Capillary drainage of the uterus as a method of treatment of postnatal endometritis

Abstract

Between the diseases of the post-natal period, the first place in frequency and its serious importance is occupied by maternity fever — febris puerperalis.

Full Text

Между болѣзнями послѣродоваго періода первое мѣсто по частотѣ и своему серьезному значенію занимаетъ родильная горячка—febris puerperalis. Раньше, лѣтъ за шестьдесятъ, когда еще не было достаточно точныхъ методовъ изслѣдованія, когда температура тѣла измѣрялась на ощупь и т. д., родильною горячкою считалось всякое послѣродовое заболѣваніе, характеризовавшееся рѣзкимъ жаромъ безъ замѣтныхъ мѣстныхъ измѣненій. Болѣе легкіе случаи пуэрперальныхъ заболѣваній относились къ такъ называемой молочной лихорадкѣ. Въ настоящее время «febris puerperalis» есть собственно собирательное имя, такъ какъ съ этимъ словомъ связано представленіе о цѣломъ рядѣ крайне разнообразныхъ по клинической картинѣ заболѣваній, обусловливаемыхъ проникновеніемъ и развитіемъ въ половыхъ органахъ родильницы патогенныхъ микроорганизмовъ. Когда микробы и продукты ихъ жизнедѣятельности съ первоначальнаго своего мѣста внѣдренія — родовыхъ путей попадаютъ въ общій кругъ кровообращенія и вызываютъ измѣненія во всемъ организмѣ, тогда говорятъ о родильной горячкѣ въ тѣсномъ смыслѣ этого слова.

О родильной горячкѣ упоминается уже у Гиппократа, Galen'а, Celsus'a, Аѵісепп'ы и др. Гиппократъ объяснялъ ея происхожденіе задержкой въ организмѣ послѣродовыхъ отдѣленій. Ученіе это держалась до новаго времени, подвергаясь

измѣненіямъ только относительно второстепенныхъ вопросовъ. Такъ Гиппократъ считалъ причиной задержки отдѣленій воспаленіе и съуженіе маточнаго отверстія; Sylvius объяснялъ задержку отдѣленій съуженіемъ сосудовъ матки отъ холода (простуда), а Stahl и Junker принимали за таковую причину сгущеніе крови. Древніе авторы, разсматривая лохіи какъ негодный продуктъ жизнедѣятельности плода во время его внутриутробной жизни, объясняли происхожденіе родильной горячки скопленіемъ этихъ лохій — «очищеній» въ полости матки и ихъ метастазомъ оттуда въ другіе органы. Въ опроверженіе этой теоріи Delaroche показалъ, что, за исключеніемъ тяжелыхъ случаевъ, лохіи иногда отдѣляются при родильной горячкѣ въ совершенно нормальномъ количествѣ; а White указалъ, что при гнилостной лихорадкѣ лохіи подчасъ отдѣляются даже въ большемъ противъ нормы количествѣ. Цѣлое полстолѣтіе господствовало воззрѣніе на родильную горячку, какъ на слѣдствіе метастазовъ скопившагося въ грудныхъ железахъ молока {Mercurialis, Schenk ѵ. Graefenberg, Willis, Puzos и др.). Эта теорія была опровергнута другими (Cruik- schank, Reil, Leake, de la Roche и др.), показавшими, что родильная горячка развивается и во время беременности и во всякое другое время, не совпадающее съ періодомъ образованія молока въ грудныхъ железахъ. Многіе считали родильную горячку эпидемической болѣзнью съ преобладающими явленіями то гастрическими (Millar, Stoll), то рожистыми {Ponteau, de la Roche, Ноте), то наконецъ тифозно-гнойными (Cooper, Johnson, Pitt— Walsch). За заразное начало принимали нѣчто летучее въ воздухѣ и смотрѣли на появленіе эпидемій, какъ на кару Божію. А эпидеміи въ госпиталяхъ тогда не переводились! И не удивительно: часто профессора анатоміи, работая на трупахъ, занимали одновременно и кафедру съ клиникой акушерства. Мысль, высказанная Cruveilhier, что родильницы-— тѣ-же раненыя, которыя заражаются отъ госпитальной міазмы,— прошла незамѣченною.—Въ 1847 году Semmelweis выступилъ съ своей теоріей, что родильная горячка обусловливается проникновеніемъ въ половые органы разлагающихся органическихъ веществъ (zersetzte organische Substanzen). Онъ признавалъ два вида зараженія; Selbstinfection—самозараженіе, когда разлагающіяся органическія вещества уже заранѣе находятся въ половомъ каналѣ женщины, и Ausseninfection— зараженіе извнѣ, когда эти вещества заносятся въ родовые пути извнѣ. Smj9so^ и др. разработали и развили это ученіе.

Съ началомъ развитія бактеріологіи стали изслѣдовать послѣродовыя отдѣленія на содержаніе микроорганизмовъ и искали зависимость родильной горячки отъ присутствія тѣхъ или другихъ видовъ ихъ. Въ числѣ первыхъ работъ имѣется изслѣдованіе Mayrhofer'а²) (1865). Онъ находилъ въ выдѣленіяхъ «вибріоны». Послѣродовая горячка есть, по его мнѣнію, результатъ броженія въ половомъ каналѣ, которое обусловливаетя занесеніемъ туда вибріоновъ. Послѣдующія работы Haussmann'а (1870)³), d'Espine (1873) ⁴), Rokitansk'аго младшаго (18 74) ⁵), Kehrer'а (1874) ⁶), Doléris (1880) ⁷) Karewsk'аго (1881) ⁸) и др. доказали, что родильная горячка зависитъ отъ присутствія септическаго начала въ половомъ каналѣ родильницы, что тамъ имѣются разные виды микробовъ; но опредѣлить роль и значеніе каждаго ихъ вида въ отдѣльности не представлялось тогда возможнымъ вслѣдствіе недостаточнаго развитія въ то время бактеріологіи. Только Doléris на основаніи микроскопическаго изслѣдованія нашелъ цѣпочечнаго кокка и вѣрно подмѣтилъ его этіологическое значеніе. Послѣ В. Koch'а предложившаго твердыя питательныя среды и давшаго способъ изолировать отдѣльные виды микроорганизмовъ и ихъ колоніи, представилось возможнымъ опредѣлить этіологическое значеніе тѣхъ или другихъ микробовъ въ развитіи пуэрперальныхъ заболѣваній. Къ числу первыхъ работъ, произведенныхъ по правиламъ современной бактеріологіи, относится изслѣдованіе проф. Отта ⁹) (1886). Онъ подвергалъ бактеріологическому изслѣдованію лохіи, взятыя непосредственно изъ полости матки, у девяти нормальныхъ родильницъ и у одной, страдавшей пуэрперальнымъ эндометритомъ; при чемъ оказалось, что лохіи нормальныхъ родильницъ стерильны, а у страдавшей эндометритомъ съ повышенной t-ой лохіи содержали массу разнообразныхъ микроорганизмовъ.

Вскорѣ затѣмъ появилась работа Doederlein'а, ¹⁰). Изслѣдуя вопросъ, находятся-ли микроорганизмы въ лохіяхъ матки при легкихъ и болѣе тяжелыхъ заболѣваніяхъ, онъ рѣшаетъ его въ положительномъ смыслѣ: въ болѣе легкихъ случаяхъ (15 больныхъ) онъ находилъ преимущественно кокки и палочки, два раза онъ нашелъ также стрептококка. У пяти изслѣдованныхъ тяжело-больныхъ онъ у всѣхъ находилъ streptococcus pyogenes. Нѣкоторые изъ выводовъ автора слѣдующіе: лохіи матки при нормальномъ состояніи не содержатъ микробовъ. Лохіи вагины при нормальномъ состояніи содержатъ множество микробовъ различнаго рода. Присутствіе какихъ либо микробовъ въ послѣродовой маткѣ обусловливаетъ обыкновенно повышеніе температуры. Лохіи матки тяжело-больныхъ родильницъ постоянно содержатъ микробовъ и всегда находимъ былъ streptococcus pyogenes.

Черневскій ¹¹), (1888) работая въ томъ-же направленіи, изслѣдовалъ выдѣленія 81 легко заболѣвшей родильницы и 10 тяжелыхъ случаевъ, кончившихся смертью, и пришелъ къ слѣдующимъ выводамъ: 1) въ послѣродовыхъ выдѣленіяхъ здоровыхъ родильницъ въ полости матки микроорганизмы встрѣчаются какъ рѣдкое исключеніе; поэтому, 2) послѣродовыя выдѣленія здоровыхъ родильницъ не обладаютъ ни пирогенными, ни флогогеннымъ свойствами; 3) въ громадномъ большинствѣ случаевъ въ выдѣленіяхъ изъ полости матки у легко заболѣвшихъ родильницъ можно доказать присутствіе цѣпочечнаго кокка, который, безъ всякаго сомнѣнія, и вызываетъ эти заболѣванія; 4) въ смертельныхъ случаяхъ послѣродовыхъ заболѣваній (септицеміи—лимфатической формы) цѣпочечные кокки развиваются въ посѣвахъ какъ изъ выдѣленій, такъ и послѣ смерти рѣшительно изъ всѣхъ жидкостей и соковъ; 5) смертельные случаи послѣродовой септицеміи зависятъ отъ поступленія въ организмъ черезъ половые органы стрептококка; 6) стрептококки, встрѣчающіеся при послѣродовыхъ заболѣваніяхъ легкихъ и смертельныхъ, идентичны между собою; 7) стрептококки, встрѣчающіеся при послѣродовыхъ заболѣваніяхъ, способны вызвать какъ нагноеніе, такъ и роже- подобное воспаленіе кожи; и 8) пораженіе организма стрептококками выражается приливомъ крови къ паренхиматознымъ органамъ и серознымъ оболочкамъ.

Работа Миронова ¹²) (1889) даетъ еще болѣе точныя указанія на зависимость пуэрперальныхъ заболѣваній отъ присутствія тѣхъ или другихъ видовъ микроорганизмовъ: 1) «Тяжелыя послѣродовыя септическія заболѣванія зависятъ отъ поступленія въ половой каналъ родильницъ пуэрперальнаго стрептококка, который ничѣмъ не отличается отъ рожистаго; 2) слѣдуетъ отличать мѣстныя послѣродовыя септическія заболѣванія отъ послѣродовой септицеміи; послѣдняя есть заболѣваніе крови и является конечнымъ фазисомъ развитія прогрессирующихъ мѣстныхъ септическихъ заболѣваній; 3) послѣродовыя септико-піэмическія заболѣванія зависятъ отъ поступленія въ половой каналъ родильницъ одновременно двухъ микроорганизмовъ — стрептококка и стафилококка; 4) болѣе легкія формы послѣродовыхъ заболѣваній могутъ быть специфическія, зависящія отъ поступленія въ половой каналъ родильницъ стрептококка, или стафилококка, или обоихъ вмѣстѣ, и не специфическія, или случаи гнилостной интоксикаціи, гдѣ повышеніе температуры обусловливается всасываніемъ продуктовъ обмѣна веществъ бактерій гніенія; 5) всѣ болѣе легкія формы специфическихъ послѣродовыхъ заболѣваній должны быть разсматриваемы какъ септическія, или піэмиче- скія, и существованіе такъ называемыхъ травматическихъ послѣродовыхъ пери-параметритовъ не можетъ быть допущено; 6) въ тѣхъ случаяхъ, когда въ половой каналъ родильницъ попадаетъ стафилококкъ самъ по себѣ, или вмѣстѣ съ стрептококкомъ, обыкновенно образуется мѣстная воспалительная инфильтрація тазовой клѣтчатки; 7) гнилостный запахъ послѣродовыхъ отдѣленій не характеренъ для септическихъ заболѣваній; 8) въ половомъ каналѣ здоровыхъ беременныхъ и родильницъ въ значительномъ большинствѣ случаевъ нѣтъ патогенныхъ микроорганизмовъ, хотя изрѣдка наблюдается и здѣсь стрептококкъ и стафилококкъ и не только въ рукавѣ, но и въ полости матки; 9) въ рукавѣ и шейкѣ у всѣхъ вообще женщинъ находятся всегда различныя формы непатогенныхъ микроорганизмовъ» (стр. 68 и 69).

Въ дѣльнѣйшихъ сообщеніяхъ Fehling'а ¹³), Döderlein'а ¹⁴) и др. подтверждается, взглядъ, что при тяжелыхъ пуэрперальныхъ заболѣваніяхъ въ отдѣленіяхъ всегда имѣются стрепто- и стафилококки.

Paul Zweifel ¹⁵) (1892) въ своемъ учебникѣ говоритъ: въ настоящее время константировано, что тяжелыя заболѣванія обусловливаются инфекціей стрептококкомъ или смѣшанной инфекціей стрептококкомъ и желтымъ стафилококкомъ. Болѣе легкія формы заболѣваній зависятъ отъ присутствія менѣе ядовитыхъ микробовъ (сапрофитовъ), или-же патогенныхъ стрептококковъ, только въ меньшемъ количествѣ. Сила инфекціи зависитъ отъ мѣста пораженія, времени проникновенія, количества и вирулентности стрептококковъ. Можетъ быть здѣсь играетъ роль разновидность стрептококка (Lingel- sheim).

Lingelsheim ¹⁶), изслѣдуя стрептококковъ, полученныхъ изъ разныхъ источниковъ (рожа, слюна, плевритическій экссудатъ, дифтеритическія пленки, флегмона), нашелъ два вида стрептококковъ, различныхъ другъ отъ друга. Одинъ видъ растетъ замѣтными длинными цѣпочками—streptococcus longus, а другой въ своемъ ростѣ обнаруживаетъ только легкую наклонность къ образованію цѣпочекъ, которыя выростаютъ очень короткими — str. brevis. Эта разница въ ростѣ исчезаетъ въ средахъ богатыхъ бѣлками (гной, сыворотка): оба вида здѣсь едва различимы. Наоборотъ въ бульонныхъ средахъ различіе особенно рѣзко выступаетъ: str. longus оставляетъ свою бульонную среду прозрачною, между тѣмъ str. brevis дѣлаетъ ее мутною; культивировка послѣдняго на желятинѣ вызываетъ ея разжиженіе, чего при str. longus не замѣчается. На картофелѣ только str. brevis обнаруживаетъ видимую макроскопически колонію. Быстрѣе растетъ str. brevis, значительно медленнѣе растетъ str. longus. Эксперименты на животныхъ показали, что str. longus гораздо болѣе ядовитъ. Ядовитость стрептококковъ разныхъ видовъ на кроликахъ оказалась одинаковою, между тѣмъ на мышахъ она представляется различною.

И такъ въ настоящее время доказано и всѣми признано, что пуэрперальныя заболѣванія обусловливаются проникновеніемъ и развитіемъ въ родовыхъ путяхъ женщины патогенныхъ микроорганизмовъ. По силѣ и тяжести производимой инфекціи первое мѣсто занимаетъ стрептококкъ; за нимъ слѣдуютъ разные виды стафилококка, и наконецъ,—сапрофиты бактеріи гніенія, вызывающія болѣе легкія заболѣванія.

Какъ-бы роды нормально ни протекали, они оставляютъ послѣ себя въ родовомъ каналѣ женщины свѣжую раневую поверхность въ видѣ ссадинъ, трещинъ, разрывовъ и т. д. Далѣе затѣмъ въ полости матки остаются островки отпадающей оболочки, иногда куски плодныхъ оболочекъ, послѣдовой ткани и кровяные сгустки. При нормальномъ, безлихорадочномъ теченіи послѣродоваго періода всѣ эти кусочки омертвѣлой ткани обыкновенно выходятъ съ послѣродовыми отдъле- ніями, не вызывая никакихъ замѣтныхъ разстройствъ; сса- дины-же и раны заживаютъ сами собою, чему особенно благопріятствуетъ то обстоятельство, что онѣ въ силу своего анатомическаго положенія защищены отъ вліянія внѣшняго воздуха. Но разъ роды почему либо прошли не асептично, разъ въ родовые пути попали патогенные микроорганизмы, при из- слѣдованіи-ли или манипуляціяхъ нечистыми руками или инструментами, они чаще всего поражаютъ слизистую оболочку канала шейки и полости матки, такъ какъ они здѣсь находятъ всѣ благопріятныя условія для своего внѣдренія и размноженія. Понятно отсюда, почему эндометритъ по своей частотѣ занимаетъ одно изъ первыхъ мѣстъ въ рядѣ воспалительныхъ пуэрперальныхъ заболѣваній.

