To the study of bone softening (osteomalakia)

Abstract

Ever since Klein senior in 177 5 and Cooper 1) in 1776 were first compelled to perform the Caesar abbreviation in the form of osteomalakic changes in the pelvis, this suffering of the skeleton was the subject of numerous studies, which, however, could not yet be lifted. zavsu, covering the essence of this painful process.

Full Text

Съ тѣхъ поръ, какъ Klein старшій въ 177 5 г. и Cooper ¹) въ 1776 г. впервые вынуждены были сдѣлать кесарское сѣченіе въ виду остеомалакическихъ измѣненій таза, это страданіе костяка было предметомъ многочисленныхъ изслѣдованій, которыя, однако, до сихъ поръ не могли поднять завѣсу, покрывающую сущность этого болѣзненнаго процесса.

Размягченіе костей или остеомалакія, какъ извѣстно, есть болѣзнь, которая предпочтительно поражаетъ женщинъ въ возрастѣ половой зрѣлости, во время беременности или послѣ родовъ, но не щадитъ и дѣвушекъ въ періодѣ развитія, женщинъ, не рожавшихъ или находящихся въ климактерическомъ періодѣ, и даже мужчинъ.

Еще недавно остеомалакія или halisteresis Kilian а считалась за чисто эндемическую и, вообще, рѣдко встрѣчающуюся болѣзнь. На основаніи обширныхъ статистическихъ данныхъ Gelpke ²) установилъ слѣдующую шему распространенія этой болѣзни: на первомъ мѣстѣ стоятъ Италія—Швейцарія, затѣмъ идутъ Баварія, Виртембергъ, Баденъ и Эльзасъ; спорадически она встрѣчается въ Австріи, весьма рѣдко на сѣверѣ Европы, во Франціи, Венгріи, Румыніи и Россіи. Но работы нѣкоторыхъ авторовъ (напр. F. ѵ. Winckel я) подвергли рѣзкую эндемичность остеомалакіи большому сомнѣнію, а Latzko ³) вовсе отрицаетъ ее. У насъ въ Россіи размягченіе костей, во всякомъ случаѣ, принадлежитъ къ очень рѣдкимъ заболѣваніямъ. А. Я. Крассовскій ⁴) приводитъ въ своемъ руководствѣ только 5 случаевъ (Пирогова, свой, Гугенбергера, Вебера, Биддера [ІПтоля]). Въ новѣйшей литературѣ я нашелъ еще слѣдующіе случаи: 2 случая II. Ф. Толочинова ⁵),. по одному случаю описаны Вульфомъ ⁶), Деканстмъ ⁷), Львовымъ ⁸), Чистовичемъ ⁹) и Любовичемъ ¹⁰). Затѣмъ въ Fronrniel’s Jahresbericht за 1894 г. V. Muller говоритъ, что Бѣхтинъ показывалъ въ засѣданіи Общества русскихъ врачей въ Спб. (10 Февр.) полъ-скилета женщины, страдавшей размягченіемъ костей, и вкратцѣ сообщилъ исторію болѣзни ея. Замѣчательно, что среди наблюдавшихся въ Россіи случаевъ сравнительно большой ^ѳ/о падаетъ на инородцевъ, а именно татарокъ (3), евреекъ (2) и персіянокъ (1).

Ближайшая причина размягченія костей должна и понынѣ еще считаться неизвѣстной. Отъ времени до времени, правда,, создавались разныя теоріи для объясненія сущности и происхожденія остеомалакіи; однако ни одной изъ нихъ не удалось, рѣшить этотъ вопросъ вполнѣ удовлетворительно. Прежде общепринятое мнѣніе объ эндемичности остеомалакіи повлекло за собою то, что возникновеніе ея ставилось въ связи съ географическимъ положеніемъ, климатическими и теллурическими условіями мѣстности. Такъ Кеіггег ¹¹) причисляетъ размягче-ніе костей къ хронически-эндемическимъ болѣзнямъ аналогично проказѣ, маларіи, бери-бери и пр. По его мнѣнію, предрасполагающимъ моментомъ должно считать аллювіальную почву рѣчныхъ береговъ, а само размягченіе костей въ послѣдней очереди сводится къ дѣйствію костерастворяющихъ бактерій, которыя развиваются только въ совершенно опредѣленныхъ мѣстахъ и при совершенно опредѣленныхъ внѣшнихъ условіяхъ жизни, или нроизростаютъ только при вполнѣ опредѣленномъ составѣ соковъ resp. костей. Что касается первой части теоріи Кеіггегь то мы уже видѣли, что она, согласно сообщеніямъ WinckeV я, Latzko и др., не отвѣчаетъ фактамъ; то же самое можно сказать, какъ мы увидимъ ниже, и о роли бактерій при остеомалакіи. По теоріи WinckeVa. ¹²), размягченіе костей вызывается совокупностью многихъ условій, вредно дѣйствующихъ на тѣло. Этимъ объясняется и тотъ фактъ, что остеомалакія, хотя и встрѣчается повсюду, однако-же особенно часто наблюдается въ нѣкоторыхъ мѣстностяхъ, гдѣ такія условія существуютъ особенно часто и во множествѣ. Сырое жилье, недостаточное одѣяніе, плохая пища, при этомъ тяжелая работа и заботы, въ особенности же повторная беременность и продолжительное кормленіе грудью—вотъ тѣ моменты, которые, различнымъ образомъ сочетаясь другъ съ другомъ, могутъ считаться виновниками возникновенія и развитія болѣзни. Согласно съ этой теоріей особенно предрасположеннымъ къ этой болѣзни долженъ быть бѣднѣйшій классъ населенія, пролетаріатъ. Этотъ взглядъ на этіологію размягченія костей и посейчасъ еще раздѣляется многими. Въ дѣйствительности же роль этихъ моментовъ здѣсь, вѣроятно, ничуть не больше той, которую играютъ дурныя гигіеническія условія и вредные моменты, долго дѣйствующіе на организмъ, при возникновеніи различнаго рода болѣзней вообще. Ибо, во-первыхъ, дурныя гигіеническія условія очень часто встрѣчаются безъ того, чтобы они имѣли своимъ послѣдствіемъ развитіе остеомалакіи; во вторыхъ, размягченіе костей наблюдается и при хорошихъ, отчасти даже весьма хорошихъ условіяхъ: сухомъ жильѣ и хорошей пищѣ.

Одна изъ старѣйшихъ теорій остеомалакіи принимаетъ ненормальное образованіе органическихъ кислотъ въ организмѣ. Кислота еще больше отнимаетъ известь отъ пищи, которая и безъ того- бѣдна ею, и выводитъ изъ организма, или-же, перейдя въ кровь,, дѣйствуетъ пакости разрушающимъ образомъ. Однако опыты на животныхъ, сдѣланные въ этомъ направленіи Heitzmanriомъ, Hofmeisterpwb, Heiss' омъ, Toussaint и Tripier ¹³). показали,, что составъ вводимой пищи не играетъ существенной роли при возникновеніи остеомалакіи. Далѣе, доказано, что обмѣнъ веществъ у больныхъ, страдающихъ размягченіемъ костей, оказывается вопреки ожиданіямъ почти нормальнымъ. Анализы Limbeck'& ¹⁴) показали, что пища усвоивается совершенно нормальнымъ образомъ. Усиленнаго распаденія бѣлковъ не происходитъ; на оборотъ, существуетъ даже замѣтная наклонность къ отложенію составныхъ частей тѣла. Точно также Limbeck не могъ подтвердить существованія кислотнаго отравленія организма. Его изслѣдованія надъ щелочностью крови, безусловно говорятъ противъ кислотной теоріи. Тѣмъ не менѣе и онъ нашелъ, что при остеомалакіи организмъ несетъ большія потери въ извести, которая выводится отчасти почками, но главнымъ образомъ въ калѣ. Относительно извести, магнезіи и фосфорной кислоты произведены были въ послѣднее время весьма хлопотливыя изслѣдованія Neumanriowh ¹⁵)., какъ въ прогрессивномъ періодѣ размягченія костей, такъ и въ періодѣ возстановленія (регенераціи) костной ткани. Согласно его анализамъ выдѣленіе извести черезъ почки при остеомалакіи едва разнится отъ нормы. Вообще же задержка извести во время регрессивнаго періода меньше, чѣмъ въ прогрессивномъ. Въ магнезіи организмъ въ прогрессивномъ періодѣ болѣзни несетъ небольшую потерю и въ періодѣ возстановленія задерживаются небольшія количества ея. Отдача фосфорной кислоты въ первомъ періодѣ весьма значительна, такъ что весь организмъ^ а въ особенности кости, должны терять большія количества ея. Въ періодѣ возстановленія въ организмѣ задерживаются большія количества фосфорной кислоты. Эти и имъ подобныя, весьма многочисленныя изслѣдованія ставятъ справедливость теоріи о кислотѣ въ крови или о кислыхъ свойствахъ ея подъ большимъ сомнѣніемъ.

