On the question of extrauterine pregnancy

Abstract

From the history of surgical practice in general and surgery of the abdominal cavity in particular, there are not many departments, the development of which would take as much work as the department of ectopic pregnancy. We find the first information about cases of ectopic pregnancy at Carpens in 1522.

Full Text

Изъ исторіи хирургической практики вообще и хирургіи брюшной полости въ частности не много найдется отдѣловъ, на разработку которыхъ было бы положено столько труда, какъ на отдѣлъ о внѣматочной беременности. Первыя свѣдѣнія о случаяхъ эктопической беременности мы находимъ у Carpens'а ¹) въ 1522 году.

Примѣчаніе. Подробно излагать въ своемъ краткомъ очеркѣ исторію этого вопроса я не считаю удобнымъ, тѣмъ болѣе, что каждый желающій можетъ найти историческія подробности у Змигродскаго ^[2]) и Кlеіпwächter’а ^[3]).

Съ этого времени вопросъ этотъ все чаще и чаще ставился на очередь, но, за отсутствіемъ эмбріологическихъ свѣдѣній съ одной стороны и вслѣдствіе шаткости и неточности діагностическихъ пріемовъ съ другой, вопросъ этотъ такъ и оставался открытымъ. Нѣкоторый свѣтъ удалось пролить на эти

загадочныя до тѣхъ поръ явленія изслѣдованіямъ Regnier de Graaf'а ^[4]), но только съ появленіемъ въ свѣтъ знаменитаго открытія К. фонъ-Бэра ^[5] ) и затѣмъ изслѣдованія Еschericht'а⁶) удалось изслѣдователямъ уяснить себѣ хотя только способъ возникновенія этихъ аномалій беременности. Собственно говоря, внѣматочной беременностью, какъ показываетъ уже и самое названіе, называется такая форма беременности, когда яйцо не достигаетъ полости матки, а, задержавшись гдѣ либо на пути къ этой послѣдней, оплодотворяется и начинаетъ развиваться. Сообразно съ мѣстомъ прикрѣпленія и развитія яйца беременность получаетъ свое названіе. Первая классификація внѣматочной беременности была дана Bianchi въ 1752 году и, упрощенная затѣмъ Böhmer'омъ ^[7]), остается принятой и до сихъ поръ; вотъ она: gestatio ovarica, tubaria et abdominalis. Впослѣдствіи классификація эта пополнена еще слѣдующими формами: graviditas interstitialis (Schmitt ^[8]), tubo-abdominalis, tubo-uterina, tubo-ovarica, беременность въ зачаточномъ рогу при nterus-bicornis и, наконецъ, graviditas cysto-tubo-ovarica. Послѣдней формы до сихъ поръ наблюдалось только 2 случая: Vuillet ^[9]) и Caseaux ^[10]). Насколько вопросъ о внѣматочной беременности занимаетъ умы изслѣдователей, можно судить изъ того, что въ статьѣ Kleinwächter'а (см. выше) собрано 578 случаевъ, при чемъ въ это число не вошли такія работы, какъ: Змигродскаго (см. в.), Смольскаго[11]), Штольца ^[12]), Отта ^[13]), Крассовскаго ^[14]), Котелянскаго ^[15]) и Ernst'а Carstenn'а ¹⁶). Просматривая литературу за послѣдніе два рода, я нашелъ 198 описанныхъ случаевъ внѣматочной беременности. Весь этотъ матеріалъ я нахожу возможнымъ подраздѣлить на слѣдующія рубрики.

I. Graviditas tubaria—161 случай.

1. Разрывъ мѣшка до операціи 65 случаевъ.

1. Безъ оперативнаго пособія прошло 14 случаевъ (5 со смертельнымъ исходомъ).
2. Полное удаленіе плоднаго мѣшка per laparotomiam 45 случаевъ (3 смертельныхъ случая).
3. Лапаротомія съ пришиваніемъ стѣнокъ мѣшка къ брюшной ранѣ — 6 случаевъ.

B.Случаи graviditas tubaria безъ разрыва мѣшка—36 случаевъ.

1. Полная экстирпація мѣшка per laparotomiam —35 случаевъ.
2. Разрѣзъ мѣшка, вшиваніе его въ брюшную рану и дренажированіе его полости—3 случая.

C. Случаи, оперированные per vaginam—6 случаевъ (1 случай съ летальнымъ исходомъ).

D. Случаи, окончившіеся абортомъ—9.

1. Абортъ въ полость матки—2 случая, одинъ изъ которыхъ (двойни) окончился летально, а другой былъ излѣченъ безъ хирургическаго вмѣшательства.
2. Абортъ въ полость живота—7 случаевъ; изъ нихъ въ пяти случаяхъ была сдѣлана лапоротомія съ экстирпаціей мѣшка; въ одномъ случаѣ вшиваніе мѣшка въ брюшную рану и дренажъ, и въ одномъ случаѣ разрѣзъ чрезъ задній сводъ влагалища и тампонада полости мѣшка.

Примѣчаніе. Во всѣхъ остальныхъ 45 случаяхъ способъ оперированія точно не указанъ.

II. Graviditas abdominalis - 15 случаевъ; изъ нихъ въ 8 случаяхъ полное удаленіе плоднаго мѣшка; въ 5—вшиваніе мѣшка въ брюшную рану, при чемъ въ одномъ случаѣ плодъ вполнѣ доношенный остался живъ; въ двухъ случаяхъ (1—exitus laetalis) былъ сдѣланъ разрѣзъ чрезъ задній сводъ влагалища.

III. Graviditas ovarica—4 случая съ экстирпаціей мѣшка.

IV. Graviditas tubo-abdominalis—3 случая; одинъ излѣченъ безъ хирургической помощи, 2 окончились летально post Іароrotomiam.

V. Сложная беременность: одинъ случай тубарной и абдоминальной беременности; два случая одновременно существовавшей внутри и внѣматочной беременности: въ одномъ изъ нихъ роды доношеннымъ ребенкомъ до операціи (graviditas abdominalis, экстракція мѣшка, выздоровленіе), а въ другомъ выкидышъ послѣ операціи (частичное изсѣченіе мѣшка тубарной беременности); 1 случай graviditas tubaria bilateralis.

VI. Graviditas in cornu rudimentario uterus bicornis — 1 случай; лапоротомія по поводу разрыва рога, exitus laetalis.

VII. Eliminatio foetus—3 случая.

VIII. Lithopaedion—3 случая; изъ которыхъ одинъ—случайная находка во время аутопсіи.

Примѣчаніе. Во всѣхъ остальныхъ, не вошедшихъ сюда, случаяхъ форма беременности не была точно указана.

Діагностическіе пріемы наши въ настоящее время настолько улучшились, что громадная масса тѣхъ случаевъ, которые въ прежнее время сходили подъ діагнозомъ haematocoele, теперь оказываются въ рубрикѣ внѣматочной беременности. Рѣдкій № любаго Акушерско-Гинекологическаго журнала, рѣдкое засѣданіе Акушерско-Гинекологичеcкаго Общества проходитъ безъ сообщеній о внѣматочной беременности. Въ то время, какъ прежде авторы (Band l[17]), Крассовскій ^[18]), Толочиновъ ^[19]), Spiegelberg, Schroeder, Depaul [20]) признавали постановку діагноза внѣматочной беременности въ большинствѣ случаевъ чрезвычайно трудной, въ данное время большинство случаевъ уже не ускользаетъ отъ вниманія врачей; такъ, во всѣхъ 14 случаяхъ, за исключеніемъ одного, (см. 6 случаевъ въ работѣ д-ра Иванова въ Журн. Ак. и Жен. Болѣзней, 1892, № 2 и № 3), бывшихъ въ нашей клиникѣ, діагнозъ былъ поставленъ ante operationem.

Къ числу діагностическихъ признаковъ внѣматочной беременности нужно отнести такіе, которые во 1) зависятъ непосредственно отъ увеличенія забеременѣвшаго органа (труба,яичникъ, зачаточный рогъ двурогой матки) и 2) такіе, которые являются вслѣдствіе симптоматическаго вліянія беременности, какъ таковой, на весь организмъ. Къ числу первыхъ относятся: увеличеніе самого забеременѣвшаго органа; разстройства въ сосѣднихъ частяхъ (мочевой пузырь, кишечникъ) вслѣдствіе давленія на нихъ; воспалительныя явленія въ области развитія мѣшка внѣматочной беременности. Къ числу вторыхъ: увеличеніе матки (гипертрофія и гиперплазія ея мышечныхъ волоконъ); образованіе membranae deciduae; застойныя явленія во влагалищѣ; упорное кровотеченіе изъ матки; увеличеніе грудей и отдѣленіе ими молозива; отсутствіе менструацій (хотя этотъ признакъ далеко не всегда находится на лицо); явленія раздраженія брюшины (тошнота, vomitus gravidarum); субъективные признаки (извращеніе вкуса, привычекъ); шумъ въ сосудахъ мѣшка (съ 4 мѣсяца), контуры плода и его движеніе; пульсація въ сводахъ; прощупываніе иногда матки отдѣльно отъ опухоли. Въ дальнѣйшемъ теченіи беременности сюда еще могутъ присоединиться: признаки разрыва мѣшка (схваткообразныя боли внизу живота, признаки остраго малокровія, явленія перитонита) и отхожденіе membranae deciduae. Впрочемъ, этотъ послѣдній признакъ далеко не постояненъ, такъ какъ отпадающая оболочка можетъ оставаться въ маткѣ и подвергнуться процессу обратнаго развитія. (Martin, Оттъ и др.). Кромѣ того, проф. Оттъ (Врачъ, 1893) очень рекомендуетъ производить съ діагностической цѣлью выскабливаніе слизистой оболочки матки и микроскопическое изслѣдованіе удаленныхъ такимъ образомъ кусочковъ. Таковы въ общихъ чертахъ признаки внѣматочной беременности, признаки настолько многочисленные, что по нимъ въ большинствѣ случаевъ съ большей или меньшей степенью вѣроятія, порою путемъ исключенія, но все таки можно бываетъ поставить діагнозъ внѣматочной беременности. Далеко не такіе, къ сожалѣнію, результаты даетъ намъ дифференціальная діагностика отдѣльныхъ видовъ внѣматочной беременности (Schroeder, Spiegelberg, Толочиновъ, Bandl, Küstner). Такіе признаки, по которымъ можно было бы отличить тубарную форму внѣматочной беременности отъ оваріальной или абдоминальной, сводятся къ опредѣленію: 1) толщины трубы (или трубъ), зависящей не только отъ присутствія въ ея полости яйца, но и отъ гипертрофіи и гиперплазіи ея мышечныхъ элементовъ, какъ это доказываетъ Sänger, ^[21]); 2) присутствія явленій сокращенія въ стѣнкахъ плоднаго мѣшка (Tarnier и Budin) и 3) продолжительности беременности. Если, при наличности другихъ признаковъ внѣматочной беременности, имѣется утолщеніе трубы, то мы можемъ его отнести на счетъ тубарной беременности, хотя легко возможно принять за внѣматочную тубарную беременность сальпингитъ (или какую либо опухоль), или же обратно, какъ это и было въ случаяхъ, описанныхъ: Pestalozza ^[22]), W. Hamilton ^[23]), G. Braun [24]) и др.

