The case of Kesar's judgment according to the conservative method

Abstract

On September 15 of the past year, a deaf, deaf, treated person M.V., 33 y.p., was delivered to the St. Petersburg Obstetrical Institution from the St. Petersburg City Hospital. old, pregnant in the 1st split. Regarding the previous state of her health, the time of the last regulations and the first movement of the fetus, nothing was said in the papers accompanying her, and we, in the wards of pregnant women, could not achieve anything due to the impossibility of talking.

Full Text

15 сентября минувшаго года доставлена была въ С.-Петербургское Родовспомогательное Заведеніе изъ С.-Петербургской Городской богадѣльни глухонѣмая призрѣваемая М. В., 33 л. отъ роду, беременная въ 1-й разъ. Относительно прежняго состоянія ея здоровья, времени послѣднихъ регулъ и перваго движенія плода въ сопровождавшей ее бумагѣ ничего сказано не было и у насъ, въ палатѣ беременныхъ, за невозможностью разговора ничего добиться не могли.

Во время принятія М. В. въ заведеніе дно матки находилось на уровнѣ пупка, а окружность живота равнялась 87 ctm.

Ростъ беременной 127 ctm. Окружность живота (въ день операціи) 92 ctm., разстояніе отъ proc. xyph. do os pubis (тоже) 60 ctm. Размѣры таза: Tr. — 26; Cr. — 22; Sp. —19; c.ext. 16,5 c. diag. 9, прямой размѣръ выхода 7, поперечный 8,5. Копчикъ срощенъ съ крестцомъ неподвижно. Въ выходѣ таза наблюдается ассиметрія, состоящая въ томъ, что лѣвый tuber ischii ближе кпереди, чѣмъ правый, Ясно опредѣлить точку promontorii не удается, но на вышеозначенномъ разстояніи (10 ctm.) палецъ ощупываетъ нѣкоторое, наиболѣе выдающееся мѣсто позвоночника. Lineae innominatae обѣихъ сторонъ симметричны, параллельны и въ значительной мѣрѣ сближены другъ съ другомъ. Окружность таза—79,5 ctm. Общій видъ его и всего скелета рахитическій, такъ нижнія конечности неправильно искривлены и неравномѣрно утолщены. Venter propendens. Матка нормальной формы, положеніе плода продольное, спинка влѣво, предлежитъ головка, довольно крупнаго, особенно при ростѣ М. В., плода.

Беременность текла правильно и въ началѣ декабря, на 7¹/2 мѣсяцѣ ея я просилъ консультанта палаты беременныхъ. Э. Ѳ. Биддеръ, посмотрѣть нашу глухонѣмую для рѣшенія вопроса о преждевременныхъ родахъ. Не расчитывая тогда на возможность рожденія жизнеспособнаго ребенка, онъ рѣшилъ оставить беременность до ея нормальнаго срока, предположеннаго на половину января текущаго года, и тогда уже предвидѣно было, что плодъ по величинѣ своей не можетъ пройти чрезъ родовые пути безъ значительнаго ихъ поврежденія.

Въ виду того, что, можетъ быть, пришлось бы прибѣгнуть къ кесарскому сѣченію, администрація богадѣльни запрошена была о согласіи на операцію, равно какъ о присылкѣ кого нибудь изъ служебнаго персонала, ухаживавшаго за призрѣваемой и потому умѣющаго съ ней объясняться. Согласіе было прислано немедленно, но вышеуказаннаго лица не оказалось.

Въ первые дни минувшаго января М. В. стала указывать на боль въ поясницѣ, а 5/і по ея порывистымъ движеніямъ въ постелѣ пришлось предположить и схватки; матка, дѣйствительно, сокращалась періодически. При внутреннемъ изслѣдованіи утромъ шейка оказалась нормальной величины, но значительно размягченной, наружны зѣвъ не пропускалъ даже конца пальца. Часа въ 4 шейка начала немного укорачиваться, зѣвъ былъ по прежнему закрытъ, головка не опускалась. Въ 9 часовъ вечера шейка была сглажена почти на половину, значительно рыхла и при нѣкоторомъ усиліи пропускала въ наружны зѣвъ конецъ пальца; крупныхъ на ощупь размѣровъ головка рѣшительно не опускалась, не смотря на энергичную работу матки, и во входъ ее вставить было нельзя. Сердцебіеніе плода, слышное еще наканунѣ, не прослушивалось, вслѣдствіе напряженности брюшныхъ покрововъ и сокращенія матки; по той же причинѣ не могли замѣтить и движенія плода, о которомъ отъ самой беременной, разумѣется узнать не могли.