Какъ уже выше было указано, и остеомалакія должна была заплатить дань новѣйшему стремленію свести всякую болѣзнь на воздѣйствіе микроорганизмовъ. Petrone ¹⁶) объявилъ, что онъ нашелъ причину размягченія костей въ микроорганизмахъ нитрификаціи, встрѣчающихся въ почвѣ и открытыхъ Вино- градскимъ. Азотистая кислота, образующаяся какъ продуктъ жизнедѣятельности этихъ микроорганизмовъ, вызываетъ, будто- бы, остеомалакію. Petrone даже вообразилъ, что онъ нашелъ эти-же микроорганизмы въ крови больныхъ съ размягченіемъ костей. Для подтвержденія своей теоріи онъ впрыскивалъ собакамъ чистыя разводки и, будто-бы, получалъ у нихъ болѣзнь, похожую на остеомалакію.

Однако, изслѣдованія Petrone до сихъ поръ еще никѣмъ не подтверждены. До сихъ поръ еще не удалось найти бациллъ нитрификаціи или какіе-либо другіе микроорганизмы ни въ размягченныхъ костяхъ, ни въ яичникахъ или другихъ органахъ такого рода больныхъ. Lohlein, ¹⁷), дѣлая операцію Рогго у больной, страдавшей остеомалакіей, между прочимъ вырѣзалъ при соблюденіи всѣхъ необходимыхъ предосторожностей кусокъ, величиною съ бобъ, изъ crista ilei и положилъ его, съ приставшими каплями крови, въ заранѣе приготовленную двойную чашечку Petri съ мясопептонъ—глицеринъ—агаромъ. При 37° въ термостатѣ чашечка осталась совершенно стерильной. Также и микроскопическое изслѣдованіе множества срѣзовъ, сдѣланныхъ изъ яичниковъ, дало отрицательный результатъ. Точно также и многочисленныя изслѣдованія мочи [Latzko ¹⁸), Чистовичъ ¹⁹)] показали, что въ свѣже-выпущен- ной мочѣ больныхъ съ размягченіемъ костей никогда нельзя найти солей азотистой кислоты, находятся же онѣ только въ постоявшей мочѣ; но въ такомъ случаѣ ихъ находятъ и въ мочѣ здоровыхъ людей. Въ виду этихъ клиническихъ и экспериментальныхъ данныхъ микробная теорія размягченія костей представляется весьма невѣроятной.Уже въ 1879 г. Fochier (Ліонъ) и въ 1880 г. Levy ²⁰), (Копенгагенъ) заявили, что вылущеніе матки и яичниковъ оказываетъ, повидимому, благопріятное вліяніе на остеомалакію. Дальнѣйшіе удивительные случаи выздоровленія навели Fehling\ ²¹) на мысль, что и одно удаленіе яичниковъ можетъ благопріятно дѣйствовать на остеомалакію. Достигнутые имъ посредствомъ оскопленія прямо поразительные результаты заставили его приписать яичникамъ главную роль въ происхожденіи остеомалакіи. Оныюлагаетъ, что болѣзненно усиленная дѣятельность яичниковъ рефлекторно вызываетъ либо путемъ раздраженія сосудо-расширяющихъ нервовъ, либо путемъ пора- лизованія сосудо-съуживающихъ нервовъ, гиперемію костей, конечнымъ результатомъ чего является остеомалакія. Другими словами по теоріи Fehling'^ при остеомалакіи дѣло идетъ о рефлекторномъ трофоневрозѣ костнаго мозга. Яичники, которымъ при этой болѣзни приписывалась столь важная роль, были подвергнуты болѣе обстоятельнымъ патолого-анатомическимъ изслѣдованіямъ.

FMing'.y ²²), Veltis'y ²³), Orthmann у ²⁴), Heyse ²⁵) и другимъ удалось доказать въ яичникахъ больныхъ, страдавшихъ размягченіемъ костей, болѣе или менѣе высокую степень гіалиноваго перерожденія сосудовъ. По этимъ изслѣдователямъ, гіалиновое перерожденіе артерій замѣчается въ отдѣльныхъ группахъ сосудовъ, или же оно обнимаетъ всѣ артеріи центральной части яичниковъ. Въ пользу этой теоріи, повидимому, говорятъ и результаты нѣкоторыхъ новѣйшихъ работъ. Такъ, въ доказанномъ Neussner¹ омъ ²⁶) увеличеніи количества эозинофильныхъ клѣтокъ въ крови больныхъ съ остеомалакіей самъ Fehling видитъ существенное подтвержденіе справедливости своей теоріи. Такое увеличеніе количества этихъ клѣтокъ встрѣчается однако не только при остеомалакіи, но и при другихъ заболѣваніяхъ— главнымъ образомъ сочувственнаго нерва или центральной нервной системы, напр. при Базедовой болѣзни, pemphigus, болѣзняхъ головнаго и спиннаго мозговъ, тетаніи и т. д.; •слѣдовательно, это явленіе указываетъ на связь и остеомалакіи съ разстройствами сосудодвигательной нервной системы. Neussner, впрочемъ, даетъ и положительное доказательство справедливости этой теоріи. Въ одномъ изслѣдованномъ имъ случаѣ онъ нашелъ, что послѣ оскопленія, благодаря которому больная выздоровѣла, число эозинофильныхъ клѣтокъ, бывшее раньше увеличеннымъ, опять значительно упало. Од- нако-же изслѣдованіямъ Neussnerz нельзя придавать особенно большого значенія, какъ это показалъ Н. Я. Чистовичъ ²⁷). Этотъ послѣдній нашелъ, что «производство красныхъ шариковъ по временамъ немного падаетъ, временами же идетъ вполнѣ удовлетворительно-, но они нѣсколько бѣдны гемоглобиномъ. Изъ органовъ, производящихъ бѣлые шарики, лимфатическіе аппараты работаютъ энергично, какъ-будто имъ приходится подверстывать пониженное образованіе нѣкоторыхъ другихъ видовъ лейкоцитовъ. И дѣйствительно, производство одноядерныхъ лейкоцитовъ рѣзко понижено; то же, но въ меньшей степени, замѣчается и по отношенію къ многоядернымъ нейтрофиламъ. Эозинофилы иногда бывали довольно малочисленны (43—60 въ куб. млм.); иногда же достигали сравнительно высокихъ цифръ (309 — 335; 2.4 — 3,7°/о)». Такимъ образомъ, приходится допустить, заключаетъ И. Я. Чистовымъ, что на ряду со случаями остеомалакіи, текущими съ увеличеніемъ количества костно-мозговыхъ лейкоцитовъ въ крови, существуютъ и такіе, въ которыхъ преобладаютъ лимфациты или по крайней мѣрѣ, такія стадіи болѣзни, гдѣ это преобладаніе выступаетъ особенно рѣзко.

Изслѣдованія Hecklingshausen'a, ²⁸)> изъ которыхъ слѣдуетъ, что при остеомалакіи процессы въ сосудистомъ аппаратѣ костей должны играть извѣстную роль, могутъ также быть истолкованы въ пользу теоріи Fehling'n..

Гиперемія кости, особенно костнаго мозга, частое появленіе лимфатическаго мозга на мѣсто жирнаго и присутствіе мелкихъ кровоизліяній и пигментныхъ клѣтокъ могутъ быть истолкованы, какъ результатъ прилива крови, исходящаго изъ половыхъ органовъ. Сочетаніе остеомалакіи съ Базедовой болѣзнью, наблюдавшееся въ одномъ случаѣ Hecklingshausen'%, также говоритъ за то, что приливы крови къ костямъ имѣютъ сосудодвигательное происхожденіе подобно пучеглазію, зобу и гипертрофіи сердца.