Относительно дифференціальнаго діагноза между graviditas tubaria и сальпингитомъ, Thomas указываетъ на увеличеніе трубъ sub menstruatione, какъ на признакъ, говорящій въ пользу сальпингита. Что касается втораго признака, то, хотя присутствіе мышечныхъ волоконъ (гладкихъ) и говоритъ за участіе стѣнки трубы въ стѣнкахъ плоднаго мѣшка, но и тутъ легко возможно ошибиться, какъ это доказываетъ случай проф. В. В. Сутугина [25]). Относительно третьяго признака—продолжительности беременности мы будемъ говорить ниже въ отдѣлѣ объ исходахъ внѣматочной беременности.

Почти въ той же степени, какъ и въ дифференціальномъ діагнозѣ, шатки наши свѣдѣнія въ этіологіи данныхъ заболѣваній, какъ я въ этомъ могъ убѣдиться, изучая случаи, описанные въ послѣдніе 2 года. Какъ на этіологическій моментъ происхожденія внѣматочной беременности, мы можемъ указать на pelvio-peritonitis, да это и вполнѣ понятно: воспаленіе брюшины, выстилающей полость малаго таза съ заключающимися въ ней органами необходимо влечетъ за собою измѣненія въ расположеніи этихъ послѣднихъ, въ результатѣ чего и получаются перегибы, скручиванія и другія измѣненія въ положеніи трубъ, препятствующія вступленію и прохожденію по нимъ яйца. Слѣдующую по частотѣ причину, мнѣ казалось бы возможнымъ, поставить—катарраль- ныя измѣненія слизистой оболочки трубъ, которыя, имѣя въ основѣ своей чаще всего гоноррею (Мандельштаммъ ^[26]) влекутъ за собой, помимо исчезновенія мерцательнаго эпителія, зачастую также съуженія или даже облитерацію полости трубы. Затѣмъ, какъ уже болѣе рѣдкія причины внѣматочной беременности, можно указать слѣдующія: прирожденныя патологическія состоянія трубъ—ненормальная ихъ извилистость, что, какъ наблюдалъ Franck ^[27]), можетъ служить причиной даже повторной внѣматочной беременности у одной и той же женщины, конечно только въ различныхъ трубахъ; полипы слизистой оболочки трубы (Leopold ^[28]), Breslau ^[29]), Magdonald ^[30]), Wyder, Olshausen); fibroma въ ostium uterinum tubae (Roth ^[31]), Mayrath ^[32]). Какъ случайная причина, можетъ быть также допущено скопленіе кала въ прилегающихъ петляхъ кишекъ, въ особенности при габитуальныхъ запорахъ. Что же касается до возможности внутриматочнаго перехода яйца, то это допускается далеко не всѣми авторами, и, во всякомъ случаѣ, его слѣдуетъ считать исключительнымъ и крайне рѣдкимъ, въ то время какъ наружное перемѣщеніе яйца съ полости брюшины не можетъ быть болѣе подвергнуто сомнѣнію, въ особенности послѣ экспериментальныхъ изслѣдованій Leopold'а (Scanzoni ^[33]), Leopold ^[34]), Sippel ^[35]), Veit, Pestallozza (см. выше), Сое ^[36]), О. Müller ^[37]) и др.

Кромѣ этихъ случаевъ, мы находимъ массу такихъ, гдѣ нельзя было указать хотя бы съ большей или меньшей вѣроятностью какую-либо причину происхожденія внѣматочной беременности; на основаніи этихъ случаевъ Martin ^[38]), впадая, какъ намъ кажется, въ большую крайность, отрицаетъ основательность всѣхъ вышеизложенныхъ причинъ внѣматочной беременности. Недостаточность нашихъ свѣдѣній въ этіологіи этихъ заболѣваній зависитъ несомнѣнно, главнымъ образомъ отъ недостатка экспериментальныхъ работъ надъ животными. И дѣйствительно, съ этой стороны всѣ наши свѣдѣнія ограничиваются едва ли не единственной работой Leopold’а. Постепенно растущій плодъ и мало по малу накопляющаяся околоплодная жидкость все болѣе и болѣе растягиваютъ стѣнки плоднаго мѣшка, такъ что въ дальнѣйшемъ теченіи беременности все будетъ зависѣть отъ степени эластичности этихъ стѣнокъ. Такимъ образомъ, если дѣло идетъ о graviditas tubaria, то на 2—3 мѣсяцѣ, а иногда даже (Gustav Braun ^[39]) на 3 недѣлѣ происходитъ разрывъ стѣнки мѣшка, кровоизліяніе въ полость брюшины или между листками широкой связки и иногда отхожденіе membranae deciduae при схваткообразныхъ боляхъ внизу живота. Если дѣло ограничится только незначительнымъ разрывомъ стѣнки мѣшка, безъ разрыва плодныхъ оболочекъ, и если кровотеченіе (extra или intra-peritoneale) остановилось, то беременность можетъ продолжаться, и яйцо, окруженное ложными перепонками воспалительнаго происхожденія, можетъ развиваться дальше. Но такіе исходы рѣдки. Гораздо чаще бываетъ, что вмѣстѣ съ плоднымъ мѣшкомъ разрываются также и плодныя оболочки, и плодъ выпадаетъ въ полость брюшины или въ искусственно образовавшуюся, вслѣдствіе кровоизліянія, полость между листками широкой связки. Въ такомъ случаѣ плодъ очень быстро умираетъ и, если кровотеченіе остановилось, то въ дальнѣйшемъ теченіи можетъ получиться мумификація плода, затѣмъ образованіе такъ называемаго lithopaedion’a—окаменѣлаго плода (Ивановъ (см. выше), Gottschalk ^[40]), Wilson ^[41]), Gusk, Mann ^[42]) или же ихорозное распаденіе его, вслѣдствіе проникновенія къ нему возбудителей гніенія изъ близь лежащей петли кишки (см. случаи Berry Hart ^[43]), Bandl (см. выше), Hecker, Ивановъ (см. выше) и др.). Такіе случаи, предоставленные собственному теченію, заканчиваются тѣмъ, что ихорозное содержимое прокладываетъ себѣ путъ или въ одинъ изъ сосѣднихъ полыхъ органовъ (матку, мочевой пузырь, влагалище, кишки) или же чрезъ покровы живота наружу. Случаи элиминаціи плода встрѣчались прежде гораздо чаще; такъ, у Kiwisch'а мы имѣемъ 7 случаевъ выздоровленія per eliminationen, а въ случаяхъ Hecker а—43, между тѣмъ какъ на 198 случаевъ, собранныхъ мною за послѣдніе 3 года, приходится только два случая элиминаціи плода (Doctor ^[44]), Whitney ^[45]), Sheild ^[46]).

Такое уменьшеніе числа случаевъ этой категоріи объясняется тѣмъ, что, съ выработкой лучшихъ діагностическихъ и техническихъ пріемовъ, случаи внѣматочной беременности попадаютъ подъ ножъ хирурга гораздо раньше, прежде чѣмъ успѣетъ развиться картина элиминаціи плода. Такъ иногда приходилось оператору извлекать уже ихорозно-распадающійся плодъ при явленіяхъ начавшагося нагноенія полости плоднаго мѣшка (Sänger ^[47]). Таковы исходы чистыхъ формъ трубной беременности. Но если предъ нами находится переходная форма отъ трубной беременности къ внутри-маточной или внутри-брюшинной, т. е., другими словами, если мы имѣемъ дѣло съ graviditas tubo-uterina или tubo-abdominalis, то здѣсь не рѣдки случаи такъ называемыхъ тубарныхъ абортовъ, въ первомъ случаѣ въ полость матки (Axtell ^[48]), А. Robinson ^[49]), а во второмъ въ полость брюшины (Dührsen ^[50]), А. Robinson ^[51]), Taylor ^[52]), Jahreiss ^[53]), Н. Robb ^[54]), Lott ^[55]). Исходы такихъ абортовъ различны. Для плода внутриматочный абортъ всегда равнозначущъ смерти, а при переходѣ въ брюшную полость онъ или тотчасъ умираетъ (случаи: Robb’s, Jahreiss’а, Robinson'а, Taylor'а, Dührsen'а) или, въ крайне рѣдкихъ случаяхъ, можетъ сначала продолжать развиваться (случай Lott’а), но затѣмъ все таки умираетъ. Для матери всѣ эти случаи, независимо отъ того, въ какую сторону совершился абортъ, требуютъ хирургическаго вмѣшательства, такъ какъ внутрибрюшинные аборты обыкновенно мало чѣмъ отличаются отъ случаевъ обычной руптуры трубы, а при внутриматочной формѣ задерживается обыкновенно плацента.