За двухлѣтній періодъ нашихъ наблюденій, съ января 189 5 года по декабрь 1896 года въ Институтѣ разрѣшилось всего 2775 роженицъ.

Всѣхъ лихорадившихъ родильницъ было за этотъ періодъ времени 215. Сюда отнесены и такіе случаи, гдѣ лихорадка зависѣла отъ другихъ не пуэрперальныхъ заболѣваній, и также такіе случаи, гдѣ наблюдалось однократное повышеніе t°, быстро исчезавшее и не сопровождавшееся никакими замѣтными мѣстными разстройствами. И въ числѣ этихъ 215 случаевъ на долю послѣродовыхъ эндометритовъ приходится 110.

Но не по одной частотѣ появленія эндомотритъ обращаетъ на себя вниманіе. Онъ еще важенъ, и въ гораздо большей степени, тѣмъ, что составляетъ какъ-бы первую ступень въ развитіи болѣе тяжелыхъ заболѣваній, онъ важенъ своими осложненіями.

Главными путями для распространенія инфекціи съ внутренней поверхности родового канала вглубь и въ болѣе отдаленные органы служатъ лимфатическая и кровеносная (венозная) системы.

Paid Poirier ¹⁷), изучая лимфатическую систему тазовыхъ органовъ женщины посредствомъ особаго рода инъекцій, даетъ слѣдующую картину анатомическаго расположенія лимфатическихъ сосудовъ матки. Сосуды эти раздѣляются на 1) сосуды слизистой оболочки; 2) сосуды мышечнаго слоя и 3) сосуды серознаго покрова. Какъ поверхностные, такъ и глубокіе сообщаются анастомозами между собою во всѣхъ слояхъ органа. Лимфатическіе сосуды шейки собираются въ околошеечной клѣтчаткѣ и, сопровождая art. uterinam, ложатся позади мочеточниковъ. Далѣе въ основаніи широкой связки они направляются кнаружи къ тазовой стѣнкѣ, затѣмъ немного вверхъ и взадъ и вливаются въ железу на мѣстѣ раздвоенія art. ilia- сае communis. Лимфатическіе сосуды тѣла матки собираются въ болѣе толстые стволы въ подсерозной ткани, далѣе образуютъ два ствола на передней и задней стѣнкахъ матки, которые, собираясь въ верхнемъ отдѣлѣ, направляются горизонтально, сопровождая art. uteroovaricas идутъ подъ hylus ovarii, гдѣ анастомозируютъ съ лимфатическими сосудами яичниковъ, и впадаютъ въ поясничныя железы, которыя находятся у нижняго края почки впереди ѵ. саѵа и аорты. Часть сосудовъ по круглымъ связкамъ направляются къ паховымъ железамъ.

Эта сѣть лимфатическихъ сосудовъ достигаетъ ко времени родовъ maximum’a своего развитія. Распространяясь съ эндометрія по лимфатическимъ щелямъ и сосудамъ вглубь, микробы вызываютъ по мѣсту своей локализаціи metritis, parametritis, perimetritis, peritonitis universalis. Это-такъ называемая лимфатическая или флегмонозная форма родильной горячки.

Съ другой стороны и кровеносные сосуды, особенно вены къ концу беременности сильно развиваются, утолщаясь, увеличиваясь въ количествѣ и образуя богатую сѣть анастомозовъ. На мѣстѣ бывшаго прикрѣпленія послѣда имѣются въ большомъ количествѣ свѣжеобразованные тромбы. Микробы, опять-таки изъ полости матки, приходя въ соприкосновеніе съ этими тромбами, инфицируютъ ихъ, размягчаютъ, и послѣдніе отрываясь и уносясь въ общій кругъ кровообращенія, даютъ множественные эмболы въ болѣе отдаленныхъ органахъ (легкихъ, селенкѣ, мозгу, сосудистой оболочкѣ глаза, печени и др.) со всѣми зловредными послѣдствіями. Тромбы съ образованіемъ эмболовъ могутъ происходить, какъ доказалъ Валъдейеръ, и послѣдовательно—отъ воспаленія окружающихъ кровеносный сосудъ тканей.—Это болѣе тяжелая и болѣе опасная, чѣмъ предыдущая, флеботромботическая или піэмическая форма родильной горячки.

Наконецъ въ иныхъ случаяхъ микробы и продукты ихъ жизнедѣятельности, встрѣчая въ полости матки открытую зіяющую вену, попадаютъ черезъ нее непосредственно въ общій кругъ кровообращенія и производятъ свое губительное дѣйствіе на кровь и черезъ нее на нервные центры и весь организмъ. Мѣстныя измѣненія при этой формѣ род. горячки могутъ совершенно отсутствовать или бываютъ крайне слабо выражены. Это самая тяжелая форма родильной горячки, септицемія, которая почти всегда кончается смертью.

И такъ всѣ три формы родильной горячки—лимфатическая піэмическая и септицемическая, какъ то видно изъ предыдущаго, имѣютъ почти всегда своимъ исходнымъ пунктомъ больную инфицированную слизистую оболочку матки, иначе говоря, начинаются съ Endometritis puerperalis cervicis et cavi uteri.

Отсюда ясно, какое вниманіе должно быть обращено на лѣченіе пуэрперальныхъ эндометритовъ и какое большое значеніе имѣетъ разумное и своевременно примѣняемое лѣченіе.

Пока процессъ только мѣстный, пока микробы поразили только одну слизистую оболочку матки и ближайшіе къ ней слои, иначе говоря, пока еще есть возможность внутриматочной терапіей непосредственно дѣйствовать на пораженное воспаленіемъ мѣсто,—всѣ старанія должны быть обращены на это мѣстное лѣченіе, и чѣмъ оно раньше примѣняется, тѣмъ быстрѣе и вѣрнѣе ведетъ къ цѣли. Въ возможно раннемъ примѣненіи мѣстнаго лѣченія слѣдуетъ усматривать профилактическое средство для предохраненія отъ болѣе тяжелыхъ заболѣваній (Pestalozza ¹⁸). Когда-же воспалительный процессъ зашелъ уже слишкомъ далеко, когда микробы внѣдрились настолько глубоко, что до нихъ дезинфецирующими средствами непосредственно добраться уже нельзя, тогда отъ мѣстнаго внутриматочнаго лѣченія нельзя ожидать уже особенно благопріятныхъ результатовъ. Все-же, говоритъ Zweifel ¹⁹), даже въ чистыхъ случаяхъ септической интоксикаціи внутриматочная терапія можетъ оказать услугу*).

При лѣченіи пуэрперальныхъ заболѣваній вообще нужно стремиться прежде всего къ тому, чтобы уничтожить патогенные микроорганизмы на мѣстѣ ихъ внѣдренія; при дальнѣйшемъ ихъ распространеніи по организму слѣдуетъ стараться тѣмъ или другимъ путемъ ихъ удалить оттуда или сдѣлать ихъ и продукты ихъ жизнедѣятельности безвредными для организма. Поэтому задачи лѣченія сводятся къ слѣдующему: нужно

• Тщательно дезинфицировать половые органы,
• Ограничивать дальнѣйшее распространеніе микробовъ»
• Споспѣшествовать естественнымъ силамъ организма въ борьбѣ съ микроорганизмами, и
• Проводить антисептику черезъ кровь и соки.

Первые два пункта составляютъ суть мѣстнаго лѣченія; послѣдніе два образуютъ общее лѣченіе.

Съ цѣлью мѣстнаго лѣченія пуэрперальныхъ заболѣваній разными авторами предложены слѣдующіе способы:

• Промыванія полости матки.
• Резиновый дренажъ.
• Постоянное орошеніе.
• Смазыванія внутренней поверхности матки лѣкарственными веществами.
• Іодоформныя палочки.
• Выскабливаніе полости матки.
• Влагалищныя спринцованія.

II.

Промыванія матки — самый распространенный способъ мѣстнаго лѣченія пуэрперальныхъ заболѣваній въ настоящее время. Начало внутриматочныхъ спринцеваній вообще относится къ глубокой древности. Галенъ ²⁰) приводитъ одну исторію болѣзни, гдѣ сообщается объ остановкѣ кровотеченія изъ матки внутриматочнымъ впрыскиваніемъ. Cohnstein ²¹) перечисляетъ цѣлый рядъ авторовъ конца прошлаго и начала нынѣшняго столѣтія, дѣлавшихъ внутриматочныя спринцова- нія. Систематическія промыванія пуэрперальныхъ матокъ съ цѣлью лѣчить родильную горячку начали примѣнять въ шестидесятыхъ годахъ нынѣшняго столѣтія. Къ чести нашего Института слѣдуетъ отмѣтить, что въ немъ раньше, чѣмъ гдѣ-либо, стали примѣнять систематическія промыванія матки. Сначала Hugenberger въ 1862 году, затѣмъ ѵ. Grünewaldt въ 1863 году ²²) дѣлали промыванія матки известковой водой всѣмъ тѣмъ родильницамъ, у которыхъ замѣчалось повышеніе температуры. Результаты получились хорошіе: % смертности уменьшился, а воспалительные процессы протекали легче. Въ томъ-же Институтѣ во время завѣдыванія имъ Этлингеромъ въ 1873—1874 г. докторъ Радецкій ²⁰) ²³) дѣлалъ систематическія промыванія матки тоже съ хорошимъ результатомъ при помощи канюли à double courant. Главная цѣль, которая при этомъ преслѣдовалась, это —механически вымывать изъ полости матки ея ненормальный секретъ. Въ виду этого онъ промывалъ матку большимъ количествомъ жидкости, не обращая особаго вниманія на ея дезинфицирующія свойства.

Послѣ Lister'а, предложившаго свой знаменитый антисептическій способъ лѣченія ранъ, промыванія матки получили раціональное обоснованіе и начали быстро входить во всеобщее употребленіе.

1. Fritsch'у ²⁴) принадлежитъ заслуга, что онъ первый разработалъ и возвелъ въ методъ лѣченія промыванія матки при пуэрперальныхъ заболѣваніяхъ. Въ своей статьѣ: «Ueber das Puerperalfieber und dessen locale Behandlung» онъ вначалѣ разбираетъ подробно этіологію послѣродовыхъ заболѣваній и классифицируетъ ихъ по группамъ. Переходъ затѣмъ къ лѣченію, онъ говоритъ: подобно тому, какъ хирургъ всякую рану чиститъ и въ этой чисткѣ цѣлыя столѣтія видитъ существенную задачу лѣченія, такъ-же точно и акушеръ долженъ освобождать, очищать влагалище и матку отъ разложившихся выдѣленій (лохій). Громадный шагъ впередъ уже будетъ заключаться въ томъ, если мы полость матки будемъ разсматривать какъ полость съ гнойнымъ содержимымъ и лѣчить ее по общехирургическимъ правиламъ*). Исходя изъ этой точки зрѣнія, авторъ пробовалъ дренировать полость матки резиновыми трубками; но скоро отъ нихъ отказался, не получивъ тѣхъ результатовъ, на которые разсчитывалъ. Съ гораздо большей пользой авторъ сталъ дѣлать промыванія матки. Онъ ихъ производилъ три раза въ день нѣсколько дней подрядъ. Очень хваля результаты, которые онъ получалъ отъ промываній, и резюмируя все сказанное, авторъ въ заключеніе ставитъ три пункта: 1) непосредственно послѣ каждыхъ родовъ необходимо проспринцовать рукавъ; 2) послѣ родовъ, при которыхъ приходилось манипулировать въ полости матки, послѣ разрѣшенія гнилымъ плодомъ, при зловонныхъ выдѣленіяхъ и при наступившей уже лихорадкѣ въ послѣродовомъ періодѣ— необходимо дѣлать промыванія матки; 3) пока нѣтъ рѣзкихъ явленій септицеміи, отъ промываній матки есть надежда на выздоровленіе.

С. Richter ²⁵J въ своемъ сообщеніи изъ родильнаго отдѣленія королевскаго Charité въ Берлинѣ, разсказываетъ, что еще въ 1874 году Dr. Beinlich дѣлалъ при Endometritis puerperalis промыванія матки 1—2% растворомъ карбол. к. съ хорошимъ результатомъ. Съ его уходомъ это было забыто. Въ 1876 г. тамъ-же Dr. Еgermann снова сталъ дѣлать промыванія матки; но онъ не оставилъ послѣ себя какихъ-либо сообщеній объ этомъ. Далѣе Fasbender тамъ-же съ успѣхомъ и безъ непріятныхъ осложненій производилъ промыванія матки при пуэрперальныхъ заболѣваніяхъ. Одновременно и независимо дѣлали также промыванія Weber (Beitrag zur intrauterinen Behandlung. Berl. klin. Woch., 187 5), Riegel (Die intrauterine Behandlung) и др. Подробно разбирая интересующій его вопросъ и проводя параллель между пуэрперальнымъ эндометритомъ и полостными ранами, С. Richter совѣтуетъ промыванія матки не только съ лѣчебною, но и съ профилактическою цѣлью въ тѣхъ случаяхъ, когда въ родильномъ домѣ господствуетъ эпидемія. Заболѣванія въ рѣдкихъ случаяхъ поддаются однократному промыванію; чаще приходится ихъ. дѣлать повторно. Одновременно съ промываніями авторъ рекомендуетъ мѣстныя кровоизвлеченія, бывшія тогда въ ходу, ледъ на животъ и Natr. salicylicum внутрь. Выводъ автора слѣдующій: антисептическое лѣченіе промываніями ведетъ къ вѣрному и быстрому выздоровленію.

Bischoff ²⁶), устанавливая строгія антисептическія правила веденія родовъ, совѣтуетъ дѣлать профилактическія промыванія матки послѣ внутриматочныхъ манипуляцій, особенно послѣ ручнаго отдѣленія послѣда, когда не увѣрены въ томъ, что весь послѣдъ оттуда удаленъ. При спеціальныхъ показаніяхъ слѣдуетъ дѣлать промыванія матки 2—3% растворомъ карболовой кислоты два—три раза въ день ежедневно до конца второй недѣли.

Münster ²⁷) сообщаетъ о способѣ и результатахъ антисептическаго веденія родовъ и послѣродоваго періода въ Кенигсбергской клиникѣ въ теченіе зимняго семестра 1875—76 г. Въ тѣхъ случаяхъ гдѣ являлись опасенія за нормальное теченіе послѣродоваго періода, дѣлались непосредственно послѣ родовъ однократныя профилактическія промыванія матки большимъ количествомъ салициловаго раствора (1—2 acidi salicylici на 10 00 чч. воды) при помощи катетра à double courant—и съ хорошимъ результатомъ. При пуэрперальныхъ заболѣваніяхъ эти промыванія тоже оказывали хорошее дѣйствіе тѣмъ, что устраняли образованіе лохіометры, удаляли изъ полости разложившіеся кровяные сгустки и другіе куски тканей и способствовали сокращенію матки. При endometritis diphtheritica промыванія не оказывали дѣйствія.

Schülein ²⁸) горячо рекомендуетъ промыванія матки какъ съ профилактическою цѣлью, такъ и съ цѣлью лѣченія наступившаго уже заболѣванія. Къ статистическимъ даннымъ Grünewaldt'а, доказывающимъ пользу промываній, авторъ присоединяетъ и свои результаты: 26 разъ достаточно было однократнаго промыванія, а въ 29 случаяхъ понадобились повторныя промыванія, которыя въ концѣ концовъ повели къ выздоровленію. Выводы его слѣдующіе: 1) промыванія матки при осторожномъ ихъ примѣненіи безвредны; 2) при ихъ примѣненіи смертные случаи отъ пуэрперальной инфекціи замѣтна уменьшаются; 3) тяжелые случаи заболѣваній попадаются рѣже при промываніяхъ, чѣмъ при другихъ способахъ лѣченія, и 4) температура иногда понижается спустя нѣсколько часовъ послѣ промыванія.