Мыслимо, говоритъ Hecklingshausen, что основное страданіе сидитъ въ сосудодвигательныхъ нервахъ или въ центральной нервной системѣ, хотя въ симпатическомъ нервѣ и др. нельзя было замѣтить какихъ-либо измѣненій; но вѣдь и не требуется чтобы приливы прямо исходили изъ центральной нервной системы, такъ какъ они столь же хорошо могутъ вызываться раздраженіемъ нервнаго аппарата, заложеннаго въ стѣнкахъ периферическихъ сосудовъ. Поэтому Hecklingshausen полагаетъ, что сущность заболѣванія костей, характеризующаго остеомалакію, слѣдуетъ искать въ мѣстныхъ раздраженіяхъ чувствительныхъ механизмовъ кости, т. е. ея сосудистаго аппарата.

Другіе авторы ставятъ справедливость Felillng'oBon теоріи подъ большимъ сомнѣніемъ. Thorn ²⁹) хотя также считаетъ остеомалакію за трофоневрозъ аналогично атрофіи органовъ при долгомъ кормленіи грудью, но гіалиновому перерожденію сосудовъ онъ придаетъ только припадочное значеніе, какъ слѣдствію разстроеннаго питанія. Въ такомъ же смыслѣ высказываются и другіе авторы насчетъ упомянутыхъ измѣненій въ яичникахъ. Нѣкоторые авторы подвергаютъ большему или меньшему сомнѣнію прямое участіе яичниковъ въ развитіи остеомалакіи, напр. Winckel ³⁰), Neumann ³¹) и др. Truzzi ³²) усматриваетъ сущность остеомалакіи въ тѣхъ взаимныхъ отношеніяхъ, которыя существуютъ между жизненными проявленіями половыхъ железъ и нейротрофическими процессами въ тканяхъ; онъ приводитъ массу фактовъ, могущихъ, повидимому, объяснить цѣлебное дѣйствіе оскопленія на основаніи тѣхъ измѣненій, которыя вызываются этимъ изуродованіемъ организма въ нейротрофическихъ процессахъ, и главнымъ образомъ, въ условіяхъ питанія костей и мышцъ.

Основываясь на найденномъ имъ увеличеніи количества гемоглобина и красныхъ шариковъ въ періодѣ улучшенія болѣзни, Seeligmann ³³) допускаетъ, что существуетъ причинная связь между этимъ заболѣваніемъ костей и кровью. Результаты, получаемые отъ оскопленія, онъ приписываетъ отчасти тому, что этимъ предупреждаются новое оплодотвореніе, забе- ременѣваніе и кормленіе, отчасти прекращенію мѣсячныхъ.

Не смотря на многочисленные пробѣлы, существующіе въ теоріи Fehling's—между прочимъ, тотъ фактъ, что и безъ всякаго удаленія яичниковъ наступаетъ въ нѣкоторыхъ случаяхъ полное выздоровленіе,—всетаки она представляется наиболѣе правдоподобной изъ всѣхъ теорій этой болѣзни. Въ пользу этого говорятъ не только ходъ болѣзни и благопріятные результаты, достигаемые операціей, но и, какъ мы видѣли, нѣкоторыя патолого-анатомическія и экспериментальныя данныя. Къ тому-же заключенію пришелъ и Eisenhart ³⁴). Произведенныя имъ весьма тщательныя изслѣдованія крови при остеомалакіи и обстоятельная провѣрка существующихъ теорій привели и его къ тому, чтобы принять за основное страданіе при остеомалакіи болѣзненное состояніе яичниковъ. Принимая въ особенности во вниманіе доказанную плодовитость больныхъ, страдающихъ размягченіемъ костей, онъ усматриваетъ сущность этой аномаліи въ болѣзненно повышенной дѣятельности яичниковъ, т. е. въ чрезмѣрной продуктивности ихъ. Эта, превосходящая физіологическія границы, дѣятельность яичниковъ имѣетъ, понятно, своимъ слѣдствіемъ значительное усиленіе физіологическаго эффекта ихъ: чрезмѣрно усиленный и продолжительный приливъ крови къ мягкимъ частямъ и костямъ таза.

Другой фактъ, вытекающій изъ изслѣдованій Eisenhart'^ заключается въ томъ, что остеомалакія связана, съ измѣненіемъ крови, которое (кромѣ уменьшенія количества гемоглобина) выражается еще пониженіемъ щелочности ея. Измѣненная такимъ образомъ кровь способна растворять известковыя соли костей, и отчасти благодаря своей химической реакціи отчасти благодаря скорости своего теченія и большей поверхности соприкосновенія, вызывать извѣстныя измѣненія, особенно въ костяхъ таза.

Вниманія достойно еще то обстоятельство, что у травоядныхъ млекопитающихъ, у стельныхъ и дойныхъ коровъ, козъ и пр., наблюдается болѣзнь, сходная съ остеомалакіей и по анатомической картинѣ, и что эти животныя часто выздоравливаютъ, если имъ измѣнить кормъ или прибавить къ нему фосфорнокислую известь.

Въ костяхъ животныхъ, страдающихъ этою болъзнью, Ro- loff ³⁵) нашелъ въ начальныхъ періодахъ ея увеличенное содержаніе крови. Отверстія въ корковомъ слоѣ представляются «легка расширенными, на разрѣзѣ видны мелкія кровяныя точки и мозгъ, особенно на границѣ съ костной тканью, пронизанъ расширенными сосудами и усѣянъ многочисленными мелкими кровоизліяніями. Если болѣзнь пошла дальше, то кость снаружи представляется усѣянной густо расположенными красными точками, точно также и на разрѣзѣ. Внутри ея находится, хотя еще плотный и желтый, но сильно полнокровный и усѣянный кровоизліяніями мозгЪі Мозговыя пространства въ diploe плоскихъ костей и каналы въ длинныхъ костяхъ расширены; въ diploe связь между многими мелкими пластинками или перекладинками разрыхлена или вовсе уничтожена и на внутренней поверхности кости находится много мелкихъ пластинокъ, которыя отчасти свободно лежатъ на ней отчасти только соединены съ нею посредствомъ массы, имѣющей часто крупчатый видъ. При микроскопическомъ изслѣдованіи одни мѣста кости представляются гораздо болѣе прозрачными, чѣмъ другія, такъ какъ Гаверсовы каналы окружены менѣе темными и менѣе широкими пластинками, и соотвѣтственно этому промежутки между послѣдними шире и свѣтлѣе. Самые канальцы представляются расширенными и наполнены кровью. Въ свѣтлыхъ промежуткахъ между канальцами костныя клѣтки нѣсколько увеличены и въ общемъ менѣе темны, но просвѣчиваютъ и имѣютъ контуры. Боковые отростки менѣе ясны и представляютъ собою не повсюду совершенно темныя, а мѣстами тонкія свѣтлыя полоски съ темными контурами, вслѣдствіе чего ткань имѣетъ ясно полосатый видъ. Чѣмъ свѣтлѣе становится костное вещество, тѣмъ круглѣе и объемистѣе дѣлаются костныя клѣтки, на нихъ уже нельзя замѣтить никакихъ отростковъ, онѣ содержатъ жирныя капельки и, наконецъ, переходятъ въ жировыя клѣтки» Также въ межклѣточномъ веществѣ, котораго съ увеличеніемъ и перехожденіемъ костныхъ клѣтокъ становится все меньше и меньше, замѣчается тогда свободный жиръ.

Въ дальнѣйшемъ ходѣ болѣзни видимыя глазомъ измѣненія становятся все рѣзче. Плотное вещество кости и при томъ, какъ корковый слой, такъ и diploe, все болѣе и болѣе исчезаютъ, тогда какъ мозговое вещество въ такой же мѣрѣ на- ростаетъ. Костное вещество въ то же время становится все рыхлѣе или равномѣрно мягче, что выражается наростающею ломкостью или необычайною гибкостью костей. Костное вещество и мозгъ представляются все болѣе и болѣе красными, связь между внутренними слоями кости все болѣе и болѣе разрыхляется, такъ что она на видъ походитъ на губчатую кость. Мозгъ уже неясно ограниченъ отъ корковаго слоя, а какъ-будто постепенно переходитъ въ послѣдній.

Эти явленія позволяютъ ясно видѣть, что болѣзненныя измѣненія состоятъ въ исчезновеніи известковыхъ солей и въ перерожденіи костнаго вещества въ остеоидную ткань и, затѣмъ, въ мозговое вещество. Эти измѣненія въ сущности совершенно аналогичны происходящему при нормальныхъ условіяхъ расплавленію кости на внутренней ея поверхности во время роста ея въ толщину, съ тою только разницею, что 1) расплавленіе начинается уже послѣ завершившагося роста кости въ толщину, вслѣдствіе чего страдаетъ корковый слой ея, 2) оно происходитъ также въ diploe, перекладинкахъ и перегородкахъ мозговой трубки, которыя должны-бы оставаться плотными, и 3) оно происходитъ не равномѣрно, а мѣстами. Вслѣдствіе такого гнѣзднаго характера развивающагося перерожденія въ веществѣ кости плотность ея исчезаетъ; она становится мягче, но зато и ломче, хрупче. Если перерожденіе достигло такой степени, что почти все вещество кости болѣе или менѣе размягчилось, то вмѣсто ломкости замѣчается ненормальная гибкость кости.