Въ случаѣ, описанномъ Robinson'омъ, тубарныхъ двойней, на сколько вообще можно довѣрять этому сообщенію, вышли и обѣ плаценты, но за это время больная такъ много потеряла крови, что умерла отъ истощенія. Интересно наблюденіе проф. Отта ^[56]), что, при беременности въ одной трубѣ, въ другой развиваются сочувственныя измѣненія, подобныя тѣмъ, которыя мы привыкли находить, ceteris paribus, въ маткѣ: гипертрофія, гиперплязія, гиперемія слизистой оболочки. Кромѣ того онъ еще замѣтилъ, что обыкновенно въ такихъ случаяхъ corpora lutea бываютъ значительно больше, чѣмъ при обыкновенной беременности, и, затѣмъ яичники очень часто оказываются кистовидно перерожденными, что можетъ быть поставлено въ зависимости отъ сильнаго постояннаго притока крови при данной формѣ заболѣванія.

При брюшинной и, какъ допускаютъ въ рѣдкихъ случаяхъ, оваріальной формѣ беременность достигаетъ гораздо болѣе позднихъ стадій безъ нарушенія цѣлости стѣнокъ мѣшка, при чемъ даже (Marchand ^[57]), Taylor ^[58]) плодъ можетъ быть извлеченъ per laporotomiam живымъ и жизнеспособнымъ. При этихъ формахъ къ участію въ образованіи плоднаго мѣшка привлекаются сальникъ, кишечныя петли и вообще окружающіе плодъ органы. Плацента можетъ быть прикрѣплена: къ яичнику (Lawson Tait[59]), къ брюшинѣ передней стѣнки живота (Taylor см. выше), къ сальнику (Taylor см. выше) и, наконецъ, къ опухоли (myoma sarcomatodes въ случаѣ д-ра Соловьева ^[60]).

Между всѣми формами внѣматочной беременности рѣже всего встрѣчаются случаи такъ называемой сложной или двойной беременности. Таковы случаи: 1) Gutzwiller'а ^[61]), гдѣ, послѣ лапаротоміи по поводу трубной беременности, произошелъ выкидышъ внутри-маточной беременности; 2) Herzfeld'а ^[62]), гдѣ, тотчасъ послѣ нормальныхъ родовъ вполнѣ доношеннымъ ребенкомъ, была предположена graviditas ovarialis, и, послѣ смерти плода, была сдѣлана лапоротомія съ счастливымъ исходомъ для матери; 3) Сое ^[63]) сообщаетъ случай, гдѣ sub operatione былъ изсѣченъ мѣшекъ свѣжей абдоминальной беременности и рядомъ съ нимъ мѣшокъ правой тубарной беременности съ мумифицированнымъ плодомъ; въ лѣвомъ яичникѣ оказалось corpus luteum; 4) случай проф. Отта ^[64]): двусторонняя тубарная беременность; полное удаленіе плодныхъ мѣшковъ; смерть при явленіи непроходимости кишекъ; 5) подобный же случай Mackenrodt'а ^[65]), только со счастливымъ исходомъ.

Беременность двойнями при внѣматочной беременности явленіе довольно рѣдкое. У другихъ авторовъ я не нашелъ цифровыхъ данныхъ на этотъ счетъ, но за послѣдніе два года на 198 случаевъ я нашелъ только 2 случая, изъ которыхъ одинъ (случай проф. Отта см. выше) окончился путемъ изсѣченія обоихъ плодовъ вмѣстѣ съ мѣшками, а въ другомъ случаѣ (Robinson см. выше) дѣло окончилось абортомъ въ полость матки и смертью матери отъ истощенія. Такимъ образомъ, эти 2 случая составляютъ почти 1%, что очень близко подходитъ къ % двойней при обыкновенной беременности (по статистикѣ Veit'а двойни встрѣчаются 1 : 89 одноплодныхъ беременностей, что составляетъ 1,1%).

Теперь, когда мы вкратцѣ разсмотрѣли этіологію и діагностику внѣматочной беременности, само собой является вопросъ, каковъ прогнозъ этихъ случаевъ? Уже само понятіе внѣматочной беременности заключаетъ въ себѣ для плода, если болѣзнь будетъ предоставлена собственному теченію, prognosis pessima; что же касается до прогноза для матери, то, вмѣсто прямого отвѣта, взглянемъ на цифровыя данныя статистики Schauta: при спонтанномъ теченіи болѣзни на 241 случай получилось 68,8% смертности; а при оперативномъ пособіи % этотъ понизился до 23.

Примѣчаніе. По статистикѣ Kiwisch'a % смертности = 85, а по Hecker'у = 53,1%.

Да и на самомъ .дѣлѣ, на какой, въ самомъ счастливомъ случаѣ, исходъ для матери можемъ мы разсчитывать? Единственно на процессъ разсасыванія; но на этотъ процессъ возможно надѣяться только тогда, когда беременность была прервана на протяженіи первыхъ 2 мѣсяцевъ. Процессъ же образованія lithopaedion’a мы ни въ какомъ случаѣ не можемъ считать удачнымъ исходомъ для матери, потому что такія женщины, хотя и могутъ 20 и даже 30 лѣтъ носить окаменѣлый плодъ, но излѣчившимися мы ихъ считать не можемъ, такъ какъ опасность внезапнаго обостренія перитонита всю жизнь преслѣдуетъ ихъ. Возвращаясь къ исходу въ разсасываніе, я долженъ сказать, вопреки сторонникамъ теоріи «невмѣшательства» (Hemberg ^[66]), О. v. Schrenek ^[67]), отчасти Tuffle ^[68]) и др.), что и самый процессъ этотъ проходитъ далеко не безразлично для больной, сопровождаясь резорпціонной лихорадкой и болями внизу живота; но, помимо даже всего этого, мы совершенно не обезпечены отъ повторныхъ кровотеченій, какъ это хорошо видно изъ случаевъ Graefe ^[69]), Mackenrodt ^[70]) и др. Слѣдовательно, каждый случай внѣматочной беременности, къ какому бы виду онъ ни принадлежалъ и на какой бы стадіи теченія своего онъ ни попался врачу, непремѣнно требуетъ терапіи. Но, прежде чѣмъ говорить о лѣченіи внѣматочной беременности, я считаю болѣе удобнымъ сообщить вкратцѣ исторіи болѣзней 7 случаевъ внѣматочной беременности, оперированныхъ проф. Н. Ф. Толочиновымъ въ Акушерско-Гинекологической клиникѣ Харьковскаго Университета и одного, оперированнаго имъ въ частной лѣчебницѣ.

I. Анна Г-ова, дѣвица 30 лѣтъ. Въ дѣтствѣ здоровый ребенокъ. На 16 году получила первыя регулы, приходившія чрезъ 3 недѣли и продолжавшіяся по 5—6 дней, безъ болей. Въ мартѣ 1892 г. имѣла послѣднія правильныя регулы. Въ апрѣлѣ стала страдать частыми приступами тошноты. Въ маѣ болѣла „воспаленіемъ“ внизу живота. Приглашенный врачъ констатировалъ oophoritis sinistra. Послѣ назначенія мушки и горячихъ спринцеваній боли слегка утихли. Послѣ этого въ маѣ, іюнѣ и іюлѣ регулъ не было. Одновременно съ этимъ стало замѣчаться увеличеніе живота и напряженіе грудей. Въ концѣ іюля пошли крови, длившіяся 3 недѣли, при чемъ выхолили какіе то сгустки, пленки. Животъ уменьшился, груди опали. Недѣли двѣ пролежала въ постели вслѣдствіе сильной боли внизу живота. Оправлялась крайне медленно. Въ животѣ стало прощупываться какое-то твердое тѣло. Въ августѣ, сентябрѣ и октябрѣ регулы приходили во время. Опухоль увеличивалась. Боли внизу живота усиливались. Общее состояніе ухудшалось. Въ такомъ состояніи больная 2/xi 92 г. прибыла въ Акушерскую клинику. При наружномъ осмотрѣ оказывается: больная выше средняго роста, слабаго тѣлосложенія; мускульный и подкожный жирный слой атрофированы; кожа и видимыя слизистыя оболочки блѣдны. При перкуссіи на верхушкѣ праваго легкаго—притупленіе; при аускультаціи на обѣихъ верхушкахъ жесткое дыханіе. Внизу живота прощупывается опухоль, доходящая до пупка, неподвижная, главной своей массой помѣщающаяся въ лѣвомъ hypogastri’и. На всемъ протяженіи опухоли при перкуссіи получается тупой тонъ. На hymen 2 боковыхъ надрыва. Чрезъ передній, задній и лѣвый боковой своды влагалища прощупывается эластическая, почти неподвижная опухоль, плотно прилегающая къ лѣвой стѣнкѣ таза. Матка нормальной величины и формы, отклонена влѣво и нисдавлена внизъ. Моча нормальна. Діагнозъ поставленъ: Graviditas extrauterina. Пробная пункція опухоли чрезъ сводъ влагалища указала на старое кровоизліяніе. Такъ какъ состояніе больной день отъ дня все ухудшалось, то 18/хі ей была сдѣлана laparotomia. Къ этому времени t° у больной поднялась и надъ опухолью сталъ выслушиваться тимпаническій тонъ, что все указывало на нагноеніе плоднаго мѣшка. При вскрытіи брюшной стѣнки оказалось, что брюшина ея плотно срощена со стѣнкой плоднаго мѣшка. При разрѣзѣ стѣнки плоднаго мѣшка оттуда выдѣлились вонючія газы и такая же гнойно-ихорозная жидкость. Плодъ, длинной 22 семт. и вѣсомъ 175 грам., извлеченъ чрезъ разрѣзъ за ножки. Пуповина оторвалась отъ плаценты, и эта послѣдняя, вѣсомъ въ 150 грам., удалена по частямъ. Полость мѣшка промыта 4% растворомъ Ac. borici и затампонирована салициловой марлей. Брюшная рана, выше и ниже мѣста выведенія марли, соединена металлическими швами. На другой день тампонада мѣшка удалена, введенъ дренажъ. Въ послѣдующіе дни полостъ мѣшка постепенно спадалась при почти безлихорадочномъ послѣопераціонномъ теченіи болѣзни и 12/хіі 1892 г. больная выписалась совершенно здоровой. Такимъ образомъ, въ этомъ случаѣ мы видимъ, подобно вышеуказанному случаю Sänger’a, подготовлявшуюся элиминацію плода. Данный случай интересенъ еще въ томъ отношеніи, что подтверждаетъ высказанный нами выше взглядъ на воспаленіе придатковъ матки, какъ на причину внѣматочной беременности; такъ и въ этомъ случаѣ, вслѣдъ за воспаленіемъ лѣвыхъ придатковъ, послѣдовала беременность, по всей вѣроятности, лѣвой трубы, такъ какъ мѣшокъ былъ болѣе расположенъ въ лѣвой сторонѣ таза.

