The case of Dr. Piotrovich with forensic medicine subtle vision

Full Text

Бюро Гинекологическаго Общества поручило мнѣ, какъ эксперту по дѣлу Петровича, разобрать это дѣло въ сегодняшнемъ публичномъ своемъ засѣданіи. Принимая во вниманіе съ одной стороны то, что д-ръ Петровичъ принадлежитъ къ числу нашихъ сочленовъ и что опредѣленіе его нравственной виновности по профессіональному вопросу, составленное не на основаніи субъективныхъ толкованій, какими полно заключеніе суда, мнѣніе прессы и толки общества, а на основаніи строгой и объективной провѣрки дѣйствій Петровича, должно быть интересно Гинекологическому Обществу, а съ другой стороны,—имѣя въ виду широкое обобщеніе выводовъ изъ этого дѣла по отношенію къ врачамъ, какъ это сдѣлалъ прокуроръ въ своей рѣчи и какъ это дѣлаетъ и по сей день пресса, я охотно принялъ на себя эту задачу и хочу подѣлиться съ Вами, господа, съ своими воззрѣніями на это дѣло и просить Васъ дать Ваше компетентное заключеніе по вопросамъ, которые я буду имѣть честь поставить и рѣшеніе которыхъ должно выяснить виновность или отсутствіе таковой Піотровича.

Начну съ фактической стороны:

11-го іюня 1892 г., врачъ Піотровичъ, возвратившись домой къ обѣду, застаетъ у себя дома повивальную бабку Вистенгаузенъ, которая съ большимъ нетерпѣніемъ ожидаетъ его болѣе часа, чтобы пригласить къ больной г-жѣ Маркановой, представляющей, по словамъ бабки, всѣ признаки выкидыша, именно: сильное кровотеченіе, открытіе зѣва матки у беременной и торчащее въ зѣвѣ яйцо. Эту больную Піотровичъ видѣлъ недѣлю тому назадъ у себя въ амбулаторіи, куда она была приведена той же бабкою и тогда еще была констатирована возможность беременности и начинавшагося выкидыша. Піотровичъ, захвативъ съ собою нѣсколько расширителей и ложечку Мартина, пріѣзжаетъ къ больной. При первомъ же осмотрѣ бѣлья онъ указываетъ бабкѣ, что кровотеченіе не особенно сильное, на что бабка отвѣчаетъ, что бѣлье это уже положено вновь. Ручное изслѣдованіе даетъ слѣдующіе результаты: чувствительность живота; наружный зѣвъ пропускаетъ остроконечіе пальца, кровь отдѣляется въ достаточномъ количествѣ; контуры матки плохо прощупываются по причинѣ жирныхъ покрововъ и чувствительности живота. Передъ настоящимъ кровотеченіемъ, появившимся болѣе недѣли назадъ, у Маркановой не было около 1¹/₂ мѣсяцевъ регулъ и она подозрѣвала себя беременной. Пришедши на основаніи перечисленныхъ данныхъ къ заключенію, что имѣетъ дѣло съ выкидышемъ, П. чтобы оріентироваться, рѣшаетъ ввести въ каналъ шейки расширитель Гегара № 10, что ему удается вполнѣ свободно, даже безъ фиксаціи матки, при чемъ больная не высказала ни малѣйшей жалобы (что она подтвердила на судебномъ слѣдствіи); вынувъ расширитель П. пробуетъ войти пальцемъ въ полость, но это ему опять не удается; тогда онъ вводитъ по пальцу Мартиновскую ложечку, которая идетъ очень далеко, но безъ насилія; опасаясь манипулировать далѣе съ ложечкой, желая достигнуть большаго расширенія и возбудить по возможности сокращенія въ маткѣ, П. вставляетъ расширитель № выше, и оставивъ его, уѣзжаетъ. Черезъ нѣсколько часовъ онъ возвращается, вынимаетъ расширитель и пробуетъ опять войти пальцемъ въ матку, но это ему, все таки, не удается и яйца онъ ощупать не можетъ; кровь же все время идетъ, больная жалуется на боли. П. вставляетъ расширитель № 14,5 съ цѣлью вызвать сокращеніе и оставляетъ его въ маткѣ, приказавъ больной лежать смирно. Когда П. пришелъ, чтобы вынуть расширитель, то онъ его не нашелъ въ рукавѣ. Не придавая значенія въ данномъ случаѣ этому обстоятельству, такъ какъ расширитель не могъ никуда проскользнуть при цѣлой маткѣ, онъ его ищетъ около больной, но не находитъ. Предполагая, что его могли выбросить вмѣстѣ съ грязнымъ бѣльемъ, онъ пока не придаетъ значенія этому обстоятельству. Между тѣмъ больную лихорадитъ, боли дѣлаются острыми и являются признаки выраженнаго перитонита. Объясняя себѣ эти явленія дѣйствіемъ остающагося долго въ полости матки мертваго яйца П. рѣшается подъ хлороформомъ отдѣлить и извлечь яйцо. Но, войдя пальцемъ въ конецъ шейки, онъ попалъ въ полость, въ которой никакъ не могъ оріентироваться, полость матки представилась ему какой то странной, съ какими то перемычками. Такъ какъ при введеніи расширителей ему ни разу не пришлось употребить усилій, при которыхъ можно было бы порвать ткань матки, то и при изслѣдованіи, и попыткахъ къ выведенію яйца, ему никакъ не приходитъ мысль о возможности прободенія матки. Оставивъ неудавшіяся попытки извлечь яйцо, П. объявляетъ мужу Маркановой, что она опасна. Для успокоенія мужа и больной, такъ какъ было выражено сомнѣніе о нахожденіи расширителя въ маткѣ, онъ показываетъ на слѣдующій день другой, какъ бы вынутый имъ изъ матки. Черезъ день послѣ этого Піотровичъ встрѣтился у больной съ д-ромъ Ливеномъ, который высказалъ подозрѣніе о нарушеніи цѣлости матки, но констатировать при изслѣдованіи нарушенія этой цѣлости не могъ, равно какъ и отсутствія въ данномъ случаѣ яйца въ полости матки. Въ виду развившагося перитонита назначено общее противоспалительное лѣченіе. Слова Ливена запали въ голову Піотровичу и хотя онъ не могъ дать себѣ отчета о возможности проникновенія расширителя въ полость брюха, но сомнѣніе явилось, и онъ на другой день отправился къ проф. Отту просить его на консультацію. Оттъ обѣщался быть въ этотъ же день въ назначенный часъ у Маркановой, но когда П. пришелъ около этого времени къ Марка- новой, то уже засталъ тамъ д-ра Блейша и получилъ отказъ отъ Маркановой; поэтому онъ подождалъ проф. Отта на улицѣ и сказалъ ему, что отъ помощи ихъ обоихъ отказываются. Затѣмъ Піотровичъ, узнавъ, что Марканову отправили въ Обуховскую больницу, зашелъ къ завѣдываюшему женскимъ отдѣленіемъ д-ру Вастену и высказалъ также ему свои сомнѣнія о расширителѣ.