Послѣ этихъ первыхъ сообщеній собралась довольно большая литература о промываніи пуэрперальныхъ матокъ.

Промыванія матки предлагались повторныя и однократныя, съ цѣлью профилактической, а при наступившемъ уже заболѣваніи — съ лѣчебной цѣлью.

Первые авторы—Grünewaldt, Радецкій, Fritsch, Schulein, Richter и др. предлагали повторныя промыванія по нѣскольку разъ въ день нѣсколько дней подрядъ.

Breisky-Fischel ²⁹) не совѣтуютъ дѣлать повторныя промыванія. Если промываніе въ первый разъ не принесло пользы, тогда повторныя и подавно не принесутъ, такъ какъ микробы имѣютъ достаточно времени, чтобы проникнуть глубже въ ткани. Кромѣ того промыванія не безвредны въ томъ отношеніи, что при каждомъ промываніи наконечникомъ производятся новыя ссадины, куда микробы, не всецѣло удаленныя, могутъ легко проникнуть и внѣдриться. Того-же мнѣнія держатся Kehrer ³⁰), Fehling ³¹) и многіе другіе.

Относительно профилактическихъ промываній матки непосредственно послѣ родовъ Hugenberger, ѵ. Grünewaldt, Fontaine, Радецкій, Fritsch, Münster, Schülein, Richter. Veit, Rischoff и др. признаютъ, что они безвредны, значительно сокращаютъ количество заболѣваніи, а при появленіи лихорадки, уже черезъ нѣсколько часовъ понижаютъ температуру до нормы.—Другіе получили менѣе благопріятные результаты. Такъ Runge ³²) сообщаетъ, что, по систематическомъ введеніи промываній въ клиникѣ Gusserow'а въ Берлинѣ, наблюдалась родильная эпидемія со смертностью 3,8%, которая съ прекращеніемъ промываній понизилась до О,39%.

To-же замѣтилъ Breisky ³³) въ 1877 году: съ введеніемъ промываній и дренажа заболѣваемость и смертность усилились; съ прекращеніемъ промываній % заболѣваемости и смертности быстро понизился. Тоже самое онъ замѣчалъ въ 1880 году съ введеніемъ постояннаго орошенія. Hofmeier ³⁴) сообщаетъ подобное изъ клиники Schröder а: при внутриматочныхъ промываніяхъ было 16%, безъ нихъ было 8% воспалительныхъ заболѣваній.

Однако при процессахъ гніенія въ полости матки, особен- прп pneumometra in partu внутриматочныя промыванія непосредственно послѣ родовъ приносятъ видимую пользу. Такъ Staude въ подобныхъ случаяхъ безъ промываній наблюдалъ 5О% смертности, 7% заболѣваній съ выздоровленіемъ и 43% нормальнаго послѣродоваго теченія; между тѣмъ Hofmeier, промывая матку 5% карболов. к. получалъ 22% смертности, 14% заболѣваній съ исходомъ въ выздоровленіе и 66% нормальнаго теченія. Stadfeldt изъ 12 такихъ больныхъ потерялъ только одну, и четыре заболѣли съ исходомъ въ выздоровленіе.

Для промываній употребляются разнообразные дезинфицирующіе растворы. Лучшимъ средствомъ надо считать растворы сулемы (Bar ³⁵) изъ клиники Tarnier, Kehrer ³⁶), Wiedow ³⁷ изъ клиники Hegar'а Toporski ³⁸), Bröse ³⁹), Garrigues ⁴⁰) и др.). Но въ виду часто наблюдавшихся явленій отравленія даже со смертельнымъ исходомъ (Lomer, Stadtfeld, Winter ⁴¹), Elsässer, Vöhtz и др.), сулема въ настоящее время для промываній матки почти не употребляется. Изъ другихъ дезинфицирующихъ растворовъ слѣдуетъ упомянуть о карболовой (1—5%), борной (4%), салициловой кислотѣ (1—5:1000), лизолѣ (1%), креолинѣ, тимолѣ и др.

Растворъ берется обыкновенно тепловатый въ 28°R. Thiehe ⁴²) предлагаетъ промываніе ледяной водой, разсчитывая на анти- флогостическое дѣйствіе холода; а Вике ⁴³) предлагаетъ промыванія матки горячей (110° F) водой, которая вызываетъ сокращеніе матки и дѣйствуетъ какъ кровоостанавливающее средство.

Промыванія матки производятся слѣдующимъ образомъ. Больная лежитъ на спинѣ съ поставленными и слегка раздвинутыми ногами. Гдѣ нибудь по близости не высоко помѣщается обыкновенная ирригаціонная кружка съ приготовленнымъ дезинфицирующимъ растворомъ. Наконечникъ употребляется металлическій или стеклянный à double courant. Предварительно вымывается тщательно рукавъ. Затѣмъ осторожно по пальцу наконечникъ вводится въ полость матки, и пускается струя жидкости. До введенія наконечника въ матку необходимо удалить изъ кишки и наконечника имѣющіеся тамъ пузырьки воздуха, для чего первыя порціи воды выпускаются изъ кишки наружу. Во время самаго промыванія необходимо контролировать матку снаружи рукою, смотрѣть, чтобъ дезинфицирующая жидкость постоянно вытекала обратно и не задерживалась въ маткѣ; необходимо постоянно слѣдить за выраженіемъ лица больной и, въ случаѣ поблѣдненія или измѣненія въ лицѣ, необходимо немедленно удалить наконечникъ и прекратить промываніе. По окончаніи промыванія матка сдавливается снаружи рукою, и этимъ остатокъ жидкости оттуда выдавливается.

У насъ въ Институтѣ промыванія дѣлаются на столѣ по обнаженіи влагалищной части зеркалами. Наконечникъ употребляется обыкновенный прямой стеклянный съ однимъ отверстіемъ на концѣ. Промыванія производятся такимъ образомъ, что наконечникъ съ пущенной струею жидкости поперемѣнно то вводится въ полость матки, то быстро оттуда выводится. Никогда для промываній не употребляется катетръ à double courant, такъ какъ простой опытъ съ пропусканіемъ жидкости черезъ него даже подъ очень высокимъ давленіемъ показываетъ, что ни одна капля ея не попадаетъ наружу, на мѣсто назначенія, а вся она обратно стекаетъ по отводному каналу катетра.

Промыванія матки подъ контролемъ зрѣнія при помощи зеркала послѣ предварительной очистки влагалища и канала шейки сулемой и ватой совѣтуетъ дѣлать также Zweifel ⁴⁴). Преимущество такого пріема сводится къ тому, что 1) избѣгаютъ занесенія инфекціи въ полость матки изъ влагалища, 2) введеніе катетра легче и безболѣзненнѣе; 3) точно контролируется стокъ жидкости, чѣмъ избѣгаютъ осложненій, и 4) врачъ самъ приходитъ въ меньшее соприкосновеніе съ инфицированными выдѣленіями.

Безспорно, что промыванія матки въ большинствѣ случаевъ ведутъ къ цѣли. За успѣхъ отъ промываній краснорѣчивѣе всего говоритъ то обстоятельство, что они и по настоящее время имѣютъ общее распространеніе и считаются лучшимъ способомъ лѣченія пуэрперальныхъ эндометритовъ. Лихорадка исчезаетъ, выдѣленія, измѣненныя въ цвѣтѣ и зловонныя, становятся нормальными, процессъ дальше не распространятся, и больныя скоро поправляются. Иногда достаточно однократнаго промыванія матки, чтобъ послѣродовой періодъ послѣ него протекалъ совершенно нормально.

Но не всегда получаются такіе хорошіе результаты. Нерѣдко промыванія не только не ведутъ къ цѣли, но, наоборотъ, ухудшаютъ еще какъ мѣстный воспалительный процессъ, такъ и общее состояніе.

Причину неодинаковыхъ результатовъ отъ промываній слѣдуетъ искать въ разницѣ путей инфекціи того или другаго случая. Breisky-Fischel ²⁹), признаютъ два вида инфекціи: 1) Secretinfection—посредственная прививка, когда микробы попадаютъ въ содержимое половаго канала—въ отдѣленія, куски послѣда и оболочекъ, въ кровяные сгустки—тамъ размножаются и развиваются и оттуда уже вторично проникаютъ въ свѣжія раны или имѣющіяся stomata; и 2) Impfinfection— непосредственная прививка, когда микробы непосредственно внѣдряются въ ткани на мѣстахъ нарушенія цѣлости послѣднихъ, быстро тамъ развиваются и по кровеноснымъ и лимфатическимъ сосудамъ дальше распространяются вглубь. Могутъ быть случаи, гдѣ оба вида инфекціи одновременно имѣютъ мѣсто. Въ первомъ случаѣ, когда микробы имѣются только въ содержимомъ матки, когда они, такъ сказать, доступны, промыванія матки оказываютъ вѣрное и быстрое дѣйствіе, такъ какъ они, удаляя содержимое матки, устраняютъ вмѣстѣ съ тѣмъ производящую причину. Во второмъ-же случаѣ микробы лежатъ въ глубинѣ, дезинфекція до нихъ непосредственно не доходитъ, поэтому лѣченіе не даетъ уже такихъ быстрыхъ и хорошихъ результатовъ, какъ въ предыдущемъ случаѣ.

Помимо того, что промыванія матки не всегда оказываютъ хорошее дѣйствіе на самое теченіе пуэрперальнаго заболѣванія, они сами по себѣ опасны тѣмъ, что вызываютъ иногда непріятныя осложненія, наступающія во время или непосредственно вслѣдъ за промываніемъ. Сообщенія объ этихъ осложненіяхъ не замедлили появиться въ литературѣ вслѣдъ за введеніемъ промываній.

Kustner ⁴⁴) приводитъ два такихъ случая. Въ одномъ, во время вторичнаго промыванія матки 5% карболовымъ ра- атворомъ, получились слѣдующія явленія: больная рѣзко измѣнилась въ лицѣ, губы посинѣли, глаза закатились кверху, strabismus convergens, зрачки съужены. Потеря сознанія. Дыханіе - 40 въ минуту, пульсъ 148, малъ, едва ощутимъ. Кло- ническія судороги мышцъ затылка, рукъ и лица продолжались 10 минутъ. Затѣмъ выступилъ холодный клейкій потъ. Спустя 15 мин. больная впала въ сонливое состояніе. Черезъ часъ сознаніе вернулось, дыханіе 22, Р. = 92, t° = 38°. Спустя нѣкоторое время появилось умѣренное кровотеченіе изъ половыхъ органовъ (200—250 grm.), продолжавшееся съ часъ. Рвота. Выпущенная катетромъ моча оказалась темною (карболовая моча). Смерть. При вскрытіи оказался септическій эндометритъ. Перитонита не было (что говоритъ противъ проникновенія жидкости въ брюшную полость). Во второмъ случаѣ больная во время промыванія сразу начала глубоко и часто дышать, измѣнилась въ лицѣ. Промываніе оставлено и припадокъ прекратился. Карболовая моча. Впослѣдствіи той-же больной дѣлалось еще 25 промываній безъ дурныхъ послѣдствій съ исходомъ въ выздоровленіе. Richter наблюдалъ при промываніяхъ въ двухъ случаяхъ эпилептиформные припадки, Часто замѣчались также потрясающіе ознобы съ ціанозомъ.

Fritsch ⁴⁵) наблюдалъ въ одномъ случаѣ при промываніи 2% карболовой кислотой потерю сознанія, прострацію; одновременно съ этимъ кровотеченіе изъ матки. Карболовая моча. Въ другомъ случаѣ при промываніи растворомъ салициловой кислоты—колляпсъ, очень слабый пульсъ продолжались всю ночь. Больная долго и медленно поправлялась. Въ третьемъ— при промываніи карболовымъ растворомъ наступилъ колляпсъ, потеря сознанія и моча была окрашена въ черный цвѣтъ. Кромѣ этихъ явленій авторъ наблюдалъ еще нѣсколько другихъ подобныхъ осложненій.

90. R. Herdegen ⁴⁶) также приводитъ два аналогичныхъ случая: 1) на третій день послѣ родовъ t° 39,2°, Р.=96, зловонныя выдѣленія, чувствительность въ лѣвомъ сводѣ и у лѣваго края матки. Приступлено къ промыванію матки 1% карболовымъ растворомъ. При введеніи наконечника получилось небольшое кровотеченіе. Немедленно наступила общая слабость, клони- ческія судороги, буйный бредъ. Въ это время—кровотеченіе изъ половыхъ органовъ (250 g.). Черезъ часъ потрясающій ознобъ, продолжавшійся 15 минутъ. Впослѣдствіи явленія эндометрита отступили на задній планъ; у больной развился экссудативный параметритъ; 2) на четвертый день послѣ родовъ ѣ° 38,1°, Р. = 90. Небольшая чувствительность въ лѣвомъ сводѣ; выдѣленія мутныя съ запахомъ. При введеніи катетра съ цѣлью промыванія—ціанозъ лица,Р.= 120, клоническія судороги мышцъ лица, верхнихъ конечностей, затрудненное дыханіе, съуженіе зрачковъ. Немедленно удаленъ катетръ. Потрясающій ознобъ въ теченіе 15 минутъ. Сознаніе вернулось. Вечеромъ t° 40,5°, Р. = 120. Постепенное паденіе t° до нормы въ теченіе 10 дней.

За этими первыми сообщеніями послѣдовало множество описаній подобныхъ явленій вплоть до настоящаго времени. Достаточно привести рядъ авторовъ, какъ Ebell, Olshausen_r Richter, Winslow, Falkson, Zweifel ⁴⁸), Veit, Bruntzel ⁴⁹)_? Löb, Reimann ⁵⁰), TF. Fischer ⁵¹), Frommel ⁵²), Steinheil, Roulin ⁵³), Кудиiъ ⁵⁴), Выгодскій ⁵⁵), Sebillotte, Gebhard ⁵⁶), Touttle, Horn ⁵⁷), Krukenberg ⁵⁸), Schleider ⁵⁹), Weiss и др., чтобъ убѣдиться, что эти осложненія отъ промываній матки далеко не рѣдки.

Непріятныя явленія отъ промываній, описанныя вышеупомянутыми авторами, сводятся къ слѣдующимъ: болѣе или менѣе быстро наступающія боли въ животѣ, потрясающіе знобы, ціанозъ лица, иногда смертельная блѣдность лица, сильная слабость, потеря сознанія, страбизмъ, рѣзкое съуженіе зрачковъ, очень учащенный и малый пульсъ, учащенное и затрудненное дыханіе, полное разслабленіе мышцъ, или, наоборотъ, клоническія судороги мышцъ тѣла, конечностей, затылка, мимическія судороги, тризмы бредъ, маніакальное состояніе, тошнота, рвота, холодный клейкій потъ и другія подобныя явленія. Та или другая группа изъ этихъ явленій часто исчезаетъ черезъ нѣсколько минутъ или спустя четверть-полчаса; но бывали и случаи, когда они быстро кончались смертью. Иной разъ замѣчалась задержка мочи и явленія перитонита; а въ рядѣ другихъ случаевъ выступали явленія отравленія дезинфицирующимъ растворомъ.

Въ нашихъ случаяхъ гдѣ до начала лѣченія тампонаціей больнымъ дѣлались промыванія матки, изъ вышеперечисленныхъ непріятныхъ осложненій наблюдались исключительно потрясающіе ознобы съ повышеніемъ температуры. Количество ихъ было довольно велико, и повышенная температура не являлась скоропреходящею, а продолжала оставаться болѣе или менѣе долгое время.

По быстротѣ наступленія осложненій во время или непосредственно вслѣдъ за промываніями, причину ихъ объясняютъ: 1) проникновеніемъ жидкости черезъ трубы въ брюшную полость; 2) выдавливаніемъ гнойнаго содержимаго трубъ въ полость брюшины; 3) рефлексомъ со стороны внутренней поверхности матки и особенно со стороны orificii interni, и 4) внутрисосудистой инъекціей.