Я нѣсколько подробнѣе остановился на описаніи измѣненій, найденныхъ въ костяхъ животныхъ, страдающихъ остеомалакіей, потому что эта патолого-анатомическая картина по своей ясности и точности оставляетъ желать немногаго; что же касается измѣненій костяка у людей при остеомалакіи, то мнѣнія разныхъ изслѣдователей такъ сильно расходятся, что нарисовать себѣ опредѣленную картину едва-ли возможно. Это несогласіе въ найденныхъ измѣненіяхъ, быть можетъ, зависитъ отчасти и отъ того, что разные авторы имѣли дѣло съ измѣненной костной тканью различныхъ періодовъ болѣзни, на что при позднѣйшемъ обсужденіи найденныхъ измѣненій недостаточно обращалось вниманія. Такъ, нѣкоторые авторы дѣлаютъ не только количественное, но и существенное различіе между osteomalakia fracturosa и osteomalakia сегеа.

Virchow ³⁶), считаетъ остеомалакію съ переломами за типическую форму этой болѣзни. «Восковую остеомалакію», говоритъ Virchow, «я никогда не видѣлъ, если, конечно, подъ нею разумѣть простой процессъ размягченія костей а не особыя формы новообразованія въ кости (osteosarcosis)». Самую остеомалакію онъ считаетъ за истинное разрѣженіе кости, (остеопорозъ), при чемъ мозговыя пространства губчатаго вещества становятся все большей и большей величины, а плотное вещество, напротивъ, становится губчатымъ и всѣ образующіяся пространства наполняются своеобразнымъ, студенистымъ и весьма богатымъ сосудами мозгомъ. Костное вещество уступаетъ мѣсто мозгу, который происходитъ путемъ перерожденія самой костной ткани и представляетъ собою вещество кости, лишенное известковыхъ солей и въ то же время размягченное. ^Восковая гибкость, которую приписывали нѣкоторымъ костямъ, зависитъ, какъ и гибкость рахитическихъ костей только отъ большой прочности («unfrangibilitat») ихъ внутри неизмѣненной надкостницы. Въ пользу воспалительнаго характера послѣродовой, т. е. настоящей остеомалакіи. Virchow ³⁷) высказался уже въ одной изъ своихъ предыдущихъ работъ, въ которой онъ стремится доказать ея сходство съ паренхиматознымъ воспаленіемъ костей.

Weber ³⁸) также считаетъ остеомалакію за особую форму воспаленія костей, но замѣчаетъ, что встрѣчается также остеомалакія, существенно отличающаяся отъ той, гдѣ происходитъ всасываніе костнаго вещества и замѣна его мозговой тканью, богатою жиромъ. При послѣдней формѣ происходитъ всасываніе известковыхъ солей, которое всегда начинается со стѣнокъ Гаверсовыхъ каналовъ и мозговыхъ пространствъ. Кстати Weber описываетъ найденный имъ на вскрытіи тазъ, который былъ такъ мягокъ, что гнулся какъ папка, но не ломался, при чемъ верхушку лонной дуги можно было двигать туда и сюда въ обѣ стороны и приближать къ мысу. Костнаго вещества въ подвздошныхъ костяхъ было такъ мало, что надкостница наружной стороны почти соприкасалась съ надкостницей, покрывающей внутреннюю поверхность ихъ. Корковый слой былъ настолько атрофированъ, что на весьма полнокровной губчатой ткани сидѣли въ видѣ островковъ только тонкія какъ бумага пластинки-

Stilling ^З9), также усматриваетъ характерную черту остео- малакическаго процесса въ томъ, что уже готовая кость лишается своей извести, въ противуположность процессамъ при osteitis deformans, гдѣ на первый планъ гораздо больше выступаютъ явленія всасыванія костной ткани.

Если, такимъ образомъ, одна часть авторовъ считаетъ остеомалакію за самостоятельную болѣзнь, то другіе, наоборотъ, стараются отождествить ее съ процессами, совершающимися при англійской болѣзни. По Cohnheimy ⁴⁰), размягченіе кости при остеомалакіи, какъ и при рахитѣ, зависитъ отъ того, что на мѣстѣ обычно всасывающейся костной ткани образуется новая ткань, которая не пропитывается известью или же пропитывается ею въ недостаточной степени. Kasso- witz ⁴¹), который отрицаетъ потерю извести безъ одновременнаго расплавленія остальнаго костнаго вещества, видитъ гистологическую разницу между остеомалакіей и рахитомъ въ томъ, что замѣчаемыя при англійской болѣзни разстройства процесса аппозиціи въ хрящѣ и надкостницѣ не бываютъ при размягченіи костей, а это просто объясняется тѣмъ, что при остеомалакіи поражаются кости взрослыхъ людей. На основаніи своихъ изслѣдованій Роттег ⁴²) также приходитъ къ заключенію, что при остеомалакіи происходитъ въ костяхъ отложеніе (аппозиція) ткани, лишенной извести, тогда какъ всасываніе продолжаетъ идти физіологическимъ путемъ съ образованіемъ Но^ѵйііір’овыхъ лакунъ и пробуравливающихъ сосудистыхъ каналовъ и только на нѣкоторыхъ мѣстахъ можно доказать, что уже объизвествленная кость лишается извести. По Birch-Hirsdzfeld'y ⁴³), который отчасти присоединяется къ взглядамъ упомянутыхъ авторовъ, остеомалаки- ческое размягченіе костей отличается отъ атрофіи ихъ, развивающейся вслѣдствіе какого-либо мѣстнаго заболѣванія или распространяющейся на весь скелетъ, тѣмъ, что во-первыхъ, лишенные извести участки, которые по своему строенію соотвѣтствуютъ главнымъ образомъ пластинчатому типу костей у взрослыхъ, замѣчаются на всѣхъ поверхностяхъ и внутри всѣхъ костей и, во-вторыхъ, эта мягкая костная ткань образуетъ поразительно мощные слои. Какъ костный мозгъ, такъ и надкостница не представляютъ никакихъ измѣненій, характерныхъ для остеомалакіи; мѣстное новообразованіе бѣдной известью или совсѣмъ мягкой кости со стороны надкостницы встрѣчается на мѣстахъ переломовъ и вообще тамъ, гдѣ къ костямъ предъявляются большія механическія требованія.

Опираясь на цѣломъ рядѣ патолого-анатомическихъ и клиническихъ изслѣдованій, нѣкоторые авторы (В. В. Пашутинъ ⁴⁴), Ribbert, Ziegler и др.), въ послѣднее время высказываются также противъ новообразованія костной ткани, лишенной извести.

Ribbert ⁴⁵) въ своихъ анатомическихъ изслѣдованіяхъ надъ остеомалакіей выражается такъ: Размягченіе костей, называемое остеомалакіей, характеризуется раствореніемъ известковыхъ солей въ участкахъ костей, граничащихъ съ мозговыми пространствами. Такимъ образомъ возникаетъ часть извѣстныхъ остеоидныхъ ободковъ, обнаруживающихъ строеніе нормальной кости. Затѣмъ вещество ихъ постепенно расплавляется снутри кнаружи. Этимъ обусловливается разрѣженіе и часто полное раствореніе большихъ участковъ кости. Ziegler ⁴⁶), разумѣетъ подъ lialisteresis ossium такую форму атрофіи костей, при которой сначала происходитъ только раствореніе известковыхъ солей, тогда какъ основное вещество, такъ называемый костный хрящъ, сохраняется еще на извѣстное время и въ случаѣ выздоровленія, вѣроятно, вновь превращается въ твердую кость путемъ поглощенія известковыхъ солей. При продолжающейся потерѣ известковыхъ солей происходятъ постепенно распаденіе и расширеніе самого основнаго вещества. При случаѣ трубчатыя кости, въ которыхъ внутренняя ткань разжижена, а наружная часть низведена до тонкаго, лишеннаго извести, корковаго слоя и надкостницы, могутъ принять видъ перепончатаго мѣшка. Для точнаго распознаванія причины болѣзни анатомическое изслѣдованіе костной ткани не даетъ никакихъ надежныхъ точекъ опоры.

