102. Dührssen. Der Werth der tiefen Cervix — u. Scheidendamm-Ein-schnite in der Geburtshülfe. (Archiv f. Gynäk. Vol. 44, p. 413). The importance of deep incisions in the cervix, vagina and perineum in obstetrics

Full Text

Цитированнымъ трудомъ Dührssen заканчиваетъ цѣлый рядъ обстоятельныхъ работъ по вопросу о значеніи вышеуказанныхъ надрѣзовъ во время родовъ. Первая работа появилась въ 1890 г. (Arch. f. Gyn. т. 37, тетр. 1), затѣмъ слѣдовали продолженія и въ Therapeut. Monatshefte за май 1890 г. и въ Берлинскомъ акуш. обществѣ (Centr. f. Gyn. 1890, стр. 245 и 283) и на междунар. конгрессѣ въ Берлинѣ (Arch. f. Gyn. т. 39, стр. 128). Въ статьѣ же: «Beitrag, zur Anatomie Physiologie und Pathologie der Portio vaginalis uteri» (Arch. f. Gynäk. т. 41, тетр. 2) Dührssen, доказывая, что у старыхъ перворождающихъ въ ткани влагалищной части матки имѣется либо прирожденная, либо пріобрѣтенная недостаточность эластическихъ волоконъ (Altersschwund, der elastischen Fasern), приходитъ къ заключенію, что, въ виду сказанныхъ измѣненій, механическое расширеніе шейки матки нераціонально и что въ соотвѣтственныхъ случаяхъ необходимо кровавое расширеніе его. Въ статьѣ же «Ueber Eclampsie» (Arch. f. Gyn. т. 42 и 43) авторъ доказываетъ пригодность и цѣлесообразность своего метода родоразрѣшенія при названномъ осложненіи родоваго акта. Въ послѣднемъ же своемъ трудѣ Dührssen, собравъ весь матеріалъ за 4³/₄ года и слѣдя за дальнѣйшей судьбой оперированныхъ, отвѣчаетъ на разные вопросы, возникшіе во время преній по поводу предложеннаго имъ новаго метода родоразрѣшенія.

Но чтобы хотя вкратцѣ познакомить читателя съ сущностью ученія Dührssen'а мнѣ приходится вернуться къ первой его работѣ.

Надрѣзами, говоритъ Dührssen, въ случаяхъ неподатливости зѣва достигаются: 1) болѣе скорое окончаніе родовъ путемъ силъ потугъ; 2) избѣжаніе угрожающаго разрыва шейки матки; 3) возможность немедленнаго оперативнаго окончанія родовъ. Къ первой группѣ относятся случаи Atresiae или Conglutinationis orif. ext. uteri; ко второй группѣ—случаи истонченія нижняго отрѣзка матки, т. е. цервикальнаго канала при закрытіи зѣва. Въ третью группу D. вноситъ случаи первыхъ двухъ группъ, но въ болѣе позднемъ періодѣ родоваго акта и случаи недостаточнаго открытія зѣва или вслѣдствіе первичной слабости потугъ, или ранневременнаго излитія водъ.

Переходя затѣмъ къ самимъ надрѣзамъ на шейки матки, D. въ различіе отъ надрѣзовъ примѣнявшихся и рекомендовавшихся до него, признаетъ только такіе надрѣзы, которые идутъ отъ orif. ext. uteri до прикрѣпленія шейки матки къ сводамъ (bis zum Ansatz der Scheide), числомъ 4: два по бокамъ, одинъ спереди и одинъ сзади, этимъ устраняя всякое препятствіе для скораго и успѣшнаго окончанія родовъ. Впрочемъ не всегда D. примѣняетъ 4 надрѣза, а смотря по интенсивности препятствія онъ въ извѣстныхъ случаяхъ ограничивается и двумя только надрѣзами. Изъ способа надрѣзовъ и цѣли, которая имъ преслѣдуется, видно, что центръ тяжести лежитъ въ случаяхъ третьей группы, т. е. въ случаяхъ, гдѣ показано скорѣе оперативное окончаніе родовъ и этому окончанію мѣшаетъ недостаточное открытіе зѣва.

Вообще же расширеніе orif. ext. uteri посредсmвoмъ надрѣзовъ имѣетъ только смыслъ въ томъ случаѣ, если не только внутренній зѣвъ, но и вся над влагалищная часть шейки матки уже открыты.