Д-ръ Вастенъ, при изслѣдованіи Маркановой, констатировалъ свободное прохожденіе пальца въ каналъ шейки, отверстіе въ верхней части канала шейки, справа, около внутренняго зѣва, соединяющее каналъ шейки съ брюшной полостью; въ сводахъ—обширные твердые эксудаты, отсутствіе возможности прощупать какое либо постороннее тѣло въ брюшной полости. Явленія перитонита уже были слабо выражены. Подъ вліяніемъ покоя и противовоспалительнаго лѣченія больной стало лучше; но черезъ недѣлю или около этого въ одномъ изъ параметрій образовался гнойникъ, который и былъ вскрытъ. Больная стала поправляться и черезъ мѣсяцъ выписалась въ удовлетворительномъ состояніи. Боль ее не безпокоила, она ходила свободно, и когда, по поводу появившихся болей, черезъ два мѣсяца послѣ выписки изъ больницы, она пришла къ Вастену, то объяснила ему, что въ теченіе двухъ мѣсяцевъ она чувствовала себя недурно и занималась даже по хозяйству (это показаніе далъ д-ръ Вастенъ подъ присягой). Далѣе эти боли усилились, Марканова пошла къ д-ру Ливену, который опредѣлилъ постороннее тѣло въ полости брюха и посовѣтовалъ ей поступить опять въ Обуховскую больницу. Черезъ нѣсколько дней Вастенъ сдѣлалъ у Маркановой лапоратомію въ присутствіи д-ра Ливена, и извлекъ дилятаторъ Гегара № 14,5 изъ задняго Дугласа. Дилататоръ этотъ былъ засумкованъ въ воспалительномъ эксудатѣ и только частица его проложила себѣ дорогу и высовывалась изъ образовавшейся около него трубки. Это продыравливаніе сумки и было причиною вновь появившихся болей, а сама сумка маскировала пребываніе дилататора въ брюшной полости. Послѣ операціи, черезъ мѣсяцъ, Марканова выписалась въ совершенно удовлетворительномъ состояніи, какъ всякая больная послѣ лапаротоміи.

Черезъ нѣсколько времени Маркановъ обратился черезъ д-ра Блейша къ Піотровичу съ требованіемъ о вознагражденіи за убытки по лѣченію въ суммѣ 1200 рублей. Но Піотровичъ, не чувствуя себя виноватымъ передъ Маркановой, зная къ тому же. что онъ не получилъ ни копѣйки, а лѣченіе въ больницѣ стоитъ всего только рубль, или около этого, отказалъ въ удовлетвореніи.

Въ результатѣ—жалоба Марканова въ судѣ, подкрѣпленная свидѣтельствомъ д-ра Блейша. Судъ обратился въ Медицинскій Совѣтъ для заключенія, которое было дано въ слѣдующей формѣ: «Медицинскій Совѣтъ, разсмотрѣвъ обстоятельства настоящаго дѣла и не находя въ дѣйствіяхъ врача Піотровича указанія на незнаніе имъ своего искусства, призналъ, однако, что отставленіе дилататора въ маткѣ для расширенія ея въ теченіе нѣсколькихъ часовъ относится къ мѣрамъ необщеупотребительнымъ, требующимъ особой осмотрительности со стороны доктора». На основаніи этого заключенія П. преданъ суду, который далъ слѣдующій приговоръ:

Въ іюнѣ 1S92 года Маркановъ пригласилъ для поданія врачебной помощи женѣ Аннѣ—Піотровича, послѣдній, обнаруживъ у Маркановой маточныя страданія и заподозривъ присутствіе въ маткѣ недоношеннаго мертваго плода, котораго однакожъ въ дѣйствительности, не оказалось, нашелъ нужнымъ съ цѣлью извлеченія этого мнимаго зародыша расширить матку посредствомъ инструмента изъ твердаго каучука, шириной въ палецъ и длинной около 4-хъ вершковъ, извѣстный подъ именемъ Неgarа. Употребленный Піотровичемъ расширитель не далъ ожидаемаго имъ результата и чтобы вызвать сокращеніе матки и болѣе открыть ее и если не изгнать содержимое, то понизить его настолько чтобы удаленіе было возможно, Піотровичъ рѣшился, введя наполовину дилятаторъ, оставить его въ маткѣ на нѣкоторое время. Приведя въ исполненіе свое рѣшеніе, Піотровичъ уѣхалъ домой и когда вновь возвратился черезъ нѣсколько часовъ, то уже не нашелъ вставленнаго имъ расширителя ни въ рукавѣ матки, ни на постелѣ больной. Озабоченный такимъ исходомъ принятой имъ мѣры, Піотровичъ обратился къ Маркановой и окружающимъ ее съ вопросомъ, что они сдѣлали съ дилятаторомъ и когда они отозвались незнаніемъ, тогда приказалъ его искать на постели, а затѣмъ вслѣдствіе безуспѣшности поисковъ, распорядившись послать за хлороформомъ—объявилъ, что онъ приступитъ немедленно къ операціи. На замѣчаніе акушерки Вистингаузенъ, въ видѣ— совѣта, пригласить другого врача, Піотровичъ отказался. Захлороформировавъ больную, онъ принялся, но безуспѣшно, искать у нея въ маткѣ оставленный расширитель (по заявленію мужа и акушерки сопровождая свои поиски грубыми манипуляціями). На другой день Піотровичъ пріѣхалъ къ больной, когда туда при шла Вистингаузенъ, то онъ подалъ ей расширитель, говоря, что онъ нашелъ его въ маткѣ. Впослѣдствіе же оказалось, что желая разсѣять въ больной и окружающихъ страхъ отъ исчезновенія дилататора, онъ взялъ другой и выдалъ за тотъ, который наканунѣ безъуспѣшно розыскивалъ. Между тѣмъ мужъ больной озабоченный страданіями жены и значительнымъ ухудшеніемъ болѣзни ея, обратился съ просьбой о помощи къ знакомому врачу Блейшу, который, найдя у Маркановой, воспаленіе брюшины, но не будучи спеціалистомъ по женскимъ болѣзнямъ, рекомендовалъ д-ра Ливена. Послѣдній пріѣхалъ къ Маркановой засталъ Піотровича и, распросивъ о лѣченіи, прямо замѣтилъ Піотровичу, что онъ вѣроятно порвалъ дно матки. Высказанное имъ, Ливеномъ, предположеніе Піотровичъ отрицалъ, но при этомъ совершенно умолчалъ, что онъ не могъ найти вставленный имъ въ матку дилататоръ. Осмотрѣвъ больную, Ливенъ обнаружилъ у нея вздутость большую живота, сильное воспаленіе брюшины и по случаю чувствительности брюшной полости не могъ опредѣлить состоянія матки. По совѣту Ливена, Марканова была отправлена въ Обуховскую больницу, гдѣ Вастенъ констатировалъ разрывъ справа въ каналѣ шейки матки, черезъ который дилататоръ по всей вѣроятности и проскользнулъ въ полость живота. Объ оставленіи дилататора въ маткѣ, какъ онъ самъ говоритъ, только вскользь сообщилъ д-ру Вастену 26 іюня утромъ, т. е. на другой день по доставленіи Маркановой въ больницу. Изъ показанія Маркановой видно, что она, при вставленіи ей Піотровичемъ дилататора въ матку, почувствовала нестерпимыя боли, плакала, кричала и заявляла, что чувствуетъ будто введенная Піотровичемъ трубка прошла черезъ матку до самой поясницы. Пробывъ въ Обуховской больницѣ до 12 августа 1892 г., Марканова выписалась, но затѣмъ въ ноябрѣ вновь обратилась къ д-ру Ливену съ заявленіемъ, что чувствуетъ боли въ животѣ при всякомъ движеніи. Ливенъ, осмотрѣвъ ее, въ переднемъ сводѣ рукава ощупалъ инородный предметъ, почему и посовѣтывалъ ей отправиться въ Обуховскую больницу, гдѣ 18 ноября 92 г. была Маркановой сдѣлана лапоратомія и былъ извлеченъ, оставленный Піотровичемъ, дилататоръ. Послѣ этого Марканова оставалась въ больницѣ до 10 декабря 1892 г. Такимъ образомъ нельзя не признать, что подсудимый Піотровичъ несомнѣнно впалъ въ ошибку при опредѣленіи болѣзни Маркановой, предположивъ у нея беременность, которой въ дѣйствительности не было, какъ онъ и самъ признаетъ это въ настоящее время. Впавъ въ такую Ошибку Піотровичъ предпринялъ далѣе, съ цѣлью извлеченія будто бы мертваго плода, всѣ тѣ манипуляціи, которыя признаны имъ самимъ, а именно силился вызвать сокращеніе матки при помощи расширителя Гегара, проникалъ въ полость матки Мартиновской двойной ложечкой и наконецъ оставилъ тотъ дилататоръ уже большаго калибра, который, будучи имъ введенъ на нѣсколько часовъ въ шейку матки больной, остававшейся въ то время безъ всякаго врачебнаго надзора, проникъ въ брюшную полость ея, откуда его пришлось извлечь путемъ опасной операціи чревосѣченія. Хотя по мнѣнію эксперта, д-ра Штольца, вышеприведенное дѣйствіе подсудимаго Піотровича не заключаютъ въ себѣ никакой погрѣшности, тѣмъ не менѣе такой взглядъ эксперта не можетъ быть правильнымъ, какъ безусловно опровергаемый вполнѣ согласнымъ съ обстоятельствомъ дѣла заключеніемъ Медицинскаго Совѣта, въ журнальномъ постановленіи котораго, отъ 9 ноября 1893 г., прямо выражено, что врачъ Піотровичъ при пользованіи Маркановой дѣйствовалъ не съ должной осторожностью и предусмотрительностью, примѣнивъ малоупотребительный пріемъ (оставленіе расширителя) къ больной, оставшейся въ то время безъ надлежащаго ухода.