Основываясь на клиническихъ наблюденіяхъ у живыхъ и макроскопическихъ изслѣдованіяхъ тазовыхъ костей у беременныхъ женщинъ и опираясь на аналогичныя замѣчанія

Kilian a, Crede, Duncan а и Баландина, Gelpke ⁴⁷) утверждаетъ, что во время беременности существуетъ физіологическая остеомалакія въ костяхъ таза, т. е. что параллельно давно извѣстному разрыхленію мягкихъ частей, идетъ также разрыхленіе тазовыхъ костей на подобіе остеомалакическому размягченію и что это состояніе служитъ исходной точкой для патологической остеомалакіи. Hanau ⁴⁸) своими изслѣдованіями надъ костями беременныхъ, повидимому, добылъ анатомическое доказательство существованію физіологической остеомалакіи, подтвердивъ сходство послѣродовыхъ костей таза съ остеомала- кическими.

Остеомалакическая кость подвергалась не только патологоанатомическимъ, но и химическимъ изслѣдованіямъ. Подробное перечисленіе этихъ анализовъ завело-бы меня слишкомъ далеко. Упомяну лишь, что постоянно констатировалось значительное уменьшеніе неорганическихъ и, соотвѣтственно этому, увеличеніе органическихъ тѣлъ (Senator ⁴⁹). Найти кислоты и, въ частности, молочную кислоту въ кости удавалось не всегда. Болѣе старымъ положительнымъ находкамъ С. Schmidts ⁵⁰), О. WeberS ⁵¹), MorsS и MuckS ⁵²), противостоятъ въ новѣйшее время отрицательныя наблюденія Langendorffа и MommsenS ⁵³).

Изъ вышесказаннаго ясно видно, какія противорѣчія и какія значительныя разногласія кроетъ въ себѣ и по сейчасъ ученіе объ остеомалакіи какъ въ отношеніи этіологіи, такъ и патологической анатоміи. И теперь еще, какъ 25 лѣтъ тому назадъ, подтверждаются слова Hennig'а ⁵⁴): «Размягченіе костей еще надолго, быть можетъ навсегда, останется загадкой въ наукѣ. Бели мы даже исключимъ выдѣленныя Virchow омъ и Litzmanriомъ старческія, раковыя, сифилитическія и нервныя формы остеомалакіи, если мы признаемъ ревматическую форму сомнительной или, быть можетъ, начальной стадіей истинной и если мы отдѣлимъ чисто остео малакическій тазъ отъ ложно остеома лакическаго рахитическаго, то все еще останется загадочной остеомалакія у мужчинъ».

Сколько нибудь опредѣленную картину болѣзни представляетъ только послѣродовая остеомалакія, которую поэтому нѣкоторые авторы называютъ также истинною. И въ отношеніи своего теченія она занимаетъ особое мѣсто въ томъ смыслѣ, что сохраняетъ послабляющій типъ, другія же формы, напротивъ, обнаруживаютъ сильно прогрессирующій характеръ. По этому объ остеомалакіи, какъ одной опредѣленной картинѣ болѣзни, еще не можетъ быть рѣчи.

Въ большинствѣ учебниковъ на распознаваніе остеомалакіи не обращается достаточно вниманія. Почти всѣ они имѣютъ въ виду остеомалакію въ позднемъ періодѣ ея, когда характерные симптомы дѣлаютъ распознаваніе сравнительно легкимъ. Но до наступленія ясныхъ обезображеній скелета распознаваніе остеомалакіи сопряжено съ большими затрудненіями; это отчасти уже видно изъ того, что въ раннемъ періодѣ болѣзни ошибочные діагнозы встрѣчаются очень часто. Такъ, напр., Renz ⁵⁵), говоритъ, что больше чѣмъ въ половинѣ наблюдавшихся имъ случаевъ остеомалакіи больныя были къ нему присылаемы пользовавшими ихъ врачами подъ ложными діагнозами: хроническаго ревматизма, подагры, сѣдалищной боли, неврита, міэлита, спинной сухотки, истеріи и пр. Latzko ⁵⁶), къ сожалѣнію, правъ, если утверждаетъ, что невозможно нарисовать сколько—-нибудь вѣрную картину распространенія остеомалакіи, пока распознаваніе ея не станетъ общимъ достояніемъ всѣхъ врачей. Поэтому я позволю себѣ нѣсколько подробнѣе остановиться на начальныхъ симптомахъ и дифференціальной діагностикѣ остеомалакіи.

Издавна считается характернымъ для остеомалакіи симптомомъ своеобразная утиная походка, которая объясняется отчасти болѣзненностью, отчасти неправильнымъ положеніемъ вертлужной впадины. Однако уже Renz ⁵⁷) указалъ на то, что эта походка зависитъ отъ паралича сгибателей тазобед- ренаго сустава, а Коерреп ⁵⁸) предположилъ пользоваться этимъ симптомомъ изолированнаго паралича m. ileopsoatis для ранняго распознаванія размягченія костей. Подчеркивая справедливость сказаннаго упомянутыми авторами, Latzko ⁵⁹) также указываетъ на цѣлый рядъ случаевъ несомнѣнной остеомалакіи, гдѣ безъ всякихъ субъективныхъ болей существовали высокія степени разстройства походки, которыя можно было объяснить только парезомъ сгибателей тазобед- ренаго сустава. Какъ на постоянный и ранній симптомъ Latzko указываетъ, далѣе, на контрактуру приводящихъ мышцъ, которая, по его словамъ, образуется слѣдующимъ образомъ. Подобно тому, какъ при переломахъ, вывихахъ, воспаленіи суставовъ и пр. соотвѣтственная часть тѣла фиксируется, благодаря активной контрактурѣ окружающихъ ее мышцъ, точно такъ же приходитъ въ длительное сокращеніе группа приво- водящихъ мышцъ, прикрѣпляющихся по большей части къ больнымъ участкамъ таза, дабы тѣмъ предупредить дѣйствіе отводящихъ мышцъ. Если остемалакическій процессъ, а съ нимъ и контрактура продолжаются дольше извѣстнаго времени, то какъ во всѣхъ мышцахъ, точки прикрѣпленія которыхъ долго были сближены другъ съ другомъ, такъ и здѣсь происходитъ атрофическое, дѣйствительное укороченіе ихъ. Въ этомъ періодѣ сведенія не уступаютъ даже самому глубокому усыпленію; они остаются и послѣ того, какъ остеома- лакическій процессъ прошелъ. Если при недолгомъ существованіи контрактуры мышца еще не успѣла укоротиться, то съ прекращеніемъ остеомалакическаго процесса можетъ и въ ней наступить функціональная restitutio ad integrum. Сведеніе приводящихъ мышцъ, параличъ m. ileo-psoatis и усиленіе рефлексовъ въ связи съ доказанною чувствительностью различныхъ костей туловища къ давленію служатъ для Latzko достаточнымъ основаніемъ для того, чтобы распознать съ увѣренностью остеомалакію и безъ обезображенія скелета. Bissmann, ⁶⁰) не раздѣляющій мнѣнія Latzko относительно «сведенія приводящихъ мышцъ, указываетъ на то, что контрактуры вообще бываютъ весьма непостоянныя и потому не могутъ имѣть особенно большаго значенія для діагноза. По его наблюденіямъ, существуютъ слѣдующіе характерные признаки:

1) Чувствительность костей туловища къ давленію, особенно позвоночника въ поясничной части.

2) Парезы бедренныхъ мышцъ, особенно сгибателей и приводящихъ мышцъ, а также нѣкоторыхъ мышцъ таза, что при сильныхъ степеняхъ немедленно сказывается въ утиной походкѣ больной.

3) Своеобразные субъективные припадки, которые, быть можетъ, обусловливаются болѣзненностью костей и страданіемъ нервной системы (тяжесть въ ногахъ, больше по ночамъ, мышечная дрожь).

