A case of chronic postpartum uterine inversion. (inversio uteri puerperalis chronica.)

Abstract

Despite the fact that in all the manuals of Obstetrics and Women's Diseases, acute and chronic postpartum inversions of the uterus are rather thoroughly treated, however, not everyone, even a very busy obstetrician-gynecologist, has to deal with patients obsessed with this suffering.

Full Text

Несмотря на то, что во всѣхъ руководствахъ Акушерства и Женскихъ болѣзней довольно обстоятельно трактикуется объ острыхъ и хроническихъ послѣродовыхъ выворотахъ матки, однако далеко не всякому, даже и очень занятому акушеру-гинекологу, приходится имѣть дѣло съ больными, одержимыми этимъ страданіемъ. Въ любомъ изъ руководствъ, въ каждой статьѣ, посвященной этому вопросу, указывается на крайнюю рѣдкость послѣродоваго выворота и приводятся десятки и даже сотни тысячъ родовъ, имѣвшихъ мѣсто въ различныхъ родильныхъ домахъ, при чемъ не наблюдалось ни одного случая выворота матки. Такъ напр., Winckel [1]) на болѣе чѣмъ 17000 случаевъ родовъ не наблюдалъ ни одного случая послѣродоваго выворота матки; по Spiegelberg'y ^[2]),на 190000 родовъ въ Дублинскомъ родильномъ домѣ наблюдался всего одинъ случай выворота, а въ Вѣнѣ, въ клиникѣ проф. С. ѵ. Вгаип'а на 280.000 не наблюдался ни разу (Breus[3]); въ Надеждинскомъ родовспомогательномъ домѣ, въ С.-Петербургѣ, за послѣднія 48 лѣтъ его существованія не было ни одного случая послѣродоваго выворота ^[4]). Въ просмотрѣнномъ мною архивѣ Харьковской Акушерско-Гинекологической клиники за послѣднія 25 лѣтъ также не оказалось ни одного случая послѣродоваго выворота матки.

Совершенно иные результаты получимъ мы, если дадимъ себѣ трудъ заглянуть въ медицинскіе журналы послѣднихъ лѣтъ. Такъ, въ просмотрѣнной мною литературѣ за послѣднія 5—6 лѣтъ, чуть ли не въ каждомъ томѣ имѣется по нѣсколько сообщеній, трактующихъ о случаяхъ острыхъ или хроническихъ выворотовъ матки съ тѣмъ или инымъ исходомъ болѣзни.

Такое кажущееся противорѣчіе между тѣмъ, что даетъ статистика родильныхъ домовъ, и тѣмъ, что мы находимъ въ литературѣ, очень не трудно объяснить, если принять во вниманіе, что выворотъ матки, въ огромномъ большинствѣ случаевъ, представляетъ собою послѣдствіе дурно проведенныхъ родовъ, при которыхъ пособіе оказывается лицами, плохо подготовленными въ научномъ отношеніи, или и совершенно не имѣющими никакой подготовки (простыя бабки). Такія лица очень часто предпринимаютъ различныя грубыя манипуляціи, въ особенности въ третьемъ послѣдовомъ періодѣ родовъ.

Что роды служатъ наиболѣе частымъ этіологическимъ моментомъ выворотовъ матки, доказывается данными, приводимыми въ монографіи Crosse'а ⁵), изъ коихъ видно, что на 400 собранныхъ имъ случаевъ выворота матки,—350 имѣли непосредственною причиной родовой актъ и только 50 случаевъ обусловливались причинами, не имѣвшими никакого отношенія къ акту дѣторожденія. Изъ просмотрѣнныхъ мною 70-ти исторій выворотовъ матки и краткихъ рефератовъ ихъ, обнародованныхъ въ доступной мнѣ литературѣ ^[6]) за послѣднія 6 лѣтъ, 60 изъ нихъ находятся въ зависимости отъ родоваго акта и только 10 имѣютъ своимъ этіологическимъ моментомъ другія причины. Въ значительномъ большинствѣ, изъ этихъ 60 случаевъ послѣродоваго выворота матки, прямо указывается на грубыя, неосторожныя манипуляціи въ третьемъ періодѣ родовъ, какъ на непосредственную причину, послужившую толчкомъ къ образованію выворота.