Далѣе, по свидѣтельству д-ра Блейша, потерпѣвшая Марканова послѣ перенесенной ей опасной операціи, произведенной 18 ноября 1892 г., для извлеченія дилятатора, страдаетъ грыжей въ нижней части живота на рубцѣ и недержаніемъ мочи, при чемъ надъ нижней половиной рубца, расположеннаго ниже лупка въ средней линіи живота, внутренній край брюшной стѣнки расходится и пальцемъ можно черезъ кожу прощупать внутренности брюшной полости и, при малѣйшемъ напряженіи силъ, черезъ это отверстіе выпячивается содержимое брюшной полости, такъ что больная должна постоянно носить эластическій бинтъ на животѣ для удержанія грыжи; при этомъ еженедѣльно по нѣсколько дней является у больной недержаніе мочи, что еще болѣе затрудняетъ больную во всѣхъ движеніяхъ, не говоря уже о какой нибудь работѣ, напрягающей дѣйствіе брюшнаго пресса, и только въ лежачемъ положеніи при крайней осторожности употребленія подходящей пиши Марканова не испытываетъ боли. Наконецъ, какъ говорится въ свидѣтельствѣ, Марканова должна подвергнуться въ ближайшемъ будущемъ новой операціи для соединенія краевъ брюшной стѣнки въ нижней части рубца, оставшагося отъ первой операціи, въ виду избѣжанія большаго расширенія искусственныхъ грыжевыхъ воротъ, могущаго повлечь за собой еще болѣе серьезныя послѣдствія для здоровья Маркановой; каковая операція тѣмъ болѣе необходима, что въ настоящемъ положеніи Марканова неспособна исполнять въ своей семьѣ самыя необходимыя для домашняго хозяйства работы, сопряженныя даже съ малѣйшимъ напряженіемъ силъ и для исполненія этихъ работъ постоянно нуждается въ посторонней помощи. Въ виду всего изложеннаго окружный судъ не можетъ не признать врача Піотровича виновнымъ въ томъ, что будучи приглашенъ для оказанія врачебной помощи, страдавшей маточными болѣзнями женѣ ремесленника Аннѣ Маркановой и, ошибочно опредѣливъ причину ея болѣзни, проявилъ въ своихъ дѣйствіяхъ явную неосторожность, выразившуюся въ томъ, что, вставивъ безъ надлежащей осмотрительности дилятаторъ Гегара, въ матку Маркановой, не только оставилъ затѣмъ больную съ означеннымъ расширителемъ безъ всякаго врачебнаго присмотра, но и не предупредилъ о томъ окружавшихъ ея лицъ; результатомъ чего было проникновеніе дилятатора въ брюшную полость больной, откуда онъ былъ извлеченъ лишь 18 ноября 1892 года путемъ операціи въ Обуховской больницѣ; каковая неосторожность, какъ повлекшая за собой тяжкую болѣзнь Маркановой, продолжающаяся понынѣ разстройство ея здоровья, является проступкомъ, предусмотрѣннымъ 129 ст. Уст. о наказаніяхъ нал. Миров. Судья ми, по силѣ коей виновный подвергается аресту не свыше 7 дней или 25 руб. штрафу. Изъ сихъ наказаній по обстоятельствамъ дѣла предоставляется справедливымъ для врача Піотровича избрать первое, т. е. арестъ, съ назначеніемъ таковаго въ высшей мѣръ.

