная. Мотивы такого рѣшенія, между прочимъ, исходятъ изъ слѣдующихъ соображеній:

• беременность и послѣродовой періодъ представляютъ весьма благопріятныя условія для прогрессивнаго развитія раковаго новообразованія матки, а потому откладывать лѣченіе основного страданія—нельзя;
• хотя при частичномъ вырѣзываніи шейки беременной матки, беременность и можетъ не нарушаться въ своемъ теченіи, но никогда нельзя быть увѣреннымъ, что раковое новообразованіе удалено цѣликомъ и что раннія стадіи инфильтраціи не находятся выше пояса операціи. А это, въ свою очередь, при данныхъ условіяхъ, грозитъ очень быстрымъ возвратомъ;
• въ техническомъ отношеніи, я не предвидѣлъ особыхъ затрудненій, такъ какъ величина матки допускала извлеченіе черезъ рукавъ, а возможность сравнительно большихъ кровопотерь (по случаю беременности) я разсчитывалъ устранить тщательнымъ обкалываніемъ и предварительнымъ наложеніемъ лигатуръ; наконецъ,
• мнѣ были извѣстны вполнѣ успѣшные случаи полнаго удаленія беременной матки черезъ рукавъ (напр. Hofmeier и др.). Операція въ моемъ случаѣ прошла очень гладко. Недавно я видѣлъ оперированную; она здорова. Жалобъ на половую сферу нѣтъ.

Въ остальныхъ 2-хъ случаяхъ показаніемъ къ операціи служили длительныя и не уступавшія обычнымъ способамъ лѣченія (даже и хирургическимъ)—маточныя кровотеченія. Такъ какъ въ обоихъ случаяхъ дѣло шло о такой степени малокровія, дальнѣйшее усиленіе котораго, по-моему мнѣнію, угрожало жизни больныхъ, то я считалъ вполнѣ умѣстнымъ и законнымъ удалить кровоточащій органъ—матку. На основаніи этого показанія операція полнаго удаленія матки черезъ рукавъ неоднократно была уже примѣняема и съ хорошими результатами (A. Martin, Schauta). Впервые, сколько мнѣ извѣстно, оперировалъ по этому поводу А. Martin [5]). До 1884 г. операція выполнена была имъ въ 5 случаяхъ, одинъ окончился смертью, вслѣдствіе коллапса, вызваннаго предшествовавшими обильными кровопотерями. Во избѣжаніе такихъ исходовъ, очевидно, слѣдуетъ рѣшаться на операцію вовремя, а не откладывать ее до тѣхъ поръ, пока обезкровливаніе больной дойдетъ до такой степени, что надежды на выздоровленіе остается весьма мало. При этомъ необходимо принять въ вниманіе и то, что какъ сама операція, такъ и неизбѣжный наркозъ при ней— весьма небезразличны.

Въ случаяхъ А. Martin’а и въ нашемъ № 7 операція произведена была въ климактерическомъ возрастѣ. Это облегчаетъ терапевтическую задачу, ибо, рѣшаясь на операцію, мы удаляемъ органъ, сдѣлавшійся (и помимо болѣзненнаго состоянія) уже неспособнымъ къ чадородной функціи. Этимъ устраняемъ возраженіе, что оперативнымъ вмѣшательствомъ мы-де уродуемъ женщину, лишаемъ ее естественнаго назначенія ея и пр. и проч. Въ другомъ случаѣ (№ 14) оперирована была совсѣмъ молодая (25 лѣтъ) женщина. Здѣсь приведенное возраженіе было бы, пожалуй, умѣстно, но такая постановка вопроса можетъ имѣть только общее, принципіальное значеніе, а задача клиники—индивидуализировать встрѣчающіеся случаи. Вотъ почему я думаю, что и въ своемъ случаѣ, примѣняя операцію ad hoc, я поступилъ вполнѣ правильно.

¹ Врачъ 1890 г. № 47.

² Н. Феноменовъ. 100 чревосѣченій, 2-я серія. Врачъ 1890 г.

³ Wiener Med. Press. 1889.

⁴ Wiener klin. Wochenschr. 1889.

⁵ Patholog. u. Therapie d. Frauenkrankh. Wien 1885.