Нашъ случай, въ этіологическомъ отношеніи, относится къ этой именно категоріи выворотовъ матки.

Случай этотъ слѣдующій:

Анна Л., мѣщанка города Ставрополя Кавказскаго, 22 лѣтъ, поступила въ Харьковскую Акушерско-Гинекологическую клинику 27-го ноября 1891 г. съ жалобами на постоянныя кровотеченія изъ половыхъ органовъ въ теченіе послѣднихъ трехъ лѣтъ.

Изъ разсказа ея мы узнаемъ, что она происходитъ изъ здоровой семьи, въ дѣтствѣ пользовалась прекраснымъ здоровьемъ и никогда, кромѣ легкихъ простудъ, ни чѣмъ не болѣла. Менструируетъ съ 15 лѣтъ, всегда правильно черезъ 3 недѣли на 4-ю, по 5 дней, безъ всякихъ болей; крови отдѣлялись всегда въ умѣренномъ количествѣ. 17-ти лѣтъ вышла замужъ и продолжала менструировать такъ же, какъ и до замужества. Мужъ больной вполнѣ здоровъ. Въ началѣ второго года своего замужества А. Л. забеременѣла, при чемъ беременность протекала вполнѣ нормально: больная чувствовала себя все время прекрасно и ни тошнотами, никакими либо другими непріятными осложненіями не страдала. Роды наступили въ срокъ и продолжались, по словамъ больной, всего 12 часовъ (отъ начала родовъ до рожденія плода). Силами природы родился живой, доношенный младенецъ. Простая повитуха, помогавшая ей при родахъ, не дождалась однако произвольнаго выхода послѣда, а вошла рукой въ рукавъ и съ такой силой потянула за пуповину, что больная почувствовала, какъ у нея внутри что-то оборвалось. Что было дальше—больная не знаетъ, такъ какъ съ нею случился глубокій обморокъ и она пришла въ сознаніе только на второй день послѣ родовъ. А. Л. пролежала послѣ родовъ въ постели ¹/₂ года и въ теченіе этого времени безпрерывно теряла кровь; кромѣ того, первыя недѣли послѣ родовъ, у нея была лихорадка, вздутіе и сильная болѣзненность живота; однако, ни тошнотъ, ни рвотъ у больной не было. А. Л. оставила постель только черезъ полъ-года по слѣ родовъ Кровотеченія къ этому времени хотя и уменьшились, но все же не прекращались вполнѣ и сильно ослабляли больную; характеръ ихъ однако нѣсколько измѣнился: три недѣли кровь отдѣлялась въ большомъ количествѣ, иногда со сгустками, а затѣмъ кровотеченія смѣнялись выдѣленіями, только слегка окрашенными кровью въ розовый цвѣтъ; отдѣленія эти продолжались недѣли двѣ, а потомъ наступало опять кровотеченіе. Такъ шло дѣло въ теченіе всѣхъ трехъ послѣднихъ лѣтъ. Во время этихъ періодическихъ кровотеченій больная страдала сильнымъ вздутіемъ живота, головными болями, болями внизу живота, чувствомъ напиранія на тазовое дно и затрудненнымъ мочеотдѣленіемъ. За пособіемъ больная обратилась только по оставленіи постели, т. е. черезъ ¹/₂ года послѣ родовъ. Мѣстные врачи, однако, ограничивались только назначеніемъ внутреннихъ средствъ, отъ которыхъ больная не получала никакого облегченія, почему и рѣшилась наконецъ послѣдовать совѣту одного изъ врачей «отправиться въ Харьковъ».

