Tuberculosis and indomitable vomiting in pregnant women as indications for emptying the uterus. Old and modern methods of production of the latter and the influence of the former on the indications for this operation.

Full Text

I.

Литература названныхъ болѣзней, преимущественно казуистика, разрослась до значительныхъ размѣровъ, но показанія къ оперативному лѣченію ихъ почти вовсе не разработаны; новыя сообщенія о такихъ случаяхъ, особенно съ летальнымъ исходомъ, мало попадающія въ печать, послужатъ къ выясненію пользы искусственнаго законнаго перерыва беременности въ нихъ.

I-е наблюденіе. Г-жа А., 19 лѣтъ, выше средняго роста, до замужества и первые мѣсяцы послѣ того пользовалась цвѣтущимъ здоровьемъ. Съ наступленіемъ первой беременности, съ 8-й недѣли у ней появилась рвота, принявшая вскорѣ характеръ неукротимой. Изслѣдованіе въ началѣ заболѣванія показало: органы груди и полости живота—здоровы, матка въ легкой антевер- зіи, нѣсколько болѣзненна, придатки ея—нормальны. Лѣченіе велось сначала мною, потомъ совмѣстно съ консультантами. Изъ употреблявшихся средствъ упомяну: бромъ, кокаинъ (по ¹/₂ грана, нѣск. разъ въ день) мѣстно: ледъ на животѣ, смазываніе ляписомъ; профессоръ..., считая антеверзію причиною рвотъ, производилъ нѣкоторое время редрессацію матки, но также безуспѣшно. Я и другой товарищъ предлагали въ началѣ 4-го мѣсяца беременности производство искуственнаго, законнаго выкидыша, но упомянутый профессоръ совѣтовалъ все подождать этимъ. Къ концу 4-го мѣсяца у больной, не переносившей никакой пищи и питья и дошедшей до высокой степени истощенія появились кашель и лихорадка. Покойный профессоръ Лашкевичъ опредѣлилъ, что у ней туберкулезъ легочныхъ верхушекъ. Состояніе больной быстро ухудшалось: появились гипостазы нижнихъ долей легкихъ и черезъ нѣсколько дней она умерла при явленіяхъ отека легкихъ въ началѣ 5-го мѣсяца беременности. Въ анамнезѣ указаній на туберкулезъ въ ея семьѣ не было.

2-е наблюденіе. Г-жа Б., высокая, худая 22-лѣтняя женщина, замужемъ 1-й годъ. Приглашенный къ ней по случаю 2-хъ мѣсячнаго отсутствія регулъ для опредѣленія предполагавшейся беременности, я, кромѣ увеличенія матки, соотвѣтственно сказанному сроку, не нашелъ никакихъ измѣненій ни въ половыхъ органахъ, ни въ груди. На появившіяся у ней черезъ нѣкоторое время тошноты и рвоты она смотрѣла, какъ на необходимую принадлежность беременности и не лѣчилась. Съ 7-го мѣсяца она начала лихорадить, худѣть, кашлять. Пользовавшіе ее врачи—терапевты признали, что у нея начинается туберкулезъ; акушерскій осмотръ указалъ на беременность двойнями. Роды прошли гладко; но послѣ родовъ пораженіе легкихъ быстро усиливалось. На 4-й недѣлѣ послѣ родовъ г-жу Б. отвезли въ Ялту, ради климатическаго лѣченія, но ничто не помогло: больная вскорѣ умерла тамъ при явленіяхъ рѣзко выраженной острой бугорчаткп легкихъ.

Дѣти ея, переданныя кормилицѣ, живы; оба мальчика,—слабые, плохоразвитые; у одного—опухшія миндалевидныя и шейныя железы, частый бронхитъ и глухота вслѣдствіе бывшаго отита.

3-е наблюденіе. Г-жа В., 27 л., мать трехъ дѣтей, нѣжнаго сложенія, малокровная. Въ первые мѣсяцы 4-й беременности заболѣла лихорадкой съ большими колебаніями температуры, съ апирексіямн неправильнаго типа. Въ концѣ 2-хъ недѣль отъ начала болѣзни у ней произошелъ выкидышъ, на 4-мъ мѣсяцѣ. Меня пригласили къ ней по случаю задержанія послѣда и незначительного кровотеченія. Послѣдъ оказался уже отдѣлившимся и опустившимся во влагалище, только часть оболочекъ была ущемлена у внутренняго отверстія; небольшого потягиванія пляценты было достаточно для извлеченія ея и оболочекъ изъ рукава.

Въ анамнезѣ были указанія на наслѣдственное предрасположеніе къ туберкулезу. Профессоръ, пользовавшій больную, опредѣлилъ у ней острую бугорчатку легкихъ съ плевритомъ, которая быстро усиливаясь, свела больную въ могилу недѣли черезъ три послѣ выкидыша.

Подобные случаи представляютъ много сходства съ инфекціонными пуэрперальными процессами; что они могутъ быть смѣшаны, признаетъ и проф. Paul Müller ¹).

Въ моей записи больныхъ за 27 лѣтъ практической дѣятельности отмѣчены еще многіе случаи туберкулеза у родильницъ; ограничиваюсь 3 приведенными, какъ типическими и безъ осложненій длительными параметритами, нагноеніями и т. п.

II.

Въ началѣ 1890 г., въ Semaine medicale (№ 4, отъ 22 (10) января), появилась корреспонденція о засѣданіи Лондонскаго акушерскаго общества 20 января того же года, на которомъ д-ръ William Duncan ²) сообщилъ о произведенномъ имъ выкидышѣ у жены врача, 27 лѣтъ, на 3-мъ мѣсяцѣ ея беременности, по случаю туберкулеза. Болѣзнь началась у ней до замужества, 4 года назадъ; послѣ первыхъ родовъ (на 10 мѣс. послѣ замуж.) болѣзнь усилилась; послѣ 2-хъ родовъ, черезъ 16 мѣсяцевъ отъ первыхъ, здоровье ея еще болѣе ухудшилось: она пролежала 3 мѣсяца въ постели. Пріостановившаяся у ней болѣе чѣмъ на 1¹/₂ года чахотка рецидивировала съ наступленіемъ 3-й беременности; въ это время у ней замѣчались: каверна въ лѣвой верхушкѣ, крепитирующіе хрипы въ правой верхушкѣ и у основанія лѣваго легкаго. Доктора Allchin и Charles, пользовавшіе ее, признали, что дальнѣйшее теченіе беременности сократитъ ея жизнь Соглашаясь съ ихъ мнѣніемъ, William Duncan произвелъ у ней выкидышъ: онъ расширилъ каналъ маточной шейки Hegar’овскими дилятаторами, до № 22, удалилъ пальцемъ яйцо, подчистилъ острою ложечкой остатки оболочекъ, промылъ матку, вложилъ въ нее палочку изъ 20 гранъ іодоформа и затампоyировалъ. Операція, произведенная подъ анестезіей хлороформомъ, длилась 25 минутъ. Больная выздоровѣла и черезъ 3 недѣли уѣхала изъ Лондона домой.