Относительно первой причины трудно допустить, чтобъ она имѣла мѣсто при нормальной трубѣ. Выстилающая всю внутреннюю поверхность матки отпадающая оболочка закрываетъ собою и маточное отверстіе трубы въ видѣ клапана; сама труба во время беременности утолщается и просвѣтъ ея съуживается. При такихъ условіяхъ нужно развѣ особенно высокое давленіе впрыскиваемой въ матку жидкости, чтобъ послѣдняя могла проникнуть въ трубы и оттуда въ брюшную полость. Подобное явленіе еще допустимо въ тѣхъ исключительныхъ случаяхъ, когда имѣется хроническое воспаленіе трубы (Salpyngitis chronica) съ расширеніемъ ея просвѣта. Но не во всѣхъ случаяхъ имѣются хроническіе сальпингиты и поэтому не вездѣ осложненія могутъ быть этимъ объяснимы.

Болѣе правдоподобно второе объясненіе, что при промываніяхъ гнойное содержимое трубы выдавливается въ брюшную полость. Это можетъ происходить какъ вслѣдствіе рефлекторнаго сокращенія “мышечныхъ стѣнокъ трубы подъ вліяніемъ раздраженія матки отъ промыванія, такъ и отъ неизбѣжнаго при промываніяхъ нѣкотораго нарушенія покоя матки и придатковъ, подобно тому какъ это наблюдается при раннемъ вставаніи, напряженіи брюшнаго пресса и подобныхъ движеніяхъ. Наступающее осложненіе проявляется въ формѣ перитонита. Но, опять таки, не всѣ случаи осложненія отъ промываній могутъ быть подведены подъ эту категорію во первыхъ потому, что не во всѣхъ случаяхъ имѣется pyosalpinx, а во вторыхъ потому, что не всѣ осложненія проявляются въ формѣ перитонита.

Противъ того объясненія, что осложненія обусловливаются рефлексомъ на нервные центры со стороны внутренней поверхности матки и особенно со стороны внутренняго зѣва, можно привести то возраженіе, что если-бы это дѣйствительно имѣло мѣсто, тогда подобныя-же явленія наблюдались-бы и при разныхъ другихъ манипуляціяхъ въ послѣродовой маткѣ, какъ ручное удаленіе послѣда, удаленіе яйца при выкидышѣ, выскабливаніе ит. и., а также и въ гинекологической практикѣ- между тѣмъ этого не замѣчается. И наши наблюденія тоже говорятъ противъ этого. Сколько разъ ни приходилось манипулировать, и подчасъ довольно энергично, въ послѣродовой маткѣ ватными шариками, тампонами, инструментами,—все-же никогда не наблюдалось какихъ-либо нервныхъ явленій или другихъ осложненій. Нѣсколько только разъ замѣчалась чрезмѣрная раздражительность внутренняго зѣва, проявлявшаяся въ судорожномъ его сокращеніи. Только этимъ и ограничивалась раздражительность и дальше этого дѣло не шло. Рѣдкіе развѣ случаи осложненій, быстро наступающихъ и такъ-же быстро исчезающихъ и не оставляющихъ послѣ себя никакихъ видимыхъ послѣдствій, могутъ быть объяснимы нервнымъ токомъ, получающимъ импульсъ со стороны внутренней поверхности матки.

Почти всѣ явленія объяснимы, если допустить четвертую причину, именно попаданіе въ сосуды — кровеносные и лимфатическіе—лохій, тромбовъ или дезинфицирующей жидкости и быстрое ихъ всасываніе. Fritsch ⁴⁵) допускаетъ два вида всасыванія: черезъ вены—острое и черезъ лимфатическую систему—хроническое. Если наконечникъ упрется въ пляцен- тарное мѣсто или тѣмъ или другимъ путемъ оторвется свѣжій тромбъ, тогда въ открытую вену непосредственно попадетъ жидкость и, быстро разносясь по организму, будетъ дѣйствовать, независимо отъ своего состава, на мозгъ и нервные центры. Этимъ объясняются судороги и другія мозговыя явленія. Когда жидкость вмѣстѣ съ инфицированными отдѣленіями вгоняются глубже въ лимфатическіе сосуды, при чемъ, можетъ быть, нарушаются инкапсулированные гнойнички, тогда явленія наступаютъ не такъ быстро, а спустя нѣкоторое время и проявляются въ видѣ ухудшенія мѣстнаго состоянія или, въ лучшемъ случаѣ, въ видѣ одного потрясающаго озноба съ рѣзкимъ повышеніемъ температуры. Явленія отравленія организма дезинфицирующимъ средствомъ, употребляемымъ для промыванія, наступаютъ вслѣдствіе всасыванія этого средства слизистою оболочкою полости матки.

Въ виду возможности такихъ осложненій и установлены правила, которыя необходимо соблюдать при промываніи матки. Въ резиновой трубкѣ и наконечникѣ не должно быть воздуха; иначе онъ можетъ попасть въ кровеносную систему и дать самое опасное изъ всѣхъ осложненій—воздушную эмболію. Для того, чтобъ жидкость не застаивалась въ полости матки, чтобъ вслѣдствіе этого внутриматочное давленіе не увеличилось и вмѣстѣ съ тѣмъ не увеличилась-бы опасность проникновенія жидкости въ сосуды и фаллопіевы трубы,—необходимо озаботиться о постоянномъ и свободномъ стокѣ ея наружу. Съ этой цѣлью употребляютъ наконечникъ à double courant, съ этой также цѣлью контролируютъ и сдавливаютъ матку снаружи рукою (Schatz). Чѣмъ выше будетъ находиться кружка во время промыванія, тѣмъ съ большею силою будетъ втекать жидкость въ полость матки, тѣмъ она легче расправитъ имѣющіяся въ маткѣ складки, тѣмъ она больше проникнетъ во всѣ эти складки и пазухи и тѣмъ она лучше и совершеннѣе вымоетъ матку. Но чѣмъ выше кружка будетъ находиться, подъ тѣмъ большимъ давленіемъ жидкость будетъ втекать въ полость матки и тѣмъ большая опасность является въ смыслѣ проникновенія содержимаго матки вглубь. Такимъ образомъ опасность отъ промыванія идетъ параллельно съ его полезностью. Принято устанавливать кружку на высотѣ одного фута (около 30 ctm). Но и при такой высотѣ не застрахованы отъ того, что жидкость не проникнетъ въ лимфатическіе сосуды, какъ то видно изъ опытовъ Tissier ⁴⁷): онъ бралъ вырѣзанныя матки и впрыскивалъ въ нихъ черезъ каналъ шейки окрашенную жидкость подъ давленіемъ въ 30—40 ctm., послѣ чего находилъ эту жидкость въ щеляхъ между мышечными волокнами стѣнки матки.

Все-же, не смотря на самое точное соблюденіе вышеизложенныхъ правилъ и крайне осторожное производство промываній даже опытными руками, не удается избѣгнуть этихъ осложненій. Въ виду этого и установлены слѣдующія показанія для промываній матки. Промыванія никогда не должны производиться безъ настоятельныхъ къ тому показаній. Они не должны быть предпринимаемы съ профилактическою цѣлью. Они должны быть производимы непосредственно послѣ разрѣшенія гнилымъ плодомъ, послѣ удаленія разлагающихся массъ, при endometritis septica parturientis сейчасъ послѣ родовъ и при endometritis septica pnerpeialis и то, когда нѣтъ воспаленія придатковъ. Противупоказаніемъ къ промываніямъ служатъ: проникающіе разрывы влагалища и матки, и, по мнѣнію Kehrer'а, pyosalpinx и molla hydatidosa. Промываніе должно быть произведено одинъ разъ, но основательно (Kehrer ³⁰).

Итакъ, резюмируя все сказанное относительно промыванія матки, мы приходимъ къ заключенію, что цѣль промыванія, сводящаяся къ тому, чтобы вымыть и освободить полость матки отъ ея инфицированнаго содержимаго и дезинфицировать поверхностный слой слизистой оболочки и остающіеся кусочки измѣненной ткани,—что цѣль эта вполнѣ раціональна; но самое производство промыванія сопряжено съ такими непріятными осложненіями, которыя подчасъ настолько серьезны, что парализуютъ пользу отъ промыванія и значительно ухудшаютъ состояніе больной.

Слѣдующіе способы, предложенные для лѣченія пуэрперальныхъ эндометритовъ, представляютъ или дополненіе къ промыванію, или совмѣстную комбинацію съ нимъ. Поэтому все, что сказано о промываніи, имѣетъ силу и при нижеописанныхъ способахъ лѣченія.

III.

Резиновый дренажъ. Промываніе матки имѣетъ своей цѣлью обеззараживаніе ея полости; обезпеченіе-же постояннаго свободнаго стока отдѣленій промываніемъ не достигается. Между тѣмъ свободный стокъ отдѣленій, которыя въ большинствѣ случаевъ, и особенно серьезныхъ, не становятся вполнѣ асептичными послѣ промыванія,—-составляетъ необходимое условіе для устраненія болѣзни. Съ этой цѣлью, въ 70-хъ годахъ, почти въ одно время съ промываніемъ, былъ предложенъ резиновый дренажъ. Carl Langenbuch ⁶⁰) въ 1872 г. впервые сталъ его примѣнять при послѣродовомъ септическомъ эндометритѣ. Онъ бралъ двѣ резиновыхъ трубки, каждая длиною въ 12 сантиметровъ, съ боковыми окошечками, вставлялъ ихъ въ полость матки при помощи полипныхъ щипцовъ и промывалъ черезъ нихъ матку три раза въ день. Каждый разъ передъ промываніемъ онъ вынималъ дренажъ, немного его укорачивалъ и снова вставлялъ въ матку. Впослѣдствіи онъ оставлялъ дренажъ въ маткѣ, не вынимая его во все продолженіе болѣзни, и дѣлалъ черезъ него періодическія промыванія. (Одинъ разъ дренажъ оставался въ маткѣ 19 дней). Рекомендуя этотъ способъ, авторъ выставляетъ на видъ слѣдующія его достоинства: дренажъ матки, не вызывая ея раздраженія и болѣзненности, способствуетъ тому, что устраняетъ имѣющееся ея воспаленіе. Онъ служитъ наилучшимъ средствомъ для обезпеченія свободнаго стока разложившагося секрета и этимъ самымъ выполняетъ главную задачу лѣченія. Кромѣ того онъ дѣлаетъ возможнымъ производить основательныя и безвредныя промыванія матки. Выводъ автора слѣдующій: пуэрперальныя заболѣванія слѣдуетъ лѣчить мѣстно по общехирургическимъ правиламъ. Дренажъ и промыванія матки 2—3 раза въ день 1—2% растворомъ карбол. кисл.— лучшій способъ лѣченія.

Мах Schede ⁶¹) (его работа появилась нѣсколько раньше предыдущей) приводитъ нѣсколько случаевъ лѣченія при помощи дренажа. Первый случай прошелъ удовлетворительно; только разъ дренажъ самъ выпалъ и его пришлось вторично ввести. Онъ примѣнялъ дренажную трубку толщиною 1,5 стм. и длиною въ 5 стм. Во второмъ случаѣ, гдѣ имѣлось дѣло, какъ и въ предыдущемъ, съ Lochiometr’oй, дренажъ тоже выпалъ при кашлѣ. При вторичномъ его введеніи получилось небольшое кровотеченіе, послѣ чего t° рѣзко повысилась и наступило замѣтное ухудшеніе общаго состоянія. Черезъ нѣкоторое время обнаружилось рожистое воспаленіе большой половой губы съ нагноеніемъ. Больная въ концѣ-концовъ выздоровѣла. Два другихъ случая кончились смертью, каковой исходъ авторъ объясняетъ тѣмъ, что дренажъ былъ слишкомъ поздно положенъ и что до него уже было общее зараженіе. Вначалѣ авторъ примѣнялъ обыкновенную резиновую трубку; впослѣдствіи онъ къ одному концу ея прилаживалъ короткую поперечную трубочку съ тѣмъ, чтобы дренажъ задерживался въ. маткѣ и не вываливался-бы наружу. Для большаго обезпеченія свободнаго стока онъ клалъ еще рядомъ катетръ. Авторъ находитъ преимущества дренажа въ томъ, что стокъ отдѣленій постоянно обезпеченъ и каждая капля секрета по мѣрѣ его накопленія выводится наружу. Кромѣ того дренажъ значительно облегчаетъ технику промываній. Schede считаетъ особенно полезнымъ одновременное примѣненіе дренажа и промываній.

Veit ⁶²) примѣнялъ дренажъ у 450 больныхъ и остался доволенъ полученными результатами.

Breisky ⁶³) сообщаетъ въ 1880 году, что онъ съ 7 7 года примѣнялъ дренажъ сначала съ періодическими промываніями, которыя онъ впослѣдствіи замѣнилъ постояннымъ орошеніемъ.. Послѣдняя комбинація, по его мнѣнію, особенно полезна при заболѣваніяхъ внутренней поверхности матки. Продолжительность ирригаціи—12 часовъ и болѣе. Жидкость для промываній: 2—3% карболовый растворъ, впослѣдствіи ледяная вода - (Thiede) ⁴²).

Противъ дренажа уже въ то время высказались многіе— Richter ⁶⁴), Fritsch ²⁴), Duncan ⁶⁵J, Küstner, Spiegelberg ⁶⁶) и. др.,—приводя слѣдующія существенныя возраженія. Дренажъ выполняетъ свое назначеніе, т. е. дренируетъ не всю полость матки, а только одинъ опредѣленный ея участокъ. Оставаясь долго въ маткѣ онъ производитъ некрозъ отъ давленія; съ другой стороны, при повторномъ его введеніи онъ причиняетъ новыя пораненія. Окошечки и отверстія закупориваются сгустками и слизью, и дренажъ, такимъ образомъ засоряясь, перестаетъ выводить секретъ наружу. При антефлексіи матки дренажъ перегибается у внутренняго зѣва и просвѣтъ его закрывается. По дренажу снаружи или изъ рукава микробы могутъ проникать въ полость матки и тамъ внѣдряться. Наконецъ дренажъ, какъ инородное тѣло, обусловливаетъ, subinvolutionem uteri—недостаточное обратное развитіе матки. Итакъ, мы видимъ, что резиновый дренажъ по смыслу долженъ удовлетворять одному изъ необходимыхъ условій успѣшнаго лѣченія послѣродовыхъ эндометритовъ, т. е. постоянному выведенію секрета наружу; но на практикѣ онъ имѣетъ такія неудобства, которыя дѣлаютъ его примѣненіе вреднымъ, Вслѣдствіе этого дренажъ, какъ способъ лѣченія пуэрперальныхъ эндометритовъ, въ настоящее время почти никѣмъ не употребляется.

Постоянное орошеніе Instillatio continua.

Видоизмѣняя Lister’oвскую повязку примѣнительно къ женской половой сферѣ, Adrian Schücking ⁶⁷) ⁶⁸) предложилъ въ 187 7 году постоянное орошеніе половаго канала родильницы. Больная лежитъ на кровати съ особымъ приспособленіемъ для того, чтобъ жидкость ее не подмачивала*). Стеклянная кружка емкостью въ 5—10 литровъ находится не выше одного фута надъ больною. Наконечникъ употребляется à double courant. Schücking его обматывалъ марлей и уже такимъ вставлялъ въ полость матки. Дѣлалъ онъ это съ тѣмъ, чтобъ жидкость равномѣрно распредѣлялась по всей внутренней поверхности матки и чтобъ катетръ производилъ возможно меньшее давленіе на ткани. На протяженіи резин, трубки помѣщается вторая узенькая стекляная трубочка или просто кранъ для регулированія тока жидкости. Резиновая трубка прикрѣпляется къ внутренней поверхности бедра съ тѣмъ, чтобы, при перемѣнѣ положенія больной, или другихъ движеніяхъ, катетръ не выскаль- зывалъ-бы изъ половаго канала. Во избѣжаніе интоксикаціи и раздраженія слизистой оболочки Schücking примѣнялъ для постояннаго орошенія 10% сѣрнокислый натръ, къ которому прибавлялъ 5% глицерина. Предварительно онъ дѣлалъ однократное промываніе 5% карболовымъ растворомъ. Сначала каждые 12 часовъ, впослѣдствіи каждые 24 часа онъ вынималъ катетръ, его вычищалъ, мѣнялъ марлю и снова вставлялъ его въ матку. Продолжительность орошенія—по мѣрѣ надобности, обыкновенно 6—8 дней. Schücking приводитъ 8 случаевъ. Въ пяти онъ дѣлалъ орошеніе съ профилактической цѣлью, и всѣ протекли хорошо, давъ температуру не выше 38,4°. Три остальныхъ случая съ ясновыраженными заболѣваніями тоже кончились выздоровленіемъ при примѣненіи постояннаго орошенія. Впослѣдствіи Schucking ⁷⁰) предложилъ усовершенствованный аппаратъ, которымъ въ одно время орошается полость матки и рукавъ. Онъ состоитъ изъ влагалищной трубки, наружное отверстіе которой закрыто пластинкой. Черезъ эту пластинку проходитъ маточный катетръ (одно отверстіе) и отводящая трубка (другое отверстіе).