Анна Л. блондинка, средняго роста, умѣреннаго тѣлосложенія; мускулатура и подкожный жирный слой нѣсколько атрофированы; костная система уклоненій отъ нормы не представляетъ; грудные и брюшные органы также нормальны. Рѣзко выраженная блѣдность лица и видимыхъ слизистыхъ оболочекъ. Наружные половые органы развиты правильно: малыя губы выдаются изъ-за большихъ, слегка пигментированы; клиторъ развитъ умѣренно; промежность цѣла. Въ рукавѣ, на разстояніи 1—2 сантиметровъ отъ входа его, изслѣдующій палецъ наталкивается на довольно плотное, легко кровоточащее съ бархатистой поверхностью тѣло, величиной нѣсколько болѣе куринаго яйца. Тѣло это по направленію вверхъ, къ наружному зѣву матки, постепенно съуживается, образуя какъ бы ножку фибрознаго полипа; толщина этой ножки, приблизительно, около 2—3 сантиметровъ. При болѣе тщательномъ изслѣдованіи оказывается, что стѣнки растянутаго маточнаго зѣва по всей своей окружности переходятъ непосредственно въ ткань выдающагося изъ него тѣла, образуя какъ бы неглубокую бороздку, въ чемъ легко убѣдиться какъ при дигитальномъ изслѣдованіи, такъ и при изслѣдованіи маточнымъ зондомъ. Производя двойное ручное изслѣдованіе черезъ рукавъ и наружные брюшные покровы, можно легко убѣдиться въ отсутствіи матки на ея обычномъ мѣстѣ и, наоборотъ, ясно удается прощупать легкое воронкообразное вдавленіе тотчасъ за растянутымъ наружнымъ маточнымъ зѣвомъ. При изслѣдованіи зеркалами Sims’a оказывается, что выдающееся въ просвѣтъ рукава темно-краснаго цвѣта, съ бархатистой поверхностью, тѣло имѣетъ грушевидную форму; по угламъ, у нижняго конца этого тѣла, съ правой и лѣвой его стороны замѣчаются два небольшихъ, симметрично расположенныхъ, точечныхъ углубленія—маточныя отверстія фаллопіевыхъ трубъ.

На основаніи данныхъ, полученныхъ какъ путемъ объективнаго изслѣдованія, такъ и путемъ распроса больной, былъ поставленъ діагнозъ полнаго хроническаго послѣродоваго выворота матки.

На другой день по поступленіи больной въ клинику, т. е. 28 ноября, была произведена первая попытка вправить матку ручными пріемами безъ наркоза больной, но никакихъ удовлетворительныхъ результатовъ этой попыткой добиться не удалось. Проспринцевавъ послѣ этого рукавъ 2% растворомъ карболовой, а затѣмъ 4% растворомъ борной кислоты, своды рукава были выполнены 10% іодоформенной марлей, тѣло инвертированной матки также закрыто той же марлей, а вся остальная часть рукава была туго набита тампонами изъ стерелизованной гигроскопической ваты. Въ виду болей, ощущаемыхъ больной въ нижней части живота, послѣ неудавшейся попытки ручнаго вправленія, ей былъ положенъ на нѣсколько часовъ пузырь со льдомъ на низъ живота.

Дальнѣйшее лѣченіе, вплоть до 8 декабря, заключалось въ примѣненіи кольпейринтера, при чемъ, для удержанія матки въ центральномъ положеніи, т. е. съ цѣлью препятствовать маткѣ отклоняться къ той или другой стѣнкѣ рукава, своды туго тампонировались іодоформенной марлей. Разъ въ сутки рукавъ тщательно проспринцевывался растворами карболовой и борной кислотъ, точно также и кольпейринтеръ, передъ каждымъ новымъ введеніемъ его, тщательно вымывался мыломъ и клался на четверть часа въ растворъ сулемы 1:1000. Количество жидкости, служившей для наполненія кольпейринтера, равнялось 350, а послѣдній разъ 450 граммамъ. Для наполненія кольпейринтера брался 4% растворъ борной кислоты.