II. Этля В—аръ, 29 лѣтъ отъ роду; 11 лѣтъ замужемъ. Въ дѣтствѣ перенесла корь и страдала часто лихорадкой. Первые регулы открылись на 15 году, повторялись чрезъ 4 недѣли, шли по 3 дня и были совершенно безболѣзненны. 18 лѣтъ вышла замужъ и вскорѣ же забеременѣла и родила въ срокъ доношеннаго ребенка, послѣ чего пролежала въ постели 2 мѣсяца отъ сильной боли внизу живота; послѣ этого ребенка она родила еще 3 доношенныхъ здоровыхъ дѣтей. Кормила всѣхъ сама, каждаго болѣе года. Въ февралѣ 1892 года замѣтила у себя въ животѣ подвижную опухоль, величиной въ кулакъ, причемъ беременной себя не считала, такъ какъ ни тошноты, ни рвоты, постоянныхъ спутниковъ предыдущихъ беременностей, на этотъ разъ не было. Въ началѣ августа, приглашенный врачъ констатировалъ пяти мѣсячную внутриматочную беременность. Вскорѣ послѣ этого больная, страдая сильными запорами, приняла какое-то слабительное, послѣ чего у нея изъ половыхъ частей показалась кровь, хотя и безъ сгустковъ. Врачъ остановилъ кровотеченіе и призналъ беременность маточную, 6 мѣсяцевъ, живымъ плодомъ. Больная въ это время движеній плода, не чувствовала. Пролежала въ постели 3 недѣли, только что встала, какъ вскорѣ снова заболѣла: вздутіе живота, тошнота, рвота, t° 41°; схваткообразныя боли внизу живота; кровотеченіе изъ половыхъ частей, причемъ сгустковъ крови не было опять. На этотъ разъ проболѣла 3 мѣсяца. 15 марта и 10 апрѣля шли правильно регулы. 17 апрѣля поступила въ клинику проф. Толочинова. При наружномъ осмотрѣ больной найдено: ростъ средній, тѣлосложеніе умѣренное. Кожные покровы и видимыя слизистыя оболочки блѣдны. Размѣры таза: D. spin.=23; D. crist.=26; D. inter. troch.=29; conjug. ext. 19; окружность большого таза 86. Увеличеніе живота соотвѣтствуетъ приблизительно седьмому мѣсяцу беременности; наибольшая окружность его=87 сент. Окружность основанія груди=80. Разстояніе отъ лобка до ложечки=34; отъ лобка до пупка=18. Высота опухоли надъ лобкомъ=17; ширина=15 сент. Пупокъ сглаженъ. На кожѣ живота старыя рубцовыя полосы. Опухоль продолговатой формы, упругой консистенціи, эластична; выходитъ изъ полости таза, слабо подвижна. Болѣе плотная часть ея находится въ полости большаго таза. Перкуссія повсюду надъ опухолью даетъ тупой тонъ.. Аускультація даетъ надъ lig. Pouparti sinistri шумъ сосудовъ. Изъ грудей выдавливаются капли молозива. Наружныя половыя части нормальны. При внутреннемъ изслѣдованіи найдено: матка слегка увеличена, тверда, отклонена кзади и влѣво; въ правомъ боковомъ сводѣ ясно флюктуирующій сегментъ опухоли. Діагнозъ поставленъ: Graviditas, extrauterina tubaria dextra. 2/v 92 г. сдѣлана проф. Толочиновымъ Сосуды перевязаны и мѣшокъ со всѣмъ своимъ содержимымъ цѣликомъ удаленъ. Рана зашита. Первые 2 дня t° субфебрильная. Далѣе послѣопераціонное теченіе безлихорадочное. Рана зажила per primam. Швы сняты 14/ѵ, а 17/ѵх 93 г. больная выписалась совершенно здоровой.

Такимъ образомъ, данный случай представляетъ собой типичнѣйшую картину теченія graviditas extrauterina tubaria. Decidua, очевидно, задержалась въ маткѣ и подверглась тамъ процессу регенераціи.

III. Наталія К—ва мѣщанка; 27 лѣтъ. Въ дѣтствѣ была здоровымъ ребенкомъ; только одинъ разъ перенесла корь. Регулы пошли на 17 году, появлялись чрезъ 3 недѣли, шли по 5 дней и были безболѣзненны. Послѣднія регулы были 28/і 93 г. Замужъ вышла 17 лѣтъ. Чрезъ 2 мѣсяца послѣ этого появились бѣли и рѣзь при мочеиспусканіи. Чрезъ ¹/₂ года былъ выкидышъ 3¹/₂ мѣсяцевъ, послѣ чего больная пролежала 3 недѣли въ постели. Въ 1889 году проболѣла 4 мѣсяца кровотеченіемъ изъ половыхъ частей (предполагался абортъ). 7/III 93 г. послѣ простуды и сильнаго испуга во время наводненія (такъ объясняетъ сама больная причину своего заболѣванія) почувствовала боли внизу живота; изъ половыхъ частей показалась кровь, которая шла, съ небольшими перерывами, до 21/іѵ, когда съ больной случился родъ обморока; въ это же время, при сильныхъ схваткахъ внизу живота, изъ половымъ частей вышли 2 сгустка крови. Послѣ этого больная поправлялась очень медленно; 17/ѵ поступила въ Акушерскую клинику. При наружномъ осмотрѣ найдено: больная средняго роста, слабаго тѣлосложенія, очень малокровна и сильно истощена. При малѣйшемъ движеніи чувствуетъ сильную боль въ животѣ; t°=38,7°; Р—110. Моча насыщена; бѣлка и сахару нѣтъ. Увеличеніе живота соотвѣтствуетъ приблизительно 5-му мѣсяцу беременности. Linea alba слабо пигментирована. При пальпаціи живота находимъ внизу его опухоль, исходящую изъ таза, твердой консистенціи, болѣзненную при дотрогиваніи. Верхняя граница на 1 поперечный палецъ не доходитъ до пупка. Вездѣ надъ опухолью при перкуссіи получается тупой тонъ. Ни маточныхъ шумовъ, ни сердцебіенія плода не выслушивается. Груди умѣренно развиты; изъ сосковъ ничего не выдавливается. Наружные половые органы нормальны. Hymen съ нѣсколькими надрывами. При внутреннемъ изслѣдованіи находимъ: твердая portio vaginalis; orificium externum пропускаетъ конецъ пальцевой фаланги. Чрезъ своды прощупывается нижній сегментъ флюктуирующей опухоли. Въ заднемъ сводѣ прощупывается ущемленный болѣзненный яичникъ. Діагнозъ: Graviditas extrauterina tubaria; haematocaele retrouterina. Хотя состояніе больной, въ виду сильной слабости и анеміи въ высокой степени, и не предрасполагало къ производству большой операціи, но такъ какъ больная съ каждымъ днемъ чувствовала себя все хуже и хуже, то ей и предложена была laporotomia, какъ ultimum refugium. 19/v—laporotomia. Въ полости живота—сгустки крови. Мѣшокъ тубарной беременности надорванъ; удалить его цѣликомъ не удалось, вслѣдствіе обширныхъ срощеній съ окружающими частями и крайней слабости оперированной. Чрезъ разрѣзъ стѣнки мѣшка удалены плодъ и послѣдъ; стѣнка мѣшка сшита съ брюшной стѣнкой; полость мѣшка промыта и затампонирована салициловой марлей. 24/V 93 г. collaps. Exitus laetalis.

Этотъ случай построенъ совершенно по той же схемѣ, какъ и предыдущій, только въ виду того, что здѣсь кровотеченіе было гораздо сильнѣе, исходъ операціи, вслѣдствіе сильнаго истощенія больной, оказался неблагопріятный.