Schucking дѣлаетъ слѣдующіе выводы: 1) Антисептическое постоянное орошеніе при методическомъ его примѣненіи къ ранамъ женской половой сферы, по чисто теоретическимъ соображеніямъ, должно дать абсолютно вѣрное средство для защиты отъ пуэрперальнаго зараженія; 2) этотъ способъ при наступившей уже инфекціи лучше всякаго другаго разрушаетъ септическій ядъ и предохраняетъ отъ новой инфекціи; 3) онъ долженъ быть примѣняемъ: а) съ профилактическою цѣлью непосредственно послѣ тяжелыхъ родовъ и во время госпитальной эпидеміи для защиты здоровыхъ родильницъ; в) при всѣхъ септическихъ пуэрперальныхъ заболѣваніяхъ, когда отъ мѣстной терапіи возможно еще ожидать какого нибудь улучшенія; 4) этотъ способъ mutatis mutandis можетъ быть примѣняемъ и въ гинекологической практикѣ.

Winkel ⁷¹) подтверждаетъ благопріятное дѣйствіе постояннаго орошенія. Также Spiegelberg и Schröder въ своихъ учебникахъ хвалятъ этотъ способъ лѣченія.

Fritsch ⁷²) сталъ его примѣнять въ гинекологической практикѣ.

Левенишейнъ ⁷³) примѣнялъ одновременно дренажъ съ постояннымъ орошеніемъ полости матки. Онъ предварительно черезъ дренажъ однократно вымывалъ полость матки дегтярной водой (Aq. picea 1 часть на 5 — 20 ч. воды), Aq. chlori (1:2—6); затѣмъ для постояннаго орошенія онъ употреблялъ Natr. salicyl.— 1 : 250, хлорноватокислое кали—1 : 200, calcari hypochloros. — 1: 350 или карболовую кислоту (1%). Продолжительность дренажа съ орошеніемъ отъ 2-хъ до 8 дней, иногда даже 11 дней.

Левенштейнъ пользовалъ такимъ образомъ 41 тяжело боль- ную. Изъ нихъ 27 выздоровѣли и 14 умерли (!).

По своему дѣйствію—постоянное удаленіе разлагающихся массъ и безпрерывное обмываніе и обеззараживаніе воспаленныхъ участковъ, съ которыми жидкость приходитъ въ соприкосновеніе,—методъ Schücking'а долженъ считаться лучшимъ противовоспалительнымъ способомъ лѣченія пуэрперальныхъ заболѣваній.

Но онъ имѣетъ много отрицательныхъ сторонъ.

Такъ, онъ крайне неудобенъ для больной, которая въ продолженіе болѣе или менѣе долгаго времени должна сохранять одно и то-же покойное положеніе. Вода подмачиваетъ больную, производя раздраженіе кожи въ видѣ воспаленій, пролежней, и обусловливая простуды. Катетръ, долго пребывая въ половыхъ органахъ, производитъ раздраженіе послѣднихъ, что влечетъ за собою общее возбужденіе больной. Способъ требуетъ постояннаго присутствія опытныхъ людей; онъ кропотливъ и дорогъ.

Вотъ почему этотъ способъ не получилъ общаго распространенія тѣмъ болѣе, что въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ онъ показанъ, онъ, безъ особенной разницы во вліяніи на теченіе болѣзни, могъ быть замѣняемъ уже ранѣе существовавшими средствами, болѣе легкими для выполненія и менѣе неудобными для больной. Такъ постоянное орошеніе съ профилактическою цѣлью послѣ тяжелыхъ родовъ можетъ быть замѣнено тщательной дезинфекціей роженицы до и во время родовъ; распространеніе заразы при эндеміяхъ устраняется отдѣленіемъ здоровыхъ родильницъ отъ больныхъ легче, чѣмъ профилактическимъ постояннымъ орошеніемъ. Наконецъ проявившіяся уже заболѣванія поддаются въ одинаковой мѣрѣ какъ лѣченію постояннымъ орошеніемъ, такъ и лѣченію періодическими промываніями.

Во избѣжаніе раздраженія, причиняемаго катетромъ (наконечникомъ) слизистой оболочкѣ матки, и новыхъ ея пораненій, связанныхъ съ проведеніемъ наконечника въ полость матки, Küstner ⁷⁴) предложилъ постоянное орошеніе только не полости матки, а одного влагалища. Для того чтобъ дезинфицирующая жидкость въ силу законовъ физики могла дѣйство- вать на воспаленный эндометрій, необходимо, чтобъ больная? лежала съ приподнятымъ тазомъ. Тогда образуется въ fornix, vaginae родъ резервуара съ антисептическою жидкостью, откуда послѣдняя частью и попадаетъ въ полость матки. Такое положеніе больной противупоказуется въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ имѣется экссудативное воспаленіе окружающихъ матку тканей.

У насъ въ Россіи горячимъ сторонникомъ постоянныхъ влагалищныхъ орошеній является проф. Снегиревъ ⁷⁵) въ Москвѣ. Для постояннаго орошенія онъ употребляетъ горячую воду въ 37° R. Горячей водѣ онъ приписываетъ дѣйствіе жаропонижающее, болеутоляющее, противовоспалительное и тонизирующее. Онъ примѣняетъ орошеніе во всѣхъ формахъ, пуэрперальныхъ заболѣваній. Особенно онъ подчеркиваетъ дѣйствіе орошеній на температуру тѣла: иногда достаточно бываетъ 6 ч. постояннаго орошенія, чтобъ t° понизилась съ 41° на 37°. Во вліяніи орошеній на ѣ° авторъ даже усматриваетъ средство для вѣрнаго предсказанія исхода болѣзни: если t° тѣла отъ нихъ въ теченіе сутокъ не понижается, тогда случай должно разсматривать какъ очень тяжелый, который почти всегда кончается смертью. Для постояннаго орошенія авторъ пользуется аппаратомъ д-ра Морозова, состоящимъ изъ толстой стеклянной трубки съ двумя колѣнами. Черезъ пробку одного колѣна вплоть до конца стеклянной трубки проходитъ резиновая трубка нѣсколько меньшаго діаметра, черезъ которую жидкость вводится во влагалище. На другое колѣно надѣвается отводящая резиновая трубка. Смотря по надобности, ирригацію продолжаютъ отъ 2-хъ до 12 часовъ. Лѣченіе- орошеніемъ можно продолжать въ теченіе нѣсколькихъ недѣль. Авторъ наблюдалъ около 50 случаевъ и всѣ съ хорошимъ результатомъ.

Самъ авторъ признаетъ за этимъ способомъ слѣд. отрицательныя стороны, которыя онъ выставляетъ на видъ: 1) горячія орошенія иногда вызываютъ учащеніе дыханія, доходящее до явленій астмы; больныя жалуются на чувство тоски, замираніе сердца. Пульсъ ускоряется, замѣчаются перебои. Ціанозъ лица и наклонность къ обмороку; 2) появляются сильныя схваткообразныя боли внизу живота, тошнота, рвота, шокъ или колляпсъ,—явленія, указывающія на изліяніе со- держимаго трубъ въ брюшную полость; 3) наблюдается головокруженіе съ обморокомъ; 4) во влагалищѣ появляются bullae и наблюдается слущиваніе слизистой оболочки; 5) на кожѣ появляется зудящая сыпь, похожая на крапивницу; 6) при продолжительномъ примѣненіи орошеній организмъ можетъ къ нимъ привыкнуть и тогда они остаются безъ эффекта.—Подобныя явленія наблюдалъ также Недзвецкій ⁷⁶). При появленіи вышеперечисленныхъ осложненій орошеніе должно быть или совсѣмъ оставлено, или рѣзко ограничено.

Смазыванія крѣпкими дезинфицирующими растворами всей внутренней поверхности матки въ нѣкоторыхъ случаяхъ приносятъ существенную пользу. Если они на глубже лежащіе микробы не дѣйствуютъ то они полезны хоть тѣмъ, что дезинфицируютъ поверхностные слои слизистой оболочки.

Иногда—въ раннихъ стадіяхъ заболѣванія — достаточно однократнаго смазыванія слизистой оболочки матки, чтобы окончательно излѣчить больную.—Для смазыванія слѣдуетъ употреблять такія средства, которыя не образуютъ сухихъ корокъ; иначе послѣднія, оставаясь въ маткѣ, могутъ закрывать, ея просвѣтъ—внутренній зѣвъ, что повлечетъ за собою образованіе Lochiometr’ы; кромѣ того корки могутъ служить впослѣдствіи матерьяломъ для гнилостнаго распада.

Влагалищная часть обнажается; больная лежитъ на спинѣ или въ боковомъ Sims’овскомъ положеніи. Предварительно вымывается рукавъ и матка. Затѣмъ ватный шарикъ, смоченный въ приготовленномъ крѣпкомъ дезинфицирующемъ растворѣ, вводится при помощи корнцанга въ полость матки и черезъ нѣкоторое время оттуда выводится обратно. Остатокъ жидкости, стекающій во влагалище, удаляется оттуда ватой или спринцованіемъ. Для смазываній употребляется чаще всего концентрированный растворъ карболовой кислоты, затѣмъ хлористый цинкъ, іодная настойка, растворъ креозота въ глицеринѣ и др. Крѣпкій растворъ сулемы избѣгаютъ употреблять изъ опасенія интоксикаціи.

По скольку сомнительны результаты отъ смазываній слизистой оболочки матки при пуэрперальныхъ эндомеметритахъ. по стольку наоборотъ несомнѣнна польза отъ нихъ при язвахъ на шейкѣ въ рукавѣ, во входѣ въ рукавъ и на промежности (Fischel) ²⁹).

Іодоформныя палочки.

Въ 1881 году въ клиникѣ Spaeth'а Ehrenderfer'омъ ⁷⁷) ⁷⁸) введены въ употребленіе іодоформныя палочки для лѣченія пуэрперальныхъ эндометритовъ. Палочки приготовляются по слѣд. рецепту:

Rp.: lodoformii pulv. 20,0                               Rp.: Iodoform., pulv. 20,0

Gummi arab. q. s.                                              Gummi arab.

cum pauxillo glycerini          или                    Glycerini

1. bacilli № 3 long. Amyli puri a 2,0

ctm. 5 — 6                                                    f., bacilli № 3 long.

5—6 ctm.

Послѣ тщательнаго промыванія матки 2% карболовой кислотой Ehrendorfer вводилъ по пальцу при помощи корнцанга іодоформную палочку въ полость матки, гдѣ та и оставалась лежать. Достоинства этого способа авторъ видитъ въ томъ, что іодоформъ, медленно растворяясь, дѣйствуетъ антисептически какъ на слизистую оболочку, такъ и на инфицированныя отдѣленія, которыя подъ его вліяніемъ теряютъ свой непріятный запахъ разложенія. Кромѣ того при этомъ способѣ лѣченія сама больная и воспаленные органы остаются въ совершенномъ покоѣ, что составляетъ необходимое условіе для выздоровленія и чего нельзя достигнуть при промываніяхъ матки. Авторъ приводитъ 27 исторій болѣзней. Отмѣтимъ вкратцѣ нѣкоторыя изъ нихъ-.

• Послѣ промыванія и палочки рѣзкое повышеніе температуры до 40.9, Р=120. Выздоровленіе.
• Повторныя промыванія въ теченіе 7 дней не дали улучшенія. Образовалась рожа. Іодоформная палочка. Развился гнойный параметритъ, вскрывшійся наружу въ ягодичной области. Смерть отъ истощенія.

4) Ручное отдѣленіе послѣда. Промываніе и палочка. На 7-ой день смерть отъ септицеміи.

• Послѣ преждевременныхъ родовъ — остатки послѣдовой ткани. Выскабливаніе, промываніе и палочка. Медленное выздоравливаніе. Поправилась черезъ пять съ лишнимъ недѣль.
• Послѣ промыванія и палочки—потрясающій ознобъ. t° 40.5. Выздоровленіе.

17) Промываніе и палочка. Развился параметритъ и phlegmasia alba dolens. Выздоровленіе.

21) Ruptura cervicis post Perforationen! et etxractionem foetus Промываніе и палочка. Смерть отъ перитонита.

Остальные случаи прошли болѣе или менѣе удовлетворительно.

Въ приведенныхъ Ehrendorfer'омъ 27 случаяхъ іодоформныя палочки примѣнялись совмѣстно съ промываніемъ или выскабливаніемъ. Поэтому судить объ исключительномъ дѣйствіи іодоформныхъ палочекъ не представляется возможнымъ. Слѣдуетъ предположить, что іодоформъ, какъ антисептическое и дезодорирующее средство, долженъ оказывать хорошее вліяніе на воспаленную слизистую оболочку матки.—Въ зависи- мости-ли отъ промываній или выскабливаній, или-же отъ примѣненія іодоформныхъ палочекъ—послѣднее менѣе всего вѣроятно,—но результаты, полученные Ehrendorfer'омъ (три смертныхъ случая на 27 больныхъ), далеко не говорятъ въ пользу его способа лѣченія.

Выскабливаніе полости матки.

Въ началѣ 80-хъ годовъ появились отдѣльныя сообщенія о лѣченіи септическихъ эндометритовъ выскабливаніемъ всей слизистой оболочки матки острой ложечкой. Weckbecher-Sternfeld ⁷⁹), Pick, Meinert, Bruckhardt ⁸⁰), Plönies и др. дѣлали первыя попытки въ этомъ направленіи и хвалятъ полученные ими результаты. Въ настоящее время многіе другіе, - Vulliet ⁸¹), Scharpentier ⁸²), Grandin ⁸³), Borel ⁸⁴), Scharrier ⁸⁵), Рог- teous ⁸⁶), Weiss ⁸⁷), Fraisse ⁸⁸), Pryor ⁸⁹), Вике ⁴³), Варіп ⁹⁰), Biviére, Pichewin, Jacobs, La Torre, Chaleix, Blondel, Tarnier ⁹¹) и др. — совѣтуютъ лѣчить септическіе послѣродовые эндометриты выскабливаніемъ слизистой оболочки матки. Считая промываніе матки недостаточно энергичнымъ способомъ лѣченія и вообще не признавая за нимъ того дѣйствія, которое ему приписывается*), они и совѣтуютъ какъ болѣе вѣрное и радикальное средство—острую или тупую кюретку.

Weiss ⁸⁷) изъ клиники Braune приводитъ 86 случаевъ шыскабливанія полости послѣродовыхъ матокъ главнымъ образомъ по поводу эндометритовъ. 82 кончились выздоровленіемъ; бъ ихъ числѣ 14 разъ были осложненія въ видѣ аери-пара- метритовъ, воспаленія мочеваго пузыря или метастатическихъ абсцессовъ. Четыре-же случая кончились смертью. Послѣ выскабливанія поверхность смазывалась t-ra jodi.

Scharpentier ⁸²) дѣлалъ выскабливаніе полуострой ложечкой Recamier-. 5 выздоровленій, одинъ летальный исходъ на 11-й день. Послѣ выскабливанія поверхность смазывалась кгеоsоt'омъ съ глицериномъ аа part. Rapin ⁹⁰) (Lausanna) изъ 34-хъ больныхъ, которыхъ лѣчилъ выскабливаніемъ, потерялъ шесть. Изъ 28 выздоровѣвшихъ 13 поправились черезъ 3 дня, 7 черезъ 8 дней и 8 черезъ 12—35 дней. При температурѣ въ 38.5° и выше и зловонныхъ выдѣленіяхъ онъ совѣтуетъ дѣлать основательное промываніе матки. Если въ теченіе 24—48 часовъ не наступаетъ улучшенія, тогда слѣдуетъ дѣлать выскабливаніе.