Практическое значеніе этого способа говоритъ Dührssen становится яснымъ при взглядѣ на то, какъ обыкновенно ведутся роды при недостаточно открытомъ зѣвѣ. При показаніяхъ къ окончанію родовъ у перворождающей со стороны плода большая частъ акушеровъ ничего не дѣлаетъ. Другіе же, особенно въ Англіи и Америкѣ, накладываютъ щипцы или въ соотвѣтственныхъ случаяхъ дѣлаютъ экстракцію за ножки. Въ обоихъ случаяхъ, какъ при выжидательномъ методѣ, такъ и при активномъ, плодъ постоянно погибаетъ, или вслѣдствіе продолжительности родовъ, или вслѣдствіе труднаго извлеченія. Въ обоихъ опять-таки случаяхъ и мать подвергается опасности—въ первомъ отъ возможности инфекціи (длительность родовъ), а во второмъ отъ разрывовъ шейки матки, идущихъ иногда гораздо дальше прикрѣпленія къ рукаву. Если же показаніемъ къ окончанію родовъ въ такихъ случаяхъ является состояніе матери, то и тутъ щипцы, или экстракція за ножки, не даютъ лучшихъ результатовъ, какъ для матери, такъ и для плода. Многіе даже перфорируютъ и, уже пожертвовавъ плодомъ при экстракціи краніопластомъ, получаютъ иногда глубокій разрывъ шейки матки.—«Если собирать,—говоритъ Dührssen,—тѣ случаи, гдѣ только вслѣдствіе неподатливости мягкихъ частей, на первомъ планѣ, вслѣдствіе неподатливости зѣва, или матъ, или плодъ, или оба вмѣстѣ погибли, мы получили бы большіе цифры.

Совѣтуя примѣненіе своего способа надрѣзовъ при выпаденіи пуповины у перворождающихъ, при эклампсіи, при предлежаніи послѣда, главнымъ же образомъ при ранневременномъ излитіи водъ, и у старыхъ перворождающихъ, D. исключаетъ случаи, осложненные новообразованіями гениталій, съуженіями рукава, Anaemia perniciosa, Chorea, болѣзнями сердца, легкихъ, инфекціонными болѣзнями, маляріей, желтухой, сифилисомъ, хроническимъ нефритомъ и наконецъ осложненные разрывомъ пуповины.

Какъ извѣстно, всѣ авторы, писавшіе о родахъ у старыхъ перворождающихъ, указываютъ на значительную смертность послѣднихъ и дѣтей, находящуюся въ зависимости отъ слабости потугъ и неподатливости мягкихъ родовыхъ путей. Послѣдствія указанныхъ двухъ причинъ D. совѣтуетъ устранять глубокими надрѣзами. Вопросъ о показаніи къ надрѣзамъ на влагалищную часть матки. D. ставитъ также въ зависимость отъ конфигураціи таза. Только при легкихъ степеняхъ съуженія послѣдняго, гдѣ препятствіемъ къ скорому окончанію родовъ главнымъ образомъ является недостаточное открытіе зѣва, онъ прибѣгаетъ къ надрѣзамъ, либо для профилактическаго поворота, либо для наложенія щипцовъ. Причемъ D. совѣтуетъ при фиксированной, но высоко стоящей головкѣ прибѣгнуть къ способу Hofmeier'а (наружными пріемами вдавливать головку въ тазъ).

Техника надрѣзовъ на влагалищную часть матки по Dührssen'y слѣдующая: взявъ край наружнаго зѣва между среднимъ и указательнымъ пальцами лѣвой руки, правой рукой дѣлаются надрѣзы обыкновенными Зиболь- довскими ножницами. Но подобная техника иногда не достаточна, особенно при растяжимости и тонкости краевъ. Въ такихъ случаяхъ D. захватываетъ край зѣва, который подлежитъ надрѣзу двумя пулевыми щипцами и тогда только подъ контролемъ пальцевъ надрѣзаетъ. Надрѣзы эти никогда не зашиваются. Кровотеченіе послѣ надрѣзовъ было всегда крайне ограниченное болѣе обильная потеря крови бывала слѣдствіемъ атоніи матки.