Сообщеніе W. D. вызвало въ акушерскомъ обществѣ оживленныя пренія. Д-ръ Engelmann, референтъ Centralbl. f. Gynäkologie, резюмировалъ эти дебаты такимъ образомъ: молодые члены общества: Napier. Routh, Herman (и проф. Wallace) раздѣляли взгляды William Duncan’а: старики: Mathews Duncan, Plaifair, Priestley не соглашались съ докладчикомъ, считая не доказаннымъ вредное вліяніе беременности на туберкулезъ. Просмотрѣвъ сообщеніе William Duncan’а въ подлинникѣ, я прибавлю къ резюме д-ра Engelmann’а немногое. Plaifair призналъ, что W. D. поступилъ правильно, рѣшившись на абортъ по консультаціи съ двумя товарищами и сдѣлавъ о томъ докладъ обществу. При значительномъ развитіи чахотки въ ранніе мѣсяцы беременности, Plaifair оправдалъ бы абортъ; но если допустить это въ началѣ заболѣванія, то иные врачи могутъ злоупотреблять такимъ показаніемъ, прикрываясь именемъ W. Duncan’а. Plaifair и Callingworth не думаютъ, чтобы абортъ увеличилъ шансы къ жизни чахоточной. Jamisson, М. Duncan и Priestley заявили, что старое ученіе о пріостановкѣ чахотки у беременныхъ до сихъ поръ не опровергнуто и имъ извѣстна одна только попытка въ этомъ родѣ французскаго доктора Gaulard'а. Въ концѣ преній W. Duncan добавилъ къ своему сообщенію слѣдующее: абортъ сопряженъ для туберкулезной съ меньшею опасностью, чѣмъ роды и puerperium; въ первые мѣсяцы беременности онъ считаетъ полезнымъ опорожненіе матки не только при усиленіи, но и при остановкѣ болѣзни, такъ какъ послѣдняя можетъ быстро ухудшиться во всякомъ періодѣ беременности. Въ поздніе мѣсяцы, при ухудшеніи болѣзни, слѣдуетъ немедленно прервать беременность; при остановкѣ болѣзни—онъ ждалъ бы почти до нормальнаго срока его и вызвалъ бы тогда быстрые роды (расширеніе зѣва и щипцы или поворотъ, т. е. accouchement force, но не кровавымъ путемъ). Въ каждомъ случаѣ беременности у туберкулезной раньше, чѣмъ рѣшиться на перерывъ ея, надо обсудить это на консультаціи съ товарищами, которые и раздѣлятъ моральную отвѣтственность съ операторомъ. W. Duncan и проф. Wallace не знаютъ ни единаго сочиненія, гдѣ бы указывалось, какъ поступать въ подобныхъ случаяхъ.

Докладъ W. Duncan'а побудилъ меня поискать въ литературѣ указанія относительно этого предмета, дабы выяснить себѣ, какой терапіи держаться при туберкулезѣ у беременныхъ, и вотъ результаты этихъ изысканій.

Herard ³), президентъ Парижской медицинской академіи, написалъ въ 1888 г. вмѣстѣ съ профес. Соrпіl и Hanot объемистое сочиненіе о бугорчаткѣ легкихъ. Они указываютъ, что мнѣніе о пріостановкѣ чахотки у беременныхъ мы унаслѣдовали отъ врачей прошлаго и начала XIX столѣтій, преимущественно отъ Cullen’а, слова котораго воспроизводились цѣлымъ рядомъ ученыхъ: Franc, Duges, Andral, Portal, Desormeau, P. Dubois, Montgomery, de-Gardien, Gendrin, Capuron, Mauriceau, Louis, Stolz, Robert, Hervieuf, Geneau-de-Mussy, Vigla, A. Dubois, сочиненія которыхъ (18-и) цитируются у Herard’а, Соrпіl'я и Hanot.

Противъ этого мнѣнія выступили въ 1850 г. Grisolle ³), представившій описаніе 27 наблюденій, и позднѣе Ortega ¹⁰), опубликовавшій 95 случаевъ, въ которыхъ беременность имѣла дурное вліяніе на болѣзнь: послѣдняя протекала у беременныхъ быстрѣе, иныя не доносили до срока, а во время и вскорѣ послѣ, родовъ многія умирали.

Болѣе другихъ вопросъ этотъ разработалъ проф. Hermann Lebert ⁴), выводы котораго основаны на полувѣковыхъ клиническихъ и патолого-анатомическихъ наблюденіяхъ въ Цюрихѣ. Парижѣ и Бреславлѣ. Привожу вкратцѣ выдержки изъ нихъ.

Если у дѣвушки бугорчатка остановилась, она вновь проявится при первой или одной изъ слѣдующихъ беременностей. Дѣти такихъ женщинъ или умираютъ вскорѣ, или вырастаютъ золотушными, или становятся тоже туберкулезными.

Изъ 7 такихъ родильницъ 2 умерли на 10-й и 11-й дни послѣ разрѣшенія, 5—между 5-й и 10-й недѣлями послѣ; родовъ, при общей продолжительности болѣзни у нихъ отъ 4¹/₂ до 10 мѣсяцевъ.

Изъ 25 точно-прослѣженныхъ случаевъ туберкулеза у беременныхъ, 76% умерло къ копцу 1-го года послѣ родовъ.

Внутри-утробное зараженіе плода Lebert видѣлъ у людей однажды¹); у обезьянъ—очень часто. Изъ множества вскрытыхъ имъ дѣтей, умершихъ отъ разныхъ болѣзней, meningitis tuberculosa встрѣчалась довольно часто.