Fritsch, Olshausen, Veit и др. рѣшительно высказываются противъ выскабливанія полости пуэрперальныхъ матокъ для устраненія инфекціи. Fritsch ⁹²) ⁹³), приводитъ слѣдующія вполнѣ основательныя соображенія противъ выскабливанія. Въ началѣ болѣзни трудно бываетъ констатировать, имѣется ли въ данномъ случаѣ тяжелый септическій эндометритъ или болѣе легкій эндометритъ сапрофитнаго характера. Для послѣдняго достаточно бываетъ однократное промываніе матки даже индифферентною жидкостью, чтобъ купировать болѣзнь. Выскабливаніе, слѣдовательно, въ подобныхъ случаяхъ по меньшей мѣрѣ излишне. Далѣе во многихъ случаяхъ очагъ инфекціи въ началѣ болѣзни находится въ шейкѣ матки, подвергающейся во время родовъ частымъ пораненіямъ; тогда выскабливаніе всей слизистой оболочки матки опять таки излишне и не безвредно. Наконецъ микробы могутъ сидѣть въ болѣе глубокихъ слояхъ тканей, до которыхъ ложечкой добраться уже не удается. Между тѣмъ отъ нарушенія покоя воспаленной матки, отъ наносимой ей новой травмы могутъ разрушиться инкапсулированные участки, можетъ получиться новое обостреніе и ухудшеніе процесса.

Авторъ допускаетъ еще выскабливаніе въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ въ маткѣ имѣются куски послѣда, и то главнымъ образомъ въ видахъ устраненія возможнаго кровотеченія. Въ восьми случаяхъ онъ не наблюдалъ никакого улучшенія, четыре-же кончились летально.

Olshausen ⁹⁴), вполнѣ соглашаясь съ мнѣніемъ Fritsch' а, прибавляетъ еще отъ себя, что послѣродовую матку возможно очень легко проткнуть ложечкой особенно острою, что оставшіеся въ маткѣ куски отпадающей оболочки нѣтъ надобности удалять оттуда, такъ какъ и при совершенно нормальныхъ родахъ они почти всегда остаются въ полости, не производя какихъ либо уклоненій отъ нормальнаго теченія послѣродоваго періода» Главное-же, что говоритъ противъ выскабливанія, заключается въ томъ, что, при имѣющихся въ послѣродовой маткѣ складкахъ, пазухахъ, выпячиваніяхъ и т. д., нѣтъ физической возможности выскоблить всю слизистую оболочку. Образуются тогда отъ выскабливанія новые дефекты, свѣжія пораненія, могущія инфицироваться оставшимися въ маткѣ микробами.

Влагалищныя спринцеванія полезны по стольку, по скольку они удаляютъ скопившіяся въ рукавѣ инфицированныя выдѣленія. Этимъ самымъ устраняется возможность новой повторной инфекціи, особенно въ тѣхъ случаяхъ, когда на влагалищной части и стѣнкахъ рукава имѣются свѣжія пораненія. Непосредственно-же на воспаленную слизистую оболочку матки влагалищныя спринцованія не дѣйствуютъ.

Обходимъ молчаніемъ много другихъ предложенныхъ средствъ, какъ ртутныя втиранія, каломель внутрь, ванны, большія дозы алкоголя, сывороточное лѣченіе и др., такъ какъ при ихъ примѣненіи разсчитываютъ на дѣйствіе черезъ кровь и соки, на укрѣпленіе организма въ борьбѣ съ септическимъ ядомъ, что составляетъ суть общаго лѣченія и, слѣд., не входитъ въ программу настоящаго труда.

Итакъ изъ всего вышеизложеннаго явствуетъ, что каждый въ отдѣльности способъ мѣстнаго лѣченія пуэрперальныхъ заболѣваній въ опредѣленномъ рядѣ случаевъ приноситъ существенную пользу, излѣчивая больную. Но вмѣстѣ съ тѣмъ способы эти въ другомъ рядѣ случаевъ не только не приносятъ пользы, а, наоборотъ, ухудшаютъ какъ мѣстное такъ и общее состояніе, и кромѣ того, самое выполненіе ихъ сопряжено съ опасными явленіями. Словомъ, способы мѣстнаго лѣченія пуэрпер. эндометритовъ оставляютъ желать многаго.

Въ виду этого мы думаемъ, что наши наблюденія не лишены будутъ интереса и могутъ принести нѣкоторую пользу въ вопросѣ о мѣстномъ лѣченіи пуэрперальныхъ эндометритовъ.

Если настоящее сообщеніе не пройдетъ безъ вниманія и и вызоветъ дальнѣйшія наблюденія въ этомъ направленіи, мы будемъ считать цѣль нашей работы достигнутой.

IV.

Тампонація*)-Капиллярный дренажъ.

Разбирая вышеприведенные способы лѣченія послѣродовыхъ эндометритовъ, мы убѣждаемся, что всѣ они, вмѣстѣ взятые, преслѣдуютъ вполнѣ раціональныя задачи лѣченія: они стремятся а) къ удаленію ненормальнаго содержимаго матки, b) къ обезвреживанію болѣзнетворнаго начала путемъ дезинфекціи и с) къ созданію постояннаго свободнаго стока вновь накопляющихся въ полости матки отдѣленій. Только практическое выполненіе этихъ задачъ неудовлетворительно въ томъ смыслѣ, что сопряжено съ массой неудобствъ. Стремясь къ устраненію этихъ неудобствъ, мы рѣшили примѣнить въ одномъ случаѣ послѣродоваго эндометрита съ Lochiometr’oй нижеописанный способъ лѣченія, который сводится главнымъ образомъ къ очищенію полости матки и ея дренированію іодоформной марлей. Полученный результатъ оказался вполнѣ удовлетворительнымъ. Тогда по предложенію проф. А. И. Замшина**) и съ разрѣшенія Директора Института Дмитрія Оскаровича Отта, мы стали систематически лѣчить всѣ безъ исключенія бывшіе въ Институтѣ послѣродовые эндометриты нижеописаннымъ способомъ. За двухлѣтній періодъ, т. е. съ Января 1895 года по Декабрь 1896 года, нами проведено 115 случаевъ.

Прежде чѣмъ говорить о полученныхъ результатахъ, позволимъ себѣ описать обстановку и технику производства тампонаціи, которыя выработались постепенно и которыя по своей простотѣ и цѣлесообразности, намъ кажется, заслуживаютъ вниманія.

Обыкновенный столъ настилается одѣяломъ, сложеннымъ въ нѣсколько, поверхъ кладется клеенка, край которой спускается въ ведро, стоящее на полу впереди стола. У изголовья на другомъ концѣ стола лежитъ подушка. Врачъ садится впереди стола. По правую его руку на табуретѣ помѣщаются два тазика: одинъ съ растворомъ сулемы 1:1000, другой съ 2% растворомъ карбол. кисл. или 1% лизоломъ, въ которомъ лежатъ простерилизованные инструменты: зеркало Collin а (видоизмѣненное зеркало Куско), двѣ пары пулевыхъ щипцовъ, корнцангъ, перевязочный пинцетъ (длинный) и ножницы. Нѣсколько поодаль на столикѣ находится перевязочный матерьялъ: разной величины скатанные ватные шарики, смоченные въ растворѣ сулемы 72000 и сильно отжатые, и полосы іодоформной марли шириною приблизительно въ 10 ctm. и длиною въ 3 аршина. Гдѣ нибудь по близости на стѣнѣ виситъ ирригаціонная кружка съ приготовленнымъ растворомъ для предварительной дезинфекціи наружныхъ половыхъ частей и рукава. Эта обстановка по своей простотѣ и несложности вездѣ выполнима, вполнѣ пригодна для производства тампонаціи и требуетъ всего одного помощника, чтобъ подавать ватные шарики и марлю.

Самая тампонація производится слѣдующимъ образомъ. Больная переносится на столъ и остается тамъ въ спиннокрестцовомъ положеніи. Наружныя части и рукавъ тщательно вымываются дезинфицирующимъ растворомъ, для чего обыкновенно употребляется растворъ 74000 сулемы, если къ тому нѣтъ противупоказаній; мочевой пузырь опоражнивается катетромъ. если больная не въ состояніи сама помочиться, и производится бимануальное изслѣдованіе для опредѣленія состоянія матки и придатковъ. Вторичное спринцованіе влагалища.

Во время спринцованія и изслѣдованія больная лежитъ съ пригнутыми къ животу бедрами. Затѣмъ врачъ садится на стулъ впереди стола, заставляетъ больную опустить и поставить ноги къ нему на колѣни, вводитъ во влагалище зеркало Соl- Ііn'а и обнажаетъ влагалищную часть. Положеніе больной съ опущенными ногами не утомляетъ, во первыхъ, больную, а во вторыхъ этимъ создается болѣе удобное для тампонаціи положеніе матки: влагалищная трубка со вставленнымъ въ ней зеркаломъ изъ наклоннаго принимаетъ болѣе горизонтальное направленіе, шейка матки приближается болѣе кпереди (къ лонному соединенію), устанавливаясь въ проводной линіи таза, и каналъ шейки вмѣстѣ съ направленіемъ полости матки образуютъ болѣе или менѣе прямую линію, чѣмъ облегчается проведеніе по каналу въ полость ватныхъ шариковъ и тампона. Для тампонаціи зеркало Collin'а представляется болѣе удобо- примѣнимымъ, чѣмъ другія ложкообразныя зеркала, такъ какъ оно не требуетъ помощниковъ, само удерживается во влагалищѣ, достаточно раскрываетъ и обнажаетъ шейку и ничуть не мѣшаетъ манипуляціямъ.

Когда зеркало раздвинуто и portio vaginalis обнажена, ее тщательно осматриваютъ, нѣтъ-ли на ней язвъ, налетовъ. Если таковые имѣются, они тщательно обмываются, очищаются и смачиваются при помощи ватныхъ шариковъ, пропитанныхъ въ крѣпкомъ растворѣ сулемы или карбол. кисл. Затѣмъ для фиксаціи матки передняя губа захватывается пулевыми щипцами. Когда имѣются большіе разрывы на шейкѣ и передняя и задняя губы отвисаютъ въ видѣ вялыхъ лоскутовъ, тогда для фиксаціи захватывается пулевыми щипцами также и задняя губа. Впрочемъ это приходится рѣдко дѣлать. Влажными ватными шариками вычищается каналъ шейки постепенно до внутренняго зѣва. Далѣе затѣмъ сильно отжатые ватные шарики вводятся при помощи корнцанга въ полость матки и выводятся оттуда обратно. Вводимые каждый разъ все новые шарики пропитываются выдѣленіями и чѣмъ дальше, тѣмъ они получаются обратно все болѣе сухими. Когда полость матки достаточно такимъ образомъ обсушена и освобождена отъ своего содержимаго, туда вводится тѣмъ-же корнцангомъ влажный, смоченный въ растворѣ ¹/₁₀₀₀ сулемы ватный шарикъ и удерживается тамъ нѣкоторое время въ разсчетѣ на то, что сулема расплывется по всей внутренней поверхности и обеззаразитъ хотя-бы поверхностный слой эндометрія. Остатокъ сулемы удаляется снова отжатымъ шарикомъ. Тогда корнцан- гомъ-же вводится въ полость матки полоса іодоформной марли, смоченной въ карболовомъ растворѣ и сильно отжатой; при чемъ дно матки контролируется снаружи рукою. Полоса вводится до дна, затѣмъ туда-же вводится еще нѣкоторое количество марлевой полосы съ такимъ разсчетомъ, чтобъ марля соприкасалась со всей внутренней поверхностью матки и чтобъ она вмѣстѣ съ тѣмъ не слишкомъ туго выполняла полость матки. Особенно слѣдуетъ заботиться о томъ, чтобъ каналъ шейки не былъ туго набитъ марлей, иначе марля можетъ дѣйствовать тогда не какъ дренажъ, а какъ пробка, закупоривая просвѣтъ и задерживая выдѣленія въ маткѣ. Остающимся концомъ марли выполняется рукавъ и, если ея для этого недостаточно, тогда берется еще полоса марли, въ ея конецъ заворачивается конецъ первой полосы (при вытаскиваніи одна полоса влечетъ за собою тогда другую полосу) и весь рукавъ ею выполняется. Рукавъ желательно выполнять большимъ количествомъ марли съ тѣмъ, чтобъ увеличить ея количественную всасывательную способность. Тампонъ мѣняется каждые 12—24 часа, смотря по надобности, и это повторяется до тѣхъ поръ, пока явленія эндометрита не исчезнутъ.

При производствѣ тампонаціи могутъ встрѣтиться слѣдующія незначительныя затрудненія и нежелательныя явленія: 1) въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ при опущенныхъ ногахъ матка сохраняетъ положеніе антефлексіи, изъ котораго безъ причиненія боли ее трудно вывести, манипуляціи прямымъ корнцангомъ представляются затруднительными и могутъ причинить нѣкоторую травму. Въ избѣжаніе этого, цѣлесообразно употреблять въ подобныхъ случаяхъ кривой корнцангъ, изогнутый по краю; 2) въ первые дни послѣ срочныхъ родовъ, при недостаточной инволюціи, когда нижній отрѣзокъ матки и шейка еще очень вялы и дряблы, и при наклоненіи тѣла впередъ,—корнцангъ съ ватнымъ шарикомъ, прошедши черезъ каналъ шейки, не попадаетъ въ полость матки, а упирается въ заднюю стѣнку нижняго ея отрѣзка. Въ томъ, что шарикъ не попалъ въ полость матки, легко убѣдиться контролированіемъ дна матки снаружи рукою. Для устраненія этого надавливаютъ слегка носикомъ корнцанга по направленію впередъ, къ лонному соединенію, отчего каналъ выпрямляется и шарикъ проскальзываетъ въ полость матки; 3) иногда, хотя рѣдко, при проведеніи шарика черезъ внутренній зѣвъ, послѣдній судорожно сокращается и становится совершенно непроходимымъ. Это судорожное съуженіе зѣва скоро исчезаетъ при постепенномъ и медленномъ надавливаніи на него шарикомъ; 4) иногда передъ первой, рѣже передъ послѣдующими тампонаціями, при сильной вялости матки, отъ вытиранія полости шариками наблюдается незначительное кровотеченіе. Явленіе это нежелательно въ томъ смыслѣ, что указываетъ на нарушеніе цѣлости тканей, на нанесеніе травмы. Въ нашихъ случаяхъ эти кровотеченія не имѣли никакихъ дурныхъ послѣдствій и останавливались сами по себѣ или непосредственно послѣ вложенія тампона.

Работы наши производились въ лазаретѣ для заболѣвшихъ родильницъ. Послѣднія, раньше перевода въ лазаретъ, обыкновенно не подвергались никакому лѣченію. По въ случаяхъ ясно выраженныхъ эндометритовъ имъ иногда дѣлались промыванія матки визитировавшими ихъ врачами еще въ нормальномъ послѣродовомъ отдѣленіи; вотъ почему въ исторіяхъ болѣзней иногда упоминается о промываніи матки. Въ лазаретѣ больныя подвергались исключительно лѣченію тампонаціей.

Въ первое время мы изъ предосторожности производили тампонаціи не вполнѣ систематически, часто дѣлали промежутки въ 12 и болѣе часовъ, въ продолженіе которыхъ больныя оставались безъ тампоновъ, подвергаясь однимъ влагалищнымъ спринцованіямъ и т. д. Впослѣдствіи, когда опытъ все больше насъ убѣждалъ въ полезности дѣйствія тампоновъ, мы ихъ стали примѣнять систематически, продолжая тампонировать до тѣхъ поръ, пока больныя окончательно не поправлялись.