Такъ какъ въ данномъ случаѣ обстоятельства дѣла послужили для суда поводомъ къ тому, что взглядъ эксперта, стоящій въ противорѣчіи съ заключеніемъ Медицинскаго Совѣта, не былъ признанъ правильнымъ, то считаю теперь своею обязанностью выяснить эти обстоятельства. Во всемъ дѣлѣ, при выясненіи манипуляціи Піотровича, фигурируетъ только три лица: потерпѣвшая, мужъ потерпѣвшей и акушерка Вистенгаузенъ. На основаніи ихъ показаній рѣшается вопросъ о грубыхъ пріемахъ, о явной неосторожности и о всѣхъ дальнѣйшихъ аксессуарахъ приговора. Не говоримъ о Маркановой, которая была больна и слѣдовательно всякій пріемъ врача для нея могъ казаться и болѣзненнымъ и ужаснымъ, которая, къ тому-же, во время самаго капитальнаго проявленія грубости со стороны Піотровича, находилась въ полунаркозѣ. Ея показанія, какъ вполнѣ субъективныя, врядъ ли могутъ быть приняты полностью безъ всякой критической оцѣнки, какъ дѣлаетъ это судъ. Но и Марканова показала, что при введеніи перваго расширителя № 10 она не чувствовала боли и только послѣ подчеркиванія г-на предсѣдателя суда и прокурора она высказала, что чувствовала небольшую боль; сильную же боль почувствовала лишь при введеніи одного изъ слѣдующихъ номеровъ. Здѣсь считаемъ необходимымъ указать на фактъ замалчиванія въ протоколѣ суда о всемъ служащемъ къ оправданію, фактъ, который повторяется съ неуклоннымъ постоянствомъ во всемъ этомъ дѣлѣ, именно: первая половина показаній Маркановой не указана въ приговорѣ (т. е. объ отсутствіи боли при введеніи перваго расширители) за то вторая, т. е., что она чувствовала нестерпимыя боли, плакала, кричала и проч., воспроизведена вполнѣ. Маркановъ, лицо тоже заинтересованное желаніемъ получить кушъ, давалъ тѣже показанія. Въ первой половинѣ онъ описывалъ какъ Піотровичъ работалъ внутри и рвалъ куски мяса, всунувъ руку въ рукавъ по локоть. Это свое заявленіе онъ подтвердилъ и на вопросъ эксперта, объяснивъ ему публично, что онъ самъ видѣлъ введеніе руки по локоть. Далѣе, послѣ того какъ экспертъ въ своемъ показаніи доказалъ всю невозможность подобнаго факта, то Маркановъ, передопрошеный вновь, заявилъ, что самъ онъ не видѣлъ этого факта, но что ему говорила о немъ жена, которая, къ слову сказать, въ это время была въ полунаркозѣ—подъ хлороформомъ. Первая половина показаній Марканова о рукѣ по локоть пропала на страницахъ протокола судебнаго слѣдствія, осталась только вторая половина и легенда о грубыхъ пріемахъ Піотровгича. Акушерка Вистенгаузенъ, берущаяся судить о крѣпости раствора креолина потому только, что вода окрашивалась при его прибавленіи въ довольно интенсивный молочный цвѣтъ, особа заинтересованная тѣмъ, чтобы свалить съ себя отвѣтственность, какъ соучастница въ пособіи, а можетъ быть и другою причиною, письменно показала на предварительномъ слѣдствіи также, что Піотровичъ вводилъ руку въ рукавъ по локоть, а на вопросъ экспертовъ на судебномъ слѣдствіи заявила, что немножко меньше, чѣмъ до локтя, что тоже не занесено въ протоколъ. Вотъ и всѣ обстоятельства дѣла, изъ которыхъ видно, что всякій свидѣтель преувеличивалъ до абсурда и, не стѣсняясь, отказывался отъ своихъ показаній, когда онѣ почему нибудь казались неподходящими. И этимъ показаніямъ судъ вѣритъ и на основаніи ихъ только, вопреки заключенію эксперта, дѣлаетъ свой приговоръ. Въ основѣ этой вѣры лежитъ заключеніе Медицинскаго Совѣта и свидѣтельство доктора Блейша. Что касается заключенія Медицинскаго Совѣта, ничѣмъ не мотивированнаго, и идущаго въ разрѣзъ съ мнѣніемъ коммиссіи спеціалистовъ, выбранной тѣмъ же Медицинскимъ Совѣтомъ, высказавшейся въ томъ смыслѣ, что въ дѣйствіяхъ Піотровича она не усмотрѣла ни неосторожности, ни грубости, ни недостатка вниманія, то объ этомъ заключеніи мы скажемъ послѣ. Блестящимъ же доказательствомъ справедливости выводовъ д-ра Блейша, сдѣланныхъ въ его свидѣтельствѣ, гласящихъ, что г-жа Марканова ни двигаться, ни работать не можетъ и что она послѣ операціи еженедѣльно нѣсколько дней страдаетъ недержаніемъ мочи служитъ то, что Марканова, какъ видѣлъ вашъ покорный слуга, докторъ Вастенъ и всѣ бывшіе въ корридорахъ суда до начала дѣла, свободно ходила, стояла и болтала, а затѣмъ безъ затрудненія просидѣла 12 часовъ въ судѣ, не отлучаясь чаще нормальнаго выпустить недержащуюся мочу и при томъ не оставила въ залѣ суда никакихъ слѣдовъ этого недержанія. Страннымъ обстоятельствомъ дѣла является то обстоятельство, что свидѣтельство доктора Блейша неутверждено врачебнымъ управленіемъ и, не смотря на то, что въ немъ указана какая то необычайная форма недержанія мочи, появляющееся только днями, судъ не счелъ нужнымъ оффиціально освидѣтельствовать Марканову, какъ это водится всегда и во всѣхъ уголовныхъ процессахъ. Кромѣ добыванія доказательствъ изъ подобныхъ сомнительныхъ источниковъ въ приговорѣ суда мы встрѣчаемъ совершенно произвольное объясненіе дѣйствій Пiотровича. Изъ показаній его и изъ теченія всего происшествія видно, что Піотровичъ захлороформировалъ Марканову съ цѣлью извлечь изъ матки предполагавшееся тамъ мертвое яйцо, чтобы избѣжать послѣдствій отъ его разложенія (какъ предписываютъ правила науки); а въ приговорѣ говорится, что онъ искалъ пропавшій расширитель. Ниже мы увидимъ, что- мысль о пропажѣ расширителя даже не приходила въ голову Пiотровичу, тутъ же мы укажемъ, что изъ самаго протокола видно, что Піотровичъ замѣнилъ расширитель не въ тотъ день, когда хлороформировалъ и искалъ его, какъ утверждаетъ приговоръ, а на другой день.