Начальныя явленія остеомалакіи могутъ, поэтому, представлять извѣстное сходство съ заболѣваніями периферическихъ нервовъ. По Sternberg'y, ⁶¹) при дифференціальной діагностикѣ нужно имѣть въ виду: пораженія caudae equinae, напр. опухоли ея; затѣмъ пораженія поясничныхъ нервовъ напр. обоюдосторонній невритъ; заносные раки въ лимфатическихъ железахъ задней брюшной стѣнки, которые вовлекаютъ въ страданіе нервы; заболѣванія придатковъ матки или пери-параметрическіе экссудаты и развившіяся изъ нихъ соединительнотканныя перепонки, которыя сдавливаютъ нервы и т. д. Изслѣдованіе сухожильныхъ рефлексовъ можетъ здѣсь имѣть огромное значеніе. При такихъ пораженіяхъ нервовъ особенно въ зависимости отъ опухолей, однимъ изъ раннихъ признаковъ нерѣдко бываетъ ослабленіе и даже полное отсутствіе сухожильныхъ рефлексовъ, тогда какъ для остеомалакіи типично именно усиленіе ихъ. Но отличить остеомалакію отъ упомянутыхъ нервныхъ болѣзней можетъ быть дѣломъ не столь труднымъ, какъ отличить ее отъ различныхъ заболѣваній самой костной системы.

Прежде всего слѣдуетъ здѣсь назвать первичную множественную міэлому. Это очень рѣдкая болѣзнь, что видно изъ статистики Hammer'& ⁶²), который могъ до 1894 г. собрать всего 14 опубликованныхъ случаевъ; въ 2 случаяхъ болѣзнь шла подъ діагнозомъ остеомалакіи. Также и въ позднѣе опубликованномъ случаѣ MarkwalcTа, ⁶³) предполагалось, какъ наиболѣе вѣроятное, существованіе остеомалакіи. Въ случаѣ See- деікепь, ⁶⁴) касающемся мужчины 61 года, была распознана на основаніи своеобразной мягкости реберъ остеомалакія, но имѣлось въ виду также множественная міэлома, и при смерти вопросъ о томъ, была-ли тутъ остеомалакія или міэлома, остался открытымъ. За исключеніемъ этого случая, во всѣхъ другихъ множественная міэлома вовсе не имѣлась въ виду при постановкѣ діагноза. Но по мнѣнію Seegelken а, если даже она и имѣется въ виду, то отличить ее отъ остеомалакіи, о которой всегда можетъ идти рѣчь, будетъ во многихъ случаяхъ невозможнымъ. Всѣ предложенные отличительные признаки: то, что міэлома ограничивается только пораженіемъ костей туловища, отсутствіе гибкости ихъ, непостоянство въ силѣ болей и пр., оказываются при болѣе тщательной провѣркѣ несостоятельными. Всѣ эти признаки оказываются общими для обѣихъ болѣзней. Какъ видно изъ изслѣдованій Seegelken & надъ обмѣномъ веществъ, и тутъ нельзя найти вѣрнаго признака для отличія другъ отъ друга этихъ двухъ болѣзней, о которыхъ здѣсь можетъ идти рѣчь.

Очень трудно, далѣе, бываетъ отличіе остеомалакіи отъ разлитого рака костей. При этой рѣдкой формѣ рака костей новообразованіемъ цѣликомъ пропитаны многія кости туловища и конечностей, при чемъ оно не выходитъ за надкостницу. Скелетъ становится мягкимъ и представляетъ искривленія, которыя весьма сходны съ искривленіями при настоящей остеомалакіи; вотъ почему эта болѣзнь называется также osteomalakia carcinomatosa. Въ большинствѣ точнѣе изученныхъ случаевъ дѣло шло о метастазахъ послѣ скирра грудной железы; однако-же такой разлитой ракъ костей встрѣчается и какъ метастазъ отъ первичныхъ гнѣздъ, которыя при жизни недоступны распознаванію. Нѣкоторые случаи остеомалакіи, быстро окончившіеся смертью, по всей вѣроятности, принадлежатъ сюда (Latzko).

Старческое разрѣженіе костей (osteoporosis senilis) отождествлялось прежде съ остеомалакіей, но оно обыкновенно сопровождается необычайною ломкостью костей при сравнительно небольшой болѣзненности ихъ. Дифференціальный діагнозъ между этой болѣзнью и старческою остеомалакіею, вѣроятно, не всегда легко будетъ поставить.

Въ нѣкоторыхъ случаяхъ остеомалакію можно также смѣшать съ обезображивающимъ воспаленіемъ костей (osteitis deformans) РадеГъ. Вѣдь, и при этой болѣзни дѣло идетъ, по Stilling^ ⁶⁵), о новообразованіи молодой костной ткани, которая не пропитывается известью. Толстыя кости, поэтому представляются мягкими и уступаютъ тяжести тѣла.

Однако, процессъ начинается по большей части въ костяхъ голени и весьма медленно переходитъ на остальныя кости. Больные жалуются на ревматическія боли умѣренной силы. Нервные припадки при этомъ не наблюдались. Кромѣ того, кость со временемъ значительно увеличивается въ объемѣ и на ощупь представляется бугристой.

Меньше значенія для дифференціальной діагностики имѣютъ lymphadenia ossium Nothnagel'я ⁶⁶), акромегалія и разрѣжающее воспаленіе костей, которое Gelpke ⁶⁷) назвалъ ложной остеомалакіей; затѣмъ цынготное пораженіе костей и описанная Sternberg'ежъ ⁶⁸) наслѣдственно-врожденная мягкость и ломкость костей.

Какъ вспомогательное средство для распознаванія остеомалакіи заслуживаютъ еще быть упомянутыми попытки изслѣдованія Рентгеновскими лучами, которыя уже были сдѣланы напр. Gabel'ежъ ⁶⁹).

На лѣченіи остеомалакіи я не считаю нужнымъ подробно останавливаться, такъ какъ ему отводится достаточно мѣста въ учебникахъ и подробное изложеніе его вывело бы меня изъ рамокъ этой статьи. Теперь я перехожу къ описанію таза больной, страдавшей остеомалакіей но, къ сожаленію, я ему могу предпослать лишь весьма неполный анамнезъ.

Тазъ этотъ принадлежитъ женщинѣ изъ превилигированнаго сословія, родившейся въ Петербургѣ, жившей постоянно здѣсь и умершей на 50 году жизни послѣ приблизительно 13 лѣтней болѣзни. Въ молодости она была совершенно здорова и во время своего замужества рожала безъ особенныхъ затрудненій. Болѣзнь началась въ 1883 г. тянущими болями въ костяхъ. Пользовавшему ее врачу уже тогда бросилось въ глаза, что больная совершенно особеннымъ образомъ стоитъ на ногахъ, при чемъ раздвигаетъ ихъ, какъ бы ища болѣе твердой опоры. 5 Октября 1885 г. больная дома упала на полъ и получила переломъ праваго бедра въ средней трети. Она поступила въ городскую Петропавловскую больницу, гдѣ ей наложена была гипсовая повязка. Когда черезъ 2 мѣсяца повязка была снята, то оказалось, что кость не срослась, а образовался ложный суставъ. Мазоль не образовалась и послѣ того, какъ подъ наркозомъ сдѣлано было растираніе концовъ перелома другъ о дружкѣ, и больная черезъ 9 мѣсяцевъ была выписана изъ больницы съ ложнымъ суставомъ, снабженая Тііотав’овымъ аппаратомъ. Дома боли въ разныхъ костяхъ уже не оставляли больную и, наконецъ, она вынуждена была слечь въ постель. Въ началѣ января 1887 года появились особенно сильныя боли въ правой ключицѣ, которая припухла, стала мягкой и, когда припуханіе исчезло, осталось искривленіе кости. Въ серединѣ января 1887 г. начала сильно болѣть лѣвая нога и послѣ неловкаго движенія, произведеннаго въ лежачемъ положеніи, вдругъ появилась припухлость и сильная чувствительность бедра, что заставило больную вновь поступить въ больницу (19 января 1887 г.). При поступленіи отмѣчены укороченіе лѣваго бедра, въ верхней трети его, припухлость и ненормальная подвижность кости. Кровоизліянія и крепитаціи нельзя было опредѣлить. Во все время пребыванія въ больницѣ, т. е. въ теченіи 10 лѣтъ и 76 дней, больная уже не оставляла постели. Боли въ костяхъ покидали ее только по временамъ, иногда онѣ появлялись съ большей силой въ отдѣльныхъ костяхъ; обыкновенно вслѣдъ за этимъ обнаруживалось легкое припуханіе кости, которая становилась мягче и гибче и, наконецъ, дѣло кончилось искривленіемъ или самопроизвольнымъ переломомъ. Въ послѣднее время, за исключеніемъ черепа и плечевыхъ костей, на скелетѣ уже не было такой кости, которая бы тѣмъ или другимъ образомъ не была измѣнена. Особенно рѣзкими были обезображенія на лѣвой нижней конечности и на грудной клѣткѣ, какъ это видно на фотографическомъ рисункѣ, снятомъ А. JE- Вуколовьгмъ съ больной послѣ смерти (рис. 1). Мучительному существованію больной положилъ конец

Рис. 1

Рис. 2

острый катарръ кипіекъ. Слѣдуетъ еще упомянуть, что, не смотря на долголѣтнее лежаніе на спинѣ, больная никогда не страдала пролежемъ.