Вначалѣ при тампонаціи мы ограничивались однимъ обсушиваніемъ полости матки отжатыми ватными шариками, послѣ чего вкладывался тампонъ. Впослѣдствіи, желая присоединить къ тампонаціи и положительныя стороны промыванія и отчасти выскабливанія, мы шариками ваты не только обсушивали полость, но и стали тщательно вытирать всю внутреннюю ея поверхность, разсчитывая на то, что шарики сотрутъ остатки отпадающей оболочки и воспалительный налетъ, не нанося вмѣстѣ съ тѣмъ, по своей мягкости, особенной травмы тканямъ; мы также стали вводить въ полость матки съ цѣлью дезинфекціи влажные, смоченные въ растворѣ 1:100 0 сулемы, шарики. Какъ раньше безъ вытираній и смачиваній, такъ и впослѣдствіи при ихъ примѣненіи результаты получились хорошіе.

Разница въ результатахъ при одномъ и другомъ способѣ веденія лѣченія, на сколько намъ удалось подмѣтить, заключается въ слѣдующемъ. При тампонаціи съ предварительнымъ вытираніемъ и смачиваніемъ внутренней поверхности матки лѣченіе шло нѣсколько быстрѣе, чѣмъ безъ послѣднихъ. Зато кратковременныя повышенія t° (безъ ознобовъ) наблюдались нѣсколько чаще, особенно послѣ первыхъ тампонацій, при дряблости и вялости мускулатуры матки.

Тампоны мѣнялись вначалѣ каждые двѣнадцать часовъ. Впослѣдствіи, когда обнаружилось, что они безъ ущерба могутъ оставаться въ маткѣ дольше, они стали мѣняться разъ въ сутки.

Для того, чтобъ выяснить исключительное вліяніе марли, какъ дренажа, и отдѣльно вліяніе заключающагося въ ней іодоформа,—въ нѣсколькихъ случаяхъ (№№ 8, 50, 51, 52, 53. 54 и 110), для тампонаціи употреблялась не іодоформная, а стерилизованная марля. Температура одинаково быстро понижалась, стокъ отдѣленій наблюдался одинаково удовлетворительный. Но запахъ отдѣленій упорно продолжалъ оставаться сильнымъ, непріятнымъ, и для его устраненія приходилось въ концѣ концовъ замѣнять стерилизованную марлю іодоформной.

Каждый разъ послѣ тампонаціи черезъ часъ измѣрялась температура и сосчитывался пульсъ. Въ остальное время дня и ночи t° и Р. измѣрялись и записывались каждые три часа. Это давало намъ возможность съ точностью слѣдить за колебаніями температуры въ зависимости отъ тампонаціи. При явленіяхъ сильной атоніи матки больныя получали внутрь препараты спорыньи, обыкновенно pulv. secalis 0.3—0.6 два раза въ день. При чувствительности и вздутіи живота назначался пузырь со льдомъ на нижнюю область живота. Жаропонижающія средства (антипиринъ, фенацетинъ, салициловая кислота и др.) не давались вовсе. При высокой лихорадкѣ для поддержанія силъ организма назначались alcoholica, чаще всего коньякъ, рѣже вино-портвейнъ и др. Уходъ за больными заключался въ аккуратномъ соблюденіи чистоты, въ заботѣ о своевременномъ опорожненіи мочеваго пузыря и кишечника; для послѣдняго назначался клистиръ, или оl. гісіnі внутрь. По выздоровленіи больныя оставались въ постели еще три дня, и если температура и пульсъ въ это время оставались нормальными и со стороны половой сферы не наблюдалось никакихъ уклоненій отъ нормы, больнымъ позволяли встать и на слѣдующій день ихъ выписывали изъ Института какъ, здоровыхъ. Больнымъ совѣтовали являться черезъ нѣкоторое время на амбуляторный пріемъ въ Институтъ для наблюденій, и многія туда приходили, такъ что была возможность констатировать ихъ удовлетворительное состояніе здоровья. Нѣкоторыя больныя явились въ Институтъ для вторичнаго родоразрѣшенія. Беременность, роды и послѣродовой періодъ протекали у нихъ совершенно нормально. Одна поступила въ Институтъ съ начавшимся выкидышемъ 4-хъ мѣсяцевъ, причиной котораго больная считала испугъ и неловкое паденіе съ подоконника на полъ. Послѣ выкидыша больная быстро поправилась и встала на шестой день.

Всѣхъ пользованныхъ нами посредствомъ тампонацій 115 больныхъ.

114 изъ нихъ выздоровѣли, одна умерла на 10 день послѣ родовъ отъ септицеміи, что составляетъ 0,86% смертности (см. № 105).

Трудно сказать, появилось-ли общее зараженіе крови въ этомъ единственномъ случаѣ смерти какъ слѣдствіе тампонаціи, или-же болѣзнь съ самаго начала имѣла характеръ общаго зараженія. Если допустить послѣднее, тогда мѣстная терапія, какая-бы она ни была, не могла имѣть успѣха. По клиническому теченію болѣзни до начала лѣченія тампонаціей, по тому факту, что воспаленіе поразило небольшой ограниченный участокъ слизистой оболочки канала шейки у внутренняго зѣва и очень мало распространилось вверхъ въ полость матки или вглубь въ ткани,—позволительно думать что.болѣзнь съ самаго начала протекала какъ общее септическое зараженіе.

Изъ числа 115 больныхъ пять страдали эндометритомъ осложненнымъ воспаленіемъ клѣтчатки и брюшины еще до начала лѣченія тампонаціей:

№ 29. Endometritis et parametritis sin.

№ 39. Endometritis et parametritis sin.

№ 54. Endometritis et parametritis incip.

№ 59. Periparametritis suppur. et Endom.

№ 91. Endometritis et parametritis d. incip.

Сто десятъ больныхъ страдали до начала лѣченія однимъ эндометритомъ безъ пораженія придатковъ.

Въ шести случаяхъ изъ ста десяти помимо эндометрита имѣлись еще другія болѣзни воспалительнаго характера:

№ 11. Mastitis purulenta.

№ 19. Pneumonia dextra.

№ 49. Influenza.

№ 63. Typhus abdominalis.

№ 79. Pneumonia tuberculosa.

№ 109. Parulis (Lues gummosa).

Общая средняя продолжительность пребыванія всѣхъ больныхъ въ Институтѣ со дня родовъ до дня ихъ выписки равна 14 днямъ. Если отбросить послѣдніе три нормальныхъ дня, въ теченіе которыхъ больныя оставались въ Институтѣ какъ выздоравливающія и для наблюденій, тогда продолжительность болѣзни со дня родовъ въ среднемъ равна 11 днямъ.

Средняя продолжительность пребыванія въ Институтѣ 103 больныхъ, страдавшихъ однимъ неосложненнымъ эндометритомъ, равна 12,6 днямъ.

Средняя продолжительность болѣзни этихъ 103 больныхъ со дня родовъ равна 9,6 днямъ.

Помимо одного случая (№ 105), кончившагося смертью, о которомъ сообщалось выше, въ двухъ случаяхъ во время самаго лѣченія тампонаціей получились осложненія въ видѣ parametritis incipiens (№№ 35 и 75). Оба случая кончились выздоровленіемъ; первая больная выписалась на 24-й день; вторая на 20-й день послѣ родовъ.

Остальные сто семь случаевъ прошли безъ осложненій.

У всѣхъ 115 больныхъ примѣнено 588 тампонацій. Для 110 больныхъ однимъ эндометритомъ понадобилось 533 тампонаціи. Такимъ образомъ на каждую больную эндометритомъ въ среднемъ пришлось 4,8 тампонаціи.

Обычное теченіе болѣзни при лѣченіи тампонаціей было слѣдующее. Непосредственно послѣ первой тампонаціи температура тѣла стала понижаться и нерѣдко въ тотъ-же день, а то въ ближайшіе слѣдующіе дни она возвращалась къ нормѣ. Рядомъ съ этимъ замедлялся пульсъ, становясь полнѣе и болѣе правильнымъ, и исчезали другія явленія, сопряженныя съ лихорадкой: улучшалось самочувствіе, возстановлялся аппетитъ, уменьшалась жажда, исчезали головныя боли, чувство жара и др.

Мѣстно—послѣродовыя отдѣленія становились доброкачественными, исчезалъ ихъ непріятный запахъ. Язвы, если таковыя имѣлись, очищались и покрывались здоровыми свѣжими грануляціями. Болѣзненность матки при давленіи, болѣзненныя схватки уменьшались и совсѣмъ исчезали. Инволюція половаго аппарата не предстлвляла уклоненій отъ нормы.

Такъ протекали значительное большинство нашихъ больныхъ. Но и бывали уклонененія отъ этого обычнаго теченія болѣзни.

Нерѣдко наблюдались повышенія температуры непосредственно вслѣдъ за тампонаціей/ Повышенія эти колебались въ границахъ между 0,1°—1,5°. Только одинъ разъ (№ 75) получилось рѣзкое повышеніе t° на 2,5°, съ 38,5° до 41°. Этотъ-же случай далъ осложненіе параметритомъ, который все-таки кончился выздоровленіемъ на 2 0 день.

Повышенія температуры непосредственно вслѣдъ за тампонаціей бывали кратковременныя или болѣе продолжительныя, длившіяся до слѣдующей тампонаціи. Кратковременныя повышенія температуры мы объясняемъ невольнымъ и подчасъ неизбѣжнымъ, хотя-бы при самой осторожной тампонаціи, нарушеніемъ покоя и цѣлости воспаленныхъ участковъ. Такія повышенія чаще всего наблюдались послѣ первыхъ тампонацій, когда матка велика, дрябла и кровоточива. Эти повышенія (безъ ознобовъ) не имѣютъ замѣтнаго вліянія на дальнѣйшій хоцъ выздоровленія. Болѣе продолжительныя повы- піенія температуры указываютъ на то, что тампонъ недостаточно аккуратно положенъ и что онъ не выполнялъ своего назначенія. И дѣйствительно, въ подобныхъ случаяхъ наблюдалось, что удаленный тампонъ мало или совсѣмъ не былъ пропитанъ отдѣленіями и позади него въ полости матки скоплялось довольно большое количество ихъ. Вложенный болѣе рыхо свѣжій тампонъ обыкновенно устранялъ это повышеніе температуры и возстановлялъ нормальный ходъ выздоровленія.

Присутствіе въ маткѣ кусковъ послѣда или оболочекъ или болѣе глубокое пораженіе тканей тоже могутъ объяснять упорное вначалѣ сопротивленіе болѣзни лѣченію тампонаціей.

Считая ознобы за выраженіе реакціи организма на попаданіе въ кровь патогенныхъ микроорганизмовъ и продуктовъ изъ жизнедѣятельности, мы должны объяснить причину ихъ появленія при внутриматочныхъ манипуляціяхъ нарушеніемъ цѣлости воспаленныхъ участковъ съ открываніемъ пути для проникновенія микробовъ вглубь. Внутриматочныя манипуляціи при тампонапіяхъ очень рѣдко сопровождались ознобами.

На 588 тампонацій приходится всего 16 ознобовъ, которые наблюдались у 11 больныхъ. Они распредѣляются слѣдующимъ образомъ:

№ 13. Endometritis. Разрывы на шейкѣ, чувствительность въ лѣвомъ сводѣ. Послѣ 1-й тампонаціи — 1 ознобъ.

№ 19. Endometritis на гонорройной почвѣ. Pneumonia. Черезъ 8 часовъ послѣ 6-й тампонаціи—1 ознобъ.

№ 35. Endometritis. Въ маткѣ куски послѣда и разращенія на задней стѣнкѣ. Послѣ 4-й тампонаціи— ознобъ: явленія parametritis іпсір. Покой, выздоровленіе на 24-й д.

№ 46. Endometritis. Retentio velamentorum. 1 ознобъ.

№ 47. Endometritis (gonorrhoica?) sub partu. Forceps. Extrac- tio placentae man. Атоническое кровотеченіе послѣ родовъ остановлено тампонаціей. 1 ознобъ черезъ 18 часовъ послѣ первой тампонаціи (рыхлой).

№ 53. Endometritis начавшійся sub partu. Тампонація стерилизованной марлей: 1 ознобъ.

№ 59. Peri-parametritis (впослѣдствіи suppurativa). 1 ознобъ черезъ 7 часовъ послѣ тампонаціи.

№ 74. Endometritis sub partu. Perforatio capitis (узкій тазъ). Post partum: ulcéra Mortificatio portionis vaginalis. Endometritis. 2 озноба.

№ 75. Endometritis. Три озноба: два изъ нихъ черезъ 9 и 6 часовъ послѣ тампонацій. Осложненіе лѣвымъ начинающимся параметритомъ. Упорное сопротивленіе лѣченію, пока изъ матки не вышелъ задержавшійся кусокъ послѣда. Послѣ этого быстрое выздоровленіе. Выписалась на 20-й день.

№ 77. Fistula vesico-vaginalis. Endometritis et ruptura for- nicis anterior. Смачиваніе тампоновъ мочею. 2 озноба.

№ 90. Endometritis sub partu. Retentio p. placentae. 2 озноба.

Изъ этого перечня видно, что случаи, въ которыхъ наблюдались ознобы, относятся къ болѣе или менѣе тяжелымъ и что большинство ознобовъ съ повышеніемъ температуры не имѣютъ непосредственнаго отношенія къ тампонаціямъ, такъ какъ они или появлялись не вслѣдъ за тампонаціей, а черезъ извѣстный промежутокъ времени, или-же обусловливались другими причинами, свойственными исключительно данному случаю, какъ смачиваніе тампона мочею и слѣдовательно устраненіе его всасывательной способности, и др.

И такъ, по быстротѣ выздоровленія—9,6 дней со времени родовъ—и по отсутствію осложненій способъ лѣченія послѣродовыхъ эндометритовъ тампонаціей заслуживаетъ полнаго вниманія.

На основаніи клиническихъ наблюденій и по чисто теоретическимъ соображеніямъ мы усматриваемъ достоинства вышеизложеннаго способа лѣченія въ слѣдующемъ:

• Производство тампонаціи при нѣкоторомъ навыкѣ не представляетъ никакихъ затрудненій. Для больныхъ оно совершенно безболѣзненно, и если больныя на что жалуются, такъ это исключительно на свое неудобное положеніе на столѣ.
• Производство лѣченія на столѣ при обнаженіи частей зеркалами имѣетъ то преимущество, что врачъ видитъ ясно, съ чѣмъ имѣетъ дѣло. Воспалительныя измѣненія въ рукавѣ, трещины, разрывы, язвы на шейкѣ—все это обнажено, все видно и, слѣдовательно, можетъ быть основательно очищено, дезинфицировано, прижжено. При растянутомъ рукавѣ и обна- женной шейкѣ устраняется возможность занесенія инфекціи— инструментомъ-ли, наконечникомъ или просто пальцемъ—изъ нижележащихъ частей въ верхніе отдѣлы родоваго канала.
• Сильно отжатые шарики изъ гигроскопической ваты отличаются большою всасывательною способностью*. Вводимые въ полость матки, они быстро впитываютъ въ себя выдѣленія и такимъ образомъ освобождаютъ полость отъ ненормальнаго секрета. При вытираніи полости этими шариками удаляются кусочки отпадающей оболочки, оставшіеся въ связи съ внутренней поверхностью матки, кровяные сгустки, часто также остатки плодныхъ оболочекъ и послѣдовой ткани, иначе говоря, удаляются мертвыя ткани, представляющія такой хорошій матерьялъ для развитія и размноженія микробовъ. Наконецъ эти-же шарики, смоченные въ крѣпкомъ растворѣ сулемы (1:1000) и введенные въ полость матки, дезинфицируютъ ея воспаленную слизистую оболочку.
• Тампонъ изъ іодоформной марли, вложенный рыхло въ полость матки и выведенный оттуда въ рукавъ, дѣйствуетъ во первыхъ, какъ капиллярный дренажъ. Обладая громадной всасывательной способностью*), марля впитываетъ въ себя патологическія отдѣленія слизистой оболочки матки и выводитъ ихъ наружу во влагалище, гдѣ имѣющійся избытокъ марли въ свою очередь продолжаетъ ихъ впитывать въ себя. Этотъ постоянный токъ отдѣленій сверху изъ полости матки внизъ во влагалище поддерживается разницею степени влажности марли въ маткѣ и во влагалищѣ. Но и тогда, когда вся влагалищная марля пропитана, токъ отдѣленій не прекращается и послѣднія свободно попадаютъ на постельное бѣлье. Можетъ быть, въ этомъ послѣднемъ случаѣ марля дѣйствуетъ уже не какъ губка, а какъ сифонъ, постоянно поддерживая токъ отдѣленій въ одномъ направленіи сверху внизъ. Всѣ вредные продукты, находящіеся въ отдѣляемомъ слизистой оболочки матки, направляются вмѣстѣ съ токомъ жидкости наружу и такимъ образомъ имъ отрѣзывается путь къ слизистой оболочкѣ матки, гдѣ они могли-бы диффундировать въ организмъ и произвести свое зловредное дѣйствіе. Возможно еще, что марля, отнимая влагу отъ секрета, въ которомъ содержатся микробы, этимъ самымъ создаетъ неблагопріятныя условія для развитія и роста этихъ микробовъ.—Во вторыхъ марля, выполняя полость матки и проходя черезъ цервикальный каналъ наружу, не даетъ каналу спадаться, перегибаться, и, оставляя его постоянно проходимымъ для отдѣленій, обезпечиваетъ постоянный ихъ оттокъ наружу. — Въ третьихъ, прилегая непосредственно къ воспаленной слизистой оболочкѣ матки, марля дѣйствуетъ на нее содержащимся въ ней (марлѣ) іодоформомъ, дезодорируя отдѣленія и по меньшей мѣрѣ замедляя ростъ и размноженіе микроорганизмовъ.—Наконецъ въ четвертыхъ, тампонація обладаетъ еще тѣмъ достоинствомъ, что она производитъ свое дѣйствіе продолжительное время, безостановочно, пока дренажъ остается въ маткѣ, короче говоря, она дѣйствуетъ à la longue.