IV. Варвара В—на, 29 лѣтъ. Въ дѣтствѣ—корь, вѣтряная оспа, дифтеритъ. Регулы съ 14 лѣтъ, по 7 дней, обильныя, съ болью, повторялись чрезъ 3 недѣли, послѣдніе регулы были 3—10 декабря 1892 года. Замужъ вышла на 16 году, черезъ годъ родила въ срокъ доношеннаго ребенка, послѣ родовъ чувствовала себя совершенно здоровой. Чрезъ 2 недѣли послѣ послѣднихъ регулъ упала навзничь въ обморокъ, при чемъ открылось кровотеченіе изъ половыхъ частей; кровь шла В дня въ незначительномъ количествѣ. Чрезъ 3 недѣли послѣ этого больная подняла кастрюлю въ 3 ведра вмѣстимостью, послѣ чего кровотеченіе открылось сильнѣе; появиласьсильная боль внизу живота, тошнота, рвота, обморокъ, t° поднялась; вздутіе живота; 3 сутокъ пробыла въ безсознательномъ состояніи. Въ постели пролежала 2 мѣсяца. Затѣмъ постепенно оправилась и до послѣдняго времени чувствовала себя, относительно говоря, удовлетворительно. Съ мая стала чувствовать движеніе ребенка. 7/х появились схватки въ животѣ, напоминающія родовыя; эти боли продолжались почти недѣлю, потомъ стихли. Съ этого времени перестала чувствовать движеніе ребенка. Вслѣдствіе сильной боли долго лежала въ постели. 9/хі 93 г. поступила въ клинику проф. Толочинова. При наружномъ осмотрѣ оказывается: больная выше средняго роста, крѣпкаго тѣлосложенія, слегка малокровна. На кожѣ живота старыя рубцовыя полосы. Изъ грудей выдавливается молозиво. Грудные органы нормальны. Животъ неравномѣрно увеличенъ; лѣвая сторона болѣе выдается чѣмъ правая. При пальпаціи полости живота прощупывается опухоль, идущая косо сверху слѣва—вправо внизъ. При перкуссіи надъ ней всюду тупой тонъ. При ощупываніи на поверхности опухоли замѣчаются неровности вправо внизу и влѣво вверху. Длина опухоли, имѣющей форму косо распололоженнаго овала, 23 сент., а высота отъ лобка до дна ея 19 сент. Опухоль неподвижна, идетъ изъ полости таза. Отъ печени отдѣляется полосой ясно тимпаническаго тона. Изъ половой щели выдѣляется кровянистая жидкость При внутреннемъ изслѣдованіи: стѣнки рукава разрыхлены, увлажены. Передній и боковые своды выпячиваются нижнимъ шаровиднымъ сегментомъ опухоли, расширены. Задній сводъ съуженъ. Матка отодвинута влѣво и кзади, слегка увеличена; наружный зѣвъ въ видѣ поперечной щели; шейка слегка конической формы. Контуры матки не совсѣмъ ясно прощупываются. Ни шумовъ, ни сердцебіенія плода нигдѣ не слышно. Діагнозъ: Graviditas extra-uterina. 5/ѵіі 93 г., сдѣлана проф. Толочиновымъ Плодный мѣшокъ удалить оказалось невозможнымъ. Поэтому сдѣланъ разрѣзъ мѣшка и извлеченіе плода (дѣвочка, мертвая, мацерированная, 44 сент. длины, 1900 грам. вѣсомъ). Мѣшокъ промытъ 4% растворомъ Ac. salicyl. и затампонированъ іодоформенной марлей, замѣненной на другой день дренажемъ. Безлихорадочное послѣ-операціонное теченіе. Постепенное отдѣленіе и удаленіе по частямъ послѣда; мѣшокъ промывался растворомъ kali hypermanganici 1:10000. 24/II 93 г., больная выписалась съ небольшимъ, дренажемъ.

Такимъ образомъ, въ данномъ случаѣ ходъ беременности можно себѣ представить такъ: чрезъ мѣсяцъ послѣ послѣднихъ регулъ произошелъ разрывъ мѣшка внѣматочной (тубарной) беременности, но оболочки плода остались цѣлы, плодъ былъ живъ и продолжалъ развиваться между листками широкой связки, представлявшими плотныя сплошныя сращенія съ кишечными петлями и окружающими частями вообще, такъ что въ маѣ больная стала уже чувствовать движеніе ребенка. Но въ началѣ октября произошелъ новый разрывъ мѣшка съ кровоизліяніемъ на этотъ разъ уже въ полость яйца и смертью плода,

V. Надежда А—ва, 28 лѣтъ. Въ дѣтствѣ—частыя головныя боли: корь, скарлатина, дифтеритъ; въ 16 лѣтъ брюшной тифъ. Регулы открылись съ 12 лѣтъ, появлялись чрезъ мѣсяцъ; шли по 2—3 дня, съ болью въ спинѣ и внизу живота, скудныя. Иногда, особенно послѣ сильнаго волненія, регулы появлялись и вторично въ теченіи одного мѣсяца. 19 лѣтъ вышла замужъ. Ни разу не рожала, только лѣтомъ 1892 г. былъ выкидышъ 3 мѣсяцевъ съ сильнымъ кровотеченіемъ, послѣ котораго она пролежала въ постели 3 мѣсяца. Черезъ мѣсяцъ послѣ замужества появилась боль во время мочеиспусканія, частые позывы на мочу и боль въ животѣ, слѣва внизу. Послѣдніе регулы были 18—20/хіі 92 г. Въ январѣ 93 г. вдругъ появились сильныя боли внизу живота и вздутіе его втеченіе нѣсколькихъ дней и въ началѣ февраля, и въ серединѣ марта, но въ гораздо сильнѣйшей степени, при чемъ въ послѣдній разъ присоединилось еще задержаніе мочи. Все это время, съ января и до апрѣля, почти безъ перерывовъ провела въ постели съ діагнозомъ graviditas. На Пасху 93 г. встала съ постели. Въ концѣ апрѣля изъ влагалища выдѣлилась жидкость, принятая за околоплодныя воды. Около этого времени стала чувствовать движеніе ребенка. 18—19 августа, послѣ сильнаго испуга, появилось кровотеченіе изъ половыхъ частей. Въ концѣ августа перестала чувствовать движеніе ребенка, но врачи слышали еще сердцебіеніе плода. Кровянистыя отдѣленія наблюдались также и въ сентябрѣ, октябрѣ и ноябрѣ 1893 года. 29/хі поступила въ Акушерскую клинику. При наружномъ осмотрѣ оказывается: больная средняго роста, умѣреннаго тѣлосложенія. Органы дыханія и кровеобращенія нормальны. На кожѣ живота и бедеръ старыя рубцовыя полосы. Внизу живота прощупывается опухоль величиной съ голову взрослаго человѣка. Верхняя граница ея на 1—2 поперечныхъ пальца выше пупка. Перкуссія надъ опухолью даетъ вездѣ тупой тонъ, хотя граница его по периферіи немного меньше прощупываемыхъ границъ опухоли. Наружные половые органы нормальны. При внутреннемъ изслѣдованіи per vaginam найдено: portio vaginalis слегка конической формы; наружный зѣвъ ввидѣ поперечной щели, обращенъ кзади и влѣво. Тѣло матки про щупы, вается въ переднемъ сводѣ, не увеличено, прижато къ лобку и слегка повернуто вправо. Опухоль находится въ тѣсной связи съ лѣвымъ угломъ матки, неподвижна, значительнымъ сегментомъ своимъ вдается въ малый тазъ и прощупывается чрезъ задній и лѣвый боковой своды. Діагнозъ: Graviditas extrauterina. 25/і 94 г. сдѣлана laporotomia. Мѣшокъ, растянутая лѣвая труба, цѣликомъ вылущенъ со всѣмъ своимъ содержимымъ, причемъ произошелъ частичный разрывъ плоднаго мѣшка на мѣстѣ прикрѣпленія плаценты, сент. 2 длиной. Рана зашита металливескими швами. Чрезъ 12 часовъ послѣ операціи наступило потемнѣніе сознанія и маніакальный бредъ, что продолжалось 3' сутокъ; затѣмъ больная пришла въ себя и стала постепенно отправляться. Послѣдующее теченіе осложнилось образованіемъ небольшаго подкожнаго абсцесса. 24/II больная выписалась совершенно здоровой.

Въ данномъ случаѣ мы имѣемъ примѣръ повторныхъ кровотеченій изъ надорваннаго мѣшка тубарной беременности. Маніакальный бредъ- бывшій у этой больной въ нашей клиникѣ явленіе не новое: предъ этимъ намъ пришлось наблюдать его въ двухъ случаяхъ послѣ очень тяжелой лапоротоміи и всегда со счастливымъ исходомъ, хотя выяснить причины этого явленія намъ ни разу не удалось.

VI. Розалія П—ая, 32 лѣтъ. Въ дѣтствѣ совершенно здоровый ребенокъ. На 12 году первый разъ появились регулы, обильныя и съ довольно сильными болями внизу живота. Затѣмъ онѣ не появлялись и только чрезъ годъ открылись снова и установились въ такомъ порядкѣ; чрезъ 3 недѣли, по 6—7 дней, обильныя и съ сильными болями, до конвульсій. 18 лѣтъ вышла замужъ; боли исчезли; появились бѣли. Чрезъ 3 мѣсяца забеременѣла, а черезъ 7 мѣсяцевъ родила недоношеннаго ребенка, который жилъ 3 дня. Послѣ родовъ пролежала въ постели 3 недѣли вслѣдствіе, какъ она говоритъ, общей слабости. Черезъ 6 мѣсяцевъ послѣ этого снова забеременѣла и родила въ срокъ; кормила сама; послѣ родовъ встала на 9-й день. Чрезъ 2 мѣсяца послѣ родовъ болѣла воспаленіемъ матки и яичниковъ. Подъ тому назадъ регулы стали приходить чрезъ 4 недѣли, шли по 2—3 дня, не обильно и безъ всякихъ болей. Послѣднія регулы были 9/х 93 г. Втеченіе декабря 93 г. 3 раза появлялись схваткообразныя боли внизу живота; послѣдній разъ такія схватки были 27/XII, а 2/I 94 г., при небольшомъ кровотеченіи изъ половой щели,, вмѣстѣ съ сгустками крови вышла какая то „пленка“. 4/і снова появились боли внизу живота, показалось кровянистое отдѣленіе, продолжавшееся 5 дней, при чемъ t° была повышена, животъ вздутъ, болѣзненъ. Лежала въ постели больная до 30/і, при чемъ по временамъ, при обострѣніи приступовъ боли, появлялись тошнота и рвота. Въ послѣднее время жалуется на запоры и частое мочеиспусканіе. При наружномъ осмотрѣ оказывается: больная средняго роста и тѣлосложенія, анемична. Органы дыханія и кровообращенія здоровы. Около матки, съ правой стороны, прощупывается опухоль продолговатой формы, величиной съ апельсинъ, эластической консистенціи, мало подвижная. Наружные половые органы нормальны. При изслѣдованіи per vaginam: передній и правый боковой своды заняты нижнимъ сегментомъ опухоли; лѣвый боковой пустъ. Въ заднемъ сводѣ прощупывается дно матки нормальной величины, безболѣзненное. Въ правомъ сводѣ ощущается пульсирующій сосудъ. Матка неподвижно соединена съ опухолью. При перкуссіи, надъ опухолью въ нѣкоторыхъ мѣстахъ получается тимпаническій тонъ. Аускультація опухоли ничего не дала. Моча нормальна.. Діагоозъ: Graviditas extrauterina. 18/II сдѣлана проф. Толочиновымъ lарсеrotomia. Мѣшокъ съ плодомъ удаленъ цѣликомъ, при чемъ стѣнка его, чрезвычайно истонченная, слегка надорвалась, и часть содержимаго- мѣшка попала въ полость живота. Рана закрыта такъ же, какъ и въ предыдущихъ случаяхъ, на брюшину наложенъ непрерывный кетгутовый шовъ, а рана брюшныхъ покрововъ соединена глубокими металлическими швами и поверхностными шелковыми № 12. Сильнѣйшая слабость послѣ операціи. Вливаніе подъ кожу 0,6% раствора CINa и впрыскиваніе также подъ кожу кофеина и камфоры съ эфиромъ. Больная оправлялась очень медленно и 13/iii 94 г. выписалась совершенно здоровой, съ небольшимъ только затвердѣніемъ въ правомъ lig. lat. на мѣстѣ бывшаго мѣшка. Въ этомъ случаѣ мы имѣемъ типическую форму ту- барной внѣматочной беременности съ яснымъ указаніемъ въ анамнезѣ на этіологическій моментъ.