Вскрытіе, сдѣланное II. Е. Делакроа, дало слѣдующій пата- лого-анатомическій діагнозъ. Osteomalakia. Hepar adiposum et muschatum. Cholelithiasis. Nephrolithiasis et Nephritis chronica parenchymatosa dextra. Pyelitis suppurativa sinistra. Atrophia re- nis sinistri. Cystitis suppurativa. Colitis acuta catarrhalis.

Тазъ и правая бедренная кость, вынутые изъ трупа, оставлены для патологическаго музея больницы.

Такъ какъ больная, благодаря перелому бедра, въ сравнительно раннемъ періодѣ болѣзни была уже прикована къ постели, то измѣненія въ тазу (рис. 2) не столь значительны, какъ можно было-бы ожидать въ виду далеко ушедшаго общаго заболѣванія. Тяжесть тѣла могла оказать свое дѣйствіе только на сравнительно мало измѣненную кость; впослѣдствіи, когда измѣненія въ костяхъ уже достигли высокихъ степеней, недоставало, вслѣдствіе постояннаго лежанія на спинѣ, того момента, который главнымъ образомъ обусловливаетъ обезображенія скелета. Тѣмъ не менѣе измѣненія въ тазу вполнѣ характерны для остеомалакіи.

Крестцовая кость узка. Общая ширина ея равняется у основанія 10,3 стм., въ самомъ широкомъ мѣстѣ на уровнѣ безъимянной линіи 12,0 стм. Длина крестца, благодаря тому, что онъ согнутъ подъ острымъ угломъ, значительно уменьшена; она равняется до загиба 6,5 стм., а отъ загиба до копчика 3,5 сантим. Благодаря загибу, который находится въ области 3-го крестцоваго позвонка, крестецъ и еще болѣе верхушка копчика значительно приближены къ мысу, при чемъ послѣдняя лежитъ на линіи, соединяющей обѣ spinae ischii, заходя за нее кпереди еще на 1 стм. Разстояніе отъ мыса края основанія крестцовой кости до верхушки крестца равняется 6,7 стм., а до верхушки копчика 6,4 стм. Верхняя половина крестцовой кости сильно наклонена. Тѣла крестцовыхъ позвонковъ выдаются впередъ нѣсколько сильнѣе крыльевъ. На крыльяхъ перваго позвонка съ обѣихъ сторонъ замѣчается по бороздѣ, которая идетъ отъ тѣла крестца къ синхондрозу и отчасти еще заходитъ на лопасти подвздошныхъ костей, являяся выраженіемъ низдавленія тѣла перваго крестцоваго позвонка по направленію внизъ и впередъ. Вообще вся крестцовая кость какъ будто немного смѣщена книзу и кпереди; это можно заключать изъ того, что поперечные отростки 4-го поясничнаго позвонка стоятъ на одномъ уровнѣ съ гребнемъ подвздошной кости, а потому 5-й поясничный позвонокъ стоитъ гораздо ниже, чѣмъ это бываетъ при нормальныхъ условіяхъ; затѣмъ еще изъ того, что facies auriculares подвздошныхъ костей въ верхней своей части лежатъ на небольшомъ пространствѣ свободными. Весьма небольшихъ размѣровъ та часть крестца, которая лежитъ подъ загибомъ и соотвѣтствуетъ 4-му и 5-му крестцовымъ позвонкамъ. На задней поверхности крестецъ имѣетъ нормальные отростки, только слабѣе выраженные, и потому представляется уплощеннымъ.

Лопасти подвздошныхъ костей малы въ сравненіи съ нормальнымъ тазомъ; вслѣдствіе атрофіи костнаго вещества образовались на поверхности ихъ многочисленные дефекты большей или меньшей величины, благодаря чему лопасти просвѣчиваютъ въ видѣ рѣшета. Отъ передней поверхности крестцово-подвздошнаго сочлененія идетъ къ передней части гребня вышеупомянутая борозда. Spinae posteriores сближены другъ къ другу; разстояніе между ними равняется 5,8 стм. Въ области лонно-подвздошныхъ бугорковъ (tubercula ileo-pubica) костный край смѣщенъ впередъ и внизъ, такъ что получается впечатлѣніе, будто эта часть таза сползла внизъ. Разстояніе между бугорками равняется 10,8 стм. Вертлужныя впадины больше смотрятъ впередъ, чѣмъ при нормальныхъ условіяхъ. Лонное срощеніе нѣсколько выдается впередъ въ видѣ клюва и лежитъ не прямо противъ мыса, а нѣсколько правѣе. Нисходящая вѣтвь лонной кости и восходящая вѣтвь сѣдалищной кости сильно вывернуты кнаружи, такъ что широкій размѣръ ихъ, вмѣсто того, чтобы лежать въ приблизительно фронтальной плоскости, лежитъ въ сагитальной плоскости; сверхъ того онѣ еще, особенно на лѣвой сторонѣ, S-образно искривлены, а именно: на arcus pubis кнаружи, а на synostosis pubo-ischiadica кнутри. На переднемъ краѣ лѣвой вертлужной впадины имѣется затѣмъ загибъ, благодаря которому на внутренней поверхности таза, соотвѣтственно этому мѣсту, существуетъ замѣтно выдающаяся борозда. Сѣдалищные бугры повернуты кнаружи и впередъ, что особенно замѣтно на лѣвой сторонѣ; здѣсь, кромѣ того, произошло еще сжатіе тѣхъ участковъ кости, которые лежатъ между вертлужной впадиной и бугромъ и смѣщеніе бугра кнаружи; вслѣдствіе этого бугоръ лежитъ тотчасъ подъ вертлужной впадиной и выдается за край ея на 1 стм. впередъ. На внутренней поверхности таза все это сказывается образованіемъ двухъ бороздъ. Вслѣдствіе того, что Ііпеае ішю- minatae подвздошныхъ и лонныхъ костей образуютъ прямыя линіи, входъ въ малый тазъ получаетъ треугольную форму, а вслѣдствіе того, что вертлужныя впадины вдаются въ полость таза, обѣ сходящіяся впередъ стороны этого треугольника представляютъ легкое искривленіе выпуклостью внутрь.

Вслѣдствіе этихъ искривленій тазового кольца обычные размѣры, важные въ акушерствѣ, представляютъ весьма существенное отклоненіе отъ нормы.

Разстояніе между передними верхними остями (spin, anter. super.) и разстояніе между гребнями подвздошныхъ костей (crist. oss. ilei) приблизительно нормальны; первое равняется 22 стм., второе 26 стм. Такъ какъ крестецъ довольно сильно опущенъ, то наиболѣе выдающаяся точка на задней поверхности его, т. е. мысъ, образуется противъ обыкновенія, не мѣстомъ соединенія его съ послѣднимъ поясничнымъ позвонкомъ, а нижнимъ краемъ этого позвонка. Отъ этого мыса размѣры будутъ слѣдующіе; conjugata vera 6,8 стм. Поперечный діаметръ между двумя наиболѣе отдаленными точками безъимянной линіи = 13,3. Косой поперечникъ отъ крестцово-подвздошнаго сочлененія до лонно- подвздошнато бугорка противоположной стороны; правый 13,3, лѣвый 13,8. Distantiae sacro-cotyloideae 7,3. Оба послѣднихъ размѣра не совсѣмъ вѣрны потому, что какъ уже выше было сказано, лонно-подвздошные бугорки съ обѣихъ сторонъ смѣщены далеко кнаружи и книзу; если, поэтому, взять разстоянія не отъ этихъ бугорковъ, а отъ точекъ на внутренней окружности таза, соотвѣтствующихъ бугоркамъ, то мы получимъ; косой поперечникъ; правый 11,1; лѣвый 11,8. Distantiae sacrocotyloideae: прав. 5,8; лѣв. 5,4. Въ широкой части таза прямой поперечникъ отъ середины лоннаго срощенія до мѣста срощенія 2 и 3 крестцовыхъ позвонковъ 11,3,; поперечный діаметръ между точками, соотвѣтствующими вертлужнымъ впадинамъ, = 10,0. Въ узкой части таза прямой діаметръ отъ нижняго края лоннаго срощенія къ верхушкѣ^ крестца 8,7. Поперечный діаметръ между сѣдалищными остями 8,1.