Но сравненію съ другими способами мѣстнаго лѣченія тампонація не уступаетъ имъ по полученнымъ разультатамъ и исключаетъ возможность появленія тѣхъ непріятныхъ осложненій, съ которыми связаны другіе способы лѣченія.

Такъ при тампонаціи полость матки освобождается отъ ея содержимаго не менѣе совершенно, чѣмъ промываніемъ; такь-же какъ и тамъ, основательно дезинфицируется поверхностный слой слизистой оболочки; но вмѣстѣ съ тѣмъ тампонаціей обезпечивается постоянное выведеніе вновь накопляющихся отдѣленій, чего промываніемъ не достигается: послѣднее дѣйствуетъ только во время его производства; тампонація-же продолжаетъ дѣйствовать все время, покуда марля остается въ маткѣ и влагалищѣ. Главное-же преимущество тампонаціи передъ промываніемъ заключается въ томъ, что при тампонаціи повышеніе внутри-маточнаго давленія не имѣетъ мѣста и, слѣдовательно, не можетъ быть тѣхъ непріятныхъ осложненій, которыя обусловливаются этимъ повышеніемъ давленія, какъ вогнанія въ лимфатическіе и венозные сосуды жидкости, лохій, всздуха или тромбовъ со всѣми дурными отъ этого послѣдствіями. Этимъ объясняется, почему у насъ ознобы наблюдались крайне рѣдко и въ исключительныхъ случаяхъ, а какія-либо другія осложненія, которыя описаны и причиною которыхъ было промываніе, у насъ ни разу не замѣчались.

Рыхлый тампонъ дренируетъ полость матки не менѣе успѣшно, чѣмъ резиновая дренажная трубка, и вмѣстѣ съ тѣмъ введеніе его не сопряжено съ нанесеніемъ травмы, продолжительное пребываніе его въ маткѣ не вызываетъ давленія и пролежней, какъ то наблюдалось при употребленіи резиноваго дренажа.

Тампонація по своей идеѣ вполнѣ соотвѣтствуетъ постоянному орошенію, такъ-же, какъ оно, дѣйствуетъ à la longue; но она менѣе кропотлива, требуетъ меньшаго ухода и гораздо менѣе неудобна и непріятна для больной чѣмъ постоянное орошеніе.

Смазываніе внутренней поверхности матки имѣетъ въ виду дезинфекцію ея слизистой оболочки; между тѣмъ забота о постоянномъ выведеніи ненормальнаго секрета наружу оставляется при этомъ въ сторонѣ. Тампонаціей достигается то и другое.

При тампонаціи содержащійся въ марлѣ іодоформъ производитъ то-же дѣйствіе, какъ и палочка Ehrendorfer а; при тампонаціи матка остается въ томъ-же покоѣ какъ и при палочкахъ Ehrendorfer а. Между тѣмъ тампонація этимъ однимъ не ограничивается и удовлетворяетъ также остальнымъ задачамъ мѣстнаго лѣченія.

Наконецъ, по сравненію съ выскабливаніемъ тампонація представляетъ менѣе грубое и менѣе опасное средство. При вытираніи полости матки шариками ваты поверхностный слой слизистой оболочки счищается, кусочки мертвой ткани удаляются такъ-же успѣшно, какъ при выскабливаніи. Между тѣмъ мягкій ватный шарикъ не можетъ нанести такое пораненіе, какое наноситъ острая или даже тупая ложечка.

Что касается вліянія тампонаціи на эндометриты, осложненные съ самаго начала воспаленіемъ окружающихъ матку тканей, то на основаніи бывшихъ у насъ всего пяти подобныхъ больныхъ (№ № 29, 39, 54, 59 и 91) мы не рѣшаемся дѣлать какіе-либо выводы. Въ нѣкоторыхъ случаяхъ какъ- будто получалось улучшеніе, въ другихъ наблюдалось обратное. Пользу отъ тампонаціи можно ожидать только для эндометрита. На воспаленныя-же клѣтчатку и брюшину тампонація непосредственно дѣйствовать не можетъ. Поэтому если-бы возможно было достичь такого совершенства въ техникѣ производства тампонаціи, при которомъ органы оставались-бы въ абсолютномъ покоѣ, требуемомъ при лѣченіи воспаленія придатковъ, тогда тампонація была-бы полезна тѣмъ, что, устраняя явленія эндометрита, этимъ упростила-бы болѣзнь и помѣшала-бы новей инфекціи со стороны слизистой оболочки матки. Но такъ какъ абсолютнаго покоя при производствѣ тампонаціи достичь нельзя, то въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ явленія воспаленія придатковъ выступаютъ на первый планъ, необходимо воздержаться отъ тампонаціи.

Итакъ на основаніи всего предыдущаго мы приходимъ къ слѣдующимъ выводамъ.

• Тампонація (въ вышеизложенномъ смыслѣ), удовлетворяя всѣмъ задачамъ мѣстнаго лѣченія, представляетъ хорошій и вѣрный способъ лѣченія пуэрперальныхъ эндометритовъ.
• При лѣченіи эндометритовъ тампонаціей осложненія наблюдаются крайне рѣдко, почти никогда.
• Пока процессъ ограничивается мѣстнымъ воспаленіемъ внутренней поверхности матки, лѣченіе тампонаціей даетъ быстрый и удовлетворительный результатъ; поэтому
• Для успѣшнаго лѣченія болѣзни необходимо приступить возможно раньше къ примѣненію тампонаціи.
• Тампонація не сопряжена съ тѣми непріятными явленіями, съ которыми связаны другіе способы мѣстнаго лѣченія.
• Тампонація должна производиться при всѣхъ ясно выраженныхъ пуэрперальныхъ эндометритахъ, независимо отъ ихъ характера.
• Язвы во влагалищѣ и на шейкѣ не служатъ противу- показаніемъ къ тампонаціи.
• При эндометритахъ, осложненныхъ воспаленіемъ окружающихъ матку тканей и органовъ, отъ тампонаціи слѣдуетъ воздержаться.
• Въ тѣхъ осложненныхъ случаяхъ, гдѣ явленія эндометрита выступаютъ на передній планъ, можно попытаться произвести осторожную тампонацію. Если улучшенія отъ этого не наступитъ, тогда слѣдуетъ тампонацію оставить.

Какъ часто и при какихъ условіяхъ слѣдуетъ мѣнять тампоны?

Рѣшеніе этого вопроса находится въ зависимости отъ двухъ обстоятельствъ. Съ одной стороны чѣмъ чаще мѣняется тампонъ. тѣмъ онъ свѣжѣе, тѣмъ онъ лучше въ себя впитываетъ отдѣленія и тѣмъ онъ совершеннѣе дѣйствуетъ. Въ этомъ отношеніи тампонъ желательно возможно чаще мѣнять. Съ другой стороны частая мѣна тампона безпокоитъ больную, сопряжена съ нарушеніемъ покоя воспаленной матки и, слѣдовательно, представляетъ извѣстныя неудобства. Поэтому для рѣшенія вопроса о томъ, какъ часто слѣдуетъ мѣнять тампонъ, приходится въ каждомъ данномъ случаѣ сообразоваться съ состояніемъ больной.

На основаніи опыта намъ кажется, что:

• Въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ послѣ тампона наблюдается постепенное пониженіе температуры, тампонъ достаточно бываетъ мѣнять разъ въ сутки оставляя его на 24 часа въ маткѣ.
• Въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ при тампонаціи температура держится на одной высотѣ или-же идетъ на повышеніе, тампоны слѣдуетъ мѣнять почаще, каждые 12 часовъ.
• Кратковременное повышеніе температуры (безъ озноба) непосредственно послѣ тампонаціи не служитъ показаніемъ къ немедленному удаленію тампона.
• Появленіе озноба и быстрое и упорное повышеніе t° требуетъ немедленнаго удаленія тампона.
• Тампонацію слѣдуетъ производить до тѣхъ поръ, покуда температура не станетъ нормальною и мѣстныя явленія эндометрита совершенно не исчезнутъ.
• Въ легкихъ случаяхъ, когда t° и Р нормальны и стокъ выдѣленій совершается безпрепятственно, только выдѣленія по цвѣту и запаху ненормально измѣнены,—достаточно бываетъ одного обсушиванія полости отжатыми ватными шариками и дезинфекціи поверхностнаго слоя эндометрія влажными въ сулемѣ шариками, безъ тампонаціи.

Въ заключеніе упомянемъ о данныхъ литературы, имѣющихъ отношеніе къ лѣченію пуэрперальныхъ эндометритовъ тампонаціей.

Dührssen ⁹⁶) (1.887) предложилъ тампонаду (плотную) матки съ цѣлью остановки послѣродоваго кровотеченія.

Barnay et Roland ⁹⁷) приводятъ слѣдующую исторію болѣзни. У одной больной на 5-й день послѣ родовъ съ повышенной t° (38° В.) и чувствительностью дна матки, которая была значительно увеличена, найденъ зѣвъ открытымъ, черезъ который прощупывался въ полости матки приросшій послѣдъ. Послѣ расширенія канала шейки произведено промываніе матки и выскабливаніе полости, при чемъ не удалось выскоблить весь послѣдъ. Во избѣжаніе нанесенія слишкомъ большой травмы, матка промыта и затампонирована іодоформной марлей. Ночью схваткообразныя боли. На слѣдующій день по удаленіи тампона, вышли два куска послѣда величиною каждый въ полкулака. Новая тампонація, послѣ чего опять вышли кусочки послѣда. Ознобы больше не повторялись. Выздоровленіе. Лѣченіе продолжалось 11 дней. Выводъ: внутриматочная тампонація представляетъ вѣрное, невинное, каждому доступное средство для изгнанія приросшихъ остатковъ послѣда и для полученія сокращенія вялой матки.

Fraisse (1891) ⁸⁸) предлагаетъ тампонаду матки не только съ цѣлью гемостаза, но и съ цѣлью лѣченія пуэрперальныхъ заболѣваній. Антисептическій матерьялъ, который черезъ тампонаду приходитъ въ соприкосновеніе съ инфицированной decidua, оказываетъ противувоспалительное дѣйствіе, выводитъ наружу септическіе продукты и вмѣстѣ съ тѣмъ вызываетъ сильную контрактуру матки. Онъ приводитъ семь, случаевъ.

• Послѣ 2-хъ мѣсячнаго выкидыша. Промыванія полости матки, выскабливаніе, затѣмъ тампонація.
• Послѣ выкидыша 4—5 мѣсяцевъ сильное кровотеченіе. Тампонація. Впослѣдствіи повторныя тампонаціи.
• Послѣ 3-хмѣсячнаго выкидыша. Промываніе и тампонаціи.
• Черезъ недѣлю послѣ срочныхъ родовъ. Endometritis. Промыванія, выскабливаніе и тампонація.
• При пузырномъ заносѣ. Тампонація. Пузыри родились.
• Послѣ 2-хмѣсячнаго выкидыша кровотеченіе. Выскабливаніе, промываніе и тампонація.
• На 2-й день послѣ родовъ кровотеченіе. Удаленіе кусковъ послѣда, промываніе и тампонація.

Miller ⁹⁸), совѣтуетъ производить тампонаду, которая впитываніемъ въ себя влаги задерживаетъ развитіе микробовъ. Провелъ одинъ случай сь благопріятнымъ исходомъ.

На съѣздѣ акушеровъ-гинекологовъ въ Bordeaux ") въ 1895 г., Hirigoyer (Bordeaux) сообщилъ, что онъ съ успѣхомъ дѣлаетъ тампонацію рукава и матки послѣ тщательнаго промыванія послѣдней и смазыванія ея внутренней поверхности растворомъ креозота въ глицеринѣ. Blondel съ успѣхомъ дренировалъ полость матки марлей пропитанной растворомъ сулемы въ глицеринѣ 1 : 500.

Ettore Truzzi ¹⁰⁰), устанавливая показанія для профилактической тампонаціи матки непосредственно послѣ родовъ, совѣтуетъ также тампонацію съ антисептической цѣлью въ тѣхъ случаяхъ, гдѣ имѣется подозрѣніе на септическую инфекцію.

Döderlein ¹⁰¹ ) съ похвалой отзывается о тампонаціи матки іодоформной марлей послѣ предварительнаго промыванія полости. Цѣль отъ тампонады, говоритъ онъ, двояка: во первыхъ вносится въ полость медленно растворяющееся средство—іодоформъ; во вторыхъ полость матки обсушивается. Тампонъ слѣдуетъ удалять спустя 24 часа.

Какъ видно изъ вышеприведеннаго, сообщенія о тампонадѣ при пуэрперальныхъ заболѣваніяхъ очень отрывочны. Чаще всего тампонація примѣнялась при выкидышахъ послѣ предварительнаго выскабливанія и промыванія полости матки. Сообщенія о болѣе или менѣе систематическомъ лѣченіи пуэрперальныхъ заболѣваній исключительно тампонаціей намъ въ литературѣ не привелось встрѣтить.

(Продолженіе слѣдуетъ).

*„Doch glauben wir, dass gegen die reine septische Intoxication die intrauterine Therapie sehr viel zu leisten vermag“.

* „Hier wird der grösste Vortschritt der sein, dass wir die Uterushöhle einfach als jauchende Abscesshöhle ansehen, und so behandeln, wie es die Chirurgie bei dergleichen tiefen Abscessen vorschreibt“.

* Для этой цѣли предложено класть больную на Фолькмановскую раму съ отверстіемъ по серединѣ и съ резиновой подкладкой. Проф. Оттъ⁶⁹) предложивъ очень удобную 4-угольную резиновую воздушную подушку съ круглымъ отверстіемъ по срединѣ. Другіе совѣтуютъ помѣщать больную поперечно на двухъ кроватяхъ, отставленныхъ одна отъ другой на небольшомъ разстояніи.

 * Auvard ⁸³) бралъ резиновый шаръ, наполнялъ его золой и ирригаторомъ старался ее вымывать оттуда. При этомъ онъ каждый разъ замѣчалъ, что не вся зола вымывается, а часть ея всегда остается внутри. Этотъ простой опытъ онъ приводитъ для того, чтобъ показать, что промываніемъ матки не все удаляется оттуда.

* Слово тампонація, встрѣчающееся въ настоящей работѣ, означаетъ собою дренированіе полости матки и влагалища марлей.

** А. И. Замгиину самостоятельно по теоретическимъ соображеніямъ еще раньше являлась мысль о цѣлесообразности лѣченія послѣродовыхъ эндометритовъ тампонаціей полости матки.

* Преображенскій ⁹⁵): „Марля единственный перевязочный матерьялъ, соединяющій въ себѣ большую и быструю всасывающую силу съ быстрою испаряющею способностью“.