Въ теченіе всѣхъ 10 дней, въ которые примѣнялся кольпейринтеръ, больная чувствовала себя хорошо: кольпейринтеръ переносился ею довольно легко; температура во все это время была совершенно нормальна и только 2-го и 3-го декабря поднималась по вечерамъ до 38,5° и 38°, падая по утрамъ до 36,6°; всѣ же остальные дни температура держалась въ предѣлахъ нормы: утромъ 36,8°—37,1°, вечеромъ 37°—37,5°. Только 2-го и 3-го декабря, т. е. въ дни повышенія температуры, больная чувствовала боли внизу живота и, благодаря этому, довольно плохо проводила ночь. 8 декабря, подъ наркозомъ, была произведена проф. Н. Ф. Толочинивымъ вторая, энергичная попытка вправить матку ручными пріемами, оказавшаеся также безуспѣшной, какъ и первая. Больная была выведена изъ наркоза; рукавъ тщательно продезинфицированъ и затампонированъ іодоформенной марлей и ватными тампонами; на низъ живота положенъ пузырь со льдомъ.

Въ виду того, что 10-дневное примѣненіе кольпейринтера, также какъ и двухкратная попытка ручнаго вправленія, не дали никакихъ благопріятныхъ результатовъ—было рѣшено приступить къ ампутаціи инвертированной матки.

Со дня второй попытки ручнаго вправленія (8 декабря) и до дня, въ который приступлено было къ операціи (15 декабря), температура все время держалась въ предѣлахъ нормы: утромъ 36,6°—37°, вечеромъ 37°—37,5°; лѣченіе заключалось въ ежедневныхъ прополаскиваніяхъ и въ тугой тампонадѣ рукава іодоформенной марлей и стерелизованными ватными тампонами. Тампонада служила теперь, съ одной стороны, какъ дальнѣйшая попытка вправленія инвертированной матки, съ другой- какъ кровоостанавливающее средство, такъ какъ больная, и безъ того сильно анемичная, продолжала терять кровь, хотя и въ небольшомъ количествѣ.

Кольпейринтеръ былъ оставленъ какъ потому, что онъ не оказывалъ какого либо благопріятнаго дѣйствія, такъ главнымъ образомъ и потому, что въ послѣдніе дни его примѣненія отдѣленія, не смотря на тщательно проводившуюся антисептику, начали пріобрѣтать очень дурной запахъ и на слизистой оболочкѣ инвертированной матки появились въ значительномъ количествѣ ссадины и пленки грязновато-желтаго цвѣта.