Статьи Grisolle'я, Ortega и Н. Lebert вызвали множество подтверждающихъ сообщеній; я назову только имена авторовъ: Dubreuil, Bauhaud, Caresme, Budin, Charpentier, Namiar, Cruveilhier, Brouardel (эти 8—цитированы у Herard), Hergott ⁵) и приводимые имъ: Pidoux, Peter, Tarnier, Petiaux, Borgesio, Martinetti, Chiara, Hecker, Buhl, Weltrubsky, Leopold ⁶), Stehberger ⁷); Spiegelberg, Schröder, C. Braun (цитир. у д-ра Зейдлера), Winckel ⁸) (съ указан. у него Rokitansky, Heimbs, Flinth, Gaulard) и Paul Müller ¹).

Послѣдній указываетъ, что старое ученіе о пріостановкѣ туберкулеза у беременныхъ не вѣрно и что, наоборотъ болѣзнь, у нихъ ускоряется. Родовыя боли у такихъ больныхъ нерѣдко бываютъ слабыми, а у многихъ наблюдаются сильныя кровотеченія. По Winckel’ю послѣродовой періодъ и кормленіе сводитъ въ могилу ³/⁴ всѣхъ туберкулезныхъ женщинъ; изъ дѣтей ихъ 23% являются на свѣтъ мертворожденными и 13% — слабыми, умирающими въ раннемъ дѣтствѣ. Роды такихъ женщинъ опасны со стороны мышечныхъ напряженій и кровотеченій, почему Winckel совѣтуетъ ускорять у нихъ окончаніе родовъ.

Изъ русскихъ ученыхъ я укажу на проф. И. П. Лазаревича ⁹): «Бугорчатка, осложненная беременностью,—говоритъ онъ,—въ первой половинѣ задерживается въ своемъ развитіи, послѣ 4-хъ мѣсяцевъ быстро ухудшается» *). Далѣе укажу на докладъ д-ра Зейдлера ¹⁰) въ Спб. акуш.-гинек. общ. о болѣзняхъ, которыя даютъ врачу право указать женщинамъ средства къ предотвращенію зачатія. Къ такимъ болѣзнямъ д-ръ Зейдлеръ относитъ: бугорчатку, болѣзни сердца и высокую степень анеміи. Докладъ этотъ былъ принятъ сочувственно членами общества; для меня въ немъ важны подтвержденія вреда беременности для туберкулезныхъ, признанныя какъ д-ромъ Зейдлеромъ, такъ и другими членами общества.

III.

Приведенныхъ фактовъ, полагаю, достаточно для опроверженія довольно распространеннаго еще мнѣнія о пріостановки чахотки у беременныхъ (послужившаго главнымъ аргументомъ для порицанія предложенія д-ра Williаm'а Duncan'а старыми сочленами Лонд. акуш. общества).

Впрочемъ выводъ о вредѣ беременности для туберкулезныхъ не доказываетъ еще, чтобы перерывъ ея былъ полезенъ для такихъ больныхъ, какъ это извѣстно относительно болѣзней почекъ, эклампсіи и т. п.

Вопросъ этотъ слишкомъ новъ, чтобы его доказать фактически. А priori, уже устраненіемъ беременности и производимаго ею вреда мы принесемъ больнымъ несомнѣнную пользу подобно тому, какъ вырѣзываніемъ раково-пораженной маточной шейки и т. д., хотя при туберкулезѣ мы устраняемъ не причины его, а только условія, ускоряющія его развитіе.

Мнѣ могутъ возразить, что при искусственномъ выкидышѣ тоже бываетъ послѣродовой періодъ болѣе вредный, чѣмъ сама беременность.

Но искусственный законный выкидышъ, проведенный по правиламъ современной техники и со всѣми антисептическими предосторожностями, не сопровождается ни болями, ни истощеніемъ организма, ни кровотеченіями, ни септическими послѣродовыми заболѣваніями, ни медленнымъ обратнымъ развитіемъ матки—нерѣдкими спутниками самопроизвольныхъ выкидышей или родовъ.

Въ доказательство сошлюсь на точныя наблюденія Dührssen'а ¹¹): при выскабливаніи матки въ первые три мѣсяца беременности кровотеченіе не превышаетъ одной столовой ложки, а на 4—5 мѣсяцахъ—50-ти граммъ; въ послѣродовомъ періодѣ кровотеченія при этомъ методѣ совсѣмъ нѣтъ и дѣло ограничивается небольшимъ отдѣленіемъ сукровицы въ первые 3 — 5 дней, что съ положительностью указываетъ на быстрый ходъ послѣродовой инволюціи матки.

При такихъ условіяхъ искусственный абортъ не можетъ ослабить организма больной, а ранній перерывъ беременности, устраняя весь вредъ ея и послѣродоваго періода при срочныхъ родахъ, долженъ принесть туберкулезной несомнѣнную пользу.

IV.

Неукротимая рвота беременныхъ. Я не коснуся здѣсь теоріи, причины неукротимой рвоты, составляющей симптомъ равныхъ заболѣваній половой сферы или даже другихъ органовъ беременности (проф. Славянскій ¹²). Многіе стараются уложить всѣ случаи этой болѣзни въ одну этіологическую рамку, превознося дѣйствіе предложенныхъ ими средствъ, соотвѣтствующихъ ихъ взглядамъ на причину рвоты.

Такъ, въ 1891 г. профессора Kaltenbach ³⁰) и Ahlfeld ³¹), затѣявшіе болѣе чѣмъ смѣшную полемику изъ-за первенства указанія на зависимость неукротимой рвоты отъ истерики, и д-ръ Хазанъ ³²), оспаривающій у обоихъ пальму первенства въ упомянутомъ открытіи, — предлагаютъ лѣчить всѣ случаи этой рвоты, какъ истерику, шаблонно. Другіе, приписывая эту болѣзнь раздраженію нервовъ матки, передаваемому рефлекторно рвотному центру въ продолговатомъ мозгу и оттуда желудку, почему и назначаютъ во всѣхъ случаяхъ средства, притупляющія рефлексы, какъ кокаинъ, предлагаемый д-рами Нейштубе ¹²), Theophil Jaffe ¹³) и др. Многіе предлагаютъ для этой цѣли электричество въ разныхъ формахъ (д-ръ Попялковскій ¹⁴), extr. hydrastis (д-ръ Федоровъ. П. Н., въ Харьковѣ ¹⁵); menthol (Gottschalck) и т. д. Изъ эмпирическихъ средствъ hydrastis, menthol дали въ моей практикѣ отрицательные, противу-истерическія средства и изъ мѣстныхъ—ледъ на животъ дали мнѣ блестящіе результаты.