VII. Хава М—ая, мѣщанка, 39 лѣтъ. Въ дѣтствѣ перенесла корь. Первыя регулы открылись на 14 году, приходили чрезъ 3% недѣли и продолжались по 3 дня, при чемъ крови выходило не особенно много и безъ боли. Замужъ вышла на 20 году, послѣ чего, втеченіе 13 лѣтъ родила 4 дѣтей. Послѣдніе роды были 6 лѣтъ назадъ. Въ мартѣ 93 г. послѣ опозданія регулъ на 1¹/₂ недѣли, наступили боли внизу живота, вскорѣ стихшія. Послѣ этого чувствовала себя совершенно здоровой до февраля 1894 г. 10/ii въ день ожидаемыхъ регулъ появились сильныя боли въ правой повздошной области; боли эти повторились 13/ii, а затѣмъ 16/и, сопровождаясь обмороками, тошнотой и рвотой. Тогда же констатирована была опухоль въ заматочномъ пространствѣ. 20/ii при потугообразныхъ схваткахъ внизу живота, изъ половыхъ органовъ вмѣстѣ съ кровью, вышелъ сгустокъ, оказавшійся, при микроскопическомъ изслѣдованіи, отпадающей оболочкой. За послѣднюю недѣлю больная стала страдать сильными запорами и задержаніемъ мочи (такъ что приходилось прибѣгать къ катетеру). При наружномъ осмотрѣ оказывается: больная выше средняго роста, слабаго тѣлосложенія, очень анемична. Легкое иктерическое окрашиваніе склеръ. Нижняя часть живота сильно болѣзненна при дотрогиваніи. Вся нижняя половина живота до пупка занята опухолью, слабо эластической консистенціи съ неровными контурами. Вездѣ надъ опухолью тупой тонъ (при самой легкой перкуссіи); аускультація ничего не дала. Наружныя половыя части нормальны. При изслѣдованіи per vaginam: матка отдавлена къ лобку опухолью тѣстовато-эластической консистенціи, занимающей задній и боковой своды и сильно болѣзненной при ощупываніи. Мочи 960 куб. сент.; реакція сильно щелочная; моча издаетъ сильный противный запахъ щелочнаго броженія (мочи). Въ осадкѣ даетъ клѣтки мочеваго пузыря и кристаллы фосфорнокислыхъ солей; бѣлка и сахару не содержитъ. Діагнозъ: Graviditas extrauterina tubaria, ruptura tubae; haemotocaele retrouterina. 6/iii сдѣлана проф. Толочиновымъ laparotomia, при чемъ вся нижняя половина живота оказалась заполненной кровяными сгустками, по удаленіи которыхъ открылся разорванный мѣшокъ правой трубы; послѣ перевязки сосудовъ, мѣшокъ былъ удаленъ вмѣстѣ съ правымъ яичникомъ, съ которымъ онъ былъ сильно сращенъ. Въ сгусткахъ крови плода найти не удалось. Въ нижній уголъ раны вставленъ толстый дренажъ, и рана закрыта по вышеописанному способу. Послѣ-операціонное теченіе сопровождалось иногда поднятіемъ t°. Изъ дренажа выдѣлялось достаточное количество кровянистой серозной жидкости. Постепенно дренажъ все укорачивали и замѣняли болѣе и болѣе тонкими номерами. Въ концѣ 2-й недѣли удалили швы съ брюшной раны. 15/iv больная выписалась изъ клиники.

Въ данномъ случаѣ, какъ и во всѣхъ предыдущихъ, мы имѣли дѣло, несомнѣнно, съ тубарной формой внѣматочной беременности, при чемъ плодъ, вслѣдствіе ранняго, въ началѣ втораго мѣсяца беременности, разрыва трубы, вѣроятно, разсосался.

VIII. Любовь Л—съ, 23 лѣтъ. Въ дѣтствѣ здорова. Первыя регулы— на 14 году, шли по 4—5 дней и приходили чрезъ 4 недѣли. 20 лѣтъ вышла замужъ, послѣ чего типъ регулъ не измѣнялся, только прибавились боли въ поясницѣ sub menstruatione, отдающія въ ноги. Послѣднія регулы были 7/хii 93 г. 21 года имѣла доношеннаго ребенка; послѣ родовъ лежала 2 недѣли. Ребенокъ умеръ 8 мѣсяцевъ. На 9 мѣсяцѣ у больной появились очень профузныя регулы, остановившіяся на 2-й день, вслѣдствіе сильнаго испуга. Чрезъ 2 недѣли послѣ этого у больной внезапно появились сильныя боли внизу живота и въ то же время изъ наружныхъ половыхъ частей показались кровянистыя, коричневаго цвѣта отдѣленія, которыя съ тѣхъ поръ почти безъ перерыва продолжались до самой операціи; крови выходило немного, безъ сгустковъ; по временамъ внизу живота повторялись тѣ же, что и при первомъ появленіи этихъ отдѣленій, схваткообразныя, напоминающія родовыя, боли. Врачами это было принято за неокончившійся абортъ, и одинъ изъ нихъ попытался опорожнить матку, но, когда попытка не удалась,— посовѣтовалъ больной ѣхать въ Харьковъ, гдѣ она и поступила въ частную лѣчебницу д-ровъ Фукса и Данилевскаго. При наружномъ осмотрѣ больная представляется субъектомъ средняго роста, слабаго тѣлосложенія, очень акемична. Органы дыханія и кровеобращенія нормальны; наружныя половыя части—тоже. Матка прощупывается справа, слегка кпереди, нормальной величины, плотна, безболѣзненна. Тотчасъ за маткой съ лѣвой стороны ея, въ непосредственной тѣсной связи съ ея задней поверхностью, находится опухоль величиной съ большой апельсинъ, почти неподвижная, равномѣрно эластической консистенціи, не особенно болѣзненная при ощупываніи; задній и лѣвый боковой своды влагалища проминируютъ, вслѣдствіе выпячиванія ихъ нижнимъ сегментомъ опухоли. При перкуссіи надъ опухолью вездѣ тимпаническій тонъ, при выслушиваніи маточнаго шума не слышно. Снаружи контуры опухоли представляются рѣзко ограниченными; помѣщаясь вся въ лѣвой половинѣ живота, она выдается надъ лобкомъ на 3 поперечныхъ пальца. Діагнозъ: Graviditas tubaria; ruptura tubae sinistrae; haematoma lig. lati sinistri. 1/iv сдѣлана проф. Толочиновымъ Sub operatione найдено: residua pelvio-peritonitis ввидѣ спаекъ между внутренними organa genitalia и кишечными петлями. Разрывъ лѣвой трубы съ образованіемъ гематомы лѣвой широкой связки. Среди старыхъ кровяныхъ сгустковъ полости гематомы ничего похожаго на плодъ не найдено. Лѣвыя придатки, вмѣстѣ съ сгустками крови, удалены. Широкая связка зашита; брюшная рана закрыта и введенъ дренажъ. 15/iv сняты швы и удаленъ дренажъ. Послѣ-операціонное теченіе безлихорадочное. Микроскопическое изслѣдованіе внутренней стѣнки трубы не дало картины ворсинокъ хоріона, но, не смотря на это, мы должны и этотъ случай, хотя бы путемъ исключенія, отнести также къ случаямъ внѣматочной тубарной беременности, съ раннимъ (сравни случай G. Вrаип’а, см. в ) разрывомъ трубы, кровотеченіемъ между листками лѣвой широкой связки и уничтоженіемъ не только плода, но и самыхъ плодныхъ оболочекъ путемъ разсасыванія, что представляется вполнѣ возможнымъ, принимая во вниманіе черезчуръ ранній, въ концѣ 2 недѣли, разрывъ мѣшка и продолжительный промежутокъ времени (болѣе 3 мѣсяцевъ) отъ момента разрыва мѣшка до операціи.