Прямой діаметръ отъ верхушки лонной дуги къ верхушкѣ копчика 6,3. Поперечный діаметръ между сѣдалищными буграми 9,5.

Какъ видно, почти всѣ діаметры таза укорочены, что всего рѣзче выступаетъ на размѣрахъ выхода таза, такъ какъ, не смотря на значительное смѣщеніе сѣдалищныхъ бугровъ кнаружи, разстояніе между ними всетаки еще на 1,5 стм. меньше, чѣмъ при нормальныхъ условіяхъ.

Вообще уже довольно низкій тазъ оказывается еще болѣе сжатымъ на лѣвой сторонѣ, благодаря ассиметріи между обѣими половинами его.

Микроскопическое изслѣдованіе обнаружило и въ нашемъ случаѣ мѣстами довольно сильную степень гіалиноваго перерожденія сосудовъ въ обоихъ яичникахъ.

¹) Zweifel. Lehrb. d. Geburtshilfe 1895. Ср. Litzmann. Die Formen des Beckens 1861.

²) Die Osteomalakie im Ergolzthale. Basel. 1891.

³) Diagnose und Frequenz der Osteomalakie. Monatschr. fur Geb. и Gyn. T. I. ⁴) Оперативное акушерство, 1889.

⁵) Медицинскій Вѣстникъ. 1879, № 3.

⁶) Zur Kasuistik d. prog. 0. b. Manne. St. Petersb. Med. Wochenschr. 1882, № 42 и 43.

⁷) Случай остеомалакіи у беременной и т. д. Журналъ Акушерства и> Женек. Бол. 1892.

⁸) Кесарское сѣченіе по Рогго при остеомалакическомъ тазѣ и т. д. Медицинское Обозрѣніе. 1893, № 9.

⁹) О новой теоріи остеомалакіи IГетроне и т. д. Больничная газета Боткина. 1893, № 15 и 16. Этотъ же случай упоминается и Киселевымъ. О кастраціи при О. Сборникъ трудовъ врачей Маріинской больницы. Спб. 1893, вып. 2

¹⁰) Къ казуистикѣ и патогенезу О. Врачебныя записки. 1895, № 6—8.

¹¹) Ueber Osteomalakie. Vortrag gehalten_; auf d. 62 Vers. d. Naturf. und. Aerzte z. Heidelberg. Deutsche Med. Wochenschr. 1889, № 9.

¹²) Lehrb. d. Geburtsh. 1889.

¹³) Цит. по Eisenhart^. Beitrage zur Aetilogie der puerperalen Osteoma- jakie. Arch. f. Klin. Med. T. 49.

¹⁴) Wiener med. Wochenschr. 1894, № 17—19.

¹⁵) Weitere Untersuchuugen uber die Stoffwechselver baltnisse etc. Arch, f. Gyn. T. 51.

¹⁶) Л inicroorg. della nitrificazione etc. La Riforma med. 1892. Апрѣль— Іюль. Реф. въ Centralbl. f. Gyn. 1893, № 17.

¹⁷) Zur Frage v. d. Entstehung d. puerper. Osteomalakie. Centralbl. f. Gyn. 1894.

¹⁸) Ueber Osteomalakie. Allg. Wiener med. Zeitung. 1693, № 35.

¹⁹) 1. с. и Berlin, klin. Wochenschr. 1893, № 38.

²⁰) См. Winckel.—Ueber d. Erfolge der Castration bei d. O. Volkmann’s kUn. Vortrage. N. F. № 71.— Veltis. Ueber die Heilung. der O. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn. T. ХХІП.

²¹) Verhandl. d. Hallenser Gyn. Kongress 1888.—Ueber d. Wesen u. Behandl. d. puerper. 0. Achiv. f. Gyn. T. 39.—Weitere Beitrage z. Lehre v. d. 0. Arch. f. Gyn. T. 48.—Ueber Osteomalakie. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn. T. 30, стр. 471..

²²) 1. с.

²³) 1. с. и Weitere Beitrage z. chir. Behandl. d. Knochenerweichung. Ungar . Arch. f. Med. T. 2.

²⁴) Beitr. z. Bedeutung. d. Castrat. bei 0. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn. T. 30, стр. 476.

²⁵) Ein Beitr. z. mikroskop. Anatomie etc. Arch. f. Gyn. T. 53.

²⁶) Wiener klin. Wochenschr., 189’2.

²⁷) Больничная газ. Боткина, 1893, стр. 410.

²⁸) Die fibrose oder deformirende Ostitis, die Osteornalakie u. d. osteoplast. Carcinose etc. Festschr. R. Virchow’s Berlin, 1891.

²⁹) Gesellschaft f. Geb. u. Gyn. z. Berlin. Discussion. Zeitschr. f. Geb. u. Gyn. T. 30, стр. 496.

³⁰) 1. с.

³¹) Weitere Beitrage z. Lehre v. d. 0. A.rch. f. Gyn., T. 50.

³²) Цит. у Neumann^ 1. c.

³³) Berlin, klin. Wochenschr. 1893, № 44.

³⁴) 1. c.

³⁵) Ueber Osteomah u. Rachitis. Virchow’s Arcliiv. T. 37.

³⁶) Das normale Knochen wachstum und die rachitiche Stoning desselben.

Virchow’s Archiv. t. 5

³⁷) Ѵггс/iow’s. Archiv. т. 4, стр. 310.

³⁸) Zur Kenntnis d. О. insbesondere d. senilen und uber das Vorkommen von Milchsauere im o. Knochen. V-irc/ww’s Archiv. t. 38.

³⁹) Ueber Octeitis deformans. Virchow’s Archiv. t. 119.

⁴⁰) Vorlesungen fiber allg. Pathologic, т. I. 1877.

⁴¹) Die normale Ossification etc. II Theil. Wien. 1882—1885.

⁴²) Untersuchungen uber Osteomalakie und Rahitis. Leipzig 1885.

⁴³) Lehrbuch d. patholog. Anatomie. 1895.

⁴⁴) Лекціи общей патологіи т., II.

⁴⁵) Anatomische Untersuchungen iiber О. Bibliotheca med. Вып. 2. Реф. въ Centralbl. f. Gyn. 1895, № 6.

⁴⁶) Lehrb. d. allg. Path. u. patholog. Anatomie. т. II, 1895.

⁴⁷) Einige Bemerkungen fiber d. Knochenerweichung etc. Monatschr. f. Geb. u. Gyn. t. 5.

⁴⁸) Ueber Osteomalakie. Correspondenzbl. f. Schw. Aerzte. 1892. Verhandl. d. XI Congresses z. Rom. 1894.

⁴⁹) Osteomalakie. Въ Ziemssen’s Handb. d. spec. Pathol, u. Therapie t. 13.

⁵⁰) Annal. d. Chem. u. Pharm. 1897.

⁵¹) 1. c.

⁵²) Deutsch. Arch. f. klin. Med. 1869.

⁵³) Virchow’s Archiv. t. 69.

⁵⁴) Die hoheren Grade d. weibl. O. Arch. f. Gyn. t. 5.

⁵⁵) Ueber Krankheiten d. Riickenmarks in der Schwangerscliaft. Wiesbaden 1886.

⁵⁶) Diagnose u. Frequenz d. 0. Monatschr. f. Geb. u. Gyn. т. 1.

57’) .I c.

⁵⁸) Arch. f. Psychiatric. Т. 22.

⁵⁹) 1. с.

⁶⁰) Die Initialsymptome d. 0: Monatschr. f. Geb. u. Gyn. T. 6.

⁶¹) Diagnose u. Therapie d. О. Zeitschr. f. Klin. Med. T. 22.

⁶²) Die primare sarcomatose Ostitis, etc. Virchow’s Archiv. T. 137.

⁶³) Ein Fall won multiplem intravascularem Endotheliom etc. Virchow’s Archiv. T. 137.

⁶⁴) Ueber multiples Myelom etc. Arch. f. Klin. Med. T. 58.

⁶⁵) Ueber Osteitis deformans. Virchow’s Archiv. T. 119.

⁶⁶) Wiener medic. Blatter. 1892 № 10—ІІ.Реф. въ St.P. med. Wochensehr. 1892, стр. 270.

⁶⁷) 1. c.

⁶⁸) 1. c.

⁶⁹) Deutsche med. Wochensehr. 1897, № 17