Каждый случай неукротимой рвоты слѣдуетъ индивидуализировать, отыскать причину его; когда это удается, лѣченіе будетъ успѣшно. Но у многихъ беременныхъ уклоненія отъ нормы въ маткѣ или другихъ органахъ на столько незначительны, что ими нельзя объяснить упорность рвоты, а обычное лѣченіе не помогаетъ, у больныхъ начинается опасное истощеніе.

Hyperemesis gravidarum должно бы вызвать въ организмѣ измѣненія, какъ вообще неполное голоданіе ¹⁶). Изъ обширной литературы вопроса о голоданіи, въ которомъ многія лучшія изслѣдованія принадлежатъ русскимъ профессорамъ (Манасеину, Пашутину, Афанасьеву) и ихъ ученикамъ, мы знаемъ, что у голодающихъ также встрѣчаются пораженія почекъ и легкихъ (туберкулезъ (Porter), гангрена), какъ и при неукротимой рвотѣ; но послѣдняя, кромѣ того, влечетъ еще разстройства иннерваціи сердца и параличъ его (Flatschten ¹⁷), Fereol, Denos), не соотвѣтствующія степени истощенія организма.

Поэтому здѣсь слѣдуетъ прибѣгнуть къ искусственному законному выкидышу возможно раньше, не допуская беременныхъ до крайняго истощенія, когда и выкидышъ не предотвратитъ смертельной развязки, какъ это подтверждается многими наблюденіями (2 Leopold'а, Соë, Crug'а, д-ра Брюно и др., см. указ, казуистики неукр. рв. за 1882—1892).

Такъ какъ по закону мы можемъ произвести искусственный законный выкидышъ только по совѣщанію съ другими врачами, то часто, по разногласію консультантовъ, рѣже по несогласію больной или ея родныхъ, мы теряемъ много времени и допускаемъ беременную до такаго изнуренія, когда и производство выкидыша не спасетъ уже больную (мое 1-ое наблюденіе, случай д-ра Th. Jaffe, Хазана и др.).

Проф. Горвицъ ¹⁸), возмущаясь спорами консультантовъ. спрашиваетъ: «чѣмъ обусловливаются эти разногласія во взглядахъ, стоившія и постоянно еще стоющія жизни столькимъ беременнымъ?»

На это, кромѣ указываемой прежними авторами трудности опредѣленія момента, когда нельзя уже болѣе ждать опорожненіемъ матки, больше всего вліяло въ прошлыя десятилѣтія несовершенство техники и антисептики.

Сравните описаніе этой операціи въ любомъ учебникѣ или журнальной статьѣ семидесятыхъ, даже въ началѣ восьмидесятыхъ годовъ. Сошлюсь на мою же статью ¹⁹) въ 1873 году (Военно-медиц. журналъ, мартъ), Послѣ предварительныхъ теплыхъ рукавныхъ душей, расширеніе матки 1—3 сжатыми губками, пока внутреннее отверстіе пропуститъ 1—2 пальца, на что требовалось 1 — 2 дня. Затѣмъ—повторные сеансы отдѣленія зародышеваго пузыря отъ стѣнки матки зондомъ съ цѣлью вызвать сокращенія матки (еще 1—2 дня), для усиленія послѣднихъ, при начавшемся уже выкидышѣ, назначался эрготинъ подкожно или въ клизмахъ (не внутрь—по причинѣ рвоты); дальше—ручное извлеченіе зародышеваго мѣшка или, при самопроизвольномъ изверженіи содержимаго матки, удаленіе остающихся въ ней частицъ послѣда или оболочекъ, причемъ часто пальцемъ оказывалось невозможнымъ захватить въ углахъ матки баллотирующіе тамъ куски, которые и оставлялись въ ней; а при разложеніи ихъ, мы впрыскиваніемъ въ матку Брауновскимъ шприцемъ (въ 1 — 2 драхмы емкости) дезинфицирующаго раствора (¹/₄% kali liypermanganici, или 1¹/₂ хлор, желѣза съ водою) старались обезвредить ихъ.

Десять лѣтъ спустя, въ 1882 г., люди, стоявшіе тогда на высотѣ современной имъ науки (наприм. проф. М. И. Горвицъ ¹⁸), примѣняли для производства законнаго выкидыша способы, мало отличавшіеся отъ описанныхъ мною въ 1873 г.

Такъ какъ оперативные пріемы при производствѣ законнаго выкидыша и при лѣченіи кровотеченія, или септическихъ заболѣваній, обусловленныхъ самопроизвольнымъ выкидышемъ,—почти одинаковы, то и при послѣднихъ мы испытывали тѣ же техническія затрудненія, что и при первыхъ. Поэтому я воспользуюсь описаніями техники какъ при искусственномъ, такъ и при случайномъ выкидышахъ, чтобы оттѣнить болѣе рѣзко разницу между прежними и современными способами.

Я приведу для этого нѣсколько строкъ изъ статьи проф. Толочинова ²⁰): «Къ терапіи задержанія частей послѣда послѣ родовъ и выкидыша», напечатанной въ 1879 г. Въ первыхъ 16-ти случаяхъ своей казуистики проф. Толочиновъ примѣнялъ обычные въ то время способы: расширеніе сжатыми губками, ручное удаленіе остатковъ. Въ 17-мъ же мы встрѣчаемъ переходъ къ новой терапіи. Вотъ суть его: сильное кровотеченіе послѣ выкидыша, повторившееся въ теченіи мѣсяца 2 раза. Послѣ безуспѣшнаго назначенія кровоостанавливающихъ средствъ и эрготина подкожно, произведено расширеніе матки сжатыми губками; но палецъ нельзя было провести до дна матки. Впрыснута t-ra jodi, безъ пользы. Черезъ 2 недѣли снова сильное кровотеченіе, до 1¹/₂ фунтовъ за разъ. Вторичное расширеніе матки (чѣмъ — не указано, вѣроятно тѣми же сжатыми губками) и, соскабливаніе оставшихся частичекъ послѣда ложкой Sims’а съ впрыскиваніемъ t-ra jodi. Кровотеченіе прекратилось; но со 2-ой недѣли послѣ операціи, вслѣдъ за нравственнымъ потрясеніемъ, развился perioophoritis правой стороны, прекратившійся черезъ мѣсяцъ.