Въ случаяхъ,—говорить D.,—гдѣ показаны глубокіе надрѣзы на влаг. ч. матки, ими одними въ большинствѣ случаевъ ограничиться нельзя. По устраненіи препятствія со стороны наружнаго зѣва, наступаетъ задержка къ скорому окончанію родовъ со стороны рукава и промежности, которыя при нормальномъ теченіи родоваго акта медленно растягиваются. При наложеніи же щипцовъ на высокостоящую головку, скорому извлеченію послѣдней препятствуютъ не растяженные еще рукавъ и промежность, главнымъ образомъ—Levator ani u Constrictor cunni. Во избѣжаніе глубокихъ разрывовъ D. не довольствуется поверхностными надрѣзами въ Introitus vaginae. Натянувъ головку щипцами, D. дѣлаетъ глубокіе (4 ctm.) надрѣзы по направленію къ Tuberа ischii. Кожный разрѣзъ на промежности не превышаетъ 2 ctm. Разрѣзы ножемъ D. предпочитаетъ такимъ ножницами. По удаленіи этого препятствія щипцы всегда немедленно удавались. Надрѣзы эти, конечно, по удаленіи послѣда зашивались.

Въ послѣднемъ своемъ трудѣ (Arch. f. Gyn. Т. 44) D., собравъ свой матеріалъ за 4³/₄ года, приходитъ къ слѣдующимъ выводамъ. Въ глубокихъ надрѣзахъ на шейку матки въ соединеніи съ инцизіями во влагалище-промежность или въ пользованіи только послѣдними мы имѣемъ методъ, устраняющій препятствіе при недостаточно открытыхъ мягкихъ частяхъ родоваго канала. Этотъ методъ при правильномъ употребленіи его и должной антисептикѣ не опасенъ во всѣхъ случаяхъ, гдѣ предварительно роженица не была заражена.

Глубокими надрѣзами во влагалищную часть матки мы можемъ избѣгнуть перфораціи живаго плода или ожиданія произвольной смерти послѣдняго, можемъ избѣгнуть кесарскаго сѣченія и искусственныхъ преждевременныхъ родовъ тамъ, гдѣ препятствіемъ къ окончанію родовъ главнымъ образомъ служитъ недостаточность открытія влагалищной части матки.

Въ 28 случаяхъ авторъ, предпочтивъ свой методъ надрѣзовъ, избѣгъ перфораціи плода, замѣнивъ ее 24 раза щипцами, 2 раза поворотомъ и экстракціей, 1 разъ извлеченіемъ за ножку. Результаты: умерли 1 мать и 1 плодъ, что= 3,7%. Смертность матерей такимъ образомъ равна или даже ниже, чѣмъ при перфораціи, смертность же дѣтей меньше на 96,3%.

Надрѣзами на влагалище-промежность мы избѣгаемъ форсированныхъ извлеченій щипцами, вслѣдствіе которыхъ въ большинствѣ случаевъ дѣти погибаютъ, а матерямъ наносятся глубокіе разрывы. Изъ 29 такихъ случаевъ смертность дѣтей была 0, смертность матерей 6,9%. Единственнымъ показаніемъ къ глубокимъ надрѣзамъ на влаг. ч. матки и влагалище-промежность, которое въ большинствѣ случаевъ имѣетъ мѣсто при эклампсіи, при преждевременномз излитіи водъ и у старыхъ перворождающихъ, должно служить опасеніе за жизнь матери или плода.

Существеннымъ условіемъ удачи оперативнаго окончаніи родовъ въ такихъ случаяхъ должны быть отсутствіе болѣе значительной узости таза и слишкомъ большой головки. Значительно также способствуетъ удачѣ скораго окончанія родовъ вдавливаніе высокостоящей головки въ тазъ и косое наложеніе щипцовъ.

Что касается техники инцизій на шейку, авторъ совѣтуетъ 4 надрѣза до сводовъ—первый сзади, затѣмъ 2 боковыхъ, послѣдній спереди. На влагалище-промежность D. совѣтуетъ одинъ глубокій надрѣзъ между anus и Tuber ischii dextrum. Рукавный надрѣзъ зашивается непрерывнымъ кэтгутовымъ швомъ, промежностная рана—обыкновенными узловатыми, но глубокими швами.

About the authors

B. Feinberg

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files