Приступая къ судебно-медицинской оцѣнкѣ пунктовъ обвиненія мы отмѣтимъ ихъ, какъ указано въ приговорѣ:

1. Піотровичъ ошибочно опредѣлилъ причину болѣзни Маркановой.
2. Проявилъ въ своихъ дѣйствіяхъ явную неосторожность, выразившуюся въ томъ, что вставивъ безъ надлежащей осмотрительности дилятаторъ Гегара въ матку Маркановой, нетолько оставилъ затѣмъ больную съ означеннымъ расширителемъ безъ всякаго врачебнаго присмотра, но и не предупредилъ о томъ окружавшихъ ее лицъ, результатомъ чего было проникновеніе дилятатора въ брюшную полость больной. (Этотъ выводъ судъ подтверждаетъ заключеніемъ Медицинскаго Совѣта).
3. Употребилъ грубыя манипуляціи (по заявленію мужа Маркановой и акушерки).

Разсмотримъ эти пункты обвиненія:

1. Онъ ошибочно опредѣлилъ причину болѣзни. Это обвиненіе вѣрно, опровергать его нельзя. Онъ предположилъ беременность тамъ, гдѣ ее не было и признавалъ выкидышъ, гдѣ его тоже не было; но если мы станемъ обвинять врача за подобную ошибку въ діагнозѣ, то тогда нельзя будетъ выполнять врачебной функціи. Надо всегда взвѣсить и опредѣлить на сколько можно было избѣжать ошибки. Двухмѣсячное отсутствіе кровей, подозрѣніе Маркановой о начинающейся беременности, проявленіе кровей въ неурочное время, продолжительность кровотеченія, схватки, наконецъ наружное расширеніе зѣва—суть данныя, которыя, при неточности признаковъ перваго періода беременности вообще, введутъ всякаго врача въ заблужденіе и заставятъ предположить выкидышъ; ко всему этому расширитель Гегера № 10 идетъ въ каналъ шейки свободно и гладко не причиняя даже боли больной, а ложка Мартина идетъ далеко въ полость—что же это какъ не выкидышъ? Тутъ надо сдѣлать отступленіе, такъ какъ изъ смысла приговора суда вытекаетъ предположеніе о томъ, что расширитель проскользнулъ какими то невѣдомыми путями въ полость брюха именно потому, что онъ былъ оставленъ, безъ наблюденія врача и безъ предупрежденія о томъ окружающихъ, въ каналѣ шейки; но подобное предположеніе суда, который имѣетъ право отрицать, на основаніи произвольныхъ предположеній, строго мотивированныя показанія экспертизы, нужно разумѣется понимать такъ, что Піотровичъ продырявилъ расширителемъ матку. На это я не колеблясь отвѣчу - нѣтъ. И вотъ на какихъ основаніяхъ. Не беременная матка (а у Маркановой была таковая, такъ какъ плодъ никѣмъ нигдѣ не былъ найденъ) по своему строенію и положенію не можетъ быть разорвана въ каналѣ шейки у внутренняго зѣва расширителемъ № 10, вводимымъ даже безъ фиксаціи матки. Длина расширителя 12 — 14 сантим., толщина 1 сантим., наружный зѣвъ въ нормальной маткѣ съ трудомъ пропускаетъ -зондъ въ 3—4 милим. Слѣдовательно, не укрѣпивъ матку пулевыми щипцами, порвать ее около внутренняго зѣва нельзя. При самомъ введеніи, чтобы достать до матки дилататоръ погружается уже весь въ рукавъ, остаются снаружи только пальцы, держащіе его, и ручка инструмента; затѣмъ при нажиманіи, для введенія инструмента въ наружное отверстіе, матка подымается кверху; граница этого подъема очень обширна и пальцы уже въ рукавѣ, остальныя части руки упираются въ промежность, въ наружные половые органы, и сила нажима ослабѣваетъ настолько, что не только не прорветъ матки, да и не подыметъ ея больше. Но допустимъ, что можно еще развить силу, что же можетъ случиться? Или оторвется влагалищная часть отъ сводовъ, или же разорвется наружный зѣвъ. На наружномъ же зѣвѣ травматическихъ поврежденій не было найдено, какъ показалъ свидѣтель д-ръ Вастенъ. И такъ, разрывъ матки въ томъ мѣстѣ, гдѣ онъ былъ, не могъ быть сдѣланъ Пiотровичемъ при помощи расширителя № 10 безъ фиксаціи матки. Но этотъ расширитель пошелъ сразу, безъ боли, свободно въ наружный зѣвъ и каналъ—слѣдовательно, каналъ былъ расширенъ еще до Піотровича и разрывъ уже былъ у Маркановой, а Піотровичъ забрался въ него самъ не сознавая этого. Но подобной ошибки не могъ бы избѣжать никто не выключая и корифеевъ науки. Прокурорскому же надзору, чтобъ удовлетворительно выполнить свою задачу, цѣлесообразнѣй было бы, вмѣсто напраснаго упражненія въ діалектикѣ о врачахъ вообще и о нѣкоторыхъ въ особенности, заняться вопросомъ: какъ и при какихъ условіяхъ образовалось это расширеніе канала шейки и разрывъ матки?