Такимъ образомъ, во всѣхъ 8 случаяхъ, только что описанныхъ мною, было примѣнено хирургическое лѣченіе и только лишь въ одномъ (III) случаѣ исходъ оказался неблагопріятнымъ; но это всецѣло зависѣло отъ того, какъ каждый можетъ видѣть изъ исторіи болѣзни этого случая, что больная слишкомъ поздно обратилась къ врачебной помощи, слишкомъ подорванныя силы организма не выдержали, и послѣдовалъ летальный исходъ отъ изнуренія, упадка силъ. Вообще говоря, хирургическая терапія при лѣченіи внѣматочныхъ беременностей такъ же, какъ и вообще въ гинекологической терапіи, завоевываетъ себѣ все болѣе и болѣе мѣста. Я уже не говорю о сторонникахъ, если можно такъ выразиться, теоріи невмѣшательства, ряды ихъ съ каждымъ годомъ все болѣе и болѣе рѣдѣютъ. Способъ лѣченія внѣматочной беременности впрыскиваніями въ плодный мѣшокъ лѣкарственныхъ растворовъ (морфій, хлористый цинкъ и др.) также мало по малу теряетъ подъ собой почву, такъ что въ настоящее время только Winckel да немногіе изъ его учениковъ еще пропогандируютъ его. Что касается до электричества, то, вообще говоря, ему не удастся занять хотя бы болѣе или менѣе выдающееся мѣсто въ гинекологіи. Наглядный примѣръ этому даетъ судьба способа Apostoli, надѣлавшаго въ свое время много шума и затѣмъ такъ быстро оставленнаго всѣми. Такимъ образомъ, вся терапія при внѣматочной беременности сводится почти исключительно къ хирургическому лѣченію; въ какомъ видѣ будетъ примѣнено это лѣченіе—зависитъ всецѣло отъ того, какой видъ внѣматочной беременности и на какой стадіи развитія находится передъ нами. Если мы, имѣемъ случай внѣматочной беременности съ еще цѣлымъ мѣшкомъ, то прежде всего надо попытаться удалить его цѣликомъ, перевязавъ предварительно всѣ его соединенія съ окружающими органами (см. случаи: Zweifel ^[71]), Wyder ^[72]), Martin ^[73]), Mackenrodt ^[74]), Braun ^[75]), S. Halliday Croon ^[76]), Boldt[77]), W. Ch. Hamilton[78]), Herzfold ^[79]), Pestalozza ^[80]), Schneider ^[81]), Соловьевъ ^[82]), Игнатовскій ^[83]), Lawson Tait ^[84]), Martin ^[85]), Taylor ^[86]), Chambers ^[87]), Mackenrodt[88]), Tournay[89]), v. Winckel[90]), Valeroni[91]), Alsberg[92]), Regnier[93]), Оттъ[94]), Соловьевъ[95]) и II, V и VI изъ вышеописанныхъ мною случаевъ изъ клиники проф. Толочинова). Экстирпація мѣшка внѣматочной беременности иногда возможна и въ тѣхъ случаяхъ, когда уже успѣлъ произойти разрывъ его; въ такихъ случаяхъ вмѣстѣ съ мѣшкомъ изъ полости брюшины удаляются также кровяные сгустки и плодъ, если только беременность прервана не на очень ранней стадіи развитія, и плодъ не успѣлъ еще разсосаться; сюда относяться слѣдующіе случаи: Gottschalk[96]), Boldt ^[97]), Сое[98]), W. Ch. Hamilton[99]), Lott[100]), Tüftle[101]), Wyder [102]), Mendes de Leoni [103]), Н. Witz[104]), Hunter Robb и. Welch ^[105]), Типяковъ[106]), Jahreiss ^[107]), Veit ^[108]), Winter ^[109]), Schneider ^[110]), Sippel[111]), Драницинъ ^[112]), Bland Sutton ^[113]), Walter Griffit ^[114]), Burford ^[115]), Coe ^[116]), Mackenrodt ^[117]), Gustaw Braun ^[118]), Wertheim ^[119]), Witte[120]), Mandelstamm ^[121]), Coe ^[122]), Coe ^[123]), Mackenrodt ^[124]) O. Müller ^[125]), Dührsen ^[126]), Оттъ ^[127]), Frömmelt ^[128]) и случаи VII и VIII изъ описанныхъ выше мною изъ практики проф. Толочинова). Если въ силу черезчуръ большихъ срощеній съ окружающими органами и въ особенности съ кишечными петлями, удаленіе мѣшка (лопнувшаго или цѣлаго) представляется невозможнымъ, то, удаливъ его содержимое и сгустки крови, если таковые имѣются, пришиваютъ стѣнки мѣшка къ краямъ брюшной раны и дренажируютъ его, или же закрывши мѣшокъ со стороны брюшной полости, изолировавъ его отъ нея, а иногда даже не трогая его совершенно со -стороны брюшной полости, дренажируютъ его полость со стороны влагалища; иногда же находятъ удобнымъ комбинировать оба эти способа вмѣстѣ. По одному изъ этихъ способовъ было оперировано въ слѣдующихъ случаяхъ: О. Thesen ^[129]), Leith-Napier ^[130]), Marschand ^[131]), Н. Robb ^[132]), Вокеітапп ^[133]), V. Schneider[134]), Sippel[135]), Варнекъ[136]), Grandin[137]), Taylor [138]), Robinson [139]), Masetti[140]), v. Winckel[141]), Оттъ [142]), Сутугинъ [143]), Frommel[144]) и № I, II и IV изъ описанныхъ мною изъ клиники проф. Толочинова. Въ подобныхъ случаяхъ, если сосуды плаценты уже запустѣли, удобнѣе всего удалять ее во время операціи; если же плодъ умеръ недавно и плацента еще совершенно свѣжа, то лучше ея не отдѣлять, чтобы не получить сильнаго и очень трудно останавливаемаго кровотеченія, а просто дренажировать мѣшокъ; плацента выйдетъ постепенно по частямъ, хотя для этого можетъ понадобиться довольно много времени (1 до 2 мѣсяцевъ). Случаи, переходящіе въ элиминацію плода, когда брюшина, облегающая стѣнку плоднаго мѣшка, срослась съ брюшиной передней брюшной стѣнки, не представляютъ собой уже, строго говоря, случаевъ лапоротомій, а являются какъ бы операціями простаго вскрытія абсцесса, таковы въ собранной мною литературѣ случаи: Sheild’а[145]), Whitway[146]), и одинъ случай проф. Толочинова (см. выше), оперированные со стороны передней брюшной стѣнки и случай д-ра Варнека[147]), оперированный чрезъ задній сводъ влагалища. Совершенно въ сторонѣ отъ этихъ способовъ оперированія стоятъ два способа д-ра Frank’а[148]), гдѣ онъ въ одномъ случаѣ трубной беременности сдѣлалъ лоносѣченіе, а въ другомъ экстирпировалъ мѣшокъ внѣматочной беременности чрезъ разрѣзъ по промежности (Frenulococcygealschnitt).

Въ заключеніе своей работы позволю себѣ, какъ на любопытный и курьезный примѣръ смѣлости врача, указать на способъ лѣченія внѣматочной беременности, предлагаемый д-ромъ Malin'омъ¹⁴⁹), состоящій въ томъ, чтобы руками раздавить мѣшокъ внѣматочной беременности, а затѣмъ при наступившей картинѣ внутренняго кровотеченія, произвести чревосѣченіе.

Такимъ образомъ, на основаніи всего вышеприведеннаго матеріала, я считаю себя вправѣ сдѣлать слѣдующіе выводы:

1. Въ тѣхъ случаяхъ внѣматочной беременности, гдѣ втеченіе первыхъ 6 недѣль произошелъ разрывъ мѣшка, и внутреннее кровотеченіе остановилось само собой, можно надѣяться на выздоровленіе путемъ разсасыванія.
2. Во всѣхъ же другихъ случаяхъ внѣматочной беременности, точно діагносцированныхъ, показуется хирургическое пособіе, и чѣмъ раньше таковое будетъ оказано, тѣмъ благопріятнѣе прогнозъ для больной.
3. Идеальной можетъ считаться та операція, гдѣ плодный мѣшокъ удаленъ цѣликомъ со всѣмъ своимъ содержимымъ.
4. Въ нѣкоторыхъ, особенно счастливыхъ, случаяхъ внѣматочной беременности плодъ можетъ достигнуть степени развитія обычнаго «доношеннаго» плода и, путемъ чревосѣченія, можетъ быть извлеченъ живымъ.
5. Какъ это ни страннымъ можетъ показаться съ перваго взгляда, но мнѣ кажется, что основываясь на томъ, что въ очень большомъ числѣ случаевъ внѣматочной беременности имѣется въ этіологіи gonorrhea, можно говорить и о профилактическомъ лѣченіи, которое будетъ состоять въ предупрежденіи заболѣванія gonorrhe’eй и въ лѣченіи таковой, разъ она уже имѣется на лицо, тѣмъ болѣе, что терапія гонорреи у женщинъ представляется вещью далеко не трудной, какъ это показалъ Veit[150]) въ послѣднихъ своихъ наблюденіяхъ.

¹ Isagoge brevis in anat. c. h. Bonn, 1522.

^[2]  "Къ ученію о внѣматочной беременности". Диссертація, СПБ. 1886 г.

^[3]  "Внѣматочная беременность". Реальная энциклопедія мед. наукъ, т. II, 1892 г.

¹ Regnier de Graaf. "De mulierum organis". Lugd. 1672, стр. 12.

^[5] К. E. von Baer. „De ovi mammalium et hominis generis“. Lipsiae, 1827.

⁶ Eschericht. Срв. Kussmaul. „Von dem Mangel, der Verkümmerung und Verdopplung der Gebärmutter etc“. Würzburg, 1859. Vorrede, pag. 313 und 323.

^[7]  „Observ. anat. rar.“ Fasciculus I et II, Halac. Magd. 1752—56.

^[8]  „Beobacht. der R. K. med.-chir. Jos. Akad. Wien“, I, 1801.

^[9]  Arch. f. Gyn. XXII, p. 427.

^[10] Traite theorique etpractique de l’artdes accouchements“. Paris. 1846,p. 140.

¹¹ „Къ діагностикѣ и лѣченію трубной беременности въ первой ея половинѣ“ (Ж. Ак. и Женскихъ бол., Т. IV, 1890 г.).

⁹ „Критическій разборъ работы Смолъскаго“. Приложеніе къ газетѣ „Врачъ“, 1890, № 39.

^[13] „Матеріалы къ ученію объ эктопическихъ формахъ беременности“, Врачъ, 1890, № 43.

^[14] Журналъ Ак. и Женскихъ бол. 1890, май

¹² „Два случая внѣм. бер. „Мед. Обозр., 1890, т. XXXIII, № 10.

¹⁶ „Ueber die Tubenschwangerschaft in die ersten Monaten“. Berlin, kli

nik, Heft 35, mai, 1891.

¹⁷ См. Пита и Бильротъ. Т. I, часть IV, вып. V.

^[18] Крассовскій. Рѣчь. Журн. Ак. и Жен. Бол., 1890, № 5.

³ Распознованіе и лѣченіе внѣм. бер., 1879.