Приглашены были Э. Ѳ. Биддеръ и Помощникъ Директора И. М. Тарковскій. При разрѣшеніи вопроса, какъ быть, ждать или приступать къ родоразрѣшенію немедленно, отъ второго удерживало не слышное сердцебіеніе, разумѣется, не доказывавшее еще безусловно смерти плода, но и отъ дальнѣйшаго ожиданія не предполагали успѣха въ виду значительной узости таза, которая не только исключала возможность рожденія доношеннаго плода, но и заставляла предполагать вѣроятность сильной травмы при cranioclasi’n. Ко всему этому неизбѣжно должно было присоединиться излишнее истощеніе роженицы и прочія возможныя непріятности. При выборѣ операціи рѣшили не прибѣгать къ перфораціи и симфизеотоміи, во первыхъ, потому, что она представила бы громадныя трудности, а во вторыхъ, отъ нея удерживала неубѣжденность въ смерти плода, такъ какъ отсутствіе сердцебіенія при условіи напряженности брюшныхъ стѣнокъ и матки не могло абсолютно доказать, что плодъ мертвъ, тѣмъ болѣе, что оно ясно прослушивалось наканунѣ и съ того времени никакихъ явленій, могущихъ лишить плодъ жизни, не произошло. Думать о симфизеотоміи при такомъ съуженіи таза, при высокомъ стояніи не понижавшейся головки и при условіи рахитизма тоже не представляло значительныхъ выгодъ. На основаніи всего приведеннаго рѣшено было немедленно приступить къ кесарскому сѣченію, при чемъ, имѣя въ виду, что глухонѣмота часто бываетъ наслѣдственной, мы рисковали получить такой плодъ а, можетъ быть, даже и мертвый.

Тотчасъ же выбритая и получившая ванну М. В. въ 10 ч. вечера 5. I. 98. была перенесена въ операціонную нашего гинекологическаго отдѣленія и захлороформирована дежурнымъ врачемъ, Д-ромъ Конарэюевскимъ, а операціонное поле дезинфицировано было мыломъ, эфиромъ, спиртомъ и растворомъ сулемы и покрыто стерилизованными компрессами. Затѣмъ по опорожненіи мочевого пузыря подъ руководствомъ И, М. Тарковскаго и Э. Ѳ. Биддеръ, съ помощью послѣдняго и Д-ровъ Кан- г^ель и Окладныхъ, я приступилъ къ кесарскому сѣченію.

Разрѣзъ кожи, начинавшійся на 3 поперечныхъ пальца отъ scrobiculum cordis, настолько же не дошелъ ad symphysin os. pubis. По вскрытіи брюшной полости и извлеченіи матки нарушу верхняя часть брюшной раны затянута была тремя вре менными швами, чтобы помѣшать выхожденію кишекъ наружу. Матка у шейки затянута эластическимъ жгутомъ, закрѣпленнымъ шелковой нитью, и немедленно передняя поверхность ея была вскрыта продольнымъ разрѣзомъ, пришедшимся какъ разъ на мѣсто прикрѣпленія послѣда. Тотчасъ же вышелъ наружу плодъ, живой, прекрасно развитой, доношенный мальчикъ, 47 ctm. длиной и 4100 grm. вѣсомъ; онъ былъ въ легкой асфиксіи и скоро оживленъ былъ Dr. Левиновичъ; размѣры головки его 11, 13, И, 10, 39; плечиковъ—11 и ягодицъ—10. Разошедшіеся въ началѣ взгляды на способъ операціи остановились на консервативномъ въ виду живого и хорошо развитого младенца, да вдобавокъ въ силу неполученія согласія беременной на кастрацію. Вслѣдъ за непредставившимъ затрудненія отдѣленіемъ дѣтскаго мѣста и оболочекъ рана матки зашита 11-ю глубокими, не проникающими слизистую оболочку швами, между которыми наложены 12 поверхностныхъ брюшинныхъ швовъ. Жгутъ удаленъ, при чемъ кровотеченія изъ раны не было. Кишки удерживались компрессами, а, по закрытіи маточной раны, большой сальникъ тщательно уложенъ на свое мѣсто и брюшная рана закрыта 12-ю глубокими, одноэтажными, проникающими брюшину швами съ 15-ю поверхностными, помѣщенными между ними. Іодоформная присыпка кожной раны и такая же повязка. Операція окончена въ 11 ч. 30' вечера и оперированная сейчасъ же пришла въ себя.

6/і Введена морфійная свѣчка, ночь проведена спокойно, при начинавшейся тошнотѣ давался ледъ, животъ безболѣзненъ, не вздуть. Пульсъ ровный. Бульонъ, чай.