15 декабря, какъ уже сказано выше, приступлено къ операціи, ампутаціи инвертированной матки (Amputatio uteri inversi). Больная была захлороформирована; рукавъ тщательно продезинфецированъ растворами сулемы (1:5000) и карболовой кислоты (2%) и операціонное поле широко раскрыто зеркалами Sims’a; матка у дна захвачена Мюзеевскими щипцами и низведена возможно ниже; затѣмъ, иглой Гепнера у основанія (ножки) инвертированной матки, приблизительно на 1 сантиметръ ниже желоба, образуемаго наружнымъ маточнымъ зѣвомъ, проведены черезъ всю толщу маточной шейки три крѣпкихъ лигатуры изъ толстаго (№ 12-й) плетенаго шелка, которыя, будучи скрещены другъ съ другомъ такъ, какъ это дѣлается при перевязкѣ ножки кисты,—были крѣпко затянуты и завязаны; отступивъ послѣ этого сантиметра на 1¹/₂ внизъ отъ мѣста перевязки инвертированной матки, нѣсколько ниже (resp. выше) внутренняго зѣва, поперечнымъ разрѣзомъ было отдѣлено дно и верхняя часть тѣла матки Разрѣзъ былъ сдѣланъ такъ, что поверхность его образовала какъ бы конусъ, верхушкой обращенный вверхъ, къ воронкѣ. Концы перерѣзанныхъ фаллопіевыхъ трубъ были перевязаны отдѣльно. Сшиваніе краевъ раны произведено такимъ образомъ, что сначала былъ наложенъ на брюшинный покровъ рядъ узловатыхъ швовъ изъ тонкаго (№ 4-й) шелка, а потомъ рядомъ глубокихъ, проходившихъ черезъ всю толщу стѣнокъ культи, и поверхностныхъ узловатыхъ швовъ изъ болѣе толстаго (№№ 8-й и 6-й) шелка были соединены края культи. Форма культи получилась такая же, какъ и при надвлагалищной ампутаціи матки (по Schroeder'у) только въ обратномъ видѣ. По окончаніи операціи рукавъ былъ вновь проспринцованъ растворами сулемы и карболовой кислоты и затампонированъ іодоформенной марлей и ватными тампонами. Больная была выведена изъ наркоза и перенесена въ палату. На низъ живота положенъ пузырь со льдомъ, который продолжали держать въ теченіе первыхъ двухъ сутокъ въ виду болей, ощущавшихся больной внизу живота и, въ особенности, въ лѣвой паховой области. 17 декабря А. Л. была перетампонирована въ первый разъ послѣ операціи, при чемъ культя оказалась уже вправившейся; наружный маточный зѣвъ имѣлъ видъ широкой поперечной щели, свободно пропускавшей конецъ указательнаго пальца: изъ канала начавшей формироваться шейки выдѣлялось слизисто-гнойное, окрашенное кровью, отдѣленіе.

Дальнѣйшее послѣопераціонное лѣченіе, вплоть до 26 декабря, заключалось въ ежедневномъ промываніи рукава растворами 2% карболовой и 4% борной кислотъ и въ тампонадѣ рукава іодоформенной марлей. Больная чувствовала себя хорошо: аппетитъ и сонъ были удовлетворительны, температура, пульсъ и дыханіе въ предѣлахъ нормы; отдѣленія постепенно приняли чисто гнойный характеръ.

26 декабря вечеромъ, при легкомъ ознобѣ, температура поднялась до 39,7°, пульсъ 102.

27 декабря утромъ t° 38°, вечеромъ 39°. Больная жаловалась на общую слабость, головную боль и боль внизу живота, въ особенности съ лѣвой стороны.

Назначенъ пузырь со льдомъ на низъ живота, а внутрь солянокислый хининъ по 5 гранъ, 3 раза въ день.

Слѣдующіе два дня температура держалась въ предѣлахъ нормы.

30 декабря вечеромъ ознобъ, температура 40°, пульсъ 108 въ м.

31 декабря утромъ температура 39°, вечеромъ 39,2°.

Къ прежней терапіи больной прибавлено еще постоянное орошеніе рукава 4% растворомъ борной кислоты, примѣнявшееся въ теченіе недѣли.

Слѣдующіе три дня температура хотя и была еще повышена, но замѣтно начала падать и къ 4-му января 1892 года пала до нормы, оставаясь таковою вплоть до выписки больной изъ клиники, т. е. до 24 января 1892 г.

Выше упомянутое поднятіе температуры обусловливалось лѣвостороннимъ параметритомъ, образованіе котораго совпало какъ разъ съ временемъ нагноенія и отдѣленія наложенныхъ на маточную культю швовъ. 18 января отошелъ и предварительно наложенный на ножку инвертированной матки цѣпотчатый шовъ, а 24-го больная чувствовала себя уже настолько окрѣпшей, что пожелала выписаться изъ клиники.