Д-ръ А. А. Муратовъ ²¹), пр.-доц. въ Москвѣ, описалъ въ 1882 году производившееся имъ для удаленія изъ матки частицъ послѣда при запущенныхъ выкидышахъ съ септическимъ заболѣваніемъ расширеніе матки створчатыми металлическими дилятаторами М. Sims’а, при чемъ сеансъ такаго расширенія длился до 4-хъ часовъ сряду!! съ 10 минутными паузами между каждыми 2—8 полуоборотами винта Во время расширенія матка промывалась дезинфицирующими жидкостями изъ ирригатора.

Въ томъ же 1882 г. проф. Толочиновъ ²⁰ (b и c), въ статьѣ: «Къ терапіи выкидыша», упомянувъ о предложеніи Spiegelberg’а удалять остающіяся въ маткѣ частицы послѣда острою ложкой и объ употребленіи Zweifel'емъ въ такихъ случаяхъ корнцанга, говоритъ: «Мы предпочитаемъ указательный палецъ всякимъ инструментамъ, предлагаемымъ для этой цѣли». Впрочемъ, какъ я указалъ уже, проф. Толочиновъ еще съ 1878 г. началъ переходить уже отъ ручного удаленія частицъ послѣда къ острой ложкѣ и замѣнять сжатыя губки ляминаріями.

Въ Медицин, отчетѣ Спб. родовспомогат. заведен, за 1877 —1880 г.г., появившемся въ печати въ 1884 г., Биддеръ ²²) упоминаетъ, что острая ложечка никогда не употреблялась тамъ при выкидышахъ.

И такъ, прежде производство искусственнаго законнаго выкидыша въ первые мѣсяца беременности длилось долго, изнуряя еще болѣе и безъ того ослабленную больную; мы не могли быть увѣрены въ асептикѣ не только покупныхъ губокъ, но даже своего приготовленія; Торвицъ Hausmann ²⁴); при возможности полнаго удаленія частицъ послѣда, недоступныхъ для пальца, мы часто по долгу были безпомощными зрителями сильнѣйшихъ кровотеченій или септическихъ процессовъ, не умѣя быстро удалить изъ матки источника ихъ, что и заставляло врачей 15, даже 10 лѣтъ назадъ относиться слишкомъ боязненно къ операціи искусственнаго законнаго выкидыша и, изъ опасенія потерять больную во время операціи, во избѣжаніе нареканій, предоставить ее мучительной смерти отъ голоданія вслѣдствіе неукротимой рвоты или отъ нервнаго истощенія.

Оттого и статистика этой болѣзни у старыхъ авторовъ показываетъ очень большую смертность. Dubois наблюдалъ 20 случаевъ смерти; Cartagа изъ 117 случаевъ hyp. gr. насчитывалъ 103 смертельныхъ и только 14 выздоровленій! У Joulin'а изъ 121 случая показано 49 летальныхъ или 41%; у Сутугина изъ 59 сл. 28 смертельныхъ или 47%; у Торвица изъ 12-и наблюденій 5 летальныхъ или 41,6% ¹⁵).

Производство искусственнаго законнаго выкидыша даже въ старое время, несмотря на все несовершенство техники и антисептики, давало лучшіе результаты, чѣмъ выжиданіе.

Такъ у Clintock'а изъ 36 оперативныхъ случаевъ выздоровѣли 27 или 75%; изъ 72 выздоровленій, отмѣченныхъ у Joulin'а въ 41 случаѣ или 56,8% больныя были этимъ обязаны искусственному перерыву беременности.

Можно ли сравнить технику прежняго времени съ современнымъ выскабливаніемъ матки, которымъ мы теперь можемъ удалить содержимое ея въ первые мѣсяцы беременности въ четверть часа, при соблюденіи строжайшей антисептики не только наружныхъ половыхъ частей и рукава, но и полости матки, благодаря катетеру Fritsch'а или вытиранію полости (ecouvillonage’y), съ быстрымъ расширеніемъ матки гегарами у рожавшихъ или медленнымъ, ляминаріями, у нерожавшихъ? Воспалительныя заболѣванія матки или ея придатковъ не служатъ противупоказаніемъ выскабливанію, какими онѣ прежде считались для расширенія матки губками; при недостаткѣ помощниковъ—можно оперировать безъ нихъ, посредствомъ зеркала Cusco (Borell ²⁵). Терь-Григоріанцъ оперировалъ при всякой обстановкѣ, даже при лежаніи больной на полу ²⁶)!

Современная техника опорожненія матки по простотѣ и безопасности доведена до такаго совершенства, что операція эта получила широкое распространеніе нетолько среди спеціалистовъ университетскихъ центровъ, но и среди массы провинціальныхъ врачей. Это, полагаю, должно повліять на учащеніе производства искусственнаго законнаго выкидыша при неукротимой рвотѣ и другихъ болѣзняхъ вообще и въ частности на болѣе раннее производство операціи, когда жизнь больной неукротимой рвотой можетъ быть положительно спасена этою операціей, а не ждать его, какъ въ былыя времена, когда выздоровленіе станетъ сомнительнымъ или прямо невозможнымъ, не смотря на операцію.

Вліяніе это уже сказалось въ появляющихся въ послѣдніе годы частыхъ сообщеніяхъ о производствѣ искусственнаго законнаго выкидыша какъ при hyperemesis gravidarum, такъ и при нефритѣ, кровотеченіяхъ, туберкулезѣ (W. Duncan’а), болѣзняхъ сердца (случай Doleris’а въ Парижѣ, вызвавшій протесты Pajot, Geniot и др.). Въ указателѣ литературы я привожу рядъ этихъ случаевъ, которыхъ съ 1882—1892 насчитываю 245 съ 22 кончившимися смертельно, въ томъ числѣ 7, несмотря на операцію.

V.