7/т Съ вечера рвота, животъ вздутъ, слегка болѣзненъ, не слабило. Выдѣленія скудны, безъ дурного запаха. Моча безъ бѣлка, выводится произвольно въ количествѣ за сутки около 1200 grm.

8/і Вздутіе кишекъ уменьшается, животъ чувствителенъ, послабленіе и мочеотдѣленіе нормальны и произвольны. Пульсъ ровный, дыханіе все еще учащено. Оперированная довольно безпокойна.

9/і. Животъ все еще вздутъ, тимпаниченъ, но не болѣзненъ. Выдѣленій мало, безъ запаха.

10/j. St. id.

ll/i. Ослабшая въ силу прекратившагося вздутія живота, повязка перемѣнена. Полнѣйшая prima intentio по всей брюшной ранѣ.                                                                           ₄

Съ 12/і, т. е. 7-го послѣопераціоннаго дня М. В. чувствуетъ себя прекрасно, сонъ, аппетитъ, послабленіе и мочеотдѣленіе- нормальны. Швы сняты 14/і (на 9-й день), повязка удалена 21/і.. Выдѣленія нормальны, безъ дурного запаха и очень скудны за исключеніемъ 15/і (10-й день), когда сразу вылилось до ³/4 стакана, характеръ ихъ былъ кровянистый. Такъ дѣло шло до 19/і (14-го дня послѣ операціи), какъ вдругъ температура стала подниматься, пульсъ и дыханіе учащаться и повышенныя цифры эти держались до 27/і включительно, а затѣмъ послѣдовало литическое паденіе температуры съ вторичнымъ обостреніемъ ЗО/і (25-й день), сопутствуемымъ окончательнымъ, лизисомъ. Между 19/і и 5/и температура колебалась отъ 37°,4 до 39°,4 съ суточными волнами, не превышавшими 1°—1°,5. Пульсъ все время соотвѣтствовалъ температурѣ. Общее состояніе М. В. было прекрасно, перкуссія и аускультація легкихъ и сердца давали отрицательные результаты, селезенка не прощупывалась и была безболѣзненна, равно какъ и печень, размѣръ которой, если и былъ увеличенъ, то немного. При внутреннемъ изслѣдованіи, произведенномъ во время повышенія температуры, матка оказалась шаровидной формы, значительныхъ для того времени (15—20 дни) размѣровъ, не особенно- плотной, съ несформировавшейся влагалищной частью шейки и наружнымъ зѣвомъ величиной въ булавочную головку; своды были свободны. Назначены были: Inf. secal. cornuti е £11—3VJ и горячія рукавныя души въ 35°.

29/і, на 24 день послѣ операціи вслѣдъ за душемъ вышелъ свертокъ, повидимому, слизистой оболочки, микроскопическое изслѣдованіе котораго, произведенное Д-ръ Левиновичъ, показало присутствіе въ ткани децидуальныхъ клѣтокъ и железъ; часть кусковъ состояла изъ фибрина. По выходѣ этого куска, температура все же оставалась повышенной, не смотря на то, что объективныя изслѣдованія оперированной не давали никакихъ указаній на причину такого явленія. Аппетитъ, сонъ,, самочувствіе и всѣ вообще отправленія были нормальны

Съ 7/п температура совершенно нормальна, такъ что съ этого, 33-го послѣопераціоннаго дня, я полагаю, слѣдуетъ считать М. В. выздоровѣвшей, а причину повышенія температуры, думаю, надо отнести къ всасыванію чего-нибудь изъ полости матки раной ея стѣнки или, можетъ быть, уколами шва, хотя эта послѣдняя догадка значительно ослабляется полнѣйшей ргіт’ой кожной раны, стоящей, разумѣется, не въ лучшихъ условіяхъ заживленія. Въ настоящее время матка представляется много меньше нормальной величины, шаровидной формы, шейка ио своей длинѣ недостаточна, зѣвъ въ булавочную головку, своды свободны.

Судьба ребенка такова: по условіямъ жизни М. В.—въ богадѣльнѣ—она, разумѣется, не имѣетъ возможности взять его съ собой, хотя въ первые дни и проявляла живыя наклонности кормить сына сама. Поэтому въ первыя двѣ недѣли ребенка носили къ желающимъ покормить его другимъ родильницамъ; затѣмъ, когда количество ихъ случайно было мало, ребенокъ сильно упалъ въ вѣсѣ, сдѣлался безпокоенъ и представлялъ явленія диспепсіи, рѣшено было отправить его въ Воспитательный Домъ, гдѣ онъ по имѣющимся въ оффиціальной перепискѣ Родовспомогательнаго Заведенія свѣдѣніямъ .живъ и здоровъ до сихъ поръ.