²⁰ Arch. de Tocologie des malad, des femmes, 1874, I, p. 264.

^[21] Vom internationallen gynäkolog. Kongress in Brüssel.... Aus der Discussion zu dem Vortrage von Martin über ectopische Schwangerschaft.

^[22] Riforma med. 1891, Juni.

³ New-Jork med. Journ. 1891, August 22, p. 207.

⁴ Geb. gyn. Gesel. in Wien Sitz, vom 9 Juni 1891.

⁵  Врачъ, 1892 г., № 9. „Наблюденіе надъ брюшинной беременностью“.

¹ Zeitschrift für Geburtsh., 1892, № 25. Zur Kasuistik der E.—U.- Schwangerschaft.

^[27] Gesel. für Geburtsh. und Gyn. zu Köln а Rh. Sitz. am 2 Iuni, 1892.

³ A. f. G. X, p. 254, u. XIII, p. 354.

^[29] A. f. G. u F. XXI, Suppl. 1859, p. 119.

^[30] Obst. Journ. VI, p. 5І5.

^[31] Gross. Tub. These de Strasburg. 1844.

^[32] Lond. Obstetr. Transact.

^[33] Beitr. z. Geb. u. Gyn. I, H. 1.

^[34] A. f. G. X, p. 248.

^[35] Zur Lehre von der Extrauterin Shwangerschaft. Deutsche Med. Wochenschrift, 1892, № 37.

^[36] Med. Record., 1893, Mai 27.

^[37] Berlin. Klinishe Wochensch. 1893, № 41. Geplatzte Tubarsch. aussere Ueburwucherung des Eies.

^[38] Gesellschaft für Geb. und Gynäkol. zu Berlin Sitz, am 12 Mai 1883.

¹ Officielles Protocol der Geb.—Gynaek. Geselsch. in Wien. Sitz. am 11 April, 1893

^[40] Gesel. f. Geb. u. Gyn. zu Berlin Sitz, am 24/ni, 1892.

^[41] Med. Record., 1891, Juli 9.

^[42] Med. News., 1892, Oktober 8.

^[43] Edinb. med. Journ., 1891, April.

^[44] Doctor. Gyogaszat, 1892, № 27.

^[45] University Med. Journal, British. Gynäkolog. Journal. Nowember, 1893.

^[46] Gesel. f. Geb. u. Gyn. im Berlin. Sitz, am, 1 Apr., 1891.

^[47] Gesel. für Geburtsh. zu Leipzig. Sitz, am 9 Oktober, 1891.

^[48] New-Jork med Journ , 1891, September 12, p. 289.

^[49] New-Jork med. Journ., Juni 18, 1892.

^[50] „Demonstr. von 4 durch Operation gewonnenen präparaten von Tubenschw.“ Berl. klin. Wochenschr., 1893, № 30.

^[51] „Kasuistische Beitrag zur Lehre von der E -U.-Schwang.“ Deutsche med. Wochen., № 8, 1893.

^[52] Brit. Gynek. Journ , Vol. ХХѴІII.

^[53] Münchener med. Wochenschr., 1892, № 9.

^[54] New-Jork Journ of. Gyn and Obst, II/91

⁸  Geb. Gynecol. Gesel. iu Wien. Sitz, von 10 Nowember, 1891.

^[56] Врачъ, 1893. №№: 1, 2, 3, 4, 5, 6 и 8.

^[57] Gaset. des hopitaux, № 58, 1892.

^[58] См. выше.

⁵⁹ Royal med. and Chirurgie. Societ. in London, 1892, 14/vi.

² Врачъ, 1893 г. Изъ Моск. Хирург. Общ. Засѣд. 19 марта 1893 г.

^[61] „Ein Fall von gleichzeitiger Extra u. Intra-Uterin-Schwang. Zusammenstellung u. Betrachtung derartiger Fälle“. Arch. f. Gyn., Bd. XLIII, p. 223.

^[62] „Ueber ein Fall von Ovarialgravidität neben normalen Uterin Schwangerschaft; laparotomie; Heilung“. Wiener Klinische Wochenschr. 1891, № 43.

^[63] Med. Record. 1893, Mai 27.

^[64] Врачъ, 1893 г. № 5,

^[65] Gesel. f. Geb. u. Gynäk. zu Berlin Sitz. Freitag dem 8 Januar 1892.

¹) Wiener medical Presse, 1892, № 1.

^[67]) „lieber ektopische Gravidität“. Inaugural Dis. 1893.

^[68]) Verhandlungen der Americanische Gesel. für Gynäk. 16 Band für 1891.

^[69]) „Indicat, zur Laparotom. nach Ruptur eines Ex.-u. Fruchtsackes trotz Bildung einer Haematocoele intraperitonealis“. Münch, med. Wochenschr., 1893, № 40.

^[70]) Gesel. f. Geb. u. Gyn. zu Berlin Sitz, am 27 Oktob. 1893.

^[71]     Geselsch. f. Gynäkol. u. Geb. in Brüssel. Centr. f. Gynäk., 1892, p. 60.

^[72]     Centr. f. Gynäk., 1892, p. 62.

^[73]     См. выше.

⁴ Cм. выше.

^[75] См. выше.

^[76]     Centr. f. G., 1892, p. 292.

⁷⁷ Med. Record, 1891, Iuli 18, p. 78.

⁷⁸ New-Jork med. Journ., 1891, Aug. 22, p. 207.

^[79]     См. выше.

^[80]     См. выше.

^[81]     Deutsche med. Wochenschr., 1892, № 37.

¹² Врачъ, 1893, № 43.

^[83]     Врачъ, 1893, № 48.

^[84]     Centr. f. Gyn., 1893, p. 196.

¹⁵ Gesel. f. Geb. u. Gyn. in Berlin, Sitz. am 10 Febr., 1893.

^[86] См. выше

^[87] Centr. f. Gyn., 1893, p. 491.

⁸⁸ См. выше.

⁸⁹ Centr. f. Gyn., 1893, p. 571.

⁹⁰ Die Königl. Uniwersit. Frauenkl. in München, in den Jahren 1884—90.

⁹¹ Gaz. med. di Forino, 1893, № 16

⁹² Deutsche med. Woch., 1893, № 36

⁹³ Offic. protocol der. Geb. Gvn. Ges. in Wien. Sitz. am 31 Oktob. 1893.

⁹⁴ Врачъ, 1893, № I, V, VI, VIII.

⁹⁵ Засѣданіе Московск. хирурі’. общ., 19 марта 1893 г. Врачъ, 1893 г., № 8

⁹⁶ Geselsch. f. Geb. u. Gyn. zu Berlin, Sitz. am 12 Febr. 1892.

² См. выше.

⁹⁸ New Jork Journ. of Gyn. and Obst. Bd. I, № 1, p. 38.

⁹⁹ См. выше.

¹⁰⁰ Geb. Gyn. Geselsch. in Wien, Sitz, wom 10 Nowember 1891. Centr. f.

Gyn. 1892, p. 389.

¹⁰¹ См. выше.

¹⁰² Korrespondenzblatt für Schweizer Aerzte, 1891, № 20.

¹⁰³ См. выше.

¹⁰⁴ Deutsche med. Wochenschr., 1892, № 3.

^[105]    Bull. of the John Hopkin’s hospit. 1891, Oktober-Nowemb.; p. 137.

¹⁰⁶ Centr. f. Gyn., 1892, p. 808.

^[107]    München. med. Wochenschr., 1892, № 9.

^[108]    Gesel. f. Geb. u. Gyn. zu Berlin, Sitz, am 24 luni, 92.

^[109]    Gesel. f. Geb. u. Gyn. zu Berlin, Sitz, am 28 Oktober 1892.

^[110]    См. выше.

¹¹¹ Deutsche med. Wochenschr, 1892, № 37.

^[112] Врачъ, 1893, № 48.

¹⁸ Centr. f. Gyn., 1893, p. 216.

^[114]     Centr. f. Gyn., 1893, p. 217.

^[115]     Centr. f. Gyn., 1893 p. 268.

^[116]     Centr. f. Gyn , 1893, p. 323.

^[117]     См. выше.

^[118]     См. выше.

^[119]     См. выше.

¹²⁰ Ges. f. Geb. u. Gyn. zu Berlin., Sitz, am 9 luni, 1893.

^[121] Zeitshr. f. Geb. u Gyn., Bd. XXVI.

²⁷ Med. Record., 1893, 27/v.

^[123] Centr. f. Gyn. 1893, p. 1097.

^[124]    Ges. f. Geb. u. Gyn. zu Berlin, Sitz, am 27 x 93.

³⁰ Berlin. Klinische Wochenschr., 1893, № 41

^[126]    См. выше.

^[127]   Врачъ, 1893 г., №№ I, II, III, VI, VIII.

^[128]    См. выше.

^[129] Norsk. Mag. for Lägevid., 1891, p. 593.

³⁵ Brit. Gyn. Journ., 27/xi 91.

^[131]) Gaz. des hopitaux, № 58, 1892.

^[132]) См. выше.

^[133]) Centr. f. Gyn., 1892, p. 903.

¹³⁴ См. выше.

¹³⁵ См. выше.

¹³⁶ Врачъ, 1893, № 43.

¹³⁷ Amer. Journ. of. Obst. 1892, Januar.

¹³⁸ См. выше.

¹³⁹ См. выше.

¹⁴⁰ Ann. di Ost. e gyn., 92, № 11.

¹⁴¹ См. выше.

¹⁴² Врачъ, 1893, № 4.

¹⁴³ Врачъ, 1892, № 9.

¹⁴⁴ См. выше.

¹⁴⁵ См. выше.

¹⁴⁶ Univers. Medic. Journ., Nowemb. 1893.

¹⁴⁷ См. выше.

¹⁴⁸ Ges. f. Geb. u. Gyn. zu Köln a R. Sitz. am 2/vi 1892.

¹⁴⁹ Keller. Des grossesses ex trauterines. Paris, 1872, p. 59.

¹⁵⁰ Врачъ, 1894 г., стр. 327.