Образованіе отверстія въ маткѣ и расширеніе ея въ данномъ случаѣ мнѣ представлялись дѣломъ загадочнымъ; поэтому, чтобы повѣрить свои теоретическія соображенія опытомъ, я произвелъ таковой на трупахъ. У трехъ женщинъ, 2 рожавшихъ и одной не рожавшей, я вводилъ расширитель № 10 черезъ рукавъ безъ фиксаціи матки; ни у одной инструментъ не входилъ въ каналъ; вскрывъ брюшную полость, я сталъ придерживать матку со стороны брюха, тогда у одной, при большомъ усиліи, расширитель проникъ въ полость матки, но не смотря на всѣ старанія, порвать ея мнѣ не удалось; у двухъ остальныхъ, даже придерживая матку, я войти въ полость расширителемъ не могъ и, не смотря на значительное усиліе, нигдѣ ея не порвалъ. Опыты эти вполнѣ подтвердили мой теоретическій выводъ.

И такъ, если ошибка Піотровича, повела къ неблагопріятнымъ послѣдствіямъ для здоровья г-жи Маркановой, то не по его винѣ и относится къ разряду тѣхъ врачебныхъ ошибокъ, которыхъ къ несчастью трудно избѣжать всякому.

2. Піотровичъ проявилъ въ своихъ дѣйствіяхъ явную неосторожность и т. п......

Введеніе постороннихъ тѣлъ въ полость матки — обыденный пріемъ при различныхъ нормальныхъ и патологическихъ состояніяхъ этого органа. Для вызова преждевременныхъ родовъ мы употребляемъ способъ Краузе, оставляя бужъ на десятки часовъ въ полости матки; прессованныя губки, со временъ Маріонъ Симса, вводились амбулаторно; тупелло и ламинарія вставляются также при производствѣ искуственнаго законнаго выкидыша и, не смотря на то, что это органическія тѣла, всасывающія жидкость и могущія задерживать возбудителей болѣзней въ формѣ различныхъ микробовъ, никто еще никогда не предлагалъ оставаться при больной не отлучно въ теченіи всего времени пока расширитель остается въ каналѣ шейки. Внутри- маточные пессаріи, въ видѣ штифтовъ, вводятся и понынѣ въ матку на цѣлые мѣсяцы. Никто и никогда не считалъ введеніе подобныхъ постороннихъ тѣлъ дѣйствіемъ особенной важности, требующимъ постояннаго, неустаннаго наблюденія со стороны врача; да и странно было бы цѣлые мѣсяцы неотлучно быть возлѣ больной, у которой вставленъ внутриматочный пессарій. Почему же введеніе чистаго расширителя изъ гартъ-гумми въ беременную, въ первые мѣсяцы беременности матку, есть дѣйствіе необычайное, требующее какого то неусыпнаго наблюденія? Что можетъ произойти отъ подобнаго введенія? Расширитель вызоветъ сокращеніе матки, первымъ дѣломъ котораго будетъ выталкиваніе этого же расширителя въ рукавъ, а безвредность нахожденія расширителя въ теченіе нѣсколькихъ часовъ въ рукавѣ странно даже доказывать. Другое дѣло, если цѣлость стѣнокъ матки нарушена,—тогда расширитель можетъ попасть въ полость брюха при всякомъ неосторожномъ движеніи со стороны больной, что и было въ настоящемъ случаѣ, но вѣдь о нахожденіи отверстія въ маткѣ Піотровичъ не зналъ и не могъ знать. Слѣдовательно, заключеніе Медицинскаго Совѣта, ни чѣмъ не мотивировано. Піотровичъ не могъ быть обвиненъ въ небрежности по отношенію къ больной; напротивъ, не получая ни копѣйки, онъ ѣздилъ къ ней три и болѣе разъ въ день, слѣдовательно былъ уже черезъ чуръ внимателенъ.

3. Что касается до обвиненія въ грубости пріемовъ, то кто же констатировалъ эту грубость и небрежность пріемовъ — Марканова, Маркановъ и Вистенгаузенъ; но показаніямъ этихъ свидѣтелей, какъ указано уже выше, врядъ ли можно придавать вѣру. Съ одной стороны стремленіе преувеличить, а съ другой стороны незнакомство съ этими пріемами окрашивало ихъ въ глазахъ свидѣтелей совсѣмъ ненормальнымъ цвѣтомъ. Фактически же мы видимъ, что Піотровичъ производилъ все осторожно и въ высшей степени стерильно,—на столько, что, попавъ въ имѣющееся въ маткѣ отверстіе расширителемъ, не вызвалъ остраго септическаго перитонита и послѣ его манипуляцій все ограничилось травматическимъ перитонитомъ и переметритомъ, которые довольно скоро прошли. При грубости и неосторожности пріемовъ послѣдствія должны были бы быть совсѣмъ другія.