Опорожненіе матки путемъ выскабливанія удобоисполнимо въ первые три мѣсяца беременности; позднѣе зародышъ и послѣдъ такъ велики, что удаленіе ихъ изъ матки выскабливаніемъ невозможно; тутъ необходимо вызвать изверженіе ихъ маточными сокращеніями или достигнуть такаго расширенія канала маточной шейки, чтобы можно было свободно провести въ матку два пальца для ручнаго извлеченія плода и послѣда.

а)           При случайныхъ неполныхъ выкидышахъ въ эти мѣсяцы и недостаточномъ открытіи канала маточной шейки, при наличности кровотеченій, но безъ повышенія температуры, слѣдуетъ затампонировать матку, но не по старинному, т. е. безъ предварительной дезинфекціи половыхъ органовъ и безъ заркала, при чемъ скорость введенія тампона и безъ обнаженія больной считалась идеаломъ искусства, хотя такая тампонація не всегда обезпечивала отъ кровотеченій; по правиламъ новѣйшей антисептики тампонація требуетъ предварительной дезинфекціи наружныхъ половыхъ органовъ и рукава, обнаженія маточной шейки желобоватымъ зеркаломъ, захватываніемъ ея пулевыми щипцами; затѣмъ мы начинаемъ тампонированіе, обыкновенно іодоформенной марлей, введеніемъ куска ея въ шейку и выполненіемъ ею сначала задняго свода, потомъ остальной части рукава (Хазанъ). Такой тампонъ механически препятствуетъ истеченію крови кнаружи, способствуетъ образованію кровянаго свертка и вызываетъ маточныя сокращенія, содѣйствуя изгнанію содержимаго матки тѣмъ болѣе, что матка, упираясь въ тампонъ, сокращается сильнѣе, чѣмъ безъ него.

Если абортирующая лихорадитъ, то слѣдуетъ приступить прямо къ расширенію матки; у рожавшихъ—гегарами, у не-рожавшихъ — асептическими ляминаріями Введеніе послѣднихъ съ тампонаціей рукава или одно послѣднее средство часто вызываетъ маточныя сокращенія, которыми изгоняется содержимое матки или достигается расширеніе шейки, дозволяющее ручное (иногда корнцангомъ) удаленіе плода и послѣда.

Вмѣсто ляминарій можно расширить матку по способу Vulliet, введеніемъ шариковъ іодоформенной марли. Д-ръ Соловьевъ ²⁷), изъ клиники проф. Славянскаго, описалъ 2 случая опорожненія матки: разъ—по причинѣ неукротимой рвоты, другой разъ—при начавшемся выкидышѣ съ лихорадочнымъ состояніемъ; оба раза по способу Ѵиllіеt’а. Процессъ продолжался 3¹/₂ дня.

Для вызыванія искусственнаго законнаго выкидыша, начиная съ 5-го мѣсяца беременности, можно примѣнять уже способы, рекомендуемые для производства преждевременныхъ родовъ: бужами, впрыскиваніемъ ко дну матки (мы предпочитаемъ наконечникъ проф. Лазаревича, т. е. съ однимъ отверстіемъ на концѣ вмѣсто нѣсколькихъ). Въ послѣднее время д-ръ Pelzer ²⁸) рекомендуетъ вмѣсто воды брать для впрыскиванія въ матку глицеринъ: онъ производитъ большее отслоеніе яйцевыхъ оболочекъ, чѣмъ вода и раздражаетъ внутреннюю поверхность матки, будучи въ то же время антисептическою жидкостью. Впрыскиваютъ глицеринъ катетеромъ Mercier (эластическимъ), въ количествѣ 150.0 (resp. 100 граммъ, остальное разольется до введенія катетера въ матку), въ лѣво-боковомъ положеніи.

Иногда при случайныхъ выкидышахъ въ 4 и 5 мѣсяцахъ встрѣчаю затрудненія особаго рода. Разскажу два такіе случая.

Лѣтъ 10 назадъ меня пригласили ночью на окраину города къ больной сильнымъ кровотеченіемъ, по причинѣ выкидыша. При моемъ осмотрѣ длинная маточная шейка первобеременной на V-мъ мѣсяцѣ была плотно выполнена большою головкою плода. Пальцами ни извлечь головку, ни пройдти за внутреннее отверстіе съ цѣлью поворота плода на пояску не удавалось; кромѣ, зеркала Cusco и корнцанга со мною не было другихъ инструментовъ. Послѣ повторныхъ безуспѣшныхъ попытокъ къ извлеченію зародыша, я послалъ за жившимъ ближе къ той окраинѣ города товарищемъ-акушеромъ, прося его принести ножницеобразный перфораторъ; онъ пріѣхалъ безъ перфоратора и, подшучивая надъ моимъ затрудненіемъ въ такомъ случаѣ, попробовалъ свое искусство, но также потерпѣлъ неудачу. Тогда я назначилъ больной маленькую клизму съ опіемъ и хлоралемъ (gutt. X + gr. XV на 3і воды). Черезъ ¹ /₄ часа новая попытка пройдти пальцемъ за внутреннее отверстіе привела къ желаемой цѣли, вѣроятно, благодаря разслабленію спазмодически-сжатаго до того внутренняго отверстія. Я произвелъ поворотъ на ножку съ извлеченіемъ плода и послѣда, безъ насилія. Puerperium прошло съ умѣренною лихорадкою, оставивъ subinvolutionem et endometritidem, отъ которыхъ больная избавилась черезъ 2—3 года. Двѣ слѣдующія беременности также кончились у нея выкидышемъ; при послѣднемъ, года два назадъ, я удалилъ остатки оболочекъ острою ложечкой и эта дама теперь совершенно здорова.

У другой, при выкидышѣ въ IV мѣсяца, головка плода также плотно выполняла капалъ маточной шейки. Въ тѣ, до-антисептическіе года я имѣлъ на правомъ указательномъ пальцѣ ноготь, замѣнявшій мнѣ иногда острую ложку при удаленіи изъ матки остатковъ послѣда. Имъ же я прорвалъ покровы черепа на одномъ изъ швовъ и, захвативъ черепъ крючкообразнозагнутымъ пальцемъ извнутри, извлекъ плодъ.