При осмотрѣ больной въ день ея выписки оказалось, что portio vaginalis uteri длиной около 1¹/₂ сантиметровъ, почти цилиндрической формы; зѣвъ, въ видѣ поперечной щели, имѣетъ два боковыхъ доходящихъ почти до сводовъ надрыва, съ трудомъ пропускаетъ конецъ пальца. Лѣвосторонній параметритъ подъ вліяніемъ горячихъ рукавныхъ впрыскиваній и іодоформенныхъ суппозиторіевъ, примѣнявшихся съ 6 января вплоть до выписки больной, всосался безслѣдно. Остатокъ матки совершенно подвиженъ и безболѣзненъ.

Для полноты исторіи болѣзни Анны Л. считаю нужнымъ прибавить, что ткань ампутированной части матки была очень плотна и при попыткахъ произвести реинверсію на свѣжемъ препаратѣ добиться этого вполнѣ не удавалось, не смотря на примѣненіе довольно значительной силы, т. е. полной реинверсіи даже на вырѣзанной маткѣ достигнуть не удалось, хотя на брюшинной поверхности удаленной части матки не было и слѣдовъ какихъ бы то пи было сращеній.

Микроскопическое изслѣдованіе ампутированной части матки обнаружило почти полное исчезновеніе слизистой оболочки матки и маточныхъ железъ, расширеніе кровеносныхъ сосудовъ и утолщеніе стѣнокъ ихъ, въ особенности артерій, расширеніе лимфатическихъ и лимфатическихъ пространствъ и небольшое увеличеніе интерстиціальной соединительной ткани; мышечная ткань матки особыхъ измѣненій не представляетъ. Словомъ, обнаружены измѣненія, указывающія на существовавшее кровопереполненіе маточныхъ сосудовъ, въ зависимости отъ затрудненнаго оттока крови и лимфы въ инвертированной маткѣ и на хроническій метритъ.

Такимъ образомъ нашъ случай, какъ это видно изъ только что приведенной исторіи болѣзни, въ этіологическомъ отношеніи принадлежитъ къ наиболѣе часто встрѣчающимся формамъ выворотовъ и, слѣдовательно, иного какого-либо интереса, кромѣ рѣдкости своей, не представляетъ. Эта то рѣдкость выворотовъ матки вообще и побудила меня описать имѣвшійся въ нашей клиникѣ случай.

Въ заключеніе считаю не лишнимъ обратить вниманіе товарищей на цѣпотчатый шовъ, примѣненный въ данномъ случаѣ проф. Н. Ф. Толочгіновымъ, вмѣсто горячо рекомендуемой эластической лигатуры⁷), и никѣмъ, на сколько мнѣ извѣстно изъ литературныхъ данныхъ, въ подобныхъ случаяхъ еще не примѣнявшійся. Шовъ этотъ, давая возможность оперировать такъ же безкровно, какъ и при примѣненіи эластическаго жгута, имѣетъ предъ послѣднимъ то громадное преимущество, что при цѣпотчатомъ швѣ намъ нечего бояться соскальзыванія лигатуры (эластической). Обстоятельство это особенно важно въ томъ именно случаѣ, если намъ придется имѣть дѣло съ легко рвущеюся тканью инвертированной матки, гдѣ слѣдовательно закрытіе швомъ поверхности разрѣза окажется невозможнымъ.

¹ Dr. F. Winckel. Lehrbuch der Geburtshülfe. Leipzig. 1889. s. 753.

^[2]   Отто Шнигельбергъ. Учебникъ Акушерства. 2-е (Русское) изданіе 1885 г. стр. 659.

³ Breus. Wien. med. Wochscenhr. За 1882 г. № 7., Centralbl. f. Gynäk.

1882. стр. 495.

^[4]    Вастенъ. Медицинскій Вѣстникъ 1883 г.

⁵ Crosse. См. руководство къ Патолог. и терапіи женск. половой сферы М. Горвица, ч. 2-я, вып. 1-й, 1876 г., стр. 794.

^[6] Журн. Акуш. и Женек. бол., Врачъ, Centralbl. für Gynäkologie.

⁷ См. частная патологія и терапія женскихъ болѣзней проф. К. Ѳ. Славянскаго. Томъ 1-й. 1888 г.