Теперь мы остановимся на одномъ обвиненіи Піотровича, которое ему ставятъ въ упрекъ даже врачи, это именно на томъ, что онъ замѣнилъ тайно одинъ расширитель, оставшійся въ полости брюха, другимъ. Мы такъ недавно восхищались остроуміемъ и находчивостью Бильрота, когда въ посмертныхъ анекдотахъ о немъ слышали, какъ онъ приказалъ ассистенту выбросить въ тазъ монету, извлеченную якобы изъ пищепріемника больного, который вообразилъ, что подобная монета стоитъ у него въ пищепріемникѣ; мы не только снисходительно, но даже съ оттѣнкомъ поощренія, относимся къ совѣтамъ выдающихся хирурговъ имѣть при камнесѣченіи въ запасѣ камень на случай если таковой не будетъ найденъ въ пузырѣ; а пріемъ Піотровича почему то считается недостойнымъ. Что либо изъ двухъ: или Піотровичъ поступилъ въ духѣ великихъ учителей, или же и къ нимъ нужно относиться строго. По вѣдь всякій изъ упомянутыхъ хирурговъ, прибѣгая къ обману, имѣлъ въ виду пользу и спокойствіе больного,—тоже самое стремленіе руководило и Піотровичемъ. Онъ положительно не зналъ и даже не могъ заподозрить того, что расширитель, введенный въ шейку матки, находится въ брюхѣ больной; онъ былъ убѣжденъ, что инструментъ выпалъ изъ рукава и выброшенъ куда либо съ грязнымъ бѣльемъ. Мы утверждали сказанное на основаніи впечатлѣнія, полученнаго при слушаніи судебнаго слѣдствія, равно какъ и на слѣдующихъ соображеніяхъ: г-жа Марканова. по убѣжденію Піотровича, бабки и ея самой выкидывала; расширитель Гегара № 10 пошелъ безъ затрудненія, совершенно гладко и безъ боли въ каналъ шейки и будучи оставленъ на нѣсколько часовъ, былъ потомъ вынутъ безъ особенныхъ приключеній. Одинъ изъ слѣдующихъ нумеровъ дилятатора, хотя и вызвалъ при введеніи болѣе или менѣе сильную боль, но шелъ тоже безъ особыхъ затрудненій. Этотъ послѣдній расширитель N14¹/₂ не былъ найденъ при новомъ осмотрѣ ни въ рукавѣ, ни около больной. Откуда могло придти въ голову Петровичу, что расширитель находится въ брюшной полости? Свободное вхожденіе расширителей вполнѣ выключало всякую мысль о нарушеніи цѣлости матки, а при цѣлой маткѣ расширитель въ брюхо попасть не можетъ: Что же касается до объективныхъ данныхъ изслѣдованія, то открыть постороннее тѣло въ брюшной полости въ настоящемъ случаѣ представлялось дѣломъ не особенно простымъ. Докторъ Ливенъ, изслѣдуя на другой день по пропажѣ расширителя больную, совмѣстно съ Пiотровичемъ, хотя и заподозрилъ возможность нарушенія цѣлости матки, но посторонняго тѣла въ полости брюха констатировать не могъ. Д-ръ Вастенъ, когда больная поступила въ больницу, имѣя уже полное основаніе подозрѣвать исчезновеніе расширителя въ полости брюха, такъ какъ имъ было констатировано ненормальное отверстіе въ каналѣ шейки, не приступилъ однако къ лапаротоміи, въ виду отсутствія положительныхъ данныхъ, подтверждающихъ предположенія о нахожденіи расширителя въ полости живота. Даже черезъ два мѣсяца при изслѣдованіи невозможно было точно опредѣлить постороннее тѣло въ брюхѣ, и если послѣ пяти мѣсяцевъ д-ръ Ливенъ и указалъ на присутствіе посторонняго тѣла, то сдѣлалъ это не на основаніи положительныхъ признаковъ, а на основаніи воспоминаній и соображеній, такъ какъ, по его предположенію, посторонее тѣло было въ переднемъ сводѣ (какъ онъ показалъ на предварительномъ слѣдствіи), а при лапаротоміи оно оказалось инкапсулированнымъ въ заднемъ сводѣ, откуда и было вынуто д-ромъ Ваетеномъ. Подобная ошибка разумѣется не произошла бы, если бы д-ръ Ливенъ въ самомъ дѣлѣ ощупалъ бы постороннее тѣло. Слѣдовательно Піотровичъ не могъ заподозрить присутствія расширителя въ брюшной полости, считалъ его выброшеннымъ, но, видя безпокойства больной и окружающихъ, не имѣя къ тому же возможности найти пропавшій инструментъ, вынулъ, якобы изъ матки, расширитель, чтобы успокоить больную. Но когда послѣ бесѣды съ Ливеномъ, Пiотровичу запала мысль о возможномъ поврежденіи матки, то онъ сейчасъ же побѣжалъ къ Отту, а затѣмъ къ Вастену, чтобы имъ высказать свои сомнѣнія.

About the authors

V. I. Stolts

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files