Для подобныхъ случаевъ полезно имѣть съ собою какой-нибудь инструментъ для прободенія головки; корнцагъ можетъ замѣнить выкидышные щипцы Levret (лучшіе изъ многихъ подобныхъ, по Горвицу ²⁹), служившіе и вмѣсто дилятатора) или другіе инструменты для этой цѣли, составляющіе нынѣ историческій балластъ.

Мнѣ 2 раза уже пришлось примѣнить у постели больныхъ изложенные мною взгляды на туберкулезъ и на неукротимую рвоту у беременныхъ.

4-е наблюд. Весною 1890 г., ко мнѣ обратилась жена врача, лѣтъ 30-ти, на 9—10 недѣлѣ ея беременности. Она болѣе десяти лѣтъ уже больна чахоткой. Ея первые роды, лѣтъ 9 назадъ, осложнились, кромѣ туберкулеза легкихъ и гортани, эклампсіей на почвѣ нефрита, почему и были окончены мною щипцами. Длинные промежутки между беременностями давали ей возможность поправляться. Въ настоящую беременность пріостановившійся у ней туберкулезъ рецидивировалъ: замѣчались каверна въ правой, бронхіальное дыханіе и притупленіе въ лѣвой верхушкѣ, съ умѣреннымъ лихорадочнымъ состояніемъ (38—38,5). При этомъ она страдала тошнотой и полнымъ отвращеніемъ отъ пищи. Одинъ изъ пользовавшихъ ее врачей предложилъ произвесть у ней искусственный законный выкидышъ. Для рѣшенія этого вопроса мужъ ея пригласилъ на консиліумъ меня и д-ровъ П. Ф. Рейнгардтъ и Рын- довскаго, Д. Ф. Мы согласились, что при дальнѣйшемъ теченіи беременности пораженіе легкихъ неизбѣжно убьетъ больную и что абортомъ можно спасти ее, resp. пріостановить развитіе чахотки. Д-ръ П. Ф. Рейнгардтъ тутъ же произвелъ у больной выскабливаніе матки, съ незначительнымъ расширеніемъ шейки гегарами; потеря крови была у ней ничтожная. Послѣродовой періодъ прошелъ хорошо: бывшее до того лихорадочное состояніе прекратилось, появился аппетитъ и больная поправилась. Черезъ 2 недѣли она дѣлала уже прогулки около 2-хъ верстъ пѣшкомъ и до сихъ поръ находится въ сносномъ состояніи здоровья.

Старшая дочь этой дамы больна туберкулезомъ костей (колѣннаго сустава).

5-е набл. Жена врача, средняго возраста, беременная во 2-ой разъ, на VI мѣсяцѣ. Послѣ случайной простуды, обнаружившейся кратковременнымъ лихорадочнымъ состояніемъ и ревматическими болями въ мышцахъ, у ней появилась рвота, принявшая въ короткое время характеръ неукротимой. Мужъ ея и д-ръ ... назначали разныя средства, но ничто не помогло; тогда они, считая необходимымъ искусственный законный выкидышъ, пригласили на консиліумъ меня и еще одного сотоварища. Кромѣ нѣкоторой болѣзненности матки при давленіи, мы не нашли причины этой рвоты и согласились, что дальнѣйшее пробованіе разныхъ эмпирическихъ средствъ будетъ безполезно; а въ виду продолжавшагося уже 2 недѣли голоданія беременной и увеличивавшагося съ каждымъ днемъ истощенія ея, слѣдовало поторопиться опорожненіемъ матки. Послѣднее принялъ на себя д-ръ ... и произвелъ впрыскиваніемъ ко дну матки воды, по способу проф. Лазаревича. Впрыскиваніе вызвало сильныя схватки, которыми черезъ 6 часовъ были изгнаны изъ матки незрѣлый плодъ и пляцента; рвота прекратилась. Послѣродовой періодъ прошелъ гладко.

И такъ, благодаря установленію болѣе раціональныхъ взглядовъ на отношеніе беременности къ туберкулезу и на неукротимую рвоту, нефритъ и другія болѣзни, осложняющія беременность и благодаря усовершенствованію техники и антисептики операціи опорожненія матки, многія беременныя, обрекавшіяся въ былое время на смерть, нынѣ могутъ быть спасены своевременнымъ производствомъ легкой и безопасной операціи.

^* Внутри-утробное зараженіе плода туберкулезомъ доказано теперь экспериментально. Такъ, проф. Hеrgоtt ⁵) впрыснулъ морской свинкѣ околоплодную жидкость туберкулезной самоубійцы и, по вскрытіи свинки черезъ 74 дня, у ней найдена бугорчатка легкихъ.

Д-ръ Arіrаgnel привилъ кроликамъ и свинкамъ куски послѣда туберкулезной женщины, частицы легкихъ и печени ея 7-ми мѣсячнаго плода. По вскрытіи привитыхъ животныхъ, у нихъ оказались коховскія бациллы (Врачъ 1893, № 7, стр. 193).

Д-ръ Нüпerтапп описываетъ слѣдующее: у 25-лѣтней здоровой женщины произошелъ выкидышъ на 5 мѣсяцѣ. Первые дни все шло хорошо, потомъ появился тяжелый пуэрперальный процессъ съ. одышкою и родильница умерла. Въ гноѣ фаллопіевыхъ трубъ, въ налетѣ маточной полости и въ тромбѣ одного большаго сосуда маточной стѣнки нашли коховскія бациллы, тогда какъ въ стѣнкахъ матки ихъ не было. Это указываетъ пути зараженія больныхъ и на возможность внутри-утробнаго зараженія плода. (Semaine medicale, 1893, № 16).

Исторія болѣзни туберкулезной женщины, околоплодную жидкость которой проф. Hergott впрыснулъ свинкѣ, стоитъ того, чтобы сказать о ней пару словъ: она разрѣшилась въ клиникѣ въ 1-й разъ, будучи совершенно здоровой; при 2-ой беременности, черезъ два года, она была принята въ клинику по при ричинѣ туберкулеза съ безпрерывнымъ кашлемъ; чтобы облегчить ей приподыманье въ постели для откашливанія мокроты, привязали къ перекладинѣ кровати короткую веревку съ петлею на концѣ. Однажды, на разсвѣтѣ, послѣ кратковременной отлучки изъ комнаты приставленной къ больной ученицы- акушерки, постель больной оказалась пустою: несчастную женщину нашли на полу, мертвою, повѣсившеюся на высотѣ всего 15 сантиметр отъ пола! Она провела при почти невѣроятной силѣ воли самоубійство, предпочитая его мучительной смерти отъ чахотки!

*) Подчеркнуто мною.

В. Казуистика неукр. рвоты за послѣдніе 11 лѣтъ.

1882. Кубасовъ, Вр. Вѣд., № 40—43 м Мед. Об., XI, стр. 700. (3 случая).— Pawlick, С. G., № 23, p. 357. Stocker, ibid., № 37, p. 589 (по 1 сл.).
1883. Львовъ В., 1.— Космовскій Вр. В., 7.
1884. Weiss, Holz. f. G., 1885, p. 53.
1885. C. f. G., p. 397.
1886. Brü Мед. Об., XXVII, p. 1207 (1 сл.). Видеманъ въ Спб., C. f. G., p. 279 (2 сл. иск. вык., вызд.). Thomas Smith, ibid., p. 8 (1 сл. иск. вык. съ вызд.). Хазанъ, ibid., р. 25. Crcnser, ibid., p. 26 (1 сл. иск. вык. съ вызд., 3 -друг. сред.). Bode, ibid., р. 26 (1 летальн. сл. послѣ самопр. вык.). Klotz (30 сл. hyp. gr. 21 вызд. послѣ исправ, смѣщенія, 4 вык. самопр. съ смерт. исх. въ 2-хъ изъ нихъ). Meincrl, ibid., p. 26 (2 сл., изъ нихъ 1 летальн.).

1888. Проф. Склифасовскій. Журн. и акуш. ж. бол., стр. 943. (сл. неукр. рв., конч летально всл. неумѣстн. кастраціи и гнил. зараженія, рефер. проф. Славянскаго). Синайскій, ibid., (1 лет. сл. послѣ иск. вык. на VI мѣсяцѣ). Corneille Marc, ibid., p. 760. Ahlfeld, Мед. Об.; XXX, p. 269 (5 случ).
1889. Jaggard, f. G., p. 44 (иск. вык. на V мѣс., вызд.). Rapp, ibid., p. 63. Zweifel, ibid., p. 228 (иск. вык, рвота не прекратилась, смерть). Tempel, ibid., p. 260 (иск. преждевр. роды. см. отъ родильн. горячки). Stocker, ibid. (иск. вык. при 3-хъ берем. сряду). Rose, ibid., p. 494: А. Соловьевъ (изъ кл. проф. Славянскаго), ibid., p. 318 (иск. вык. пом. тампонаціи, вызд.). А. Н. Соловьевъ, пр.-доц. въ Москвѣ, Труды ак.-гин. общ. въ М., № 3, 4. Geniot, Fer ol. Se- maine medicale, pp. 19 и 357.
1890. Kiderlen, f. G., p. 81. Flaischlen, P. Ruge, ibid., p. p. 333 и 814 (3 иск. вык., изъ нихъ 1 смерт.; 2 сл. hyp. смерт. безъ опер.). Gottschalk, ibid., p. 335. Wiesel, ibid., 504. Rokitansky, p. 858. Fclsenreich, ibid., 858. Kaltenbach, ibid., 892. Wertheiner, ibid., p. 927 (иск. вык. 2 раза у той же женщ., 3-й разъ hyp. gr. излѣч. безъ операц.). — Безугловъ, Мед. Об., т. XXXIV, р. 608 (попытка къ иск. вык. при неукр. рв., излѣчившая болҍзнь). Стржилко и Эліасбергъ, Мед. Об., т. XXXIII, р. 153. (иск. вык. при неукр. рвотѣ всл. пузырн. заносовъ чер. 6 час. колляпсъ, выскаблив. и медл. вызд.). Міі- schel, Ж. ак., р. 620 (2 сл. неукр. рв., 1 иск. вык.).
1891. Соч. Ahlfelt'a, Kallenbach'а, Хазана уп. выше, С. G. p. p. 329, 540, 537, 585. Carney, ibid., 78. Fruitnight, p. 429 (4 случ.). Gr. Hewitt, ibid., p. 622 (89 случ.: 73 смѣщенія, 6 восп. матки). Erismann, Reismann, ibid., p. 623 (по 2 сл. летальн., 2 вызд.). Tuttel ibid., p. 684 (1 сл. иск. вык. при неукр. рв. съ колляпс., вызд.). Coë, Crug, ibid., p. 684 (но 1 сл. иск. вык. съ смерт. исх.). Kraelzcr, ibid., 688. Cohnslein, p. 737 (2 случ.). Gehe, p. 816, Goffe, ibid., p. 816 (1 сл. иск. вык. съ вызд.). Lahmer, ibid., 876 (много случ. 1 иск. вык., вызд.). Schütz, ibid., p. 876 (2 сл. иск. вык.). Kirk, ibid., p. 879. Raetler, ibid, p. 860 (3 сл. иск. вык.). Воффъ, Медиц. Отч. акуш. кл. проф. Славянскаго съ 1834—1891 гг. дисер г., Спб. 1881, стр. 105 (1 случ. по сп. Vulliet, вызд.). Брюно, изъ по- ликл. проф. Рейна. Труды кіевск. ак. гин. общ., вып. 7 и 8. р. 149 (иск. вык. при коматозн. сост., смерть). Личкусъ, 1 сл. иск. вык. съ смерт. исх., цитир. у Нейштубе, Ж. ак. и ж. бол., 1891 г., кн. 12-я, 1892 г., кн. 1-я, стр. 37. Львовъ, Медиц. отч. Лихачевскаго отд., Казань, 1891.
1892. 1 G. Braun. С. f. G., р. 194, W. Fischel, ibid., p. 444. Keil., ibid, p. Grenwr, ibid., p. 505. Георгій Соловьевъ, изъ кл. проф. Макѣева, ibid, (предупрежд. отъ произв. иск. вык. при неукр. рв. на почвѣ множ. нейрита). Проф. Феноменовъ, опер. акуш., Казань, 1892, стр. 63 (1 сл. иск. вык. на V мѣсяцѣ, вызд.). Познанская (неукр. рв. при внѣ-маточн. берем., вызд.). Ж. акуш. и ж. бол., 1892, XII, стр. 1232. Choteau, ibid., p. 1235.

About the authors

N. D. Ginzburg

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com

DM

References

Supplementary files